FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO -

FOR
DATA DA
VERSÃO: 06 CÓD: FOR.CSC.004 PÁGINA: 1 de 1
VERSÃO:
30/10/2020
TÍTULO: SOLICITAÇÃO DE DEVOLUÇÃO DE VALORES

 UNITPAC  ITPAC  ITPAC  UNIVAÇO  UNIPTAN  IESVAP

UNIDADE: PALMAS PORTO
 FMIT  FADEP  FASA  IPEMED  UNINOVAFAPI  AFYA

DADOS DO SOLICITANTE
NOME DO ALUNO OU RESP. FINANCEIRO: Pedro Augusto Arariba Gama Neves
R.A. DO ALUNO: 400125 CURSO: Medicina
INFORMAÇÕES DO VALOR A SER DEVOLVIDO
VALOR A SER DEVOLVIDO: 1,594,53 % DE DEVOLUÇÃO: 20
REFERÊNCIA A QUE SERÁ A DEVOLUÇÃO (HISTÓRICO): 3ª mensalidade do semestre 2020.2

DEVOLUÇÃO FEITA VIA:  PAGAMENTO  COMPENSAÇÃO / VINCULAÇÃO

INFORMAÇÕES BANCÁRIAS PARA A
DEVOLUÇÃO
TITULAR PARA  ALUNO  RESPONSÁVEL FINANCEIRO  TERCEIRO*
DEVOLUÇÃO:
*: A indicação de devolução na conta de Terceiros é de total responsabilidade do Aluno/Responsável Financeiro. Uma vez efetuada a
devolução,
encerra-se à obrigação da Instituição de Ensino.
BANC  ITA  SANTAND  BRADES  BANCO DO  CAIXA  OUTRO:
O: Ú ER CO BRASIL ECONÔMICA
AGÊNCIA: 1660-8 Nº DA CONTA: 7.383-0

TIPO DE CONTA:  CONTA CORRENTE  CONTA POUPANÇA

NOME DO TITULAR: Erones de Souza Neves CPF DO TITULAR: 730709985-34

(Informação Obrigatória) (Informação Obrigatória)
OBSERVAÇÕES:

APROVAÇÃO

ASSINATURA DO SOLICITANTE: Pedro Augusto Arariba Gama Neves

ASSINATURA DA SECRETÁRIA ACADÊMICA (IES):

ASSINATURA DO DIRETOR ADMINISTRATIVO (IES):

LOCAL E DATA: Vitória da Conquista 30/10/2020

Pedro Augusto Arariba Gama Neves

ASSINATURA DO SOLICITANTE