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À DISAL ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA 07/08/2023

Ref.: Devolução de Valores - Consorciado excluído - contemplação por sorteio

GRUPO: 002847 Cota: 494.1 JESSIANE SOUSA CRUZ

VALOR: 786,65

Para recebimento deste valor, referente à devolução das contribuições por mim pagas no Grupo e Cota referido,
a que tenho direito pela contemplação por sorteio de minha cota de consórcio, em função de minha exclusão
do Grupo, informo meus dados bancários e/ou poupança:

ATENÇÃO

- Para crédito em conta-corrente ou poupança de titularidade do consorciado, favor preencher os campos

abaixo. Na falta dessas informações, o pagamento somente será feito por meio de ordem de pagamento, caso
o valor a restituir seja igual ou inferior a R$ 1.000,00, através do Banco Itaú, com identificação da agência para
saque.
- Depósito em conta poupança somente nos Bancos Itaú, Bradesco ou CEF;
- Pessoa Física: Anexar cópia do RG e CPF;
- Pessoa Jurídica: Anexar cópia do Contrato Social e RG de quem assina.
- Anexar comprovante dos dados bancários abaixo informados

DADOS PARA DEPÓSITO

Nome do Banco:

Banco nº: Agência nº:

Conta Corrente nº: ou Poupança nº:

CPF/CNPJ: 858.778.295-99 Tel. para Contato:

(Preenchimento Obrigatório)

Uma vez creditada a importância mencionada, considero-me plenamente atendido (a) em meus direitos,
referente à restituição das contribuições pagas no Grupo e Cota referido, dando plena e irrevogável quitação
para mais nada reclamar, sob qualquer pretexto, dos compromissos assumidos na Proposta de Participação em
Grupo de Consórcio.

Assinatura do Consorciado

Nome Completo: JESSIANE SOUSA CRUZ

Local e Data:

Endereço:

ATENÇÃO: O VERSO DESTE DOCUMENTO SÓ DEVERÁ SER ASSINADO PARA

AQUISIÇÃO DE NOVA PROPOSTA DE PARTICIPAÇÃO

Versão do termo gerada pelo portal Conecta da Disal Consórcio

 NA01120600002847494020230807142731

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO

DE NOVA PROPOSTA DE PARTICIPAÇÃO

Solicito e autorizo a DISAL ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA. a deduzir do valor

referente ao pagamento do meu crédito em espécie, a importância de

R$ ____________(________________________________________________________)

para pagamento da minha primeira contribuição da proposta de participação nº ___________

do Consórcio Simples, que ora adquirido em meu nome, por intermédio do Concessionário

Volkswagen ______________________________________.

A diferença deverá ser creditada em minha conta indicada nesta solicitação.

_________________________ ____, de ______________________ de 2____.

Assinatura do Consorciado

Grupo:______ Cota: ____

Versão do termo gerada pelo portal Conecta da Disal Consórcio