Anamnese/Entrevista Inicial

Nome da criança

Data de nascimento / / Idade

Diagnóstico

Nome da mãe

Idade Profissão

Nome do pai

Idade Profissão

Endereço

CEP Fone

Entrevistado (a)

Escola Série Período

Professor (a) Coordenador (a)

Encaminhado por
Relato dos responsáveis

Segundo Informações colhidas com os pais:

História da criança
1- Preocupação dos pais sobre a alimentação:

2- Dieta atual e hábitos alimentares:

3- Desenvolvimento motor:
(idade aproximada)

Rolou Andou

Sentou Correu

Arrastou Pulou

Engatinhou Sobe escadas

Ficou de pé Desce escadas

Avaliação da criança
4- Qual posição a criança foi avaliada?
(sentada, no colo, balanço)

5- Estruturas orofaciais:
(alinhados, dentição adequada, hipo ou hipertônica de face, etc.)

6- Habilidades motoras:
(manejo com talheres e copos, mastigação, sucção e deglutição)

7- Nível de alerta
(alto, baixo ou adequado):

8- Resultados do SPM ou Perfil Sensorial:

9- Diagnóstico sensorial (IS, AM, HipoV, DT, VPI, VOI, IBVI, PPI, DTI)*:
*Insegurança Gravitacional, Aversão ao movimento, hipovestibular, defensividade tátil, vestíbular postural
inadequado, vestíbulo-ocular inadequados, integração bilateral vestibular inadequada, processamento proprioceptivo inadequado,
discriminação tátil inadequada.

10- Comportamento frente ao alimento que gosta:

(pega na comida, brinca, como com prazer)

11- Comportamento frente ao alimento que não gosta:

(cospe, chora, medo, grita, joga no chão, empurra)

12- Como a mãe, ou quem cuida da criança oferece o alimento:

(com medo, ansiedade, sem contato visual, o tom de voz)

13- Quando o terapeuta, ou outra pessoa, come próximo à criança como ela reage:
Resumo
14- Pontos fortes da criança:
(pelo menos 3)

15- Pontos fortes da família:

16- Pontos preocupantes da criança:

17- Pontos preocupantes da família: