FICHA DE CONTROLE DE EPI

FCK CONTROLE Nome :

TECNOLOGICO Setor: OBRAS Função: Admissão:

RG: CPF: CTPS:

Declaro para todos os fins que fui integrado nesta empresa por meio de treinamento específico em Segurança e Saúde
no Trabalho, estando ciente ainda das Normas de Segurança Internas e normas nacionais vigentes, quanto ao uso e
conservação dos Equipamentos de Proteção Individual, aos conceitos de segurança, quanto a prevenção de riscos, as
causa de acidentes e meios de proteção coletiva. Declaro ainda estar ciente de que todo Equipamento de Proteção
Individual é de uso obrigatório, quando destinado para sua finalidade, e que todas as informações existentes nesta ficha
de controle é de meu conhecimento e consentimento de verdade.

Santarém,Pará, _______ de_________________ de 20________.

Assinatura do (a) colaborador (a): __________________________________________________________________________

LISTA COM CÓDIGO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO E VESTIMENTAS

CALÇA TAMANHO_____ CAMISA TAMANHO______ CALÇADO Nº_____
01- CALÇA 07- CAPA DE CHUVA 13- LUVA DE ALGODÃO
02- CAMISA 08- ÓCULOS DE PROTEÇÃO LENTE CINZA 14- RESPIRADOR
03- CAPACETE DE PROTEÇÃO 09- ÓCULOS DE PROTEÇÃO LENTE INCOLOR 15- BOTA DE SEGURANÇA COM BIQUEIRA DE AÇO
04- PROTETOR AURICULAR TIPO PLUG 10- LUVA DE VAQUETA 16- BOTA DE SEGURANÇA SEM BIQUEIRA DE AÇO
05- LUVA DE RASPA 11- LUVA DE LATEX 17- PERNEIRA DE RASPA
06- PROTETOR AURICULAR TIPO ABAFADOR 12- AVENTAL DE PVC 18- CINTO DE SEGURANÇA TIPO PARAQUEDISTA

QTD COD C. A DATA DE ENTREGA DATA DE DEVOLUÇÃO ASSINATURA