Ficha de Entrevista

Data da entrevista: ____/____/____

Psicóloga responsável:
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1) Identificação – Dados Pessoais:
Nome do Cliente/Paciente:
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Data de Nasc. ____/____/____ Idade: _______ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Estado Civil: __________________________
Tem filhos? __________________________
Quantos: ____________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Bairro:__________________________ Cidade: _____________________________
UF: ______ Cep: __________
Telefones:_____________________________________________________________________
Já fez atendimento psicológico antes? Sim ( ) Não ( ) Por quanto tempo? _______________
Onde?______________________________
Por qual motivo? _______________________________________________________________
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Foi significativo? Sim ( ) Não ( )
Justifique:_____________________________________________________________________
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Já fez acompanhamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Já foi internado em instituição psiquiátrica? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por qual motivo?
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Por quanto tempo? _____________________________________________________________
Quantos episódios? ____________________________________________________________
Há história na família? Sim ( ) Não ( ) Faz uso de medicamentos? Sim ( ) Não ( )
Se sim, anotar nome, dosagem, horário e tempo de uso?
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Receitado por:__________________________________________________________________
2) Demanda apresentada (Motivo da procura):
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3) Dados relevantes obtidos durante o atendimento:

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4) Deliberações do aluno:
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5) Encaminhamento(s):
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Belo horizonte, ______ de_________________ de __________