Tabela de Preços

Supremo | Ceará
Data das tabelas: Março/2021 até Fevereiro/2022
Atualização do material: Julho/2021

515 F e FC

Área de comercialização
Os planos mencionados neste material podem ser comercializados no Estado do Ceará.

Entidades | Públicos

As tabelas de preços dos planos sem ou com coparticipação são válidas para as seguintes entidades e públicos:

• ABRABDIR | Bacharel em Direito • ANPR | Procurador da República

• ACRESP | Servidor Público • ANPT | Procurador do Trabalho
• ADPF | Delegado de Polícia Federal • CAACE | Advogado
• AFB | Fisioterapeuta • COREN-CE | Enfermeiro
• AJUFE | Juiz Federal • CREF-5 | Profissional de Educação Física
• AMB | Médico • CRN-6 | Nutricionista
• AMN | Marinheiro • FNA | Arquiteto e Urbanista
• ANADEF | Defensor Público • SASPB | Servidor Público
• ANAMATRA | Servidor Público- Magistrado da Justiça do Trabalho • SINDIRECEITA | Analista Tributário

Tabela de preços dos planos SEM coparticipação - APENAS TITULAR

Exato Adesão Trad. 16 F Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP
476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas* 1,8 1,8 3,4 4,7 6,7 7,5 9,5 12,7
Reembolso de consultas
em Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93

Até 18 anos 323,73 355,24 421,14 440,10 507,91 903,77 1.022,29 1.119,47
De 19 a 23 anos 445,85 489,25 580,00 606,11 699,50 1.244,68 1.407,90 1.541,74
De 24 a 28 anos 484,28 531,42 630,00 658,36 759,79 1.351,97 1.529,26 1.674,64
De 29 a 33 anos 574,64 630,59 747,56 781,21 901,57 1.604,25 1.814,61 1.987,13
De 34 a 38 anos 626,93 687,97 815,59 852,30 983,61 1.750,23 1.979,74 2.167,96
De 39 a 43 anos 693,96 761,51 902,77 943,41 1.088,75 1.937,33 2.191,38 2.399,71
De 44 a 48 anos 792,99 870,18 1.031,59 1.078,03 1.244,11 2.213,78 2.504,08 2.742,14
De 49 a 53 anos 975,29 1.070,24 1.268,76 1.325,87 1.530,13 2.722,73 3.079,77 3.372,56
De 54 a 58 anos 1.214,33 1.332,56 1.579,74 1.650,84 1.905,17 3.390,08 3.834,63 4.199,17
A partir de 59 anos 1.942,27 2.131,38 2.526,73 2.640,45 3.047,24 5.422,29 6.133,34 6.716,40
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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 Tabela de preços dos planos SEM coparticipação - TITULAR + DEPENDENTES

Exato Adesão Trad. 16 F Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP
476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas* 1,8 1,8 3,4 4,7 6,7 7,5 9,5 12,7
Reembolso de consultas
em Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93

Até 18 anos 294,30 322,95 382,86 400,10 461,74 821,61 929,35 1.017,70
De 19 a 23 anos 405,31 444,77 527,26 551,01 635,90 1.131,52 1.279,90 1.401,58
De 24 a 28 anos 440,25 483,11 572,71 598,50 690,72 1.229,06 1.390,22 1.522,40
De 29 a 33 anos 522,40 573,26 679,58 710,19 819,61 1.458,40 1.649,64 1.806,49
De 34 a 38 anos 569,94 625,43 741,43 774,82 894,20 1.591,11 1.799,75 1.970,88
De 39 a 43 anos 630,86 692,28 820,69 857,64 989,79 1.761,20 1.992,15 2.181,57
De 44 a 48 anos 720,88 791,08 937,80 980,02 1.131,03 2.012,52 2.276,43 2.492,87
De 49 a 53 anos 886,61 972,94 1.153,40 1.205,33 1.391,05 2.475,20 2.799,78 3.065,98
De 54 a 58 anos 1.103,92 1.211,41 1.436,10 1.500,76 1.732,00 3.081,88 3.486,01 3.817,46
A partir de 59 anos 1.765,68 1.937,60 2.296,99 2.400,40 2.770,27 4.929,34 5.575,72 6.105,88
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Tabela de preços dos planos COM coparticipação - APENAS TITULAR

Exato Adesão Trad. 16 F Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP
476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas* 1,8 1,8 3,4 4,7 6,7 7,5 9,5 12,7
Reembolso de consultas
em Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93

Até 18 anos 275,17 301,95 362,19 378,48 436,81 813,40 920,06 1.007,53
De 19 a 23 anos 378,97 415,85 498,81 521,25 601,57 1.120,20 1.267,10 1.387,57
De 24 a 28 anos 411,64 451,70 541,81 566,18 653,42 1.216,76 1.376,32 1.507,17
De 29 a 33 anos 488,45 535,99 642,90 671,83 775,35 1.443,81 1.633,14 1.788,42
De 34 a 38 anos 532,89 584,76 701,41 732,96 845,91 1.575,20 1.781,75 1.951,16
De 39 a 43 anos 589,86 647,26 776,39 811,32 936,34 1.743,59 1.972,22 2.159,74
De 44 a 48 anos 674,03 739,63 887,18 927,09 1.069,96 1.992,40 2.253,66 2.467,93
De 49 a 53 anos 828,99 909,67 1.091,14 1.140,23 1.315,95 2.450,45 2.771,77 3.035,31
De 54 a 58 anos 1.032,18 1.132,63 1.358,58 1.419,70 1.638,49 3.051,05 3.451,13 3.779,26
A partir de 59 anos 1.650,93 1.811,60 2.173,00 2.270,75 2.620,70 4.880,03 5.519,95 6.044,77
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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 Tabela de preços dos planos COM coparticipação - TITULAR + DEPENDENTES

Exato Adesão Trad. 16 F Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP
476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas* 1,8 1,8 3,4 4,7 6,7 7,5 9,5 12,7
Reembolso de consultas
em Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93

Até 18 anos 250,16 274,50 329,25 344,09 397,09 739,45 836,41 915,93
De 19 a 23 anos 344,51 378,04 453,44 473,87 546,87 1.018,37 1.151,91 1.261,42
De 24 a 28 anos 374,21 410,63 492,53 514,72 594,02 1.106,15 1.251,21 1.370,16
De 29 a 33 anos 444,05 487,25 584,43 610,77 704,86 1.312,55 1.484,67 1.625,84
De 34 a 38 anos 484,46 531,58 637,61 666,36 769,01 1.431,99 1.619,78 1.773,78
De 39 a 43 anos 536,24 588,41 705,77 737,59 851,21 1.585,07 1.792,93 1.963,40
De 44 a 48 anos 612,76 672,38 806,48 842,85 972,68 1.811,26 2.048,79 2.243,58
De 49 a 53 anos 753,64 826,96 991,90 1.036,63 1.196,31 2.227,68 2.519,81 2.759,38
De 54 a 58 anos 938,36 1.029,65 1.235,01 1.290,71 1.489,52 2.773,67 3.137,41 3.435,70
A partir de 59 anos 1.500,87 1.646,88 1.975,35 2.064,43 2.382,42 4.436,38 5.018,17 5.495,27
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações,
respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos Exato Adesão Trad. 16 F Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP
Múltiplo de reembolso de consultas médicas* 1,8 1,8 3,4 4,7 6,7 7,5 9,5 12,7

Consultas eletivas 29,00 29,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00
Atendimento em pronto-socorro 58,00 58,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00
Exames simples¹ 3,50 3,50 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80
Exames complexos² 29,00 29,00 47,00 47,00 47,00 47,00 47,00 47,00
Terapias
4,00 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00
(fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia)
Demais procedimentos 4,00 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00
Internações, exceto psiquiátricas³ 290,00 290,00 590,00 590,00 590,00 590,00 590,00 590,00
*Para mais informações sobre os Múltiplo de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita e poderão ser reajustados.
¹ Diagnósticos diversos; radiodiagnósticos; patologia clínica; métodos gráficos: testes ergométricos, eletrocardiograma dinâmico e outros eletrocardiogramas.
² Ecocardiografia; ultrassonografia; tomografia computadorizada; ultrassonografia obstétrica; ressonância magnética; angiografia; anatomia patológica e citologia; diagnósticos diversos;
endoscopia; medicina nuclear; hemodinâmica; métodos gráficos: eletrocardiograma / eletroencefalograma, filmes e contrastes radiológicos.
³ Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

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 Rede médica e laboratorial
Informações resumidas e sujeitas a alterações.

CIDADE HOSPITAIS EXATO QC EXATO QP ESPECIAL 100 QP EXECUTIVO QP

Hosp. Mat. SÃo Vicente De Paulo INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Barbalha
Hosp. Sto. Antonio PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Cascavel Hosp. e Mat. de Sra.das Graças PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Crato Hosp. Mat. São Francisco de Assis PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
C. de Saúde e Mat. São Raimundo PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Clín. Genesis PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Gastroclinica INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Hosp. da Criança PS PS PS PS
Hosp. Monte Klinikum - - PS/INT PS/INT
Hosp. Cura Dars MAT MAT MAT MAT
Fortaleza Hosp. Monte Klinikum - - PS/INT PS/INT
Hosp. São Carlos PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Mateus PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Prontoclínica INT INT INT INT
SOS Socorros Médicos PS PS PS PS
Otoclínica INT INT INT INT
Uniclinic PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Juazeiro do Norte Clín. São José INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Maracanau Hosp. Campos Elisios PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT

CIDADE LABORATÓRIOS EXATO QC EXATO QP ESPECIAL 100 QP EXECUTIVO QP

Cascavel Hosp. Mat. N. Sra. das Graças LAB LAB LAB LAB
Crato Cto. de Diagnóstico, Lab. Vicente Lemos LAB LAB LAB LAB
Adolfo Lutz, Hipolito Monte Lab. de Análises Clín.,
Lab. Clementino Fraga, Lab. Emilio Ribas, Lab.
Fortaleza Samuel Pessoa, Lab. CAC, Lab. Evandro Chagas, La- LAB LAB LAB LAB
bpasteur, Otolab Lab. de Análises Clín., Sopai Hosp.
Infantil Luis França e Unilab.
Juazeiro do Norte Lab. Microb Citopat. Cariri e Lab. Dra. Telma Menezes LAB LAB LAB LAB
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório

SulAmérica:

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