TERMO DE RESPONSABILIDADE

Nome completo: _____________________________________________ C.I________________

Endereço completo: _____________________________________________________________

Atesto que estou ciente das minhas responsabilidades, conforme abaixo:

 Realizar o cadastro no serviço com dados corretos, como endereço e telefone, e

comunicar no caso de qualquer alteração.
 Comunicar, com antecedência de um dia, se não puder comparecer a uma consulta já
agendada.
 Em caso de óbito, comunicar ao serviço, com urgência, para as medidas cabíveis.
 O quantitativo de dispositivos ofertados é determinado pela Portaria número 400, de 16
de novembro de 2009, emitida pela SAS/MS – Secretaria de Atenção à Saúde, do
Ministério da Saúde.
 A quantidade de dispositivos entregue é para utilização durante um mês, não sendo
responsabilidade do serviço a perda ou uso inadequado dos mesmos, nem o
fornecimento antes do prazo estabelecido para nova retirada.
 Em caso de roubo, comparecer ao serviço com o Boletim de Ocorrência, justificando o
ocorrido.
 Caso o usuário não busque os dispositivos, eles não serão acrescentados aos do
próximo mês.
 Em caso de não adaptação aos insumos, comunicar ao serviço para agendamento de
consulta e avaliação.
 Caso o usuário não compareça para buscar os insumos, por 3 meses consecutivos ou
sem justificativa, não será de responsabilidade do serviço a entrega e fornecimento dos
mesmos em nova data. O usuário será reavaliado pela equipe.
 A quantidade e a qualidade dos insumos deverão ser conferidas no ato da retirada, pois
não serão efetuadas trocas.
 Caso haja defeito nos insumos, deve-se comunicar imediatamente ao serviço para as
medidas cabíveis.

Declaro que estou ciente das condições citadas acima e que a instituição está isenta
de quaisquer ônus.

Contagem, ________ de _______________________ de _________.

Assinatura do usuário ou responsável legal

Centro Especializado em Reabilitação Antônio de Oliveira (CER IV) e Oficina Ortopédica

Av. José dos Santos Diniz, 880, Bairro Europa. CEP: 32043-000 - Telefone: 31-3356-6909 Contagem -
MG