DocuSign Envelope ID: DE0D8D20-0736-497D-9DE7-4CD8E22350B9

Unimed RCP Coletivo

Processo SUSEP nº 15414.900730/2014-21

PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO E QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL | Contratação por adesão

IMPORTANTE: Todos os campos aplicáveis deverão ser preenchidos. Campos não preenchidos serão considerados, para todos os efeitos legais e de coberturas
securitárias, como não aplicáveis. Este documento será considerado parte integrante da apólice, caso o seguro seja contratado.

Histórico de Reclamações
O proponente já sofreu qualquer tipo de ação em decorrência de suas atividades profissionais?
SIM X NÃO
O proponente possui conhecimento de qualquer fato que possa originar uma reclamação em decorrência de suas atividades profissionais?
SIM X NÃO

Dados do Estipulante
Razão Social: CNPJ: Nº da Apólice, se já emitida:
SORRIDENTS FRANCHISING LTDA 06962952/0001-72 019702020010378010012

Dados do Proponente
Nome Completo: LETICIA DE SOUZA NEPOMUCENO CPF: 432.593.858-35

É cooperado Unimed? SIM X NÃO Data de Nascimento: 15/03/1996 Sexo: Masculino X Feminino

Estado Civil: SOLTEIRA Nacionalidade: BRASILEIRA Nº Reg/UF - CRM | CRO | Outros: 139688

E-mail: nepomuceno.lets@gmail.com Telefone: Celular: 1194953-8093

Endereço Principal: RUA ALCIDES JORGE Nº: 70 Complemento:

Bairro: Conjunto Habitacional Padre José de Anchieta Cidade/UF: SÃO PAULO/SP CEP: 03589-160

Pessoa Politicamente Exposta (PEP)¹?

X Não Se possuir relacionamento próximo, informe os dados da PEP Titular
Sim, sou PEP Titular Grau de Relacionamento com a
Nome CPF
PEP:
Sim, possuo Relacionamento Próximo
Informar origem dos recursos (somente se for PEP e caso a operação seja acima de R$ 10mil):
Salário/Pró-Labore Aplicações Financeiras Comissões Herança Imóveis Aposentadoria Outros
Sujeito a solicitação de documentação comprobatória.
¹ PEP - Pessoa Politicamente Exposta: Consideram-se nesta classificação, agentes públicos que desempenham ou que tenham desempenhado, nos últimos 5(cinco)
anos, no Brasil ou no exterior, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu
relacionamento próximo.

Dados do Seguro | Coberturas

Se Renovação Unimed, Certificado Individual nº:
Tipo de Seguro: X NOVO RENOVAÇÃO UNIMED RENOVAÇÃO CONGÊNERE
Vigência¹: Limite Máximo de Garantia: Franquia²:
27/08/2020 até 27/08/2021 R$ 100.000,00 SEM FRANQUIA
Fez estágio ou residência médica? Cobertura para Chefe de Equipe³: Cobertura para Diretor Clínico e/ou Técnico³:
SIM X NÃO SIM X NÃO SIM X NÃO
¹ O seguro poderá ser contratado com vigência de 01 ou 05 anos, conforme determinado pelo Estipulante. Os certificados individuais,
Insira aqui o em nome dos Segurados, terão as vigências iniciadas dentro do prazo de vigência da respectiva apólice, observada a vigência
estudo utilizado máxima de 01 ano e término até o fim de vigência da apólice.
para precificação ² Caso haja a contratação do seguro com franquia, a mesma não se aplicará aos honorários advocatícios da cobertura de custos de
defesa.
³ As coberturas especiais só poderão ser indicadas, caso sejam ofertadas.

É sócio ou titular de microempresa(s) ou empresa(s) de pequeno porte? Se sim, a cobertura será estendida ao(s) CNPJ(s). SIM4 NÃO
X
4 Em caso de sinistro, o segurado deverá apresentar o contrato social comprovando a condição de sócio ou titular da microempresa ou empresa de pequeno porte que
tenha sido acionada judicialmente.
Indique as Especialidades Seguradas e se possui Título de Especialista:

Odontologia Com Implante ou Cirurgia e Ortodontia * Não Inclui Cirurgia Bucomaxilofacial e/ou Odontologia Com Prática Estética (G3) SIM X NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

Unimed Seguros Patrimoniais S.A. | CNPJ/MF: 12.973.906/0001-71 | Reg. SUSEP 01970 | Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - Cerqueira César | CEP: 01410-901 |São
Paulo -SP | Atendimento Nacional: 0800-016-6633 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800-770-3611 | www.segurosunimed.com.br | Ouvidoria: acesse
www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800-001-2565 | Telefones Contingenciais – Atendimento Nacional: (0XX DDD*) 4000-1633 | Atendimento ao Deficiente 1
ZapSign 64608b55-03c7-4fa5-bd92-fd54781dac03. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/01 e MP 983/20. FO.174-V.08
Auditivo: (0xx DDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: (0xx DDD*) 4000-1285 [*DDD da capital do estado do segurado]
DocuSign Envelope ID: DE0D8D20-0736-497D-9DE7-4CD8E22350B9
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PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO E QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL | Contratação por adesão

* Não há aceitação para a especialidade de Cirurgia Plástica.
* O proponente deverá informar todas as atividades exercidas, possuindo ou não título de especialista, bem como atentar-se às que requerem informações cirúrgicas sob pena
de perda de direito à cobertura securitária por informação inexata.

Data de retroatividade6 desejada:

5 Não há aceitação para a especialidade de Cirurgia Plástica. | 6 A aceitação está condicionada à aprovação da Seguros Unimed.
Forma de Pagamento
Prêmio Total Anual: Tabela CIC: Opção de Pagamento:
R$ 415,96 PCR C6 Débito em Conta7 X Boleto Registrado
8

Bancos Conveniados para Débito:

001 Banco do Brasil 748 Sicredi 341 Itaú 033 Santander 756 Bancoob 084 Uniprime 099 Uniprime Central

237 Bradesco

Agência nº: Conta/Dígito: Quantidade de Parcelas:

4
7
O cliente deverá entrar em contato com seu banco ou verificar nos canais de autoatendimento se há a necessidade de autorização prévia para débitos automáticos.
8 Disponível apenas pelo Banco Itaú.

Dados do Escritório Regional | Corretor

Código de Vendas (ER): Executivo Unimed: Código de Relacionamento: Código do Agente:
167 Aleandro Eduardo Ribeiro
Corretora: Código SUSEP: Código Unimed: CNPJ: CIC:
FBN RE ADM E CORRETORA DE SEGUROS 202039914 17738 23015318/0001-41 27
Corretora: Código SUSEP: Código Unimed: CNPJ: CIC:

Outros Seguros
O proponente possuiu ou atualmente possui apólice de Seguro de Responsabilidade Civil Profissional junto à outra seguradora?
SIM X NÃO | Se sim, forneça as informações abaixo:
Nome da Seguradora: Limite da Apólice: Período de Vigência:
R$ até

O proponente teve algum sinistro indenizado ou negado em outra seguradora?

SIM NÃO | Se sim, forneça as informações abaixo, conforme aplicável:
X
Valor da indenização: R$

Motivo da negativa:

Informações Complementares

Unimed Seguros Patrimoniais S.A. | CNPJ/MF: 12.973.906/0001-71 | Reg. SUSEP 01970 | Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - Cerqueira César | CEP: 01410-901 |São
Paulo -SP | Atendimento Nacional: 0800-016-6633 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800-770-3611 | www.segurosunimed.com.br | Ouvidoria: acesse
www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800-001-2565 | Telefones Contingenciais – Atendimento Nacional: (0XX DDD*) 4000-1633 | Atendimento ao Deficiente 2
ZapSign 64608b55-03c7-4fa5-bd92-fd54781dac03. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/01 e MP 983/20. FO.174-V.08
Auditivo: (0xx DDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: (0xx DDD*) 4000-1285 [*DDD da capital do estado do segurado]
DocuSign Envelope ID: DE0D8D20-0736-497D-9DE7-4CD8E22350B9
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Observações
Prêmios expressos em reais (R$); A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco; A partir da data do recebimento da proposta, a SEGUROS UNIMED terá o prazo
máximo de 15 (quinze) dias para aceitar ou recusar o risco, bem como solicitar mais informações; Faz-se necessária a informação de todas as especialidades e áreas de
atuação do Segurado, conforme tabela utilizada para cotação; O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua
comercialização; O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na
SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.

Declaração
O proponente, seu representante legal ou seu corretor de seguros, devidamente habilitado, declara que:
(i) Todas as informações fornecidas neste documento são verdadeiras, completas e fornecidas de boa-fé, sob pena do disposto nos Arts. 765 e 766 do Código
Civil, sem prejuízo ao disposto nas Condições Gerais.
(ii) Está ciente do dever de informar a Seguradora imediatamente caso as informações prestadas neste documento sofram qualquer alteração antes da
efetivação do seguro. Com base nas novas informações, a Seguradora poderá rever sua posição quanto à aceitação do risco ou quanto às condições oferecidas,
inclusive no que tange a prêmios, coberturas e exclusões.
(iii) Está ciente que uma vez efetivado o seguro, o presente documento, juntamente com eventuais anexos entregues em folhas separadas, passarão a integrar
a apólice e que caso julgue necessário, a Seguradora poderá, a qualquer momento, solicitar informações adicionais e/ou verificar a veracidade das informações
fornecidas.
(iv) Desconhece, durante o período de retroatividade, quaisquer fatos ou atos que possam dar origem a uma reclamação coberta pelo seguro e que caso seja
concedido período de retroatividade anterior ao início de vigência da apólice, serão passíveis de cobertura os fatos desconhecidos pelo Segurado no momento
da contratação.
(v) Tomou ciência das Condições Contratuais do Seguro, disponíveis em www.segurosunimed.com.br/rc-saude-coletivo/condicoes, em especial no que tange às
coberturas e às exclusões, e de que o presente seguro é à base de reclamação com notificação, exigindo sua comunicação à seguradora tão logo se tenha
conhecimento.
(vi) Está ciente que o e-mail e o telefone indicados nesta proposta são de titularidade do proponente/segurado e autoriza que os comunicados, notificações e
informações, sejam realizados pela Seguradora através de e-mail, SMS, WhatsApp ou quaisquer outros serviços de mensageria. Confirma que os dados são
plenamente válidos para todos os efeitos legais e assume a obrigação de mantê-los atualizados através da Central de Relacionamento no telefone 0800 016 6633.

Sustentabilidade
Pequenas atitudes fazem a diferença!
Pensando em contribuir com a preservação do meio ambiente, a Seguros Unimed enviará os documentos que formalizam a contratação do seguro
através do e-mail cadastrado. No entanto, se desejar, poderá solicitar a via física através da nossa Central de Relacionamento.

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Paulo -SP | Atendimento Nacional: 0800-016-6633 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800-770-3611 | www.segurosunimed.com.br | Ouvidoria: acesse
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Auditivo: (0xx DDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: (0xx DDD*) 4000-1285 [*DDD da capital do estado do segurado]
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 Datas e horários em GMT -03:00 Brasilia
Relatório de Assinaturas Última atualização em 31 Agosto 2020, 10:44

PP 2020 - LETICIA DE SOUZA NEPOMUCENO - U

NIMED.pdf
Documento número 64608b55-03c7-4fa5-bd92-fd54781dac03

Assinaturas
Leticia de Souza Nepomuceno
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Mac OS X) AppleWebKit/605.1.15 (KHTML, like Gecko)
CriOS/84.0.4147.122 Mobile/15E148 Safari/604.1 Assinatura de Leticia de Souza Nepomuceno
Data e hora: 31 Agosto 2020, 10:44:03
E-mail: leenepomuceno@hotmail.com
Telefone: +5511949538093
Token: dff643ce-9c7f-4c06-82ce-beae8847fa23

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