UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO DA BAHIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

LISTA DE PROBLEMAS
Nome do paciente
Idade: Gênero:

Data Problemas Situação* Suspeitas Diagnósticas Observações

(número-nome) A R/I
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IDENTIFICAÇÃO

Local: Data: Hora: Idade: Gênero:

Nome: Etnia: Estado Civil:

Escolaridade: Profissão: Religião:

Naturalidade: Procedência:

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA):

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (escrever importantes)

Gerais
Pele/Fâneros
Gânglios
ACV
AR
TGI
TGU
OMA
Neuro
Hemato
Extremidades

ANTECEDENTES PESSOAIS

Internamentos
Traumas/transfusões
Vacinas/ comorbidades
Medicamentos/alergia
s
AGO (G P A)
Menarca/menacme

ANTECEDENTES FAMILIARES
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História semelhante
Comorbidades

HITÓRICO PSICOSSOCIAL/ HÁBITOS DE VIDA

Tabagismo/etilismo
Drogas/ atividade física
Moradia/ hábitos lazer

EXAME FÍSICO
DADOS VITAIS:
FR: ____ irpm FC: ____bpm T: ____°C PA:_______mmHg PA:_______mmHg PA:_______mmHg
Ectoscopia
Cabeça/Pescoço
AR
ACV
ABD
EXT
Neuro
TGU
Pele

LISTA DE PROBLEMAS SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

CONDUTAS
PLANO DIAGNÓSTICO PLANO TERAPÊUTICO
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