Triagem de Paciente RM

TRIAGEM DE PACIENTE RM/TC
NOME_______________________________________________________________OS _____________
CONVENIO____________________EXAME ______________________________________________
INDICAÇÃO CLINICA ________________________________________________________________
UREIA________________CREATININA________________TFG __________________________
HORA AGENDADA __________________ HORA DE CHEGADA _____________________
DATA DO EXAME TRIAGEM FEITA POR
_____/_____/_______ _________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
NOME_______________________________________________________________OS _____________
CONVENIO____________________EXAME ______________________________________________
_____/_____/_______ _________________________________________________
NOME_______________________________________________________________OS _____________
CONVENIO____________________EXAME ______________________________________________
_____/_____/_______ _________________________________________________

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