FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

DATA: _____/______/_______
IDENTIFICAÇÃO:

NOME: _________________________________________________________
IDADE: ____ DN: ____/_____/_____SEXO: ( ) M ( ) F ( )
ENDEREÇO:_____________________________________________________
CIDADE:___________________________TEL.:_________________________
PROFISSÃO: ____________________________________________________
NOME DO RESPONSÁVEL: ________________________________________
MÉDICO: _______________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: __________________________________________

QUEIXA
PRINCIPAL:_____________________________________________________
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HISTÓRIA DA DOENÇA
ATUAL:_________________________________________________________
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HISTÓRIA FAMILIAR: (ICC, HAS, ACV, TB, DPOC,

ASMA)__________________________________________________________
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HISTÓRICO SOCIAL E FATORES DE RISCO:
TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO TEMPO: ________________________
ETILISMO: ( ) SIM ( ) NÃO
ESTRESSE: ( ) SIM ( ) NÃO
DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO
HIPERTENSÃO: ( ) SIM ( ) NÃO
OBESIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO
CONTROLE ALIMENTAR: ( ) SIM ( ) NÃO
AVD:___________________________________________________________
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SINAIS VITAIS INICIAIS:

FR:_________ IPM
PA:_________ MMHG
FC: ________BPM
SP O2: _________ %
T: _________OC

EXAMES COMPLEMENTARES: (ECG, RX, TCC, RM )

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GASOMETRIA: PH: ___ PACO2: ___ PAO2: ___ SAT O2: ___ HCO3: ______
ECOCARDIOGRAMA:_____________________________________________
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HEMOGRAMA:___________________________________________________
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ESPIROMETRIA:
CVF:____________
VEF1:___________
VEF1/CVF:_______
OUTROS:_______________________________________________________

MEDICAMENTOS:________________________________________________
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EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO FÍSICA: (POSTURA, PELE E ANEXOS, HIDRATAÇÃO, MUCOSA,
NUTRIÇÃO,...)
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ESTADO GERAL: ________________________________________________

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
( ) ANSIOSO, AGITADO OU INQUIETO. ( ) TRANQUILO, COOPERATIVO, OR
IENTADO ( ) SEDADO, SONOLENTO, PORÉM RESPONSIVO A COMANDOS 
( ) SEDADO, DORMINDO, COM RESPOSTA À ESTÍMULOS. ( ) SEDADO, DO
RMINDO, RESPONDE LENTAMENTE A ESTÍMULO AUDITIVO ALTO( ) SEDA
DO, DORMINDO, NÃO RESPONSIVO. 
( ) COMA.
GLASGOW:________________________________

TIPOS DE MARCHA:
( ) ANSERINA ( ) ATÁXICA ( ) CLAUDICANTE
( ) PARKINSONIANA ( ) TESOURA ( )
ESCAVANTE
( ) CEIFANTE
OUTROS:__________________________________________________

INSPEÇÃO ESPECÍFICA:
TIPO DE TÓRAX:
( ) CHATO ( ) TONEL/BARRIL ( ) PECTUSSCAVATUM
( ) PECTUSCARINATUM ( ) ESCOLIÓTICO ( ) PARALÍTICO
( ) SINO ( ) CIFÓTICO ( ) CIFOESCOLIÓTICO
BIOTIPO:
( ) NORMOLÍNEO ( ) BREVELÍNEO ( ) LONGILÍNEO
RESPIRAÇÃO:
( ) COSTAL ( ) DIAFRAGMÁTICA ( ) MISTA ( ) PARADOXAL ( ) APICAL

RITMO RESPIRATÓRIO: 
(  ) REGULAR (  ) IRREGULAR (  ) PERIÓDICO
 [  ] EUPNÉICO [  ] BRADIPNÉICO [  ] TAQUIPNÉICO

ENTRADA DE AR:
NASAL ( ) ORAL ( ) MISTA ( )
TRAQUEOSTOMIA ( )
BAN: ( ) PRESENTE. ( ) AUSENTE

EXPANSIBILIDADE TORÁCICA:
 (  ) PRESERVADA (  ) DIMINUÍDA 
 [  ] DIREITA; [  ] ESQUERDA. 
F L E X I B I L I D A D E  (  ) NORMAL (  ) DIMINUÍDA

SUPORTE VENTILATÓRIO:  
(  ) RESPIRA ESPONTANEAMENTE (  ) OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
[  ] CATETER NASAL; [  ]MÁSCARA FACIAL; [
] SISTEMA DE VENTURI; [  ] 
 (  ) VNI VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (  ) VMI VENTILAÇÃO INVASIVA 
[  ] MÁSCARA; [  ] TUBO TRAQUEAL; [  ]TRAQUEOSTOMIA; [  ]
OUTROS_____________

OXIGENOTERAPIA: ______________________________________________

RITMO CARDIACO: 

 [  ] NORNAL  [  ] BRADICARDIA [  ] TAQUICARDIA

PALPAÇÃO: (MOBILIDADE, NÓDULOS, GÂNGLIOS, FRATURAS,

ADERÊNCIAS, ENFISEMA SUBCUTÂNEO, PONTOS DE DOR, FRÊMITO,...)
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PERCUSSÃO:
SOM NORMAL: ( )
SONS ANORMAIS: ( ) HIPERSORIDADE ( ) TIMPÂNICO
( ) SUBMACICEZ ( ) MACICEZ
AUSCULTA:
SOM NORMAL: MV ( )
SONS ANORMAIS: ESTERTORES SECOS ( ) RONCOS ( ) SIBILOS
ESTERTORES ÚMIDOS ( ) BOLHOSOS ( ) CREPITANTES
LOCALIZAÇÃO:__________________________________________________

AVALIAÇÃO DA TOSSE E EXPECTORAÇÃO: (EFICÁCIA, PERÍODO,

QUANTIDADE, COR, ODOR, CONSISTÊNCIA,..)
TOSSE ÚMIDA ( ) TOSSE SECA ( )
TOSSE EFICAZ ( ) TOSSE INEFICAZ ( )
OBS:. __________________________________________________________

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:
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OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
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CONDUTA:
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EVOLUÇÃO:
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Testes Específicos 1ª Valores Valores Valores
Avaliação Previstos 2ª Avaliação Previstos 3ª Avaliação Normais
 
PA
FC
Sat O2
Espirometria
VEPI
CVF
VEFI/CVF
Peak Flow
Manovacuometria
PI Máx
PE Máx
Força Muscular 0 - II
Diafragma
Intercostais
Abdominais
Cirtometria
Estática
Axilar
Processo Xifóide
Basal
Cirtometria
Dinâmica Axilar
Inspiratória
Expiratória
Diferença
Cirtometria
Dinâmica Xifóide
Inspiratória
Expiratória
Diferença
Cirtometria
Dinâmica Basal
Inspiratória
Expiratória
Diferença

Data da 1ª Avaliação:___________________________
Data da 2 ª Avaliação: __________________________
Data da 3 ª Avaliação: __________________________