Declaração de Não Sinistralidade

Eu, (preencher nome do segurado), residente e domiciliado na Rua

(______________________) , portador do RG nº (____________), inscrito no
CPF/MF sob o nº (________________), contratante da apólice de seguros nº
(_____________), Endosso/Fatura(_____________), através deste instrumento
declaro que durante o período de (___/___/___ a ___/___/___) em que estive
em atraso com as parcelas de prêmio de meu contrato de seguros não houve
quaisquer ocorrências de sinistro e ou situações que alterassem as condições do
risco contratado na referida apólice.
Estou ciente também que no período acima as coberturas do meu contrato de
seguros encontravam-se suspensas.

Data

Assinatura