______________________________________________nome CREA xxxxxxxxxxxxxx

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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, brasileiro, solteiro,
engenheiro agrônomo, portador do RG n°. xxxxxxxxxxxxxxx SSP/SP, CPF n°.
xxxxxxxxxxxxxxxxx, residente na Rua xxxxxxxxxxxxxxxxx, Jd. xxxxxxxxxxxx,
xxxxxxxxxxxxxxxx, CEP xxxxxxxxxxxx, DECLARA sob as penas da lei, de que
não tem vínculo de parentesco sanguíneo, por afinidade ou civil por linha
ascendente, descendente ou colateral, até quarto grau com o juiz e servidores
da unidade judiciária da 1ª Vara Cível da Comarca de Presidente Prudente.
Por ser verdade firmo a presente.
Local e data

Nome
CREA/SP xxxxxxxxxx

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Endereço, telefone e e-mail