CURSO DE FORMAÇÃO EM ARTETERAPIA VIVÁ

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO À DISTÂNCIA - TELEATENDIMENTO

Eu, Luzia Alves Ramos, inscrito no CPF sob o CPF nº: 450.534.801-68, dou plena
autorização para que seja atendida(o) pela(o) aluna(o) SILMARA SILVA CARDOSO,
regularmente matriculada(o) no curso de Formação em Arteterapia Vivá Consultoria, que está
sendo supervisionada por Flora Elisa de Carvalho Fussi, que realizará a prática cumprindo
exigência para sua formação, para promover sessões arteterapêuticas à distância por meio de
serviços eletrônicos, sob meu suporte.

DECLARO TER CIÊNCIA QUE:

1. Cada atendimento terá a duração de 90 minutos.

2. A quantidade de atendimentos serão de acordo com a número de oficinas determinadas
pelo Curso de Formação em Arteterapia Vivá em andamento, e poderá ser interrompida por
ambas as partes, sem qualquer ônus para os mesmos.
3. As sessões serão agendadas previamente. Em caso de impedimento o cancelamento
deverá ser comunicado com antecedência mínima de 24 horas.
4. As sessões serão realizadas pela plataforma Google Meet, Zoom ou outra similar com
dados armazenados em prontuário sob a guarda da arteteterapeuta.
5.O atendimento será humanitário.

Declaro ainda, que autorizo a gravação das sessões e ter ciência que as informações serão
guardadas em prontuário do arteterapeuta. Por fim, declaro ter lido e entendido as orientações
contidas no presente instrumento , as quais eu entendi completamente e aceito. Assim expresso
meu pleno consentimento para a realização do teleatendimento.

Cidade: Jataí Estado: Goiás

Data: 12 de Agosto de 2020.

Assinatura do cliente

Flora Elisa de Carvalho Fussi (62) 98139400

Carolina Carvalho Fussi (61) 8148-6167