PASSAGEM DE CASO

CIRÚRGICO - ENFERMARIA

Instruções: A passagem de caso de enfermaria cirúrgica costuma ser mais

sucinta, focada em alguns aspectos essenciais que o chefe vai querer ouvir.

Bom dia, chefe. Meu nome é _________, sou interno do _º ano.

Vou passar o caso desta paciente.

Aqui temos a dona _____. Comobidades ( ) sem ( ) HAS ( ) DM

Ela está no __º dia pós operatório de (nome da cirurgia).
Ex: 3º DPO de Gastrectomia parcial com linfadenectomia a D2 e reconstrução em Y-de-
Roux por adenocarcinoma gástrico de antro. Anatomopatológico pT3n1m0.

A paciente evolui ( ) bem/melhor, ( ) mal/pior, ( ) estável/igual.

Sinais vitais ( ) estáveis ( ) alterados (taquicardia? febre? has?)
Alimentação: ( ) aceita ( ) não aceita ( ) aceita parcialmente
( ) oral ( ) enteral ( ) parenteral
Evacuou ( ) sim ( ) não Eliminou flatus ( ) sim ( ) não Sono ( ) preservado ( ) insônia

Exame físico: Estado geral ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

( ) corado ( ) hipocorado ( /4+) ( ) ictérico ( /4+) ( ) anictérico
( ) bem perfundido ( ) mau perfundido
( ) hidratado ( ) desidratado ( /4+) (avaliar lingua, turgor da pele)
( ) exame cardiopulmonar ( ) diurese 24h / 12h ( ) MMII

Exame abdominal
RHA ( ) presente ( ) hipoativos ( ) ausentes
Dor ( ) Dor leve compatível com PO ( ) Dor desproporcional / peritonismo
( ) Distensão abdominal ( ) sem distensão abdominal

Aspecto da ferida operatória ( ) bom ( ) infectado ( ) deiscência parcial

Débito dos drenos: Informar localização, tipo do dreno, débito em 24h e

aspecto. Ex: O dreno abdominal, JP, debitou 200ml nas últimas 24h,
aspecto serohemático.
*Os aspectos podem ser: seroso, serohemático, hemático, purulento, quiloso, fecaloide, bilioso.

Próximos passos:
Alta ( ) sim ( ) não ATB ( ) Manter ( ) suspender ( ) escalonar
Pontos ( ) retirar ( ) manter Dieta ( ) progredir ( ) manter ( ) suspender
Dreno ( ) retirar ( ) manter ( ) tracionar SVD ( ) retirar ( ) manter
Acesso central ( ) retirar ( ) manter
Paciente com alguns dias de pós operatório, que se alimenta, elimina flatus, sem programação de exame de
controle, sem intercorrências... normalmente pode ter alta.