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FICHA DE TRIAGEM ADULTO

Identificação

Nome _________________________________ RG:_______________

Sexo: ______________ Idade: _______ Nascimento: ____/____/_____
Nacionalidade: ___________________ Estado civil: _______________
Escolaridade: _____________________ Profissão: _________________
Endereço: ________________________________ CEP:_____________
Bairro: _______________________________ Telefone.: ____________
Email: __________________________ Mora com quem? ____________
Tem filhos? Sim ( ) Não ( ) ________________________
Filiação: Pai _______________________ Mãe _____________________
Já fez terapia anteriormente? Sim ( ) Não ( )
____________________________________________
Utiliza algum medicamento? ___________________________________
Tem algum problema de saúde? Sim ( ) Não ( ), se sim, quais?________
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Motivo da procura

- Queixa:
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Horário/dia disponível para atendimento: _________________________

Honorários: ( ) Por sessão ( ) Por mês
valor por sessão: _________ valor por mês: _________