Farmácia Hospitalar

APOIO REALIZAÇÃO
Terapia medicamentosa do paciente em
Terapia intensiva

Lígia Colombo Sthephanie Favalli Vieira

ligia.colombo@einstein.br sthephanie.vieira@einstein.br
Agenda| Tópicos que serão abordados:

Introdução

Acesso Vasculares e suas particularidades

Principais drogas utilizadas em terapia intensiva

Métodos dialíticos e ajustes de dose

O contexto do paciente COVID e suas particularidades

 O que é a Terapia Intensiva?
Admite pacientes
Estrutura hospitalar Profissional que se
potencialmente graves ou Pacientes
dotada de dedica a esta modalidade
com descompensação de que tenham possibilidade
sistema de monitorização de atendimento chama-se
um ou mais de se recuperar
contínua intensivista
sistemas orgânicos
Farmácia Clínica x Terapia Intensiva
Quem é o paciente crítico?
Principais drogas em terapia intensiva

Drogas vasoativas Sedação

Choque FAST HUG

Acessos vasculares
Acessos vasculares| Particularidades
Acessos vasculares| Particularidades

Mono lúmen Duplo lúmen Triplo lúmen

Acessos vasculares| Particularidades

Medicamentos vesicantes

Administrar preferencialmente via CVC.

Em situações de emergência, considerar

AVP até a passagem de acesso central!
Acessos vasculares| Particularidades

• Medicamentos vesicantes.
• Administração via AVP é possível
dependendo da concentração das
soluções!
• Caso o paciente possua CVC é preferível
administração por essa via.
O que é o Choque?

Fornecimento Presença de disfunção

inadequado de orgânica
oxigênio para atender (taquicardia,
Distúrbio cardio- Produzindo hipóxia
às necessidades taquipnéia,
circulatório celular e tecidual
metabólicas celulares encefalopatia,
e de consumo oligúria, aumento de
de oxigênio lactato)
Choque| Tipos
 Drogas vasoativas| Definições

Apresentam efeitos
vasculares periféricos,
Vasopressores pulmonares ou
cardíacos
Vasodilatadores

Ionotrópicos

Cronotrópicos

Têm ação,
Atuam em pequenas
principalmente, sobre mcg/kg/min
doses e com respostas
os parâmetros que
dose dependente de
regulam o débito
efeito rápido e curto
cardíaco (DC = FC X VS)
Noradrenalina Vasopressores

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Dopamina Vasopressores

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Adrenalina Vasopressores

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Vasopressina Vasopressores

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Dobutamina Ionotrópicos

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
 Ionotrópicos
Milrinone Inibidores da
fosfodiesterase

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
 Ionotrópicos
Levosimendan Sensibilizadores de
canais de cálcio

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Nitroprussiato de sódio Vasodilatadores

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Nitroglicerina Vasodilatadores

INDICAÇÕES MECANISMOS DE
AÇÃO

CARACTERÍSTICAS REAÇÕES
ADVERSAS
Compatibilidades
Compatibilidades
Visita Multidisciplinar
FAST HUG

Mnemônico proposto por Jean-Louis Vincent para atentar os

intensivistas quanto à aspectos essenciais no cuidado de pacientes
críticos em geral.

Eu gosto de
abraços
quentinhos!
FAST HUG MAIDENS

Mnemônico modificado para abordar e identificar problemas

relacionados a medicamentos em UTI.
Feeding| É possível iniciar dieta?

Medicamentos via sonda enteral:

Interação droga-alimento: pausa da dieta enteral, adequação de
aprazamento, adequação da apresentação, monitoramento sérico.
Risco de obstrução: formulações de liberação controlada, revestidas,
Clique para adicionar texto
viscosidade de líquidos, perda da sonda.

Baixa tolerabilidade da dieta enteral

Uso de procinéticos: bromoprida, domperidona, eritromicina, neostigmina.
Analgesia
• Morfina oral e
• Codeína parenteral (Conversão 3:1)
• Tramadol (1/10 da potência • Metadona
da morfina) • Fentanil
• Oxicodona
Sedação
Sedação e Bloqueadores

• Anestésicos: Propofol
• Benzodiazepínicos: Midazolam
• Agonistas adrenérgicos alfa-2: Dexmedetomidina
• Bloqueadores neuromusculares: Cisatracúrio, Rocurônio, Esmeron

Síndrome da
infusão do
propofol
Sedação e Bloqueadores

Sedation and Analgesia in Transportation of

Acutely and Critically Ill Patients
Tromboprofilaxia
Tromboprofilaxia

• Profilaxia farmacológica • Profilaxia não farmacológica

• Heparina • Meias elásticas
• Enoxaparina • Compressor pneumático
• Fondaparinux intermitente
• Novos anticoagulantes orais • Estimular deambulação
• Apixabana precoce
• Dabigatrana
• Rivaroxabana
Profilaxia de úlcera de estresse
Profilaxia de úlcera de estresse

• Inibidores da bomba de prótons (IBP) - Pantoprazol, Omeprazol e

Esomeprazol
• São mais efetivos que os antagonistas H2 para profilaxia de UE em pacientes
graves, porém maior risco de pneumonia e Clostridium difficile.

• Bloqueadores dos receptores H2 - Famotidina e Cimetidina

• Atenção aos efeitos colaterais – Delirium (idosos), plaquetopenia, nefrite
intersticial.
Profilaxia de úlcera de estresse
Controle de glicemia

• Fatores de Descompensação glicêmica na Internação Hospitalar:

• Hiperglicemia de estresse (doença aguda grave, AVC, IAM, cirurgias).
• Não prescrição da medicação de uso habitual do paciente com DM ou
prescrição parcial.
• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides).
• Uso de nutrição parenteral/enteral.
Controle de glicemia

• Hiperglicemia: resposta adaptativa frente a períodos de estresse /

inflamação em larga escala.
• Problema: hiperglicemia descontrolada, mantida por longos períodos pode
estar relacionada a piores desfechos clínicos.
• Como manejar???
• Insulina endovenosa
• Insulinas para correção de hiperglicemia conforme dextro
Delirium

• O delirium não tratado pode levar ao aumento da duração da

intenção, custos hospitalares, morbimortalidade.

• CONCEITO: Estado confusional agudo causado por disfunção mental

global, com comprometimento da consciência, da percepção do
ambiente e desatenção.
Delirium

• Tratamento Farmacológico
• Antipsicótico típico:
Haloperidol
• Antipsicóticos atípicos
• Risperidona
• Quetiapina
• Olanzapina
Reconciliação Medicamentosa

Idealmente realizada na
admissão, transferências e
alta.

Revisão dos medicamentos: Atenção para medicamentos

antes X durante internação - que podem causar
o que deve permanecer? abstinência!
 Uso de antimicrobianos

• Infecção é uma das causas principais de internação em UTI.

• Paciente internados em UTI apresentam maior risco de adquirir

infecção durante a internação.

• Escolha do antimicrobiano ideal, descalonamento, resultado de

culturas e sensibilidade (antibiograma/fungigrama).
Uso de antimicrobianos

Antimicrobial stewardship:
Conjunto de ações que tem como objetivo
otimizar o uso de antimicrobianos,
proporcionando melhores desfechos
clínicos.

Na prática:
Acompanhar consumo de antibióticos
Avaliação da prescrição – usar apenas
quando necessário!
Assegurar uso da melhor droga, com dose e
duração adequadas.
 Indicação de medicamentos

• Prescrições com grande número de medicamentos.

• Medicamentos sem indicação devem ser descontinuados, reduzindo

o risco de eventos adversos, interações medicamentosas, erros de
medicação e custos.

• Avaliar a necessidade de indicação de um novo tratamento, para uma

condição clínica que não está sendo tratada.
 Dosagem de medicamentos
• Função renal e hepática podem estar alteradas.
• Ajustes de dose: assegurar doses adequadas à terapia
e evitar acúmulo e toxicidade.
• Monitoramento de nível sérico quando possível!
 Terapia renal substitutiva (TRS)

• Doença renal pode levar ao acúmulo de metabólitos e substâncias

tóxicas para o organismo, como uréia, creatinina, K...
Terapia renal substitutiva (TRS)
Terapia renal substitutiva (TRS)

Hiperpotassemia Hipervolemia

Lesão Renal Doença Renal

Aguda Crônica
Acidose
Uremia
metabólica grave

Intoxicação
exógena
Dosagem de medicamentos

• Exemplos de ajustes de dose

Exames laboratoriais
Eletrólitos
Hemoglobina
Plaquetas
Leucócitos
RNI
TTPA
Anti-Xa
PCR
Pro-cacitonina
Creatinina
Enzimas hepáticas
Interações medicamentosas

• Meropenem x Ácido Valpróico

 Interações medicamentosas

• Prolongamento de intervalo Qt
Interações medicamentosas
Síndrome Serotoninérgica
Interações medicamentosas entre
medicamentos pró-serotoninérgicos
(IMAO, ISRS...)

Sintomas: agitação, confusão, hipertermia,

rigidez muscular, mioclonias...
Stop Dates

Antimicrobianos

Antidiarreicos Corticóides

Laxantes Analgésicos
COVID-19

Azitromicina

Hidroxicloroquina
Ivermectina

Anticoagulantes

Corticóides

Remdesivir
Tocilizumabe
COVID-19
COVID-19

Admissão em UTI: Ventilação mecânica

insuficiência respiratória invasiva

Falha de terapias ECMO - VV

convencionais
ECMO

• ECMO – Oxigenação por

Membrana Extracorpórea
• Dispositivo de assistência
circulatória mecânica invasivo
• Idealizado para suporte pulmonar
ou cardiopulmonar
• OXIGENAR O SANGUE
ECMO
ECMO
 ECMO| Ajuste de doses

• Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas em pacientes críticos com ECMO

• Manejo de: antimicrobianos, sedação e analgesia, anticoagulantes, drogas

vasoativas...
• Drogas mais lipofílicas e com alta ligação a proteínas plasmáticas são provavelmente
sequestradas no circuito

• Rotina de monitorização terapêutica para prevenir subdose e minimizar eventos

adversos
ECMO| Ajuste de doses
ECMO| Ajuste de doses
ECMO| Ajuste de doses
Muito Obrigada!

ligia.colombo@einstein.br
sthephanie.vieira@einstein.br