AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE VALORES CREDITADOS POR TERCEIROS

Nome Completo/Razão Social do Depositante:______________________________________.

CPF/CNPJ do Depositante:______________________________________________________.

Autorizo por meio deste documento a PROMOVE ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA

(CNPJ: 09.111.444/0001-79) utilizar os valores que foram creditados em conta bancária de sua
titularidade, vinculados aos meus dados de depositante, para Aquisição de Consórcio ou Baixa
de Parcela, conforme especificado abaixo:

Valor do Depósito: ______________________________, Data do Depósito: ____/____/____.

Nome Completo/Razão Social do Consorciado:_____________________________________.

CPF/CNPJ do Consorciado:______________________________________________________.
Número do Contrato de Adesão: ________________________________________________.
Grupo: ________________________________ Cota: ________________________________.

Responsabilizo-me pelos dados informados nesta ficha, para todos os fins e efeitos de direito.

Local: ___________________________________________________, Data: ____/____/____.

___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Depositante Assinatura do Consorciado