ROTEIRO DE ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO

Internação: Voluntária ( ) Involuntária ( ) IDADE:_______

NOME: SAME:

Paciente veio encaminhado por quem? :

Paciente estava fazendo uso de quais substancias químicas:

Inicio o uso com quantos anos ______________________________

É a sua 1° internação CTBM: (qual ano):

Já teve outras internações:

Paciente já frequentou grupos de auto-ajuda (AA/NA):

Fez tratamento ambulatorial:__________________________________________________

Está casado/solteiro/viúvo/separado/ há quanto tempo:

Tem filhos:

Já teve ideação suicida ( ) sim ( )não

Tem histórico de violência no lar: _________________________________________________

Está trabalhando (Profissão)/ Afastado ou desempregado(recebe algum beneficio)? Há quanto tempo:

*Parecer Técnico: