DADOS DA CAPTAÇÃO DE ÁGUA BRUTA

DENOMINAÇÃO DO POÇO / MANANCIAL

Mês: Consumo Total no Mês (m3) Total de Horas no Mês (h)

Ano: 2021
CP 008 PLACA: OFP 6215 TAG: GA 458

Hidrômetro Horas de
Consumo (m 3) Funcionamento
(h/dia) Observações
Inicial Final
Leitura Hora Leitura Hora
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
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19
20
21
22
23
24
25
TOTAL

Responsabilizo-me, pelas informações prestadas neste.

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Assinatura do Responsável Técnico

Nome: CREA Nº: __________________ ART Nº: __________________