MINISTRIO DA FAZENDA PROCURADORIA GERAL DA FAZENDA NACIONAL PGFN UNIDADE DA PGFN

Anexo IV da Portaria PGFN N 724 de 31 de Agosto de 2005

DECLARAO
(PAES)

Declaramos, sob as penas da lei, que a receita bruta da empresa

CNPJ N apurada nos termos do Art. 3 , Par!"ra#o $nico da %ei N &.'& (& , #oi a discriminada abai)o* No m+s anterior ao ,i"ente* -. No / m+s anterior ao ,i"ente* -. No 3 m+s anterior ao ,i"ente* -. No 0 m+s anterior ao ,i"ente* -. No 1 m+s anterior ao ,i"ente* -. No 2 m+s anterior ao ,i"ente* -. No ano anterior ao ,i"ente (total)* -. , d e d e
(,alor por e)tenso e centa,os acima) (,alor por e)tenso e centa,os acima) (,alor por e)tenso e centa,os acima) (,alor por e)tenso e centa,os acima) (,alor por e)tenso e centa,os acima) (,alor por e)tenso e centa,os acima) (,alor por e)tenso e centa,os acima)

Empres!rio ( Administrador

Contabilista (in#ormado perante a S-3) C-C N

Art. 299 do Cdigo Penal: Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que deve ou deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devir ser escrita, com o fim de prejudicar direto, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante; Pena: Recluso de !u," a # !cinco" anos e multa, se o documento $ pblico, !%%%"% &orma pela qual deve ser calculada a receita bruta para fins de apurao das parcelas devidas ao P'() !*ei +, -%./012---"