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SÉRIE DE JULGAMENTO DE SOM

Identificação e complicações de
enchimentos cosméticos
Ultrassonografia primeiro

Ximena Wortsman, MD

O artigo inclui teste CME

Os enchimentos cosméticos são usados com frequência atualmente para realçar a beleza e para
tratar rugas ou flacidez da pele. No entanto, informações sobre a história de injeções podem ser
difíceis de obter e há um número crescente de relatos de complicações com esses agentes. Em
contraste com outras técnicas de imagem, a ultrassonografia tem sido usada com sucesso para
detectar e identificar tipos comuns de preenchimentos cosméticos e se tornou a modalidade de
imagem de primeira linha para lidar com esses componentes exógenos.

The Sound Judgment Series consiste em artigos Palavras-chave— Enchimentos cosméticos; Enchimentos cosméticos, ultra-som; ultrassom dermatológico;
que destacam o valor clínico do uso de ultrassom enchimentos; sonografia de preenchimento; ultra-som de preenchimento; ultrassom de pele

em diagnósticos clínicos específicos onde o ultrassom

mostrou valor comparativo ou superior. Em muitos

casos, esses artigos apóiam a prática de usar o

ultrassom primeiro. A série tem o objetivo de servir

como uma ferramenta educacional para estudantes

de medicina e ultrassonografia e médicos e pode

ajudar a integrar o ultrassom à prática clínica.

Recebido em 8 de setembro de 2014, dos

Departamentos de Radiologia e Dermatologia, Instituto
de Diagnóstico por Imagem e Pesquisa da Pele e Tecidos
Moles, Clínica Servet, Faculdade de Medicina,
Universidade do Chile, Santiago, Chile. Revisão solicitada
em 6 de outubro de 2014. Manuscrito revisado aceito

C
para publicação em 13 de novembro de 2014.

Agradeço a Javier Prado pelo valioso apoio
com os desenhos.
AddresscorrespondencetoXimenaWortsman,
MD, Departamentos de Radiologia e Dermatologia,
Instituto de Diagnóstico por Imagem e Pesquisa da
Pele e Tecidos Moles, Clinica Servet, Faculdade de
Medicina, Universidade do Chile, Lo Fontecilla 201,
de 734, Las Condes, Santiago, Chile.
E-mail: xworts@yahoo.com
Abreviações
CaHA, hidroxiapatite de cálcio; TC,
tomografia computadorizada; HA, ácido
hialurônico; MRI, imagem por ressonância
magnética; PAAG, gel de poliacrilamida;
PMMA, polimetilmetacrilato
doi: 10.7863 / ultra.34.7.1163
Os preenchedores osméticos são compostos por depósitos exógenos
de nanopartículas ou microesferas que são utilizadas para realçar a
beleza e tratar rugas ou flacidez da pele.1,2 De acordo com dados da
American Society for Aesthetic Plastic Surgery,3 houve um aumento de 279%
no número total de procedimentos estéticos desde 1997. Entre esses, os
procedimentos não cirúrgicos aumentaram 521% e, somente em 2013, foram
9,5 milhões. A injeção de ácido hialurônico (AH) é o segundo procedimento
cosmético não cirúrgico mais comum e em 2013 foi responsável por mais de
1,8 milhão de procedimentos, o que representa um aumento de 31,5% em
relação ao ano anterior. Os mesmos dados indicam que os injetáveis em geral
(ou seja, todos os tipos de preenchimentos cosméticos e toxina botulínica)
tiveram um aumento de até 21% em 2013 e que 57% desses procedimentos
são realizados em escritórios.3 O crescimento explosivo da utilização desses
agentes se dá no contexto de um fenômeno sociológico que busca

© 2015 pelo Instituto Americano de Ultrassom em Medicina | J Ultrasound Med 2015; 34: 1163–1172| 0278-4297 | www.aium.org
Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos
para evitar os efeitos devastadores do envelhecimento em uma
população cada vez mais idosa. A pele e, especialmente, o rosto são
fundamentais para esse aumento de uso devido à sua grande
exposição. A ultrassonografia tem se mostrado útil para detectar e
identificar os preenchimentos mais comuns usados na prática
clínica.4-7 Esse processo pode ser valioso em casos de complicações,
nas quais a ultrassonografia pode auxiliar no tratamento, muitas
vezes difícil, desses pacientes.1,8
Visão geral e descrição do problema
Os enchimentos podem ser divididos em subtipos biodegradáveis e
inertes (não degradáveis), sendo o HA puro o representante mais
típico dos degradáveis.1,2 Os preenchimentos sintéticos mais
comuns são o silicone em sua forma de apresentação pura ou
oleosa, o polimetilmetacrilato (PMMA), a hidroxiapatita de cálcio
(CaHA) e o gel de poliacrilamida (PAAG), entre outros. Além disso,
existem algumas novas formas de HA, como HA de alta densidade.
Este é mais viscoso e duradouro, devido à mistura com algumas
moléculas hidrofílicas e sintéticas, que podem transformar o HA
geralmente facilmente degradável em um agente semissintético de
longa duração.9
O ácido hialurônico também tem algumas formulações misturadas
com lidocaína para prevenir a dor.10 Por outro lado, o óleo de
silicone não é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA
para a prática cosmética, embora seu uso seja aprovado off-label
em alguns países,11 e em outros países, existe um mercado secreto
bem conhecido para injeções de óleo de silicone. O
polimetilmetacrilato é usado em pequenos volumes para aumento
dos tecidos moles em alguns procedimentos ortopédicos, de
cirurgia plástica ou cosméticos12; no entanto, existem alguns usos
fora do rótulo de volumes muito altos de PMMA em alguns países.4
O uso de PAAG foi relatado principalmente na lipoatrofia facial
induzida por tratamento de longo prazo em pacientes com o
vírus da imunodeficiência humana.13 A hidroxiapatita de cálcio
tem sido freqüentemente aplicada em pacientes para a
realização de aumento facial e remodelação da superfície das
áreas malar, submalar, zigoma, pré-auricular e infraorbital.14
O uso de preenchimentos pode apresentar diversas
complexidades; por um lado, há um rápido crescimento da coleção
de múltiplos produtos comerciais e, por outro lado, há pacientes
com histórias frequentemente obscuras de injeções que podem ter
consultado vários especialistas, como dermatologistas, cirurgiões
plásticos, especialistas maxilofaciais, otorrinolaringologistas,
dentistas, ou profissionais de estética em diferentes centros
médicos e às vezes em várias cidades ou países para diversos
procedimentos cosméticos. Portanto, pode ser difícil cruzar as
informações desses vários profissionais. Além disso, alguns
pacientes podem sentir
1164
com vergonha de contar ou simplesmente não se lembram do que
foi injetado neles ao longo do tempo. Esse fator pode ser crítico em
casos com reações adversas tardias aos preenchedores, pois pode
ser clinicamente difícil avaliar a causa e, além disso, os sintomas
podem mimetizar outras doenças dermatológicas. As reações
adversas comuns aos preenchedores incluem caroços e saliências
palpáveis (nódulos), regiões eritematosas ou edematosas e sinais
semelhantes a morfeia (esclerodermia cutânea) ou semelhantes a
angioedema. As reações adversas menos comuns incluem tratos
fistulosos ou coleções de fluidos, necrose da pele devido à injeção
intravascular do preenchimento e trombose capilar secundária ou
de vasos maiores.1,15,16 Para adicionar mais complexidade ao
problema, essas características clínicas geralmente afetam o rosto
porque é o local mais comum de injeção para fins cosméticos.17
Uso de ultrassonografia para resolver o problema
Foi relatado que a ultrassonografia detecta e identifica os tipos mais
comuns de preenchimentos cosméticos.4-7 Uma máquina de
ultrassom multicanal trabalhando com sondas de alta frequência
variável é geralmente usada para identificar esses agentes. Os casos
apresentados neste artigo foram realizados com uma máquina
LOGIQ E9 XDClear (GEHealthcare, Milwaukee, WI) usando sondas
lineares e lineares compactas que variam entre 8 a 18 e 5 a 16 MHz,
respectivamente. Uma grande quantidade de gel é aplicada na pele
para focar adequadamente a sonda na região da pele afetada
usando a técnica que já foi descrita para estudar lesões localizadas
da pele na ultrassonografia.18 Uma análise em escala de cinza,
Doppler colorido ou avançado e curva espectral é realizada
rotineiramente. Vistas panorâmicas e reconstruções tridimensionais
(varredura de 5 a 8 segundos) são geralmente usadas para mostrar
melhor os achados. As configurações da máquina incluem as
menores frequências de repetição de pulso e filtros de parede, bem
como ganho de cor abaixo do limite de ruído.19
Na ultrassonografia, foi relatado que o termo “preenchedores
dérmicos” está incorreto porque a maior parte do agente é realmente
depositada na hipoderme, o que parece ser em parte devido ao
comprimento das agulhas que normalmente vêm com os pacotes de
injeção.4 Na ultrassonografia, o pureHA aparece como pequenas
estruturas pseudocísticas anecóicas que comumente diminuem de
tamanho em um curto período de tempo, geralmente de 3 a 6 meses.4-7,20
O ácido hialurônico misturado à lidocaína geralmente apresenta
ecos internos nas estruturas pseudocísticas e também dura de 3 a 6
meses.4 No entanto, o AH de alta densidade, mais comumente
utilizado na restauração do formato de bochechas e mãos,
apresenta-se como pequenas estruturas pseudocísticas anecóicas
de tamanho médio que freqüentemente apresentam alguns ecos.
Estes estão localizados na hipoderme profunda ou perto
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para o periósteo e são comumente usados para aumentar o
volume das bochechas. Os depósitos de HA de alta densidade
parecem diminuir de tamanho lentamente e apresentam efeitos que
aparentemente duram mais de 2 anos.20,21 Nódulos sólidos
hipoecóicos ovais bem ou mal definidos podem ser detectados em
ou nas proximidades dos locais de injeção de HA de alta densidade
devido ao desenvolvimento de granulomas e inflamação local. O
silicone puro aparece como áreas lacunares anecóicas ovais que não
mudam de forma ou tamanho com o tempo. Em contraste, o óleo
de silicone aparece como depósitos hiperecoicos que geram um
artefato de reverberação acústica posterior.4-7,20 Assim, este padrão
branco borrado de óleo de silicone foi denominado "tempestade de
neve". Às vezes, formulações mistas de formas puras e oleosas de
silicone podem ser rastreadas na ultrassonografia, o que também
pode ser o resultado da fusão do silicone puro com o tecido adiposo
hipodérmico após algum tempo. O polimetilmetacrilato aparece na
ultrassonografia como pontos hiperecoicos com um artefato
posterior da cauda de um mini-cometa.4,22 A hidroxiapatita de cálcio
aparece na ultrassonografia como depósitos hiperecoicos com um
artefato de sombra acústica posterior devido à presença de cálcio.
4-7,20,22 O gel de poliacrilamida aparece como estruturas
pseudocísticas ovais anecóicas que comumente não mudam de
tamanho ou forma por pelo menos 18 meses.6,23 Também foi
relatado que o gel de poliacrilamida aumenta a ecogenicidade
hipodérmica na vizinhança dos depósitos.23
Poli-eu-ácido láctico é outro agente sintético usado em alguns
países. É supostamente um bioestimulador que aumenta a
produção de colágeno. Pode ser usado em tecidos subcutâneos
ou supraperiostiais para aumento dos tecidos moles. Este
agente é diluído em água no momento da injeção, mas a água
é reabsorvida rapidamente, geralmente nas primeiras 2
semanas.20,24 Na ultrassonografia, há aumento da
ecogenicidade e da espessura no local da injeção;
Tabela 1. Características ultrassonográficas de enchimentos cosméticos comuns
Filler Modelo Ecogenicidade
HA puro Degradável Anecóico
HA com lidocaína Degradável Anecoico com ecos proeminentes
HA de alta densidade Semidegradável Anecoico com alguns ecos
PAAG Semidegradável Anecóico
Silicone puro Não degradável Anecóico
Óleo de silicone Não degradável Hiperecóico
PMMA Não degradável Hiperecóico
CaHA Não degradável Hiperecóico
umaRelatado.
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Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos
entretanto, freqüentemente nenhum depósito focal pode ser
discriminado dentro da área de ecogenicidade anormal.20
Na imagem com Doppler colorido, pode-se observar aumento da
vascularização com fluxo lento e vasos arteriais finos nas proximidades
dos depósitos de preenchimento, especialmente se houver inflamação.
Embora existam relatos de sucesso sobre o uso de
preenchimentos cosméticos, ao mesmo tempo, o número de relatos
de complicações vem aumentando nos últimos anos. Essas reações
adversas são mais comumente vistas quando o paciente tem
história de injeções de 1 ou mais tipos de preenchimentos sintéticos
ou não degradáveis e é injetado com um novo tipo degradável ou
sintético, especialmente na mesma região.25 Com o óleo de silicone,
essas reações adversas podem ser extremamente tardias em seu
aparecimento, podem ocorrer 8 a 10 anos após a injeção e podem
produzir desfiguração intensa, especialmente na face, geralmente
devido a uma reação grave de corpo estranho26
(Tabela 1 e Figuras 1–10).
Outros métodos de imagem para identificar
enchimentos cosméticos
Outras modalidades de imagem, como a imagem por ressonância
magnética (MRI) e a tomografia por emissão de pósitrons -
tomografia computadorizada (TC), têm sido usadas para estudar os
preenchimentos. No entanto, apenas o silicone parece apresentar
um padrão específico na ressonância magnética que permite a
identificação. Esse achado foi relatado em estudos da formulação de
silicone puro presente em implantes mamários e nas complicações
após a ruptura desses implantes. Esses estudos incluem sequências
que permitem a diferenciação entre água, gordura e silicone.27,28
Outros autores relataram o uso de ressonância magnética para
estudar depósitos de polieu-ácido láctico e CaHA no tratamento da
lipoatrofia induzida pelo vírus da imunodeficiência humana.
Duração Comentários
3-6 meses Diminuição do tamanho ao longo do tempo
3-6 meses Diminuição do tamanho ao longo do tempo
> 2 anosuma Comumente localizado na hipoderme
profunda das bochechas e mãos
Até 18 mesesuma Aumento da ecogenicidade da
hipoderme circundante
Nenhuma mudança ao longo do tempo Ecogenicidade semelhante a implantes de silicone. Padrão
Nenhuma mudança ao longo do tempo de tempestade de neve
Nenhuma mudança ao longo do tempo Artefato posterior da cauda do mini-cometa
Nenhuma mudança ao longo do tempo Artefato posterior de sombreamento acústico
1165
Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos

No entanto, esses padrões parecem ser inespecíficos e são figura 1. Características ultrassonográficas de enchimentos cosméticos comuns.

descritos principalmente como material hipointenso, sem uma

descrição clara das sequências usadas para esta declaração.29
A ressonância magnética também foi descrita para o estudo de um
caso que havia sido injetado com PMMA na face.30 Embora os
grandes depósitos fossem visíveis na ressonância magnética como
hipointensos neste caso, não houve descrição adicional dos padrões
e sequências usados. Além disso, as sequências ponderadas em T1,
T2 e realçadas por contraste têm sido utilizadas para estudar
implantes PAAG no tecido mamário, que mostraram padrões
inespecíficos com características morfológicas semelhantes aos
implantes salinos, sendo hipointensos em T1 e hiperintensos em T2-
imagens ponderadas.31 HA de alta densidade também foi descrito
como hipointenso em imagens ponderadas em T1 e brilhante em
imagens de recuperação de inversão de tau curta ponderadas em
T2.32 Assim, a TC e a ressonância magnética têm sido usadas para
avaliar complicações após injeções de PAAG para aumento de tecido
mole e para avaliar a extensão dos depósitos de HA de alta
densidade no aumento do volume orbital em órbitas avistadas e
anoftálmicas.32,33 Apesar do fato de que nem a TC nem a
ressonância magnética mostram padrões específicos para
identificar PAAG ou depósitos de HA de alta densidade, o
conhecimento da extensão dos depósitos pode ser útil. Por outro
lado, os preenchedores também podem produzir áreas de
hipercaptação na tomografia por emissão de pósitrons - TC devido à
inflamação, que pode gerar achados falso-positivos ou pelo menos
dificuldades para o estadiamento correto de uma malignidade.34

Conclusões

Até o momento, a ultrassonografia é a modalidade de

imagem de primeira linha para lidar com preenchimentos
cosméticos. Ele fornece suporte confiável na detecção,
identificação e avaliação de uma ampla gama de
preenchimentos cosméticos comumente usados em todo
o mundo. Esta modalidade de imagem tem o potencial de
apoiar o mapeamento pré-procedimento, o que pode ser
útil para investigar a presença de depósitos cosméticos
anteriores que podem complicar procedimentos cosméticos
subsequentes. A injeção de enchimentos cosméticos
também pode ter o potencial de se tornar um
procedimento guiado por ultrassom. Além disso, a
ultrassonografia pode ser usada para testar a longevidade
e os efeitos anatômicos de preenchimentos cosméticos.
Deve-se ter em mente que a análise histológica pode ser
limitada devido às localizações geralmente hipodérmicas
profundas e às vezes periosteais dos depósitos. Por último,

1166 J Ultrasound Med 2015; 34: 1163–1172

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Figura 2. Desenhos (UMA) e características ultrassonográficas principais (B) de enchimentos cosméticos frequentes.

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Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos

Figura 3. Cianose imediatamente após a injeção de HA puro em um paciente

de 59 anos.UMA, Aparência clínica. B, Ultrassonografia tridimensional em
escala de cinza (vista longitudinal, filtro de cor, exame realizado 2 semanas
após o procedimento) mostrando 2 tipos de preenchimento no mesmo
paciente: HA (h; delineado) e s
músculos de
clinicamente un

Figura 4. Sonogramas de granulomas após injeção de HA de alta densidade.

UMA e B, Sonogramas em escala de cinza (UMA, visão transversal, região
mandibular esquerda, filtro colorido, exame realizado 8 meses após a injeção;
B, vista longitudinal, região dos lábios, exame realizado 1 ano após a
injeção) mostrando nódulos sólidos ovais hipoecóicos de 4,0 a 18,7 mm
(entre os marcadores) na hipoderme (UMA) e a derme e o músculo
orbicular da boca do lábio inferior (B)

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Figura 5. Paniculite após injeção de AH de alta densidade em paciente de 61

anos.UMA. Aspecto clínico mostrando eritema e edema em dorso da mão
esquerda.B, Ultrassonografia em escala de cinza (visão transversal panorâmica,
dorso da mão esquerda, exame realizado 6 meses após a injeção) mostrando
aumento da ecogenicidade da hipoderme (estrela) com espessamento dos
septos (o) entre os lóbulos gordurosos hipodérmicos.

Figura 6. Necrose cutânea após injeção de HA em paciente de 35 anos.

UMA, Aspecto clínico após uma segunda injeção de HA puro. B,
Ultrassonografia com Doppler colorido (visão transversal, exame realizado 3
dias após a injeção) mostrando um nódulo sólido hipoecóico subclínico que
corresponde a um granuloma secundário a uma injeção anterior de HA (6
meses antes). Não
da derme
indica ca

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Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos

Figura 7. Correlações clínicas e ultrassonográficas nas complicações do óleo de Figura 8. Tipos de envolvimento do óleo de silicone nos lábios (reconstruções
silicone. longitudinais em tons de cinza tridimensionais dos lábios superior e inferior, filtro de
cor); o asterisco indica depósitos de óleo de silicone; e m, músculo orbicular da boca.

1170 J Ultrasound Med 2015; 34: 1163–1172

 Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos

Figura 9. Polimetilmetacrilato.UMA, Ultrassonografia em escala de cinza (visão transversal, filtro colorido, u

que também envolve parcialmente o músculo orbicular da boca superior (m). B, Gráfico tridimensional
mostrando depósitos dérmicos e hipodérmicos de PMMA. Observe a hiperecogenicidade e a pos

Figura 10. Poli-eu-complicação com ácido láctico em paciente de 51 anos. UMA, Aparência clínica s
B, Ultrassonografia em escala de cinza (visão transversal) mostrando uma ilhota hiperecogênica de 6,9 × 4,9 mm nos

nódulos palpáveis.

J Ultrasound Med 2015; 34: 1163–1172 1171

Wortsman - ultrassonografia de enchimentos cosméticos
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