QUESTIONÁRIO PRÉ-EMBARQUE – COVID-19

PRE-SHIPMENT QUESTIONNAIRE – COVID-19

DADOS DO FUNCIONÁRIO/ EMPLOYEE’S INFORMATION:
NOME/ NAME:

EMPRESA/ COMPANY:

FUNÇÃO/ POSITION: SETOR/ LOCATION:

E-MAIL/ EMAIL: DDD+TELEFONE MÓVEL:

SEXO/ GENDER: ( )M (
IDADE/ AGE: ALTURA/ HEIGHT (m): PESO/ WEIGHT (kg):
)F

Temperatura a ser aferida pelo preposto/ professional de saúde:

Temperature to be verified by the representative or health professional:

Temperatura corporal
ºC. Febre quando maior ou igual a 37,8ºC/
aferida/ Measured body
Fever when greater than or equal to 37.8ºC
temperature:
Viajou para fora do país nos últimos 14 dias?/ Have you traveled abroad in the last
S/Y N
14 days?
Se sim, para qual cidade / província / país?If yes, for which country/ city/ province?
Apresenta algum dos sintomas abaixo?
Do you have any of the symptoms below?
S/Y
1. Febre/ Fever N
___ºC
2. Tosse/ Cough S/Y N
3. Corrimento nasal (coriza)/ Coriza
4. Dor de cabeça/ Head ache
5. Dor no corpo/ Body ache
6. Mal estar geral/ General discomfort
7. Congestão nasal/ Nasal congestion
8. Cansaço/ Tiredness
9. Dor de garganta/ Sore throat
10. Dificuldade para respirar/ Difficulty breathing

Teve contato próximo com caso suspeito de COVID-19 nos últimos 14 dias? Did you
S/Y N
get in close contact with someone with COVID-19suspect case in last the 14 days?
Teve contato próximo com caso confirmadodeCovid-19 nos últimos 14 dias?
S/Y N
Did you get in close with someone with confirmed Covid-19case in the last 14 days?
No aeroporto: Em caso de pelo menos uma destas respostas acima
positiva, contatar o preposto que deverá contatar o departamento de
saúde imediatamente.
At airport: In case of at least one of the above positive answers, contact
the representative who must contact the health department immediately
Data/ Date:

Preposto/ Representative
Profissional de Saúde/ Health Professional
Colaborador/ Employee

CORP-QSMS-IT-0016-FORM 02 P. 1 / 1
Rev. 01 – 12/03/2020