ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME

2-Nº Guia no Prestador

Status: AUTORIZADA
58963
1-Registro ANS 3-Número da Guia Referenciada 4-Senha 5-Data da Autorização 6-Número da Guia Atribuída pela Operadora
339679 1027982 261280161 08/09/2021 2151956358
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira 8-Nome
865 0002516182008 ERYCK SILVA ANDRADE
Dados do Profissional Solicitante
9-Nome Profissional Solicitante 10-Telefone 11-Email
LEONARDO AKAISHI (61)3044-4988 autorizacao.cirurgia@icb.med.br
Dados da Cirurgia
12-Justificativa
2 ANEIS IMPLANTE INTRA ESTROMAL NO OLHO ESQUERDO

OPME Solicitadas

13-Tabela 14-Código 15-Descrição 16-Op. 17-Qt. 18-Val. 19-Qt. 20-Valor 21-Registro 22-Ref.Mat 23-Nº Aut. Status
19 77425480 ANEL CORNEANO INTRAESTOMAL KERARING - AS5-330-200/300C 1 1 3.800,00 2 1.750,00 10161000006 AS5-330- AUTORIZADO
200/300C
24-Especificação do Material

25-Observação / Justificativa

26-Data da Solicitação 27- Assinatura do Profissional Solicitante 28- Assinatura do Responsável pela Autorização
02/09/2021