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Tabela 1.

Avaliação do Histórico de Saúde


Perguntas Respostas
Qual sua idade?
☐ Câncer
☐ Doenças Cardiovasculares
Algum familiar tem ou teve al- ☐ Hipertensão
guma dessas doenças? ☐ Diabetes
☐ Dislipidemia
☐ Alzheimer
☐ Sim
Fuma?
☐ Não
☐ Sedentário
Estilo de Vida ☐ Levemente Ativo
☐ Ativo
☐ Sim
Toma algum medicamento de
Qual:___________________
uso contínuo?
☐ Não
☐ Pescoço
☐ Ombros
Algum problema ortopédico?
☐ Lombar
Sente dor em alguma dessas
☐ Quadril
regiões?
☐ Joelho
☐Tornozelo
Qual sua Profissão?

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