TERMO DE DECLARAÇÃO E QUITAÇÃO DE VALORES

Eu,___________________________________________(nome), portador do documento de

identidade/RG__________________, inscrito no CPF/MF sob o n.
_______________________________, residente e domiciliado no endereço:
_____________________________________________________Nº_________________________
Complemento:_____________________Bairro:__________________________________________
Cidade/Estado____________________CEP:_______________________Fone: ( ) ____________,
usuário titular ou dependente de Plano de Saúde UNIMED – Contrato AVM, aqui designado
BENEFICIÁRIO, declara, para todos os fins, que recebeu o montante de R$________________
(_______________________________________________________________________________),
referente ao rateio proporcional da sentença exarada no processo judicial n.º 5007689-
852015.4.04.7000, que transitou em julgado junto à Justiça Federal, gerando o precatório judicial sob
n.º 5006825-27.2016.4.04.9388.

O BENEFICIÁRIO abaixo assinado declara ter ciência de que o valor recebido por intermédio
da AVM decorre de declaração de inconstitucionalidade do pagamento de contribuição previdenciária
indevida sobre contrato de Planos de Saúde UNIMED - Contrato AVM, incluído o do usuário titular e
seus dependentes.

Declara também ter ciência de que o montante decorrente da ação, deduzidos os honorários
advocatícios, foi submetido a processo de análise pelo Departamento Financeiro da AVM, conforme
parâmetros e informações fornecidos pela empresa “Campeã – Administradora de Planos de Saúde”,
e serviu de base para o cálculo de distribuição proporcional aos usuários dos Planos de Saúde
UNIMED - Contrato AVM no período compreendido de janeiro de 2010 a dezembro 2014.

Declara, ainda, que o valor recebido decorre de cálculo que considerou os valores pagos por
cada usuário titular dos planos de saúde durante o período considerado, levando em consideração o
tipo de plano contratado, as datas/períodos de contratação, número de dependentes e valores
quitados como coparticipação em consultas e exames.

Por fim, dá plena, ampla, irrestrita e irrevogável quitação à Associação da Vila Militar em
relação aos valores recebidos e a sua participação em todo o montante decorrente do precatório
judicial, objeto do presente termo, renunciando a qualquer outra discussão administrativa ou judicial
sobre os valores recebidos e a ação judicial que deu origem ao rateio de valores.
O beneficiário indica o Banco: ___________________________________,
Agência ____________ ( ) Conta Corrente ou ( ) Poupança,
de Titularidade de ___________________________________________________
CPF____________________________, para a realização de transferência bancária.

____________________(local), _______ de ________________ de 20___.

_______________________
Assinatura do Beneficiário