Eu [Nome], [Nacionalidade], natural de [Cidade/Estado], [Estado Civil], [CPF],
[Profissão], na qualidade de representante legal da empresa [Razão Social], estabelecida na [Rua], [Nº] [complemento], [CEP], [Cidade / SP], inscrita no CNPJ (MF) sob o nº ................................, e Inscrição Municipal nº ................, DECLARO para os devidos fins, que conforme [embasamento legal e número(s) do(s) dispositivo(s)], julgamo-nos isentos de emitir Nota Fiscal ou Nota Fiscal-Fatura, visto [argumentação].
Por ser verdade, firmo o presente para que surte seus efeitos legais.