ANEXO I

Requerimento de Quitação Antecipada de Parcelamentos junto à Secretaria da Receita Federal do

Brasil - Art. 33 da MP nº 651, de 9 de julho de 2014

Contribuinte:________________________________________________________________________
Nº de inscrição no CNPJ: ______________________________________________________________

O contribuinte acima identificado requer à Secretaria da Receita Federal do Brasil (RFB) a quitação
antecipada na forma da Portaria Conjunta PGFN/RFB nº 15, de 22 de agosto de 2014, dos saldos do(s)
parcelamento(s) selecionado(s) nesse Requerimento:

Refis
Paes – débitos previdenciários
Paes – débitos fazendários
Paex 130 – débitos previdenciários (MP 303)
Paex 130 – débitos fazendários
Paex 120 – débitos previdenciários
Paex 120 – débitos fazendários. Especificar os tributos:
Lei 11.941 – RFB – débitos previdenciários art. 1º
Lei 11.941 – RFB – demais débitos art. 1º
Lei 11.941 – RFB – demais débitos art. 2º
Lei 11.941 – RFB – débitos previdenciários art. 3º
Lei 11.941 – RFB – demais débitos art. 3º
Parcelamento Ordinário/Simplificado – Processo nº
Declara, ainda, estar ciente de que a quitação antecipada é condicionada ao cumprimento das
seguintes condições:
a) pagamento em espécie de valor equivalente a, no mínimo, 30% (trinta por cento) do saldo
devedor de cada modalidade de parcelamento a ser quitada;
b) quitação integral do saldo remanescente do parcelamento mediante a utilização de créditos de
prejuízo fiscal e de base de cálculo negativa da CSLL; e
c) aceitação plena e irretratável de todas as condições estabelecidas na Portaria Conjunta
PGFN/RFB nº 15, de 22 de agosto de 2014.

_____________________, ____ de ____________________ de ______

Nome de quem assina: _______________________________________________________________

Telefone para contanto: (_____) _____________________________

(Modelo aprovado pela Portaria Conjunta PGFN/RFB nº 15, de 22 de agosto de 2014.)