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Fibromialgia
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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVOS:
Apresentar as recomendações para o diagnóstico, tratamento, seguimento
clínico e avaliação da qualidade de vida nos pacientes com fibromialgia.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
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INTRODUÇÃO
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hipótese de que a fibromialgia possa ser uma peri-articulares, sem especificar se a origem é
variante da doença depressiva4(C). O estresse muscular, óssea ou articular. O caráter da dor é
psicológico pode determinar quem se tornará bastante variável, podendo ser queimação,
um paciente. Os diagnósticos diferenciais que pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma con-
geralmente são considerados no espectro da tusão. É comum a referência de agravamento
fibromialgia são as doenças somatoformes, pelo frio, umidade, mudança climática, tensão
especialmente o distúrbio de somatização e emocional ou por esforço físico6(D).
distúrbio de dor, como definidos no DSM-IV.
Do ponto de vista terapêutico, raramente é útil Uma proporção dos pacientes lembra que a
caracterizar a fibromialgia como sendo um dor é de início mais localizada em uma deter-
problema puramente psicológico ou puramente minada região, principalmente na coluna
orgânico. Considerando todos os estudos cervical, envolvendo ou não os trapézios, outras
apontando para uma disfunção do proces- vezes iniciando-se como uma cervicobraquialgia
samento sensorial, pode-se inferir que a dor ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte
desses pacientes é real, e que os sintomas psico- dos pacientes alega que o quadro doloroso
lógicos podem ser secundários à dor. Vale a iniciou-se já de maneira difusa, afetando
pena lembrar que o diagnóstico de distúrbio segmentos da coluna vertebral, membros supe-
somatoforme deixa de existir quando há uma riores e inferiores.
explicação fisiopatológica plausível; por exem-
plo, a síndrome do intestino irritável não é Sintomas centrais que acompanham o
considerada um distúrbio somatoforme. quadro doloroso são o sono não reparador e a
fadiga, presentes na grande maioria dos pacien-
A alteração do sono mais comum consiste tes. Têm sido relatados diversos tipos de distúr-
na intrusão de ondas alfa em ondas delta de sono bios de sono, resultando ausência de restaura-
profundo, levando a um sono não reparador5(D). ção de energia e conseqüente cansaço, que apa-
Isto é encontrado em várias outras doenças rece logo pela manhã. A fadiga pode ser bas-
com dor crônica, incluindo artrite reumatóide tante significativa, com sensação de exaustão
e neoplasia terminal. Outros achados são fácil e dificuldade para realização de tarefas
diminuição do sono tipo REM, movimentos laborais ou domésticas. Sensações parestésicas
periódicos dos membros, síndrome das pernas habitualmente se fazem presentes. É importante
inquietas, fadiga matutina e dor ao despertar. ressaltar que as parestesias nestes pacientes não
respeitam uma distribuição dermatômica7(D).
QUADRO CLÍNICO
Outro sintoma geralmente presente é a “sen-
O quadro clínico desta síndrome costuma sação” de inchaço, particularmente nas mãos,
ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e antebraços e trapézios, que não é observada pelo
exame físico detalhado. O sintoma presente em examinador e não está relacionada a qualquer
todos os pacientes é a dor difusa e crônica, processo inflamatório. Além dessas manifesta-
envolvendo o esqueleto axial e periférico. Em ções músculo-esqueléticas, muitos se queixam
geral, os pacientes têm dificuldade para loca- de sintomas não relacionados ao aparelho
lizar a dor, muitas vezes apontando sítios locomotor. Entre esta variedade de queixas,
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alprazolam em doses entre 0,5 e 3 mg aumenta vezes por semana tem sido eficaz e possibilita
a efetividade da resposta terapêutica quando maior adesão ao tratamento18(D). Em alguns
associado ao antiinflamatório não hormo- casos, esta atividade se torna a única terapêu-
nal14(C). Os benzodiazepínicos não devem ser tica necessária.
utilizados em pacientes com fibromialgia de
maneira rotineira devido ao aparecimento de A atividade física apresenta um efeito anal-
dependência química. gésico; por estimular a liberação de endorfinas,
funciona como antidepressivo; e proporcio-
Analgésicos na uma sensação de bem-estar global e de
autocontrole19(D). Esta deve ser bem dosada
O paracetamol15(B) e a dipirona consti- para que não seja muito extenuante, seu início
tuem alternativas para analgesia, como trata- deve ser leve e a sua “intensidade” aumentada
mento coadjuvante. A utilização do cloridrato gradativamente. Deve ser bem planejada para
de tramadol associado ao paracetamol contri- ser tolerada desde o início e para manter a ade-
bui para a melhora da dor nos pacientes com são do paciente por um período prolongado.
fibromialgia16(A), mas não para a redução do
número de tender points. Acupuntura
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Figura 1
Pontos dolorosos a serem pesquisados
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no nosso meio. O escore é de 0 para valores fortemente com a intensidade da dor, fadiga e
maiores que 4 kg/cm2; 1 para maiores que 3,2 decréscimo da capacidade funcional. Dessa for-
kg/cm2, 2 para maiores que 2,3 kg/cm2; e 3 ma, a utilização desses instrumentos enquanto
quando 2 kg/cm2 é o valor inferior28(C). método de acompanhamento clínico é bastante
interessante, quando associada às medidas de
IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA avaliação dos sintomas.
Qualidade de vida é a "a percepção do indi- Levando-se em conta a capacidade dos ins-
víduo de sua posição na vida no contexto da trumentos genéricos de detectar mudanças, eles
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e devem merecer a preferência quando das avalia-
em relação aos seus objetivos, expectativas, pa- ções evolutivas. O questionário conhecido como
drões e preocupações", avaliada por exemplo pelo Fibromyalgia Impact Questionnaire ou, simples-
questionário WHOQOL da Organização Mun- mente, FIQ é o instrumento específico para a
dial da Saúde, validado em nosso país29(B). avaliação do impacto na qualidade de vida. É
composto de questões relacionadas à influência
A avaliação da qualidade de vida ou do da doença nas atividades do dia-a-dia, nas ativi-
impacto das doenças pode ser feita através de dades profissionais e questões relacionadas à
outros questionários padronizados, nos quais intensidade dos principais sintomas. O FIQ tem
são designados escores para as várias questões boa confiabilidade, comparado com as escalas
envolvidas. Esses instrumentos podem ser relevantes do Arthritis Impact Measurement
classificados em genéricos ou específicos. São Scales-AIMS31(C).
questionários genéricos aqueles desenvolvidos
com a finalidade de refletir o impacto de uma A literatura ainda mostra a utilização
doença sobre a vida de pacientes em uma ampla de questionários relacionados a determinados
variedade de população. Avaliam aspectos rela- aspectos da fibromialgia, como por exemplo
tivos à função, à disfunção e ao desconforto capacidade funcional no Health Assessment
físico e emocional24(D) Questionnaire – HAQ, depressão no Beck
Depression Questionnaire, qualidade do sono no
São específicos aqueles capazes de avaliar de Post-Sleep Inventory, entre outros32(D). O ques-
forma individual determinados aspectos da qua- tionário genérico que apresenta maior número
lidade de vida, proporcionando uma maior capa- de referência de uso na fibromialgia é o Medical
cidade de detectar melhora ou piora do aspecto Outcome Survey 36 itens Short Form Study-
específico em estudo. Sua principal característi- SF3633(B).
ca é seu potencial de ser sensível às alterações
após uma determinada intervenção23(D). Os autores recomendam que o paciente seja
acompanhado utilizando-se os seguintes instru-
A fibromialgia provoca um impacto nega- mentos: 1 – escalas analógicas numéricas, de 0
tivo importante na qualidade de vida dos à 10, para os principais sintomas que incluem a
pacientes30(B). O impacto global envolve aspec- dor, fadiga, qualidade do sono, ansiedade e de-
tos pessoais, profissionais, familiares e sociais. pressão; 2 – o FIQ, instrumento específico de
O impacto na qualidade de vida correlaciona-se impacto da doença sobre a qualidade de vida.
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