Resumo de actividade semanal de visita porta a porta DATA: _____/_____/_____

Total de casas visitadas_____

Fonte de abastecimento de água

Fontenários____
Furos____
Água canalizada____
Água canalizada no vizinho____
Mineral____
Poço____

Água para beber e lavar os legumes é tratada

Sim____
Não____
Não sabe____
Mineral _____

Como é tratada a água Numero

Fervura____
Certeza____
Filtro____
Outros___________________________________

Depósitos de água estão tapados

Sim____
Não____

Deposição de dejectos

Latrina Melhorada com tampa____, sem_____

Latrina tradicional com tampa____, sem_____
Sanitário convencional____
Latrina ecológica____
Deposição do lixo
Contentores_____
Céu aberto_____
Remoção individual_______
Outros meios__________________________________________

Oque fazer no caso de alguém tiver diarreia e vómitos em casa

Ir ao hospital____

Dar Mistura____

Dar muitos líquidos____

Dar medicamento tradicional____

Aspectos de Risco identificados Numero

Falta de água potável____

Fecalismo a céu aberto____

Montões de lixo____

Infestação por moscas_____

Banho no esgoto ou drenagem_____

Deficiente higiene colectiva_____

Outros_______________________________________

Hábitos de banho nos charcos e drenagens

Sim____
Não_____

Existe árvore de fruta como sombra na casa de banho

Sim____
Não____