CHECKLIST

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS INFANTIS ESPECIAIS

Primeira vez:

MÉDICO

Ficha de Avaliação para fornecimento de Fórmula Infantil Especial

Relatório Médico justificando necessidade de Fórmulas Infantis Especiais

Receita Médica carimbada e assinada (2 vias)

PACIENTE

01 cópia dos exames (se houver)

01 cópia da Certidão de Nascimento
01 cópia do comprovante de residência
01 cópia do RG e CPF dos pais
01 cópia do Cartão Nacional de Saúde (SUS) – Caso o paciente não tenha, é possível providenciar no
local
Renovação (em 3 meses):
MÉDICO

Ficha de Avaliação para fornecimento de Fórmula Infantil Especial

Relatório Médico justificando necessidade de Fórmulas Infantis Especiais

Receita Médica carimbada e assinada (2 vias)

PACIENTE
01 cópia dos exames (se houver)
Para retirada da Fórmula:
Documento de identidade do responsável, acima de 18 anos.

Farmácia de Alto Custo

Ambulatório de Especialidades Maria Zélia - Fone. 3583-1810

Rua Jequitinhonha, 360 – Belenzinho – São Paulo / SP – CEP: 03021-040 (Dispensação para o
Município de São Paulo)