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  • PNCT Ficha de Cadastro e Acompanhamento

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA DE ITABIRA

    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE


    PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO DE SANTA MARIA DE ITABIRA

    FICHA DE CADASTRO E ACOMPANHAMENTO DO GRUPO DE ABORDAGEM INTENSIVA AO FUMANTE


    UNIDADE DE SAÚDE:
    GRUPO: COORDENADOR (ES):
    DATA DO INÍCIO: DATA DO TÉRMINO:

    NOME DN EF DATA
    MEDICAÇÃO
    S1 S2 S3 S4 M1 M2 M3 M4 M5 S/F USADA

    DN:DATA NASCIMENTO EF:ESCORE DE FARGERSTROM S:SESSÀO M:MANUTENÇÃO


    NC: NÃO COMPARECEU NF: NÃO FUMANDO F: FUMANDO

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