Psicóloga responsável: ______________________________________________________________________ 1) Identificação – Dados Pessoais: Nome do Cliente/Paciente: ________________________________________________________________________ Data de Nasc. ____/____/____ Idade: _______ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Estado Civil: __________________________ Tem filhos? __________________________ Quantos: ____________________________ Endereço: ____________________________________________________________________ Bairro:__________________________ Cidade: _____________________________ UF: ______ Cep: __________ Telefones:_____________________________________________________________________ Já fez atendimento psicológico antes? Sim ( ) Não ( ) Por quanto tempo? _______________ Onde?______________________________ Por qual motivo? _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Foi significativo? Sim ( ) Não ( ) Justifique:_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Já fez acompanhamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Já foi internado em instituição psiquiátrica? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por qual motivo? ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Por quanto tempo? _____________________________________________________________ Quantos episódios? ____________________________________________________________ Há história na família? Sim ( ) Não ( ) Faz uso de medicamentos? Sim ( ) Não ( ) Se sim, anotar nome, dosagem, horário e tempo de uso? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Receitado por:__________________________________________________________________ 2) Demanda apresentada (Motivo da procura): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
3) Dados relevantes obtidos durante o atendimento:
