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Procedimentos de descontaminação de
equipamentos e materiais para serem
esterilizados
Mar-04
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Tradução livre por Manuel Valente Mar. 2004
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Tradução livre por Manuel Valente Mar. 2004
Índice
1 Introdução................................................................................................5
2 Porquê limpar o que vai ser esterilizado?..............................................5
2.1 Remoção de todos os resíduos visíveis, sangue e corpos
estranhos .....................................................................................................5
2.2 Redução da carga biológica..............................................................5
2.3 Protecção dos instrumentos contra a corrosão ..............................6
2.4 Garantia de uma segura e adequada manipulação de
equipamentos e materiais ..........................................................................6
3 Os resíduos em instrumentos cirúrgicos usados...................................6
4 Importância da rápida lavagem após utilização ...................................7
5 Procedimentos de limpeza na Central de Esterilização (CE)................7
5.1 Lavagem inicial / enxaguamento.....................................................7
5.2 Triagem de equipamento para lavagem manual e mecânica........7
5.3 Lavagem / desinfecção.....................................................................8
5.4 Verificação da lavagem e secagem.................................................8
6 A acção de limpeza..................................................................................8
7 O círculo de limpeza ................................................................................9
8 Princípios químicos na limpeza...............................................................9
8.1 A água e a limpeza ..........................................................................9
8.1.1 Estrutura da água e suas propriedades.................................. 10
8.2 Problemas relacionados com a limpeza com água ....................... 10
8.2.1 A água previne a secagem das superfícies: tensão superficial
10
8.2.2 A água não dissolve gorduras e óleos .................................... 10
8.2.3 Melhorando a capacidade de limpeza da água: surfactantes
(tensioactivos)....................................................................................... 11
8.3 Composição da água: qualidade da água ..................................... 11
8.3.1 A dureza da água ..................................................................... 12
8.3.2 Clorados .................................................................................... 12
8.3.3 Acidez da água: Ph .................................................................. 12
8.3.4 Silicatos..................................................................................... 13
8.4 Optimizando a qualidade da água ................................................. 13
8.4.1 Filtração .................................................................................... 13
8.4.2 Destilação ................................................................................. 14
8.4.3 Amaciamento da água por permutação de iões .................... 14
8.4.4 Desionização por dupla permutação de iões.......................... 14
8.4.5 Osmose inversa ........................................................................ 14
9 Substâncias químicas utilizadas no processo de limpeza .................. 15
9.1 Detergentes e agentes de limpeza ................................................ 15
9.1.1 Surfactantes: sabões e detergentes....................................... 15
9.1.2 Alcalinos .................................................................................... 16
9.1.3 “Builders” .................................................................................. 16
9.1.4 Inibidores da corrosão ............................................................. 16
9.1.5 Biocidas ..................................................................................... 16
9.1.6 Enzimas..................................................................................... 16
9.1.7 Neutralizadores ........................................................................ 17
9.1.8 Lubrificantes ............................................................................. 17
9.1.9 Aditivos de enxaguamento...................................................... 17
10 Importância do enxaguamento intermédio após a lavagem.......... 18
11 Desinfecção e secagem...................................................................... 18
12 Métodos de limpeza no Departamento Central de Esterilização. ... 18
12.1 Lavagem manual......................................................................... 18
12.1.1 Escovas: Internas e externas.................................................. 18
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1 Introdução
Os instrumentos utilizados durante uma intervenção cirúrgica, estão cobertos com
sangue e restos de tecidos; estiveram em contacto com substâncias químicas e
fluidos, detritos e pó. As tubagens dos instrumentos ocos, estão igualmente
cheias destes resíduos. Os equipamentos terão que ser reprocessados para
serem utilizados novamente de forma segura. A limpeza tem um papel
fundamental neste processo. Um dos requisitos para que o equipamento entre em
contacto com as áreas internas e fluidos do corpo (áreas de alto risco), é que
esteja esterilizado. No entanto, a esterilidade (ausência de algum tipo de
organismo viável) por si só, não é facto suficiente para uma utilização em
segurança. Um instrumento, que esteja coberto por resíduos esterilizados,
resquícios de químicos ou corrosão, será certamente um sério perigo. Estes
resíduos e restos, potencialmente perigosos, terão de ser removidos. Os perigos
causados por resíduos remanescentes (ainda que estéreis) é uma das razões para
que os materiais a esterilizar, devam ser limpos adequadamente antes da
esterilização.
Figura 1: A limpeza é essencial: Qualquer instrumento ou material a esterilizar, tem que ser limpo
um conjunto de instrumentos
como chegado do Bloco
Operatório
2 Porquê limpar o que vai ser esterilizado?
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(1)
Esta situação é experienciada em casa, quando se faz um grande intervalo entre o fim da refeição e
a lavagem dos pratos
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6 A acção de limpeza
Quando lava as suas mãos, você esfrega-as durante algum tempo, enquanto
utiliza água morna e sabão. Após a lavagem, você enxagua as mãos com água,
de forma a remover os resíduos de sabão e detritos remanescentes. Qualquer
processo adequado de lavagem envolve os seguintes parâmetros críticos:
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7 O círculo de limpeza
A acção global da limpeza, pode ser representado por um circulo, no qual cada
factor critico indica a sua contribuição relativamente ao efeito total (circulo de
limpeza segundo Sinner). Dependendo da metodologia de limpeza utilizada, o
contributo individual de cada factor critico é diferente. Enquanto na lavagem
manual, utilizando uma escova, o contributo da acção mecânica tem um impacto
extensivo no resultado final, na lavagem por máquina, a única acção mecânica
disponível, é a aspersão de água. Assim, de forma a obter um resultado uniforme,
os outros factores críticos, tal como a acção química ou a temperatura, terão que
ter um actividade superior.
Acção Acção
mecânica quimica
Acção quimica Temperatura
Tempo
Temperatura
Tempo
Acção
Limpeza manual: a grande maioria da acção de limpeza Limpeza mecânica: A grande acção de limpeza é uma
é causa da acção mecânica repartição das acções química, da temperatura e do tempo
Figura 13: Comparação das contribuições dos factores críticos da limpeza na lavagem manual e
mecânica
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Objecto com camada de Os resíduos são atraídos Todo o resíduo está em A água e os resíduos são
resíduos pelo surfactante e ficam suspensão retirados por enxaguamento. O
em suspensão objecto fica limpo
Figura 20: Remoção dos resíduos pela água, á qual foi adicionado um surfactante. A remoção pode ser optimizada pela acção mecânica
de uma escova ou enxaguamento
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nasce. Em áreas com muito cálcio (calcárias) e magnésio, a água contem iões
destes metais.
8.3.2 Clorados
A água canalizada pode conter clorados ou os clorados são juntos á água pelos
resíduos, durante a fase de limpeza. Os fluidos corporais contem habitualmente
sais fisiológicos, que naturalmente contêm clorados. Os iões de cloro são muito
reactivos e facilmente se ligam ás moléculas de ferro do aço na solução aquosa.
Assim os clorados dissolvidos na água podem causar grave corrosão em qualquer
equipamento metálico, facilmente identificado pela existência de pequenos
orifícios no aço, conhecidos como “pintas induzidas pelo cloro”. É essencial que
qualquer resíduo de cloro seja removido no final do processo de limpeza. Os
efeitos a largo prazo da corrosão pelo cloro são facilmente demonstráveis
submergindo um instrumento em água salgada. Ao fim de algumas horas, mesmo
Figura 23: Corrosão provocada o melhor e da mais alta qualidade dos instrumentos de aço começa a demonstrar
pela lixívia(Esq.) Um instrumento
cirúrgico colocado em solução salina corrosão. Após um dia, um resíduo acastanhado forma-se. Isto é o denominado
(Dir.) “sangramento” dos instrumentos.
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Figura 25: Um excesso de H3O+ (ou o que é o mesmo H+) causa um meio ácido. Um excesso de OH-
causa um fluido básico.
8.3.4 Silicatos
8.4.1 Filtração
De forma a remover a maior quantidade de partículas de resíduos e substâncias
em flutuação na água, esta é passada por um filtro ou conjunto de filtros de
maiores ou menores dimensões que retém as partículas. Quanto mais fino o crivo
de filtragem, mais pequenas terão que ser as partículas para passarem. A filtração
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Neste tipo de processo, todos os iões em solução na água, são removidos em dois
momentos distintos. No primeiro momento, os iões metálicos (catiões carregados
+
positivamente) são permutados por iões H . Na fase subsequente, também os
resíduos de ácidos e sais (aniões carregados negativamente) são permutados por
- + -
iões OH . Os iões H e OH juntos formarão H2O: água. Desta forma, todos os
minerais são removidos. Em muitos laboratórios, este método de purificação
substituiu a destilação, dado que produz mais rapidamente grandes volumes de
água altamente pura. Também a água do enxagua mento final do processo de
Figura 30: Duplo
limpeza, é habitualmente tratada desta forma. A água purificada deste modo é
permutador de iões para chamada água desionizada ou desmineralizada.
produção de quantidades Dada a sua dificuldade de se ligarem ás resinas, os silicatos, causam ainda assim
médias de água
opacidades ou manchas azuladas nos instrumentos de aço, pois ultrapassam os
permutadores de iões, em especial quando as resinas estão densamente
saturadas. Porque os silicatos não aumentam a condutividade da água, a sua
presença é dominadora.
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9.1.2 Alcalinos
Os alcalinos são substâncias que em presença da água reagem em alcalose (elas
-
dão iões OH em soluções detergentes). São substâncias como a amónia (NH3), a
soda (Na2CO3), fosfatos, silicatos, hidróxidos (hidróxido de sódio: NaOH ou
hidróxido de potássio: KOH). Os alcalinos tem um determinado numero de
funções:
• Asseguram a optimização dos surfactantes
• São utilizados para a remoção de gorduras e óleos. Quando as gorduras e
óleos reagem com uma base, transformam-se em ácidos gordos e
glicerina, substâncias solúveis em água. Os ácidos gordos, são
tensioactivos e por conseguinte estimulam a emulsificação das gorduras.
Este processo é conhecido como saponificação. Neste contexto as
substâncias gordas são facilmente removíveis.
• Alguns alcalinos (Ex. fosfatos), também são promotores da remoção de
iões duros (Ca2+ e Mg2+) presentes na água e determinados resíduos.
9.1.3 “Builders”
São substâncias químicas, que se ligam a iões promotores da dureza da água:
cálcio e magnésio. Pela sua ligação eles previnem a deposição de substâncias em
grande escala. Exemplos são os fosfatos, fosfanatos. O maior problema dos
fosfatos, é o dramático aumento do crescimento de algas nas superfícies aquosas,
em quantidades que não podem ser removidas rapidamente. Por esta razão o uso
de fosfatos está desaconselhado. Substâncias conhecidas como “Zeolites”, estão
a ser utilizadas como “Builders”. Elas permutam iões de sódio com iões de elevada
dureza. As quantidades e formulações destes produtos, dependem de forma
indiscutível, da qualidade da água utilizada para a lavagem. Instrumentos
cirúrgicos habitualmente lavados em lavadoras/desinfectadoras, utilizam água
disionizada e desmineralizada. É por essa razão que os detergentes utilizados
nesse contexto, habitualmente tem apenas alguns “builders” incluídos. Estes
produtos, são utilizados em comuns agentes de limpeza desenvolvidos para serem
utilizados com água potável; lavagem de louça e roupa.
9.1.5 Biocidas
São substâncias, a que os (micro..) organismos, tais como as bactérias, fungos ou
vírus são sensíveis. Habitualmente estes químicos matam os organismos por
oxidação das proteínas da célula viva. Exemplos de biocidas são o peróxido de
hidrogénio, ácido peracético, hipoclorito de sódio e certo tipo de compostos de
amónia. No processo de limpeza de equipamentos médicos, a inactivação dos
organismos é usualmente feita por aumento da temperatura da água (desinfecção
térmica).
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9.1.7 Neutralizadores
Os neutralizadores são utilizados quando a acção principal de lavagem foi
efectuada com um agente alcalino. De forma a prevenir que os resíduos desses
agentes afectem os materiais lavados, a alcalinidade é reduzida com a junção de
um ácido á água na fase de neutralização. Habitualmente os ácidos utilizados são
fracos, tal como o ácido cítrico. Os neutralizadores só são necessários quando da
utilização de agentes de limpeza alcalinos.
9.1.8 Lubrificantes
Os instrumentos cirúrgicos estão propensos à corrosão, especialmente nas
superfícies metálicas das dobradiças. Por natureza, o aço inoxidável, tem uma
Figura 33: Danos causados na
superfície do aço pela fricção.
camada protectora, de oxido de crómio, que se vai desgastando com o tempo.
Os lubrificantes criam uma Devido á fricção, a camada protectora do aço vai-se danificando. Nestes pontos, o
camada, que previne as metal desprotegido, é exposto e o aço é facilmente corroído. É por esta razão que
avarias e danos na superfície
dos instrumentos
os lubrificantes são adicionados na fase de enxaguamento. Este, forma uma
camada protectora na superfície do metal. Os lubrificantes são habitualmente
óleos de parafina.
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11 Desinfecção e secagem
Na maioria das lavadoras/desinfectadoras, como o nome indica, o enxaguamento
intermédio é seguido por uma fase de desinfecção, pelo enxaguamento com água
quente, usualmente a temperaturas de aproximadamente 90ºC, durante 10
minutos.
Desta forma, materiais que só necessitam de desinfecção, no fim ficam prontos a
utilizar; os outros ficam em condições de manipulação segura, para subsequente
manipulação na central de esterilização, onde vão ser preparados para a
esterilização.
A lavagem manual pode ser efectuada utilizando uma gama alargada de ajudas:
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12.2 Pré-enxáguamento
Transdutor
Um ou mais transdutores (elementos vibrantes) transformam as
ondas eléctricas em ondas ultra-sónicas.
Tanque de limpeza
O tanque de limpeza, contem um fluido de limpeza (habitualmente
Figura 44: Componentes básicos de uma tina ultra- água e detergente). No fundo do banho de limpeza os
sónica transdutores estão presos.
12.3.3 Aplicação
O tratamento por ultra-sons pode ser utilizado eficazmente em instrumentos de
aço-inox. Especialmente em instrumentos sensíveis ao impacto mecânico:
instrumentos microcirurgicos; instrumentos dentários.
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Figura 45: Tinas ultra-sónicas de bancada Figura 46: Tina ultra-sónica encastrada em Figura 47: Tina ultra-sónica com elevador de
banca de trabalho tabuleiros; com tampa, para redução do ruído
Uma unidade de limpeza ultra-sónica mal isolada, pode causar um irritante ruído
de alta- frequência. Mais ainda, nas suas faces, podem se formar aerossóis. É por
esta razão que as unidades de limpeza ultra-sónica devem ter uma tampa. As
grandes unidades estão equipadas com mecanismos que elevam a carga
automaticamente quando da abertura da tampa.
Existem dois testes simples para verificar a performance dos limpadores ultra-
sónicos:
Teste deslizamento no vidro
Molhe uma área lisa de um vidro com água tépida e desenhe um X com um lápis
n.º 2 de canto a canto da área congelada. Assegure-se que o tanque está cheio
até ao seu limite máximo; faça a imersão da porção pintada, na solução fresca de
limpeza. Ligue os ultra-sons. O X de grafite começará a ser removido
imediatamente e todo o carvão deverá desaparecer no espaço de 10 segundos.
Teste da folha de alumínio
Corte-se três bocados de folha alumínio com aproximadamente 10X20 cm cada.
Dobre cada tira sobre uma vara, que se vai utilizar para suspender as tiras no
tanque. Um gancho da roupa serva para o efeito. O limpador deve estar cheio de
solução de limpeza ultra-sónica , sem gás e colocada á temperatura adequada de
funcionamento. Suspenda o primeira tira no centro do tanque e mais um par nos
extremos junto ás paredes. Assegure-se que o tanque está cheio até ao máximo
possível, a ligue os ultra-sons por um período de dez minutos. Remova a tiras e
inspeccione: todas as três tiras de alumínio devem estar perfuradas e enrodilhadas
no mesmo grau.
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Pré-lavagem: enxaguamento inicial da carga com água fria. A maior parte dos
resíduos é aspergido.
Lavagem. O detergente é adicionado e a água é aquecida até aprox. 45-55º C. A
limpeza principal é efectuada neste momento.
Figura 49:
Neutralização. Quando um agente de limpeza alcalino é utilizado, o banho é
Lavadora/desinfectadora de quimicamente neutralizada de forma a prevenir a corrosão.
câmara única com porta Enxaguamento intermédio. Todos os resíduos remanescentes são agora
automática. Uma janela de
vidro permite a visão do
removidos com água fresca.
processo interno Desinfecção. A aprox. 90-95º C e por 1 a 10 minutos. Um aditivo de
enxaguamento, contendo um surfactante, pode ser adicionado, reduzindo o tempo
de secagem. O tempo e a temperatura dependem da carga.
Secagem. De forma a prevenir a recontaminação é essencial que a carga esteja
seca quanto do momento de remoção.
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As máquinas de câmara única podem estar equipadas com porta única ou porta
dupla (tipo barreira sanitária). Este ultimo tipo está recomendado, dado que obriga
á separação da área limpa da área suja de reprocessamento, facto que reduz a
possibilidade de recontaminação dos equipamentos.
As portas devem ter um sistema que só permita a abertura de uma de cada vez.
Elas podem ser operadas manualmente ou completamente automáticas (sistemas
electro - hidráulicos). Quando as necessidades de operação são grandes, as
várias unidades de lavagem / desinfecção podem ser operadas por sistemas de
carga e descarga automatizados.
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Figura 54: Diagrama de túnel de lavagem, com quatro câmaras; para cada um dos passos do processo de limpeza.
Cada fase pode ocorrer simultaneamente. A cada momento podem estar a ser reprocessados 4 conjuntos ao mesmo
tempo.
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Luvas
Deve-se utilizar sempre luvas, quando se limpa instrumentos ou equipamento.
Luvas grossas de trabalho, são adequadas. No entanto, mesmo quando utiliza
luvas resistentes de trabalho, cuidados especiais devem ser tomados de forma a
prevenir picadas, perfurações ou cortes, na lavagem de dispositivos corto-
perfurantes. Em caso de lesão, siga o protocolo de actuação prescrito na
Figura 55: Durante a lavagem organização.
manual utilize sempre luvas e
avental
Quando escovar, assegure-se que as projecções são direccionados no sentido
contrário a si.
Avental de plástico
Os aventais previnem que os líquidos / humidade, alcancem a roupa e a pele.
Também são uma protecção mecânica do corpo.
Inspecção visual
O mais básico método de verificação da performance do processo de lavagem, é
Figura 58: Inspecção visual
através da inspecção dos instrumentos e materiais. Todos os objectos devem
estar livres de restos de resíduos, depósitos ou corrosão. Deve ser dada especial
atenção na verificação dos eixos, articulações e serrilhas dos instrumentos.
Também fendas ou rachas provocadas pela corrosão, resultam mais uma vez de
uma baixa performance de limpeza. Uma fonte de luz para inspecção, acoplada a
uma lente de aumento, pode ser útil na identificação de resíduos remanescentes.
Registadores de dados
Para uma analise quantitativa do processo de limpeza é essencial a mensuração
da temperatura e tempo durante o ciclo de lavagem, em diferentes locais da carga.
Registadores de dados sólidos, podem ser utilizados para este fim. Após o
processo eles são conectados a computadores e os dados do processo
descarregados em programas de análise do procedimento.
Figura 63: Objecto de teste
Validação dos lavadores / desinfectadores
para endóscopios flexíveis
De acordo com os novos regulamentos, o processo de lavagem e desinfecção tem
que ser validado. Os produtos finais limpos serão o resultado uma carga adequada
no lavador / desinfectador, que esteja a funcionar de forma conveniente, e a
desenvolver um processo idóneo. A limpeza tem que ser verificada com a
utilização de um sistema estandardizado e aceite para esse fim, em termos de
remoção de resíduos e inactivação de microrganismos.
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