ANAMNESE OCUPACIONAL

Empresa:
Nome:
Função: RG: Data de Nascimento:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Submeteu-se ao exame médico abaixo especificado conforme Art. 168 e seus parágrafos 1º e 3° da CLT – Consolidação das Leis de
Trabalho, bem como a portaria 3.214 – NR 07 do Ministério do Trabalho
Exame:
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Retorno ao Trabalho ( ) Mudança de Função ( ) Demissional
Riscos Ocupacionais
Físicos Químicos Biológicos Ergonômicos Acidentes
Ruído Poeira Vírus Esforço Físico Explosão
Vibração Fumos Metálicos Bactérias Postura Inadequada Quedas de Altura
Radiação Névoas Protozoários Levantamento Manual Choque Elétrico
Frio Gases Fungos de peso Outros
Calor Produtos Químicos Bacilos Repetitividade
Umidade Estresse
Antecedentes Ocupacional
Por favor, responda corretamente as questões abaixo:
SIM NÂO SIM NÂO
Pressão Alta? Alergia?
Diabete? Fumante?
Hérnia? Etilista?
Varizes?
Faz uso regular de algum medicamento? Qual(is)?
Fez alguma cirurgia? Qual(is)?
Alguma intervenção? Por quê?
Tem boa audição? Por quê?
Enxerga bem? Lentes de Corretivas?
Esteve afastado por doenças pelo INSS? SIM NÂO
Esteve doente devido ao trabalho? Já trabalhou em local com muito calor?
Há sequela de acidente/doenças ocupacional? Já trabalhou em local com muito frio?
Já sofreu acidente do trabalho? Já trabalhou em local com muito pó?
Já trabalhou com produtos químicos? Já trabalhou em local com muito ruído?
Para Mulheres
Data da última menstruação: / / Gestações e Partos:
Histórico Familiar (citar parentesco):
Câncer? Parentesco:
Colesterol alto? Parentesco:
Diabetes? Parentesco:
Pressão Alta? Parentesco:
Problemas cardíacos? Parentesco:
Observações:

Exame Físico:
PA: FC: Altura: Peso: AR: ACV:
Abdome MMSS/MMII
Aparelho Urinário Músculo/esquelético
Aparelho Digestivo Pele e Anexos
Exames Complementares:

( ) Apto ( ) Inapto
( ) Apto com as seguintes restrições:
( ) Apto para trabalho em altura

Nome do(a) médico(a) coordenado(a) do PCMSO: Carlos Mercado Alves CRMMG 12542 / RQE nº22058
Estou ciente do resultado do presente exame médico e recebi uma cópia do ASO, fui orientado pelo médico examinador sobre a forma de me proteger dos
riscos presentes e declaro que as informações passadas por mim, ao médico examinador, são verdadeiras.
Assinatura do Paciente: _____________________________________________________________

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Médico Examinador
CRM: 57667
São João Evangelista, ____/____/_______