UnB - UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA

FGA - FACULDADE GAMA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A COMPLICAÇÕES VISUAIS NA

POPULAÇÃO BRASILEIRA COM DIABETES MELLITUS: UMA
ANÁLISE COM BASE NOS DADOS DA PESQUISA NACIONAL DE
SAÚDE, 2013

JOSÉ EVANGELISTA DOS SANTOS

ORIENTADOR: Prof.º Dr. Ronni Geraldo Gomes Amorim

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA

BRASÍLIA/DF: MARÇO – 2019

BRASÍLIA/DF, 07 DE MARÇO DE 2019.

FICHA CATALOGRÁFICA

NOME: José Evangelista dos Santos

TÍTULO, “Fatores de risco associados a complicações visuais na população brasileira com
diabetes mellitus: uma análise com base de dados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013”.
Distrito Federal, 2019.
79.p., 210 x 297 mm (FGA/UnB Gama, Mestre, Engenharia Biomédica, 2019). Dissertação de
Mestrado - Universidade de Brasília. Faculdade Gama. Programa de Pós-Graduação em
Engenharia Biomédica.
1. COMPLICAÇÕES VISUAIS 2. DIABETES MELLITUS
3. POPULAÇÃO BRASILEIRA 4. PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE
I. FGA UnB Gama/ UnB. II. Título (série)

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

SANTOS, J. E. (2019). “Fatores de risco associados a complicações visuais na população

brasileira com diabetes mellitus: uma análise com base de dados da Pesquisa Nacional de
Saúde, 2013”. Distrito Federal, 2019.

Publicação 104A/2019, Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica, Faculdade

Gama, Universidade de Brasília, Brasília, DF, 77.p.

CESSÃO DE DIREITOS

AUTOR: José Evangelista dos Santos

TÍTULO: Fatores de rico associados a complicações visuais na população brasileira com
diabetes mellitus: uma análise com base de dados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013”

GRAU: Mestre

ANO: 2019

É concedida à Universidade de Brasília permissão para reproduzir cópias desta dissertação de

mestrado e para emprestar ou vender tais cópias somente para propósitos acadêmicos e
científicos. O autor reserva outros direitos de publicação e nenhuma parte desta dissertação de
mestrado pode ser reproduzida sem a autorização por escrito do autor.

______________________________________________
José Evangelista dos Santos
Av. Parque Águas Claras nº 3745 Apto 401, Águas Claras
CEP: 71930-000 Brasília-DF
DEDICATÓRIA

Para minha esposa e filhos:

Suzana, Rodrigo, Denise e Gabriel.

“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar
agora e fazer um novo fim."

Chico Xavier
AGRADECIMENTOS

Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pоr ser essencial еm minha vida, autor dе meu
destino, o meu guia, socorro presente nа hora dа angústia e por não ter deixado eu desistir em
nenhum momento.

Ao meu orientador: Prof.º Dr. Ronni Geraldo Gomes Amorim e a minha coorientadora Prof.ª
Dr.ª Marília Miranda Forte Gomes, exemplo de profissionais, por ter me guiado pelo melhor
caminho do conhecimento para ter alcançado um final com êxito.

A banca de defesa; Prof. Dr. Leandro e Prof.ª Dr.ª Khesller, e também a minha colega:

MSc: Simone Bezerra Franco.

Quero dividir a alegria desta conquista com todos e especialmente com a minha família. E que
Deus esteja sempre ao nosso lado.
RESUMO

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A COMPLICAÇÕES VISUAIS NA

POPULAÇÃO BRASILEIRA COM DIABETES MELLITUS: UMA
ANÁLISE COM BASE NOS DADOS DA PESQUISA NACIONAL DE
SAÚDE, 2013
Autor: José Evangelista dos Santos
Orientador: Prof.º Dr. Ronni Geraldo Gomes Amorim
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica – Dissertação de Mestrado
Brasília, março de 2019.

O diabete mellitus é uma doença crônica não transmissível que atinge um número expressivo
da população. Estima-se que em 2025, alcance mais de 350 milhões de pessoas. O olho é um
dos principais órgãos lesados nesta patologia, sendo a retinopatia diabética uma das mais
conhecidas complicações microvasculares do diabetes mellitus. A pesquisa tem como objetivo
analisar os fatores de risco associados a complicações visuais na população brasileira
diagnosticada com diabetes mellitus. De acordo com as condições sociodemográficas,
utilização de serviços de saúde e estilo de vida. Estudo transversal utilizando a base de dados
da Pesquisa Nacional de Saúde (2013), a partir de entrevistas com adultos (≥ 18 anos) de
64.348 domicílios brasileiros. A prevalência do diabetes autorreferido, avaliada pela pergunta
“Algum médico já lhe disse que o sr (a) tem diabetes? ”, o qual envolveu 3.838 entrevistados.
Foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences para tratamento e análise dos
dados, com emprego da regressão logística binária. Estudo mostrou que as mulheres com
67,1% apresentaram maior proporção de relato de diagnóstico de diabetes que os homens
(32,9%), em relação à idade chama atenção para os idosos acima de 60 anos com 51,7%
diagnosticados com diabetes, já os que se declaram de cor ou raça não branca (59,5%)
declaram apresentarem positivamente com diabetes mellitus. Em relação à utilização de
serviços de saúde: usou insulina (OR = 0,315; IC95% = 0,258; 387) considerando o uso de
insulina regularmente diminui as chances de agravamento do diabetes e posteriormente as
complicações visuais diminuem (31%); em relação a exame de urina reforça-se a importância
da intervenção precoce para prevenir e controlar o diabetes (OR = 1,320; IC95% = 1,091;
1,596), o exame de urina, incluído na avaliação de indivíduos com complicações visuais uma
vez que pode auxiliar a sua a avaliação sistêmica. Com base neste cenário pode-se pensar em
avanços na qualidade de vida, novas tecnologias no tratamento do diabetes mellitus e
melhorias nas ações de saúde pública.

Palavras-chave: Complicações Visuais, Diabetes Mellitus, População Brasileira, Pesquisa

Nacional de Saúde.
ABSTRACT

RISK FACTORS ASSOCIATED WITH VISUAL COMPLICATIONS IN

THE BRAZILIAN POPULATION WITH DIABETES MELLITUS: AN
ANALYSIS BASED ON THE DATA OF THE NATIONAL HEALTH
RESEARCH, 2013

Author: José Evangelista dos Santos

Advisor: Prof. Dr. Ronni Geraldo Gomes Amorim
Postgraduate Programin Biomedical Engineering - Masters dissertation
Brasília, march 2019.

Diabetes mellitus is a noncommunicable chronic disease that affects a significant number of

the population. It is estimated that by 2025, it will reach more than 350 million people. The
eye is one of the main organs damaged in this pathology, with diabetic retinopathy being one
of the best known microvascular complications of diabetes mellitus. The objective of the
research was to analyze the risk factors associated with visual complications in the Brazilian
population diagnosed with diabetes mellitus. According to sociodemographic conditions and
use of health and lifestyle services. A cross-sectional study using the National Health Survey
database (2013), based on interviews with adults (≥ 18 years) of 64,348 Brazilian households.
The prevalence of self-reported diabetes, assessed by the question "Have any doctors told you
that Mr. (a) Do you have diabetes? "Which involved 3,838 respondents. The Statistical
Package for the Social Sciences was used for data analysis and analysis using binary logistic
regression. A study showed that women with 67.1% had a higher proportion of diabetic
diagnoses than men (32.9%), in relation to age, attention was given to the elderly over 60
years, with 51.7% diagnosed with diabetes, whereas those who declare themselves as having
a color or non-white race (59.5%) declare to be positive with diabetes mellitus. Regarding the
regular consultation for diabetes: using insulin (OR = 0.315, 95% CI = 0.258; 387)
considering the use of insulin regularly decreases the chances of worsening diabetes and
subsequently visual complications decrease (31%); in relation to urine examination, the
importance of early intervention to prevent and control diabetes (OR = 1.320, 95% CI =
1.091, 1.596) is reinforced, urinalysis is included in the evaluation of individuals with visual
complications since may aid its systemic evaluation. Based on this scenario one can think of
advances in quality of life, new technologies in the treatment of diabetes mellitus and
improvements in public health actions.

Key words: Visual Complications, Diabetes Mellitus, Brazilian population, National Health
Survey.
 SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO....................................................................................................................13

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E FORMULAÇÃO DO PLOBLEMA......................................13

1.2 OBJETIVOS........................................................................................................................18

1.2.1 Objetivo Geral.................................................................................................................. 18

1.2.2 Objetivos Específicos........................................................................................................18

1.3 JUSTIFICATIVA.................................................................................................................19

1.4 REVISÃO LITERATURA..................................................................................................20

1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO...................................................................................24

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA......................................................................................25

2.1 GESTÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE (ATS) ...........................................................25

2.2 NOVAS TECNOLOGIA EM SAÚDE NO TRATAMENTO DO DIABETES E A

ENGENHARIABIOMÉDICA...................................................................................................27

2.3 ENGENHARIA BIOMÉDICA E CLÍNICA.......................................................................30

2.4 MODELO DE REGRESSÃO LOGÍSTICA........................................................................32

2.5 DIABETES MELLITUS......................................................................................................35

2.5.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS...................................39

2.5.2 DIAGNÓSTICO DE DIABETES DADOS AUTORREFERIDOS, PNS 2013..............40

2.5.2.1 COMPLICAÇÕES VISUAIS E SUAS RELAÇÕES COM DM.................................41

2.5.2.1.1. Tipos de retinopatia diabética................................................................................44

2.5.2.1.2. Outros tipos de complicações visuais por causa do diabetes mellitus...................45

3. METODOLOGIA...............................................................................................................47

3.1 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS...............................................................................51

 3.1.1 A utilização dos dados secundários da PNS..................................................................51

4. RESULTADO......................................................................................................................53

4.1 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO......................................................................................59

5. PERSPECTIVAS FUTURAS............................................................................................64

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................66

ANEXO PUBLICAÇÕES...................................................................................................79
LISTAS DE TABELAS E QUADROS

Tabela -1. Baseada na Classificação Internacional para a RD, diagnósticos, tratamento e

orientações aos doentes. (Pag. 42).

Tabela – 2. Baseada na Classificação Internacional para a EMD, diagnósticos, tratamento e

orientações aos doentes. (Pag.47).

Tabela – 3. Variáveis selecionadas, possíveis candidatas a determinar complicações visuais

da população brasileira com diabetes mellitus (PNS) 2013. (Pag.48).

Tabela - 4. Apresenta a distribuição da amostra, segundo variáveis explicativas selecionadas

para a análise com o tamanho da amostra (n =3.182), diagnosticadas com diabetes mellitus,
sendo (n = 1.080) com complicações visuais e (n = 2.102) sem complicações visuais.
(Pag.55).

Tabela – 5. Análise univariada das variáveis candidatas a apresentar complicações visuais,

segundo variáveis sociodemográficas, utilização de serviços médicos, doenças crônicas
associadas ao diabetes e estilo de vida, PNS 2013. (Pag. 56/57).

Tabela – 6. Análise das variáveis independentes, modelo final da análise multivariada

utilizando a regressão logística, modelo ajustado para explicar as complicações visuais por
causa do diabetes mellitus, PNS 2013. (Pag. 57).

Quadro – 1. Valores de glicose plasmática em (mg/dl) para diagnostico de diabetes mellitus e

seus estágios pré-clínicos, (Diretrizes SBD 2014-2015). (Pag.40).
LISTA DE FIGURAS

Figura - 1. Ciclo de vida da tecnologia em saúde (BANTA, 1981). (Pag. 31)

Figura - 2. Gráfico representando uma função de distribuição acumulada, (GUJARATI,

2011). (Pág. 34)

Figura - 3. Olho normal, fotografia da retina com dilatação pupilar, (Engenharia Biomédica
– UFABC – 2014). (Pag.44)

Figura - 4. Olho diagnosticado com diabetes mellitus na circulação sanguínea, (National Eye
Institute (NEI, 2015). (Pag. 45)

Figura - 5. O fluxograma representa o tamanho da amostra e as respostas dos entrevistados

em relação a pergunta. “Algum médico já lhe disse que o sr (a) tem diabetes” (Pag. 49).
LISTA DE SÍMBOLOS, NOMENCLATURAS E ABREVIAÇÕES

AMB - Associação Médica Brasileira

ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ATS – Avaliação de Tecnologia em Saúde

DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DM – Diabetes Mellitus

DOU – Diário Oficial da União

EMD - Edema macular diabético

FDA - Food and Drug Administration

HLA - antígeno leucocitário humano

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDF -Federação Internacional do Diabetes

INAHTA - inglês International Network of Agencies for Health Technology Assessment

MS – Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde

PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PNS – Pesquisa Nacional de Saúde

PubMed - National Library of Medicine National Institutes of Health

RD - Retinopatia diabética

RDP – Retinopatia Diabética Proliferativa

RL – Regressão Logística

SBD –Associação Brasileira de Diabetes

SCIELO - Scientific Eletronic Library Online

SICI - Sistema de infusão continua de insulin

 13

1 INTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E FORMULAÇÃO DO PROBLEMA

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de óbitos no

mundo e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida com
alto grau de limitação nas atividades de trabalho e de lazer, além de impactos econômicos
para as famílias, comunidades e a sociedade, em geral agravando as iniquidades e aumentando
a pobreza (Who, 2005). Apesar do rápido crescimento das DCNT, o seu impacto pode ser
revertido por meio de intervenções amplas e custo-efetivas de promoção de saúde, para
redução dos seus fatores de risco, e pela melhoria da atenção à saúde, detecção precoce e
tratamento oportuno (Who, 2005).

Das 57 (milhões) de mortes no mundo em 2008, 36 milhões - ou 63,0% -

aconteceram em razão das DCNT, com destaque para as doenças do aparelho circulatório,
diabetes, câncer e doença respiratória crônica (Alwan, 2010). Cerca de 80,0% das mortes por
DCNT ocorrem em países de baixa ou média renda, onde 29,0% das pessoas têm menos de 60
anos de idade. Nos países de renda alta, apenas 13,0% são mortes precoces (Who, 2010).

A epidemia de DCNT tem afetado, sobretudo, pessoas de baixa renda, mais expostas
aos fatores de risco e com menor acesso a serviços de saúde. Além disso, a presença dessas
doenças cria um círculo vicioso, levando essas pessoas a maior estado de pobreza (Who,
2010). Há forte evidência que correlaciona os determinantes sociais, como educação,
ocupação, renda, gênero e etnia, aos fatores de risco e à prevalência de DCNT (Who,
2011). No Brasil, os processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a
urbanização e o crescimento econômico e social contribuem para um maior risco de
desenvolvimento de doenças crônicas.

A transição da saúde pode se dividir em dois elementos principais: de um lado,

encontra-se a transição das condições de saúde (referindo-se às mudanças na frequência,
magnitude e distribuição das condições de saúde, expressas através das mortes, doenças e
incapacidades) e de outro, a resposta social organizada a estas condições que se instrumenta
por meio dos sistemas de atenção à saúde (transição da atenção sanitária), determinada em
grande medida pelo desenvolvimento social, econômico e tecnológico mais amplo (Frenk et
al.,1991).
 14

O tratamento envolve grande custo social e econômico para diabetes, câncer, doenças
do aparelho circulatório e doença respiratória crônica pode ser de curso prolongado, onerando
os indivíduos, as famílias e os sistemas de saúde. Os gastos familiares com DCNT reduzem a
disponibilidade de recursos para necessidades como alimentação, moradia e educação, entre
outras. A OMS estima que, a cada ano, 100 milhões de pessoas são levadas à pobreza nos
países em que se tem de pagar diretamente pelos serviços de saúde (Who, 2010). No Brasil,
mesmo com a existência do Sistema Único de Saúde - SUS - gratuito e universal, o custo
individual de uma doença crônica ainda é bastante alto, em função dos custos agregados, o
que contribui para o empobrecimento das famílias. Para o sistema de saúde, os custos diretos
das DCNT representam impacto crescente. No Brasil, as DCNT estão entre as principais
causas de internações hospitalares (MS, 2011).

Recente análise do Banco Econômico Mundial estima que países como Brasil, China,
Índia e Rússia perdem, anualmente, mais de 20 milhões de anos produtivos de vida devido às
DCNT (Working, 2008). Avaliações para o Brasil indica que a perda de produtividade no
trabalho e a diminuição da renda familiar resultante de apenas três DCNT (diabetes; doença
do coração; e acidente vascular encefálico) levarão a uma perda na economia brasileira de
US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015 (Abegunde, 2007).

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2017), estima que 17.320.339

indivíduos adultos no país seriam diabéticos. Um total de 11.3 milhões de hospitalizações
foram registradas em 2014, dos quais 8.6 milhões (76,2%) foram em adultos. Destas
internações, 313.273 foram por DM, correspondendo a 3,6% das internações totais e
representando uma taxa de internação de 22,8/10.000 adultos. O Diabetes representou 41,9%
das internações, seguido das doenças cardiovasculares atribuíveis aos diabetes (26,5%). As
internações devidas ao DM e condições relacionadas custaram R$ 463 milhões, representando
4,3% dos custos totais de hospitalizações no SUS (R$ 10.6 bilhões). A diferença entre as
regiões do Brasil é bastante expressiva, variando o custo entre 18 milhões de reais para a
Região Norte e 224 milhões de reais para a Região Sudeste.

As taxas de hospitalização da população adulta foram de 3,5 e 3,8/10.000 para

homens e mulheres (respectivamente) entre 20 - 44 anos, e 146 e 133,3 para a faixa etária de
75 anos ou mais. Quando considerado o número absoluto e a taxa de hospitalização bruta, as
mulheres tiveram mais internações que os homens. No entanto, ao considerar as taxas
ajustadas por idade, estas são mais elevadas para os homens (23,9/10.000 habitantes) quando
 15

comparadas às mulheres (21,9/10.000). Enquanto o custo médio de uma hospitalização de um

indivíduo adulto foi de R$ 1.240,75 em 2014, o custo médio de uma hospitalização por
diabetes e doenças relacionadas foi aproximadamente (19%) maior, atingindo R$ 1.478,75
reais (SBD, 2017).

O diabete mellitus (DM) é a primeira causa de cegueira parcial em pacientes com

idade entre vinte cinco e setenta e quatro anos de idade (Boelter, 2003). Aproximadamente
98% das pessoas com DM tipo 1 e 78% das pessoas com DM tipo 2 apresentam algum tipo de
retinopatia diabética nos primeiros 15 anos do diagnóstico do DM (Boelter, 2003).

A retinopatia diabética proliferativa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes

com DM tipo 1 com mais de 15 anos de enfermidade (Van Leiden, 2003). Além disso, se
estima que a cada ano surjam 50.000 novos casos de edema macular e 63.000 novos casos de
retinopatia proliferativa (Krolewski,1986). Embora a retinopatia diabética proliferativa seja a
grande responsável pela amaurose, o edema macular é a primeira causa de perda de visão
moderada nestes pacientes (Lancet, 1998). Entretanto, o comprometimento ocular pelo DM
não se restringe a retinopatia. A catarata diabética pode ser causa de cegueira reversível sendo
o tratamento de escolha a faco emulsificação.

Em muitos países, a RD é a causa mais frequente de cegueira evitável em adultos em

idade ativa. Nos Estados Unidos, estima-se que 40% (8% para retinopatia que ameace a visão)
das pessoas com diabetes tipo 2 e 86% (42% para retinopatia que ameace a visão) das pessoas
com diabetes tipo 1 possuem RD. Estimativas com alta prevalência foram também relatadas
em outros países. Apesar da preocupação acerca de uma potencial epidemia de diabetes na
Ásia, dados epidemiológicos de RD em países asiáticos são relativamente limitados. Na
América Latina, 40% dos pacientes diabéticos tiveram alguma RD e 17% solicitaram
tratamento. Poucos estudos sobre RD foram conduzidos na África (DICO, 2014).

A RD desenvolve-se com o tempo e está associada ao deficiente controle do açúcar

no sangue, da pressão sanguínea e dos lipídeos no sangue. Quanto mais tempo uma pessoa é
portadora de DM e quanto mais fraco o controle que faz, mais alto é o risco de ela
desenvolver RD. Um bom controle reduz a incidência anual de desenvolvimento de RD e
prolonga a vida. Entretanto, o bom controle não necessariamente reduz o risco de
desenvolvimento de RD por toda a vida, então todos os portadores de DM estão em risco
(World Journal of Diabetes, 2017).
 16

Retinopatia diabética não proliferativa é o estágio inicial da RD. O reconhecimento

da retinopatia não proliferativa permite a previsão do risco de progressão, de perda visual e a
determinação de um intervalo de revisão. A Retinopatia Diabética proliferativa (RDP) é um
estágio severo de RD e representa uma resposta angiogênica da retina à isquemia extensa e ao
fechamento capilar. A neovascularização divide-se em dois grupos: novos vasos no disco
(NVD) e novos vasos em outros lugares (World Journal of Diabetes, 2017).

No Brasil, as estatísticas são insuficientes. Trabalhos publicados no VII Congresso de

Prevenção da Cegueira mostraram uma prevalência de olhos cegos variando de 1,42% a
9,77% devido à retinopatia diabética (Souza, 2000). As alterações do fundo de olho do
paciente diabético seguem um curso progressivo, partindo de retinopatias leves, não
proliferativas, cuja manifestação precoce é o desenvolvimento de microaneurismas (Kohner,
1998). Para as graves, proliferativas, quando se evidencia a formação de neovasos (Olk RJ,
1993; Dorchy, 1993).

Estes aspectos ocasionam importantes desafios e a necessidade de uma agenda para

as políticas de saúde que possam dar conta das várias transições em curso. A escalada
tecnológica, o modelo hospitalocêntrico ainda vigente, a pouca valorização na educação
médica e de outros profissionais em relação aos aspectos referentes à promoção e prevenção,
a necessidade de novas instâncias de cuidados (além do hospitalar e do ambulatorial
clássicos), as marcantes deficiências qualitativas e quantitativas da força de trabalho em saúde
e o desenvolvimento de programas e políticas custo-efetivas são elementos a serem
considerados no desenvolvimento dos futuros modelos tecno-assistenciais em saúde (Popkin,
1994; Goulart, 1999).

A modificação no perfil de saúde da população em que as doenças crônicas e as suas

complicações são prevalentes resulta em mudanças no padrão de utilização dos serviços de
saúde e no aumento de gastos, considerando a necessidade de incorporação tecnológica para o
tratamento das mesmas (Popkin, 1994; Goulart, 1999).

Dessa forma pode-se destacar a importância da Engenharia Clinica que é uma

subárea da Engenharia Biomédica bastante relevante no desenvolvimento das atividades nos
estabelecimentos assistenciais de saúde. A sua atuação é ancorada nos conhecimentos de
engenharia aplicados à área de saúde e aborda todos os processos decisórios (Brasil, 2009).
Nesse sentido, (Oshiyama et al, 2012) afirmam que a área de Engenharia Clínica está em
 17

constante evolução, visando atender às novas demandas de cuidados médicos e de gestão; por
isso, tornou-se importante desenvolver indicadores e objetivos confiáveis para documentar o
desempenho e permitir a melhoria dos serviços em saúde prestada à população.

As intervenções na atenção à saúde são amplas, sendo continuamente expandidas

com novos medicamentos, equipamentos, artigos e procedimentos médicos. Esta realidade faz
com que, a cada ano, torne-se mais difícil para o sistema fornecer ao usuário a intervenção
teoricamente mais eficaz disponível no mercado (Brasil, 2009).

Com isso, surge nos países desenvolvidos a Avaliação de Tecnologias em Saúde

(ATS), com o objetivo de subsidiar as decisões políticas quanto ao impacto da tecnologia em
saúde. A ATS é resumida por Goodman (1998) como:

“Um campo multidisciplinar de análise de políticas, que estuda as implicações

clínicas, sociais, éticas e econômicas do desenvolvimento, difusão e uso da tecnologia
em saúde” (Goodman, 1998).

É importante enfatizar que sobre este assunto (Who, 2003, p.v.), destaca que países
em desenvolvimento possuem uma lacuna quanto ao acesso à dispositivos e equipamentos de
alta qualidade, adequados para as suas específicas necessidades epidemiológicas. Essa
particularidade, segundo o autor, decorre da pouca ou inexistente correta avaliação das
tecnologias em saúde e baixo controle regulatório por parte dos organismos governamentais.

A gestão de tecnologias em saúde é um tema de relevância, que importa a toda a

sociedade organizada principalmente, por considerar que no sistema de saúde público
brasileiro carente de recursos, é necessário orientar o gasto segundo estudo de avaliação
tecnológica e protocolos clínicos que indiquem a melhor forma de orientar e compor a gama
de serviços incorporada em cada tipo e cuidado à saúde (Ugá; Porto, 2008).

Considera-se que as informações sobre doenças crônicas não transmissíveis é de

grande importância para tomadas de decisões em políticas públicas seguidas de novas
estratégicas em saúde, para ampliar os conhecimentos sobre o perfil de saúde das pessoas com
diabetes mellitus, visando a prevenção e tratamento. Dessa forma, se faz necessário o
conhecimento dos dados da pesquisa nacional da saúde feita pelo IBGE (2013).
 18

Alguns estudos sugerem que a velocidade de progressão da retinopatia é menor em

indivíduos diabéticos jovens (≤ de 13 anos de idade). Acredita-se que as causas se relacionem
com as alterações hormonais da puberdade (Souza, 2000).

A hipótese da pesquisa é que, o conhecimento da gestão em tecnologia em saúde e os

dados da PNS acerca da DM, auxiliará os órgãos responsáveis na gestão dos recursos e dos
medicamentos fundamentais no tratamento dos pacientes e prevenção de novos casos de
complicações visuais por causa dos diabetes mellitus.

Diante do exposto, configurou-se como objeto de pesquisa “Fatores de risco

associados a complicações visuais por causa do diabetes mellitus” e formulou-se a seguinte
questão norteadora: porque o diabetes mellitus é um problema de saúde pública e um fator de
risco para a visão?

O estudo tem como objetivo analisar os fatores de risco associados a complicações

visuais na população brasileira diagnosticada com diabetes mellitus, a partir dos dados
fornecidos pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Avaliar os fatores de rico associados a complicações visuais na população brasileira

diagnosticada com diabetes mellitus, considerando as características sociodemográficas,
utilização de serviços de saúde e estilo de vida, utilizando os dados da PNS 2013.

1.2.2 Objetivos Específicos

Avaliar o perfil sociodemográfico da população brasileira diagnosticada com

complicações visuais por causa do diabetes mellitus;

Avaliar a contribuição da engenharia biomédica no avanço da gestão em tecnologia

em saúde, na prevenção precoce retinopatia diabetes.

Avaliar os resultados das variáveis independentes, modelo final da análise

multivariada utilizando a regressão logística, modelo ajustado para explicar as complicações
visuais por causa do diabetes mellitus.
 19

1.3 JUSTIFICATIVA

O tratamento do Diabetes é muito complexo e requer mudanças comportamentais, os

indivíduos em risco de desenvolver DM, devem ser estimulados a mudanças no estilo de vida
a partir de programas educativos baseados em perda moderada de peso corporal, prática
semanal de atividade física (150 minutos/semana), monitoração da glicemia, administração de
medicamentos e/ou insulina, adoção de uma alimentação saudável para manter os níveis
glicêmicos estabilizados e assim prevenir as complicações crônicas, além de cuidados com os
pés para evitar perda de sensibilidade por neuropatia e agravo de ferimentos (SBD, 2013 -
2014).

No entanto, ainda não se vê abordagens preventivas em questões do DM com mais

amplitude, capacitações anuais de profissionais da rede básica e incentivos para o
rastreamento precoce do DM, atualizações de novos padrões para profissionais da rede básica
contribuindo para a saúde continuada em saúde, a modernização de laboratórios públicos para
realização de exames mais sofisticados como o da Hemoglobina Glicada (A1C), dentre outros
pois, a hiperglicemia sustentada ao longo do tempo pode determinar uma série de alterações
estruturais e bioquímicas em órgãos-alvo, podendo causar complicações em olhos, rins,
coração, artérias e nervos periféricos (Magalhaes e Bouskela, 2008).

Segundo Rebelo (2008), sistematizam-se as principais complicações vasculares da

DM em: complicações microvasculares (Retinopatia diabética, Nefropatia diabética e
Neuropatia diabética) e complicações macrovasculares (Doença Cerebrovascular, Doença
Coronária Isquêmica e Doença Arterial Periférica). São essas complicações que atualmente
causam um número elevado de internações hospitalares e morte, sendo o fator preponderante
a hiperglicemia consistente, onde os valores encontram-se descompensados por longos
períodos. Secundariamente, indaga-se que o que mais leva a essas complicações, seriam desde
o próprio descuido do paciente, à falta de informações sobre a patologia, dieta inadequada e o
abandono do tratamento.

Assim, pode-se afirmar que existe clara necessidade de estudos aprofundados em

relação à temática com propósitos de trazerem melhorias na assistência em saúde dos
diabéticos na atualidade.

Dessa forma, se faz necessário o conhecimento dos dados da pesquisa nacional da

saúde feita pelo IBGE em 2013, já que o diabete é uma das doenças crônicas priorizadas ao
 20

nível global. O seu impacto inclui elevada prevalência, importante morbidade decorrente de
complicações agudas e crônicas e alta taxa de hospitalizações e de mortalidade, gerando
significativos danos econômicos e sociais.

O presente estudo tem como objetivo trazer informações a respeito dessa patologia
(diabetes mellitus) que atinge milhões de pessoas em todo o mundo e, a necessidade de
conhecer as formas de evitar o crescimento da prevalência dessa doença crônica, através do
uso de novas tecnologias que já estão em uso ou em fase de desenvolvimento, gerar interesse
da comunidade cientifica para a pesquisa na busca do descobrimento das causas,
complicações visuais por causa do diabetes mellitus.

Sabe se que, no Brasil existem poucos profissionais (economistas) voltados para a

área de pesquisas de avaliação de tecnologias ou para a economia da saúde. Dessa forma o
autor da pesquisa fica comprometido em realizar pesquisas, dando a sua contribuição
acadêmica e social para o tema.

1.4 REVISÃO DA LITERATURA

Para a fundamentação teórica deste trabalho foi realizada uma revisão das fontes por
meio de livros, teses, dissertações e artigos nas seguintes fontes especializadas: Scientific
Eletronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine National Institutes of
Health (PubMed), Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE), Comissão de
Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES) e a Literatura Latino-americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).

Com utilização palavras-chave (Complicações visuais e Diabetes mellitus). As

palavras-chave foram pesquisadas em português (diabetes mellitus), inglês (diabetes mellitus)
e espanhol (diabetes mellitus), para a palavra-chave “Complicações visuais” em português
(complicações visuais), inglês (visual complications) e espanhol (Complicaciones visuales).

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de óbitos no

mundo e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida com
alto grau de limitação nas atividades de trabalho e de lazer, além de impactos econômicos
para as famílias, comunidades e a sociedade, em geral agravando as iniquidades e aumentando
a pobreza (Who, 2013).
 21

O diabetes é uma das doenças crônicas priorizadas em nível global. O seu impacto
inclui elevada prevalência, importante morbidade decorrente de complicações agudas e
crônicas e alta taxa de hospitalizações e de mortalidade, gerando significativos danos
econômicos e sociais (Who, 2013; Schmidt, 2011).

O Diabetes mellitus (DM) é considerado um importante problema de saúde pública

devido aos altos índices epidemiológicos e ao impacto negativo trazido para sociedade.
Configura-se hoje como uma epidemia mundial e um grande desafio para os sistemas de
saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente, a adoção
de estilos de vida pouco saudáveis, como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade, são os
grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo
(Brasil, 2013).

Dados mais abrangentes para o país foi fornecido exclusivamente por informação
autorreferida. No Inquérito Nacional do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva (INCA), resultado de uma parceria com a Secretaria de Vigilância em Saúde (MS,
2004), realizado em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal no ano de 2002, na Pesquisa
Mundial de Saúde realizada em 2003 (Szwarcwald CL, 2003) e nos suplementos da Pesquisa
Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1998, 2003 e 2008, (IBGE, 2010), as
prevalências da doença variaram entre 2,0 e 7,4%, com valores mais elevados em anos
recentes.

Dados do inquérito telefônico do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (MS, 2013). É uma base de dados
secundaria realizado anualmente desde 2006 nas capitais brasileiras, confirmaram a tendência
crescente na prevalência de diabetes, sendo verificado um aumento de 25% desde 2006 até
2013 (MS, 2013).

Para prevenir as complicações relacionadas a esta doença é necessária a modificação

do estilo de vida. Existe um consenso entre as entidades que se dedicam ao seu estudo,
afirmando que a intervenção educacional no cuidado dos pacientes diabéticos é uma das
estratégias mais adequadas e indicadas no tratamento das pessoas acometidas, proporcionando
o alcance de níveis normais ou quase normais de glicose sanguínea (Grillo; Gorini, 2007).

Tradicionalmente, diabetes é classificado como tipo 1, tipo 2, gestacional e

secundário a outras patologias. O tipo 1 caracteriza-se pela destruição autoimune das células
 22

betas do pâncreas, resultando na deficiência absoluta de insulina. É a forma mais acentuada da

doença, é mais frequente em indivíduos mais jovens e adultos não-obesos e é um distúrbio
catabólico onde a insulina circulante é praticamente ausente (Greenspan; Strewler, 2006).

O DM está entre as principais causas de cegueira irreversível no Brasil e no mundo

(MS,1996). As complicações oculares são frequentes e graves no paciente diabético, e a
retinopatia diabética (RD) é a mais comum, presente em 29 a 40% dos doentes diabéticos
(Klein BE,1995). Vários estudos têm mostrado que quanto maior o tempo de aparecimento da
doença, maior a frequência de retinopatia (Aldington, 1995).

Por outro lado, estudos prospectivos realizados com pacientes diabéticos tipo 2, no
Reino Unido (UKPDS) (American Diabetes Association, 2003) e aqueles realizados com
diabéticos do tipo1 (DCCT) (Diabetes Control, 1993), demonstraram claramente a associação
da hiperglicemia e o desenvolvimento das complicações do DM, indicando também que o
tratamento que reduz a hiperglicemia também reduz os riscos da retinopatia diabética.

Retinopatia diabética é um termo genérico que define todas as complicações visuais

causadas pelo diabetes. Existem dois tipos mais comuns: o não-proliferativo e o proliferativo.
O tipo não-proliferativo é o mais comum, ocorre quando os capilares (pequenos vasos
sanguíneos) na parte de trás do olho incham e formam bolsas (SBD, 2015).

A retinopatia pode progredir após alguns anos para um tipo mais sério, o
proliferativo, que ocorre quando os vasos sanguíneos ficam totalmente obstruídos e não levam
mais oxigênio à retina. Em parte da retina pode haver uma isquemia, e novos vasos começam
a crescer, para tentar resolver o problema. Esses novos vasos são frágeis e podem vazar,
causando hemorragia vítrea. Os novos capilares podem causar também uma espécie de
cicatriz, distorcendo a retina e provocando o seu descolamento, ou ainda, glaucoma (Gomes;
Cobras, 2012).

Segundo a Associação Brasileira de Diabetes (2015) pessoas com diabetes têm 40%
de probabilidade de desenvolver glaucoma, uma patologia caracterizada pela pressão elevada
nos olhos, quanto maior o tempo de exposição a essa patologia, maior o risco de cegueira.
Além do glaucoma, de acordo com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, a retinopatia
diabética atinge mais de 75% das pessoas com diagnóstico de diabetes há mais de 20 anos,
com isso, os pacientes que mais possuem a retinopatia, são os pacientes idosos. O risco de
 23

desenvolvimento da Retinopatia Diabética ou de outra complicação microvascular do DM

depende da duração e severidade da hiperglicemia (Bosco, 2005).

Outra complicação decorrente da DM é a catarata, pessoas com diabetes têm (60%)

mais chance de desenvolver, é um distúrbio visual que o cristalino fica opaco, bloqueando a
luz. O portador de diabetes costuma desenvolver a catarata mais cedo e a doença progride
mais rápido. A frequência de catarata na população idosa diabética é três vezes maior do que
na população geral e, quando associada à retinopatia diabética, pode comprometer seriamente
a acuidade visual, dificultando o uso de insulina ou mesmo de medicamentos orais (SBD,
2015).

Przysiezny et al (2013) ainda ressaltam que dentre esses sintomas há manchas na

visão, podendo se confundir com outras doenças oftalmológicas e retardando assim o
tratamento da retinopatia. Outra doença que também se deve atentar é a catarata, grave doença
ocular causada pela opacificação do cristalino, lente natural do olho responsável pela
focalização da luz sobre a retina.

A retinopatia é das complicações mais comuns e está presente tanto no diabetes tipo
1 quanto no tipo 2, especialmente em pacientes com longo tempo de doença e mau controle
glicêmico. Quando culmina em perda visual é considerada trágica e constitui fator importante
de morbidade de elevado impacto econômico, uma vez que a retinopatia diabética é a causa
mais frequente de cegueira adquirida (Rebelo, 2008).

Associada a retinopatia foi encontrada a nefropatia diabética (ND) aparece, como um

fator de associação a RD. Frequentemente estudos mostram a incidência conjunta das duas
moléstias. Dados do “American Diabetes Association” que mostram a nefropatia diabética
acomete de 20 a 30% dos pacientes portadores de DM. Além disso, para reforçar ainda mais a
associação, também há relatos de que quando há um controle rígido da glicemia observa-se a
redução da incidência de nefropatia e RD (Boelter, 2003).

Em estudo realizado com 157 pacientes submetidos a oftalmoscopia indireta, e

avaliados quanto ao controle glicêmico pela hemoglobina glicosilada e a presença de ND pela
microalbuminúria, detectou-se uma forte correlação entre estas complicações. Ficou
demonstrado que 80% dos pacientes nefropatas apresentavam RD, e em contrapartida (74%)
dos retinopatas tinham também nefropatia diabética. Este estudo comprovou também a
concordância entre os seus graus de ambas as doenças, assim como relatado por Boelter
 24

(2003) em outros estudos como o "Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy"

(WESDR) (Wong, 2008).

O tratamento da retinopatia diabética sofreu grandes avanços ao longo dos anos,

entretanto, o tratamento mais eficaz é o controle rigoroso da glicemia pois, a partir dele evita-
se o surgimento da retinopatia diabética e há um sucesso no tratamento que venha a ser
realizado (Szwarcwald, Landmann et al., 2015).

Sendo assim, o resultado da avaliação narrativa do acervo bibliográfico citado nesta

seção segue abordado no referencial teórico e fomentará todas as discussões presentes neste
trabalho.

1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

O trabalho está organizado como segue: O capítulo 1, Introdução, apresenta uma

contextualização ao tema proposto neste trabalho. Da mesma forma que foi estabelecido os
resultados esperados por meio da definição dos seus objetivos gerais e específicos bem como
a justificativa da pesquisa.

O capítulo 2, apresenta a Fundamentação Teórica que orienta a investigação,

complementada por trabalhos científicos, (dissertações, teses e artigos científicos específicos,
revistas especializadas e livros). Neste capítulo são abordados os assuntos pertinentes ao
trabalho como: gestão em tecnologia da saúde (ATS), Engenharia biomédica, clínica,
diabetes, novas tecnologias no tratamento do diabetes mellitus, critérios e diagnósticos,
diagnósticos médicos dados autorreferidos da pesquisa PNS, complicações visuais por causa
do diabetes e regressão logística.

No capítulo 3, Metodologia da pesquisa apresentará: base de dados a Pesquisa

nacional da saúde, métodos de pesquisas, com a análise exploratória dos dados secundários e
uma breve apresentação de como foi realizado a pesquisa e, como se atingiu os resultados
com o uso do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences utilizando a
regressão logística para tratamento dos dados.

O capítulo 4, traz os resultados, discussão e conclusão aplicação onde são

apresentadas algumas considerações sobre o trabalho realizado.

No capítulo 5, considerações finais do trabalho, relacionando os objetivos

identificados inicialmente com os resultados alcançados.
 25

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 GESTÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE (ATS)

Desde o século XIX a humanidade vem experimentando uma expansão crescente e

continuada do conhecimento científico, a ponto dê a Organização Mundial da Saúde (OMS)
afirmar que, no início desse novo milênio, vivemos o momento singular “da mais rápida
evolução tecnológica jamais experimentada na história dos cuidados em saúde”. Entretanto, o
surgimento e a dinâmica acelerada de novas tecnologias no mercado de saúde, associados à
insuficiente qualificação dos tomadores de decisão para organizar os processos de gestão,
trouxeram sérias consequências para os sistemas de saúde. Há, ainda, a dificuldade em
estabelecer prioridades, alocar recursos e acompanhar o desempenho das novas tecnologias.

A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um campo multidisciplinar de análise

de políticas, que estuda as implicações clínicas, sociais, políticas e econômicas do
desenvolvimento, da difusão e do uso das tecnologias na área da saúde, constituindo uma
ferramenta imprescindível para assegurar informação estratégica para a tomada de decisão
gestora nos sistemas de saúde.

Assim, a ATS objetiva contribuir para o escalonamento adequado dos investimentos

e para o maior e melhor acesso aos recursos terapêuticos relacionados às linhas de cuidados,
além de fortalecer o desempenho dos profissionais de saúde com a introdução de tecnologias
seguras e eficazes (Brasil, 2005).

A ATS e as suas atividades são conduzidas por diversas entidades, incluindo

agências governamentais, companhias de seguro, indústria médica, associações profissionais,
hospitais, instituições privadas com fins lucrativos ou não e instituições universitárias.
Segundo dados da Rede Internacional de Agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde
(do inglês International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA),
das 46 agências filiadas à instituição, representando 23 países, apenas cinco estão localizadas
em países em desenvolvimento – Argentina, Chile, Cuba, Letônia e México. Este quadro é
lastimável, uma vez que a limitação de recursos nestes países é mais dramática do que nos
países desenvolvidos. Desta forma, é importante usá-los racionalmente – obter o máximo de
benefício dos recursos disponíveis (Brasil, 2009).
 26

Assim, o uso de estudos com referência científica e elaborados de forma a evitar

preferências na obtenção de equipamentos/medicamentos com segurança e rigor clínica na
literatura científica tem sido destaque. Porém persistia, na prática clínica o uso de
intervenções inapropriadas, mesmo depois de ter sido demonstrado por estudos que eram
inefetivas ou mesmo nocivas à saúde dos pacientes. Surge então o movimento da Medicina
Baseada em Evidência, que busca sistematicamente transferir a evidência científica para a
prática clínica. Os Centros da Colaboração, Brasil (2009), é apresentado como um dos
principais catalisadores deste movimento desde o início dos anos 1990.

Segundo Brasil (2009), cabe considerar que o princípio ético social de maximizar a
saúde da população parece entrar em conflito com o juramento de Hipócrates (Conselho
Regional de Medicinado) Estado de São Paulo 2006, ameaçando a autonomia dos médicos e
requerendo que eles assumam um novo paradigma. O reconhecimento de que os custos
deveriam ocupar um papel importante no processo de alocação de recursos tendo por objetivo
social maximizar a saúde da população com equidade não tem sido uma tarefa simples. Por
outro lado, as reformas do sistema de saúde deveriam estar baseadas na evidência científica e
em novos métodos de financiamento e fornecimento de cuidados necessários, os quais
deveriam ser avaliados com o mesmo rigor que as intervenções clínicas.

No Brasil o interesse de se estabelecer uma estrutura formal de avaliação para apoiar

as atividades de incorporação de novas tecnologias no mercado e no Sistema de Saúde data
dos anos 1980 (Seminário Internacional de Ciência, Tecnologia em Saúde, 1989), bem como
atividades de ensino e pesquisa em ATS (Almeida et al., 1987; Panerai et al., 1987; Novaes,
1991; Silva, 1992). Contudo diversos fatores adiaram a aplicação da ATS como um
instrumento de apoio à gestão dos recursos em saúde. Entre esses fatores, podem-se citar a
resistência por mudanças entre os profissionais de saúde e gestores, aliada à falta de
coordenação e recursos financeiros para estas ações, dificuldades metodológicas, insuficiência
e capacitação de recursos humanos para as atividades e, por vezes, ausência de vontade
política dos dirigentes na abordagem deste problema (Brasil, 2009).

Em junho de 2003 a ATS ganha impulso, quando o Ministério da Saúde (MS), por
meio Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos
Estratégicos, organiza uma oficina para elaborar uma proposta para ATS no âmbito do SUS.
Como ações iniciais, segundo Brasil (2009), ficou estabelecido que se deveria: priorizar as
ações de ATS no âmbito do MS, estendendo-as posteriormente aos estados e municípios;
 27

focalizar as avaliações nas tecnologias em processo de incorporação na tabela de

procedimentos financiados pelo SUS; organizar a monitoração de tecnologias em uso ou
novas no âmbito do SUS; e atuar de forma coordenada e colaborativa com o MS e demais
secretarias, bem como a ANVISA e ANS.

Assim, a criação da ATS tem possibilitado a melhoria do processo de utilização de

tecnologia e o uso de medicamentos nos serviços de saúde, pois alguns erros de
procedimentos são ocasionados por alguns problemas relacionados à gestão e avaliação dessas
tecnologias. Segundo Brasil (2009), a notificação gera uma investigação que permite rever o
processo e, com isso: identificar falhas da tecnologia (projeto, segurança, qualidade do
material, etc.) e corrigir falhas de processo ou de capacitação do profissional. No caso de
suspeita de falha de produto/medicamento, a ANVISA é notificada pelo hospital, a qual,
juntamente com o fabricante, inicia um processo de investigação mais apurado. Em se
comprovando a falha do produto, o fabricante é notificado e deverá tomar as ações necessárias
para corrigir o erro, sendo que, em situações de risco à saúde, o produto poderá ser retirado do
mercado. Este projeto permitiu que se ampliassem as ações de vigilância sanitária no país,
tornando o processo mais dinâmico e educativo para todos (Brasil, 2009).

Dessa forma, vale ressaltar a importância das tecnologias em saúde que estão
presentes desde a prevenção de doenças até o tratamento e recuperação da saúde das pessoas.
A utilização correta das tecnologias em saúde e a atualização constante das informações sobre
elas são imprescindíveis para um maior benefício para os pacientes e também para os seus
cuidadores e familiares.

2.2 NOVAS TECNOLOGIA EM SAÚDE NO TRATAMENTO DO DIABETES E A

ENGENHARIA BIOMÉDICA

Avaliação de tecnologias em saúde significa o contínuo processo de análise e síntese

dos benefícios para a saúde produzidos pelo emprego de tecnologias, equipamentos,
medicamentos, procedimentos e modelos técnico-assistenciais (Augustovski, 2010), na saúde
das pessoas, juntamente ao estudo das consequências econômicas e sociais que o uso desta
tecnologia produz. Portanto, a ATS não se preocupa apenas se a nova tecnologia é eficaz e
segura, ou seja, seus benefícios e ausência de danos para os pacientes. Preocupa-se, também,
com os custos econômicos e sociais de introduzi-la no rol de tratamentos a serem oferecidos
aos pacientes (Brentani, 2010).
 28

O uso de ATS busca, portanto, fornecer critérios e subsídios, para orientar o emprego
de novas tecnologias em saúde. Com a evolução da pesquisa científica e tecnológica a
quantidade de inovações tecnológicas em saúde tem tido um grande aumento. O grande
desafio para os sistemas de saúde é que essas novas tecnologias possuem custos
consideráveis, mas, muitas vezes, produzem benefícios modestos (Daniel, 2008). Se os
recursos são escassos e as novas tecnologias são muitas, então os sistemas de saúde,
independente ser públicos ou privados, precisam achar a forma mais eficiente de incorporar
novas tecnologias, ou seja, a que produz mais benefícios a um menor custo.

Nas últimas décadas, a tecnologia tem sido um setor de destaque principalmente com
a expansão da Engenharia Biomédica e da sua subárea a Engenharia Clínica, no surgimento
de novos equipamentos e novas alternativas de tratamento facilitando a vida do paciente e
gerando uma expectativa de cura e maior sobrevida para os diabetes, surgem novas
medicações e insumos, que tentam se aproximar do funcionamento do pâncreas e permiti que
o paciente tenha praticidade, menos efeitos colaterais e controle da glicemia, evitando
episódios de hipoglicemia, bem como de complicações agudas e crônicas da doença. O
desenvolvimento desses recursos gera altos custos, que são incorporados ao preço de venda.
Dessa forma, podemos contextualizar a seguir algumas tecnologias que já estão em uso para o
diabete e outras que estão em fase de estudo, ou seja, em fase experimental (Brentani, 2010).

Tecnologia em uso para o tratamento do diabetes

• Vários estudos tentam desenvolver novas técnicas de monitoramento da glicose, evitando
furos para a coleta de sangue capilar. As canetas são dispositivas para aplicação de
insulina por meio de refis, substituindo o esquema de seringa e frasco. A caneta pode ser
reutilizável ou descartável. Contém um refil de insulina (1,5 ml ou 3 ml) e uma agulha
descartável em sua ponta (4, 5, 6, 8 e 12 mm). É possível uma regulagem mais fracionada
da dose, até mesmo de 0,5 (meia) unidade de insulina (SBD, 2014).
• Outro recurso tecnológico utilizado para o tratamento do diabetes é o sistema de infusão
continua de insulina (SICI), também conhecido como bomba de insulina. De acordo com
a Sociedade Brasileira de Diabetes, parece ser o recuso padrão-ouro no tratamento
intensivo do DM1. No entanto, para que funcione bem, necessita de acompanhamento por
equipe médica capacitada (SBD, 2014).
• Avanços da pesquisa em oftalmologia estão permitindo, pela primeira vez, a recuperação
da visão de pessoas que passaram a enxergar apenas borrões ou ficaram cegas por culpa
do edema macular diabético (EMD). Recentemente, a Food and Drug Administration,
 29

agência do governo americano responsável pela liberação de remédios, aprovou a

primeira substância com essas características para combater o edema, o ranibizumabe
(nome comercial Lucentis). No Brasil, a autorização passa ser chamado fator de
crescimento endotelial, que aumenta a permeabilidade dos vasos sanguíneos e permite o
vazamento de fluidos para a mácula. O produto já era usado contra a forma hemorrágica
da degeneração macular relacionada à idade, a primeira causa mundial de cegueira (FDA,
2014).

Tecnologia em estudo fase experimental

• Pesquisadores da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos, anunciaram no início do
ano (2016), foi dado um passo importante em direção à primeira vacina contra a diabetes.
Os cientistas criaram um imunizante que se mostrou eficaz para controlar, em humanos, o
tipo 1 da doença, que ocorre porque o sistema imunológico do próprio corpo passa a
atacar as células beta, situadas no pâncreas, que fabricam a insulina. O hormônio permite
a entrada, nas células, da glicose circulante na corrente sanguínea. Com menos insulina,
há um acúmulo de açúcar no sangue, o que caracteriza a diabetes. O outro tipo 2, é
resultado de alterações promovidas principalmente pela obesidade (IDF, 2015).
• Nos Estados Unidos da América (EUA), onde ocorreu o congresso da Associação
Americana de Diabetes, anunciou-se entre os avanços a chegada de um pâncreas
artificial, capaz de equilibrar os níveis de insulina no organismo. Produzido pela
Medtronic, o aparelho está sob avaliação do Food and Drug Administration, órgão
americano responsável pela liberação de aparelhos de saúde. “Essa tecnologia é um passo
importante para a criação de um sistema de entrega de insulina mais inteligente”, disse
Rich Bergenstal, investigador principal da pesquisa apresentada para a aprovação do
dispositivo. O pâncreas artificial é dotado de um sensor e um software acoplados a uma
bomba de insulina e promove a liberação do hormônio de acordo com a necessidade.
Dessa forma, diminui o risco de crises de hipoglicemia, um dos reveses mais comuns no
controle da doença (IDF, 2015).
• No último Fórum Internacional de Diabetes, realizado recentemente pela SBD
(Sociedade Brasileira de Diabetes) em parceria com a IDF (Federação Internacional
de Diabetes) e a Associação Latino-Americana de Diabetes, em Foz do Iguaçu,
foram apresentados medicamentos e tecnologias que prometem controlar a glicemia
de forma mais eficaz e com menos efeitos colaterais. Entre as novidades estão
medicamentos que estimulam a perda de açúcar pela urina, insulina com efeito de
 30

mais de 40 horas, remédio que alia controle glicêmico com redução de apetite,
bomba de insulina inteligente que para de funcionar em caso de hipoglicemia e
medidor de glicemia que “conversa” com Iphone e Ipod Touch e envia dados do
paciente para o e-mail do médico (IDF, 2015).

2.3 ENGENHARIA BIOMÉDICA E CLÍNICA

A Engenharia Clínica é uma subárea da Engenharia Biomédica bastante relevante no

desenvolvimento das atividades nos estabelecimentos assistenciais de saúde. A sua atuação é
ancorada nos conhecimentos de engenharia aplicados à área de saúde e aborda todos os
processos decisórios (Brasil, 2009). Nesse sentido, Oshiyama et al (2012) afirmam que a área
de Engenharia Clínica está em constante evolução, visando atender às novas demandas de
cuidados médicos e de gestão; por isso, tornou-se importante desenvolver indicadores e
objetivos confiáveis para documentar o desempenho e permitir a melhoria dos serviços em
saúde prestados à população.

A exemplos de países desenvolvidos, como; Estados Unidos, Alemanha, Suíça e

Japão, o hospital contemporâneo e considerado moderno é aquele que está amparado por um
sistema de saúde evoluído e sofisticado tecnologicamente, no qual as pessoas que gerenciam
todas as atividades precisam estar capacitadas e bem supervisionadas por um Engenheiro
Clínico (Biom et al., 2015). Consequentemente, as inovações tecnológicas que guiam os
serviços médicos acabaram envolvendo os profissionais de engenharia que trabalham em
várias pesquisas médicas na atualidade. Nascendo assim, a Engenharia Biomédica como um
meio de conexão para duas profissões eficazes: Engenharia e a medicina (Bronzino, 2005). De
acordo com Sampaio (2010) os engenheiros biomédicos compartilharam ativamente seus
conhecimentos no projeto, desenvolvimento, utilização de materiais, dispositivos e técnicas
(como processamento de sinal, imagens e inteligência artificial), para pesquisa clínica, assim
como o diagnóstico e tratamento de pacientes (Corno et al., 2017).

Segundo Gomes et al (2014) uma das subdivisões da Engenharia Biomédica é a

Engenharia Clínica, que nasceu em 10 de janeiro de 1942, na cidade St. Louis nos Estados
Unidos da América (EUA) com a criação de um curso de manutenção de equipamentos
médicos, com duração de 12 semanas, oferecido pelas forças armadas americanas. Tornando-
se um importante setor dentro de hospitais, sendo assim, a engenharia clínica cumpre a
 31

necessidade de administrar o desenvolvimento da tecnologia médica e agregar isto

corretamente com as práticas clínicas desejadas (Dyro, 2004).

A Engenharia Clínica surgiu no Brasil a partir da década de 90. Neste período o

Brasil começou a participar de reuniões e intercâmbios internacionais e, a colaborar com
outros países. No ano de 1991 o Brasil participou da primeira oficina avançada de Engenharia
Clínica nos Estados Unidos, dando assim, um grande passo para a evolução desta área em
nosso país (Calil, 2000). A função dos engenheiros clínicos na saúde mudou
consideravelmente no decorrer dos últimos 20 anos. Foram agregadas novas atribuições às
suas funções, e desta forma, deixaram de ser vistos apenas como meros técnicos. São,
portanto, profissionais multidisciplinares (Koumoundouros, 2014).

Pelo contexto dentro da engenharia biomédica e clínica pôde-se observar a tecnologia

em saúde tem um clico de vida. O que se observa com mais frequência é o contínuo processo
de inovações tecnológicas que acompanham o desenvolvimento nas ciências biomédicas.
Cada vez que surge uma nova tecnologia, um conjunto complexo de mecanismos inter-
relacionados é posto em movimento, à medida que ela se difunde e passa a ser utilizada.
Eventualmente, uma tecnologia será abandonada por uma série de razões, assim completando
o seu ciclo de vida (figura 1).

Figura 1 – Ciclo de vida da tecnologia em saúde

 32

O processo de inovação tecnológica começa com a invenção de um novo produto,

processo, ou prática, e se encerra por ocasião da primeira utilização prática. Entre esses dois
marcos, há usualmente alguma forma de avaliação econômica (custos de produção), e testes
usando voluntários são conduzidos para avaliar os benefícios e riscos da nova tecnologia.
Porém as avaliações realizadas nesta etapa usualmente têm uma capacidade limitada de
quantificar os impactos que serão observados após a difusão da tecnologia (Banta, 1981).

Diversos fatores impactam sobre a inovação no setor Saúde, sendo os principais a

persistência da doença e incapacidades, considerações de ordem econômica, pesquisas
biomédicas, e legislação regulatória. Assim que a nova tecnologia atinge o mercado e ela
chega ao final da fase de inovação. Neste ponto, outras forças entram em ação e governam o
processo de difusão e que vão determinar o grau com que a nova tecnologia será aceita.

Sendo assim, o estudo sobre. Fatores de risco associados a complicações visuais na

população brasileira com diabetes mellitus, com análise dos dados da PNS, 2013. A pesquisa
se torna importante, pois, pode-se pensar em avanços na qualidade de vida, novas tecnologias
no tratamento do diabetes mellitus com a participação direta da Engenharia Biomédica,
atendimento e demandas de pacientes, além da melhoria nas ações de saúde. Além disso, a
engenharia biomédica e clínica têm um papel de grande importância dentro de uma Instituição
de saúde, no qual possibilita a conexão entre o processo de manutenção, aquisição,
implantação e pesquisas de novos equipamentos, os usuários e os pacientes sendo um elo
necessário, visto que a engenharia biomédica e a clínica estão no início, no meio e fim de um
processo de aquisição de novas tecnologias em saúde (Banta, 1981).

2.4 MODELO DE REGRESSÃO LOGÍSTICA

A Regressão logística como função de regressão pertence à classe dos modelos

estatísticos, em que a variável explicada é, na verdade, qualitativa, ou, sendo quantitativa, dela
apenas se pode observar manifestação de caráter qualitativo (Oliveira, 1997). O objetivo
desses modelos é refletir uma escolha entre duas alternativas, do tipo “sim ou não”, “isto ou
aquilo”, “existe ou não existe”, respostas estas marcadas pelo seu caráter de alta objetividade.
Os modelos mais simples dentro dessa classe são aqueles em que a escolha é uma ou outra de
(apenas) duas alternativas disponíveis e mutuamente exclusivas (Oliveira, 1997).

No modelo de Regressão Logística, define-se como a probabilidade de ter

complicações visuais por causa do diabetes mellitus. Essa probabilidade pode ser
 33

determinada por vários fatores (variáveis explicativas), representados por , regredidos

sobre a variável dependente (y) (Gujarati, 2011).
Considerando =0e = 1, pode-se escrever.
1 / x) = P ( ), (1).
AE( ) pode ser interpretada como uma probabilidade condicional,
portanto, é possível indicar como sendo a probabilidade de que =1 e 1 - a
probabilidade de que = 0, sendo assim, a variável pode ser representada como uma
Distribuição de Bernoulli:

P(y/x) =

Então: E( ) = 0 (1) + 1(Pi) = Pi

Dessa forma, a expectativa condicional do modelo (1) pode ser interpretada como
a probabilidade condicional de tendo como restrição: 0 ≤ E ( | ) ≤1.

Um fator importante que deve ser considerado é a relação não linear que deve existir
entre x e E (y), pois não se espera que, quando x aumente em uma unidade, E (Y) também
cresça indefinidamente, mas sim que se aproxime do zero lentamente de acordo com que x
fica menor e, que se aproxime de 1 lentamente à medida que x fica maior. Gujarati (2011),
cita como exemplo a tentativa de explicar o fato de uma família possuir uma casa de acordo
com a renda que possui.

Neste exemplo, o autor comprova que a medida que a renda cresce, a probabilidade
de possuir uma casa aumenta em um valor constante, mas afirma que tal fato é irrealista, pois
seria de se esperar que com um nível de renda bem baixa, uma família não possuirá uma casa,
mas com um nível de renda suficientemente alto, chamada de x*, é mais provável que
possuirá uma casa (Gujarati, 2011).

Mas qualquer aumento na renda além de x* terá pouco efeito na probabilidade de

possuir uma casa, assim, nas duas extremidades da distribuição de renda, a probabilidade de
possuir uma casa virtualmente não seria afetada por um pequeno acréscimo em portanto, o
que precisamos é um modelo (probabilidade) que tenha esses dois aspectos: (1) quando
aumenta, = E( = 1 |x) aumenta, mas nunca fica fora do intervalo 0 –1; e (2) a relação
entre e é não linear, ou seja, “aproxima-se de zero a taxas cada vez menores quando
fica menor e aproxima-se de 1 a taxas cada vez menores à medida que aumenta
 34

bastante(Gujarati, 2011). Graficamente pareceria com o Gráfico abaixo onde a probabilidade

se encontra entre 0 e 1 e varia não linearmente com X.

Figura 2 – Gráfico representando uma função de distribuição acumulada, (Gujarati, 2011).

A curva sigmoide no Gráfico assemelha-se à Função Distribuição Acumulada (FDA)
de uma variável aleatória, portanto, pode-se usar uma FDA para modelar regressões de
respostas qualitativas dicotômicas. FDA de uma variável aleatória Xé apenas a probabilidade
de que esta assuma um valor menor ou igual a , em que é um valor numérico
especificado de x, resumidamente, f (x), a FDA de x é f (x = ) = P (x ≤ ) (Gujarati, 2011).

Uma função muito utilizada para representar o modelo de variável dependente

dicotômica é a logística, que dá origem ao Modelo de Regressão Logística.
O modelo logístico terá a seguinte representação:

=E( = 1 / xi) = (2),

Observa-se que β0 + β1 varia entre -∞ e +∞, varia entre 0 e 1 e não se relaciona

linearmente com β0+ β1 , mas é intrinsecamente linear pois

= = (3),

Assim, tem-se que é uma razão de probabilidades, representando a chance de que seja

igual a 1. Calculando o logaritmo natural de (1) obtêm-se:

= ln = + (4),
 35

onde, é linear em x e nos parâmetros, atendendo a hipótese de linearidade que o método dos
Mínimos Quadrados Ordinários (MQO).

Pressupostos da regressão logística:

• - Relação linear entre o vetor das variáveis explicativas X e o vetor da variável
dependente y;
• - Valor esperado dos resíduos é igual a zero;
• - Ausência de autorrelação;
• - Ausência de correlação entre os resíduos e as variáveis explicativas;
• - Ausência de multicolinearidade.

2.5 DIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus é considerado um problema de saúde pública na maioria dos países

do mundo. No Brasil, a situação é muito semelhante, e o diabetes do tipo 2, a principal
exteriorização desta síndrome, desempenha papel fundamental no desenvolvimento e
manutenção desse panorama. Com a migração populacional condicionada pela
industrialização verificada no nosso país, principalmente a partir da segunda metade do século
XX, cresceu o risco para o desenvolvimento clínico do diabetes.

Com o êxodo rural e urbanização progressiva, o brasileiro sofreu profundas

modificações nos seus hábitos e estilo de vida, fomentando os fatores desencadeantes do
diabetes nas pessoas geneticamente predispostas. Atenta a essas transformações demográficas,
a Sociedade Brasileira de Diabetes apoiou o Ministério da Saúde na década de 1980, na
realização do Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil, cujos
resultados comprovaram a elevada prevalência da moléstia em nosso meio, e ainda revelaram
que metade dos pacientes com diagnóstico confirmado estava à margem do tratamento, e,
portanto, expostos ao risco do desenvolvimento das complicações da enfermidade (Oliveira,
2003).

Essas complicações reconhecidamente acarretam grande impacto em nossa sociedade

em razão da redução promovida na qualidade de vida do paciente, no incremento da
incapacitação laborativa provisória ou permanente, na redução significativa da sobrevida e no
enorme custo econômico e social decorrente. Todos estes números levaram ao
desenvolvimento do Primeiro Plano Nacional de Educação e Controle do Diabetes no Brasil,
 36

que promoveu a criação de Programas de Diabetes na maioria dos municípios brasileiros.

Mais recentemente, o Ministério da Saúde, mais uma vez apoiado pela Sociedade Brasileira
de Diabetes, com o propósito de contribuir para a redução da morbimortalidade associada a
hipertensão arterial e ao diabetes, desenhou um Plano Nacional de Reorganização à Atenção
da Hipertensão e Diabetes Mellitus, comprometendo-se a executar ações em parceria com
estados, municípios e sociedade para apoiar a reorganização da rede de saúde, com melhoria
da atenção aos portadores dessas duas síndromes altamente prevalentes em nosso meio
(Oliveira, 2003).

Todas essas ações estão fundamentadas em concretas evidências científicas que

demonstram que, quando realizamos o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, temos
possibilidades de prevenir estas complicações e, que, já estando as mesmas presentes, de
evitar a sua progressão. Acreditamos que aproximadamente dez milhões de pessoas tenham
diabetes no Brasil e cerca de 90% destes pacientes sejam portadores do diabetes do tipo 2.
Dessa forma, o médico em nosso país, independentemente da sua formação e especialidade,
na sua atividade clínica diária terá contato com vários desses pacientes, tendo, portanto,
oportunidade de estabelecer o diagnóstico e o tratamento adequados (Oliveira, 2003).

O conhecimento da DM, na realidade, já data de vários séculos. O papiro egípcio

Ebers, em 1500 a.C., descreve uma doença caracterizada pela passagem de grande quantidade
de urina. No entanto, o grande marco foi a descrição de Arataeus da Capadócia, no século II,
que denominou essa enfermidade de diabetes (correr através de sifão), com sua clássica
descrição de que “a carne do corpo e dos membros se derretia e se convertia em urina” (Krall,
1994).

Apesar de várias descrições na China, Japão e Índia de que em certas pessoas ocorria
poliúria com a urina doce e espessa, coube a Willis, em 1675, a observação da condição
semelhante — doce e mel —, estabelecendo o nome de diabetes mellitus (Dobbson, 1776).

Diabetes mellitus tipo 1

O DM tipo 1 é caracterizado por destruição das células beta que levam a uma deficiência de
insulina, sendo subdivido em tipos 1A e 1B.
 37

Diabetes mellitus Autoimune tipo 1A

Esta forma encontra-se em 5 a 10% dos casos de DM, sendo o resultado da

destruição imunomediada de células betapancreáticas com consequente deficiência de
insulina. Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos anti-ilhota ou antígenos
específicos da ilhota e incluem os anticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido
glutâmico (GAD 65), antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) e antitransportador de zinco (Znt)
(1A) (Palmer JP, 1983). Esses anticorpos podem ser verificados meses ou anos antes do
diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos
quando se detecta hiperglicemia.

A fisiopatologia do DM tipo 1A envolve fatores genéticos e ambientais. É uma

condição poligênica, na maioria dos casos, sendo que os principais genes envolvidos estão no
sistema do antígeno leucocitário humano (HLA) classe II. Esses alelos podem suscitar o
desenvolvimento da doença ou proteger o organismo contra ela (Erlichr, 2008). Entre os
fatores ambientais potenciais para o desencadeamento da autoimunidade em indivíduos
geneticamente predispostos estão certas infecções virais, fatores nutricionais (p. ex.,
introdução precoce de leite bovino), deficiência de vitamina D e outros. A taxa de destruição
das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre as crianças. A forma lentamente
progressiva ocorre em adultos, a qual se refere como diabetes autoimune latente do adulto
(LADA, acrônimo em inglês de latent autoimmune diabetes in adults).

Diabetes mellitus Idiopático tipo 1B

Como o nome indica, não há uma etiologia conhecida para essa forma de DM.
Corresponde à minoria dos casos de DM1 e caracteriza-se pela ausência de marcadores de
autoimunidade contra as células beta e não associação a haplótipos do sistema HLA. Os
indivíduos com esse tipo de DM podem desenvolver cetoacidose e apresentam graus variáveis
de deficiência de insulina. Devido à avaliação dos autoanticorpos não se encontrar disponível
em todos os centros, a classificação etiológica do DM1 nas subcategorias autoimune e
idiopática pode não ser sempre possível.

Diabetes mellitus tipo 2

O diabetes tipo 2 é mais comum do que o tipo 1, perfazendo cerca de 90% dos casos
de diabetes. É uma entidade heterogênea, caracterizada por distúrbios da ação e secreção da
 38

insulina, com predomínio de um ou outro componente. A etiologia específica deste tipo de

diabetes ainda não está claramente estabelecida como no diabetes tipo 1. A destruição
autoimune do pâncreas não está envolvida. Também ao contrário do diabetes tipo 1, a maioria
dos pacientes apresenta obesidade.

A idade de início do diabetes tipo 2 é variável, embora seja mais frequente após os 40
anos de idade, com pico de incidência ao redor dos 60 anos. Em finlandeses, 97% dos
pacientes tipo 2 iniciam o diabetes após os 40 anos de idade (Eriksson, 1992). Estudos que
aliam a obesidade à idade superior a 40 anos indicam este ponto de corte da idade como
discriminatório entre os dois tipos de diabetes (Hother-Nielsen, 1988). Por outro lado, outros
autores associam a ausência de episódio agudo de cetoacidose e idade superior a 20 anos
como indicadores da presença de diabetes do tipo 2 (Service, 1997). Portanto, a idade de
forma isolada parece não definir a classificação, mas se aliada a outras variáveis como
obesidade e ausência de cetoacidose podem sugerir o tipo de diabetes. Deve ser levado em
conta que, embora a ocorrência de cetoacidose seja característica do estado de deficiência
insulínica do tipo 1, o paciente tipo 2 pode apresentar este quadro na vigência de
intercorrências graves como infecções ou episódios agudos de doença cerebrovascular
(Kitabchi, 2001).

A ocorrência de agregação familiar do diabetes é mais comum no diabetes tipo 2 do

que no tipo 1. No entanto, estudos recentes descrevem uma prevalência duas vezes maior de
diabetes do tipo 1 em famílias com tipo 2, sugerindo uma possível interação genética entre os
dois tipos de diabetes (Li, Lindholm, 2001).

A diferenciação entre os dois tipos mais comuns de diabetes é em geral relativamente

simples e baseia-se fundamentalmente em dados clínicos.

Diabetes mellitus gestacional

O diabetes gestacional é definido como a tolerância diminuída aos carboidratos, de

graus variados de intensidade, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, podendo
ou não persistir após o parto (World Health Organization, 1999).

Os fatores de risco associados ao diabetes gestacional são semelhantes aos descritos

para o diabetes tipo 2, incluindo, ainda, idade superior a 25 anos, ganho excessivo de peso na
gravidez atual, deposição central excessiva de gordura corporal, baixa estatura, crescimento
 39

fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, antecedentes

obstétricos de morte fetal ou neonatal.

2.5.1 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

O critério diagnóstico para diabetes mellitus foi modificado em 1997 pela American
Diabetes Association — ADA e posteriormente aceito pela Organização Mundial de Saúde —
OMS e Sociedade Brasileira de Diabetes — SBD (CSBD, 2000). As modificações foram
realizadas com a finalidade de prevenir as complicações micro e macrovasculares do diabetes.
Atualmente, são três os critérios aceitos para o diagnóstico:

1. Sintomas de diabetes mais glicemia casual /< 200mg/dl (11,1 mmol/l). Glicemia
casual: realizada em qualquer hora do dia, independentemente do horário da última refeição.
2. Glicemia de jejum /< 126mg/dl (7,0 mmol/ l) (jejum de 8 horas, uma noite).
3. Glicemia 2 horas pós-sobrecarga com 75g de glicose. O teste oral de tolerância à
glicose (TOTG) deve ser feito como preconizado pela OMS. O diagnóstico deve sempre ser
confirmado com a realização de teste no dia seguinte (escolher um dos critérios anteriores), a
menos que a hiperglicemia e os sintomas sejam óbvios.
Para estudos epidemiológicos, a estimativa de diabetes deve se basear em glicemia de jejum
/< 126mg/dl. Essa recomendação é feita com o objetivo de padronizar e também de facilitar o
trabalho de campo, particularmente quando o TOTG é de difícil execução e excessivamente
dispendioso. É reconhecido um grupo intermediário de indivíduos em que os níveis
glicêmicos não preenchem os critérios para o diagnóstico de diabetes, mas são, no entanto,
muito altos para serem considerados normais. As categorias de “glicemia de jejum alterada” e
“tolerância à glicose diminuída” são apresentadas a seguir: (Quadro 1).
 40

Quadro - 1 valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-
clínicos
CATEGORIA JEJUM* 2 H APÓS 75 G DE CASUAL**
GLICOSE
Glicemia normal ˂ 100 ˂ 140
Tolerância à glicose ˃ 100 a ˂ 126 ≥ 140 a ˂ 200
diminuída
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200(com sintomas clássicos) ***
***
Fonte: Diretrizes SBD 2014-2015

*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas:

**Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo desde a última
refeição:
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso.
Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja
hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

2.4.2 DIAGNÓSTICO DE DIABETES DADOS AUTORREFERIDOS, PNS 2013

Em 2013, a Pesquisa Nacional de Saúde - PNS estimou que no Brasil 6,2% da

população de 18 anos ou mais de idade referiram diagnóstico médico de diabetes, o
equivalente a um contingente de 9,1 milhões de pessoas. A Região Norte e Nordeste foram as
que apresentaram as menores proporções deste indicador, alcançando 4,3% e 5,4% da sua
população de 18 anos ou mais de idade, respectivamente. Considerando a situação do
domicílio, na área urbana 6,5% da população de 18 anos ou mais de idade referiu diagnóstico
médico de diabetes, enquanto que na área rural a proporção foi de 4,6% (IBGE, 2013).

As mulheres (7,0%) apresentaram maior proporção de relato de diagnóstico de

diabetes que os homens (5,4%). Em relação aos grupos de idade, quanto maior a faixa etária,
maior o percentual, que variou de 0,6%, para aqueles de 18 a 29 anos de idade, a 19,9%, para
as pessoas de 65 a 74 anos de idade. Para aqueles que tinham 75 anos ou mais de idade, o
percentual foi de 19,6%. Em relação à escolaridade, observou-se que a faixa de escolaridade
que apresentou maior predominância de diagnóstico de diabetes foi de sem instrução e
fundamental incompleto, com 9,6%. Levando em consideração a cor ou raça, não foram
verificados resultados estatisticamente distintos entre pretos, brancos e pardos (IBGE, 2013).
 41

De acordo com estudo realizado pela PNS de 2013, foi investigado dentre as pessoas
que referiram diagnóstico médico de diabetes e que apresentaram complicações de saúde por
causa do diabete, qual foi o tipo de complicação apresentada, segundo o tempo em que
apresentam a doença. Para os que possuíam diagnóstico há 10 anos ou mais, as complicações
mais frequentes foram complicações visuais. Sendo assim, a pesquisa tem como o seu foco
principal analisar complicações visuais, pois foi o que apresentou maior percentual de acordo
com o tamanho da mostra que é de 3.838.

2.4.2.1 COMPLICAÇÕES VISUAIS E SUAS RELAÇÕES COM O DM

O diabetes mellitus é uma doença crônica não-transmissível a qual o organismo não

utiliza nem armazena a glicose de maneira adequada. Altos níveis de açúcar no sangue podem
lesar os vasos sanguíneos da retina, a camada nervosa do fundo de olho que percebe a luz e
ajuda a enviar imagens até o cérebro. O comprometimento do fundo de olho é chamado
de Retinopatia Diabética. Trata-se de doença grave, podendo causar severa perda visual se
não diagnosticada e tratada a tempo (SBD, 2014).

Sendo assim, os cuidados oftalmológicos no doente diabético são intervenções

claramente poupadoras de recursos, mesmo considerando a necessidade de definir um tempo
médio de duração de cada tratamento (ato médico) e a diferenciação clínica necessária e
suficiente para executar com qualidade, o complexo procedimento que é tratar esta patologia.
Consultar a (tabela -1) de critérios para diagnósticos e tratamento da retinopatia diabética.
 42

Tabela - 1 Baseada na Classificação Internacional para a RD, diagnósticos, tratamento e orientações aos
doentes.

Fonte: GER – Grupo de Estudos de Retina e Grupo Português de Retina e Vítreo da Sociedade Portuguesa de
Oftalmologia Dezembro 2009. (*) Adolescentes, Insuficientes Renais, Hipertensos e doentes metabolicamente
muito descompensados (HbA1c ≥ 10%) terão esquema de avaliação diferente, eventualmente, com menos tempo
de intervalo de acordo com critério clínico.

(**) A chegada à consulta de Diabetes Ocular tem subjacente a realização de um Plano de Estudo e Tratamento
bem como a realização do tratamento do doente em causa, no mesmo dia ou no máximo, dentro de um período
de uma semana, se existir ameaça eminente de perda de visão como na RDP com neovasos do disco ou um
período mais alargado em caso de evolução mais lenta da perda de visão como no EMD (III).
Nível II - Estudos controlados não randomizados de elevada qualidade
Nível III – Opinião de autoridades respeitadas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios
de comissões especializadas (Consenso no GER).

A retinopatia diabética (RD) é a complicação ocular mais severa estando entre as

principais causas de cegueira irreversível no Brasil e no mundo (Corrêa e Eagle, 2005).
Frequentemente, manifesta-se de forma tardia, sendo encontrada em mais de 90% dos
indivíduos portadores de DM1 após 20 anos do diagnóstico (UKPDSG, 1998; SBD, 2009).
 43

Além disso, a frequência da RD em diabéticos tipo 2 corresponde a cerca de 60%. Os

primeiros sinais clínicos da RD são microaneurismas, pequenos exsudatos (extravasamento de
lipoproteínas) e hemorragias puntiformes intrarretinianas (Sampaio e Delfino, 2007). O estado
avançado da doença é a fase proliferativa, caracterizada por hemorragia pré- retiniana ou
vítrea, proliferação fibrovascular e descolamento tracional de retina, neovasos de íris e
glaucoma neovascular, responsáveis pela cegueira (Boelter et al., 2003).

A fotografia da retina com dilatação pupilar é o método mais eficaz para detecção,
em larga escala da retinopatia diabética, mas entre 3% e 14% das fotografias são impossíveis
de serem graduadas, obtendo-se melhores resultados com aparelhos digitais (SBD, 2009). O
exame de oftalmoscopia indireta associada à biomicroscopia com lâmpada de fenda é
realizado pode ter sensibilidade igual ou superior ao exame fotográfico, porém com utilidade
restrita em larga escala (Porta e Bandello, 2002). A RD está associada a 90% dos casos de
cegueira dos pacientes, destes 40% estão entre os 25 e 74 anos de idade. Pode ser evitada
através de medidas adequadas, que incluem desde o controle da glicemia e da pressão arterial,
à realização do diagnóstico em uma fase inicial passível de intervenção (Bsgga et al., 1998;
Ryder, 1998). Essas medidas diminuem a progressão das alterações retinianas, não revertendo
os danos já estabelecidos. Portanto, é imperativo que seja feito o diagnóstico da RD em seu
estágio inicial para evitar que lesões comprometedoras da visão possam ocorrer (Gross e
Nehme, 1999; Corrêa e Eagle, 2005). Retinopatia diabética é um termo genérico que designa
todas os problemas de retina causados pelo diabetes. Há dois tipos mais comuns – o não-
proliferativo e o proliferativo.

O tipo não-proliferativo é o mais comum. Os capilares (pequenos vasos sanguíneos)

na parte de trás do olho incham e formam bolsas. Há três estágios - leve, moderado e grave –
na medida em que mais vasos sanguíneos ficam bloqueados. Em alguns casos, as paredes dos
capilares podem perder o controle sobre a passagem de substâncias entre o sangue e a retina; e
o fluido pode vazar dentro da mácula. Isso é o que chamamos de edema macular – a visão
embaça e pode ser totalmente perdida. Geralmente, a retinopatia não-proliferativa não exige
tratamento específico, mas o edema macular sim. Frequentemente o tratamento permite a
recuperação da visão (Gross e Nehme, 1999; Corrêa e Eagle, 2005).

Depois de alguns anos, a retinopatia pode progredir para um tipo mais sério, o
proliferativo. Os vasos sanguíneos ficam totalmente obstruídos e não levam mais oxigênio à
retina. Parte dela pode até morrer, e novos vasos começam a crescer, para tentar resolver o
 44

problema. Esses novos vasos são frágeis e podem vazar, causando hemorragia vítrea. Os
novos capilares podem causar também uma espécie de cicatriz, distorcendo a retina e
provocando seu descolamento, ou ainda, glaucoma. (Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Olho normal, fotografia da retina com dilatação pupilar

OLHO NORMAL

Fonte: Engenharia Biomédica – UFABC-2014

2.4.2.1.1. Tipos de retinopatia diabética

Existem dois tipos de Retinopatia Diabética: a não-proliferativa e a proliferativa.

A Retinopatia Diabética não proliferativa é um estágio inicial da doença, na qual há
extravasamento de sangue ou fluido a partir de pequenos vasos sanguíneos da retina,
causando acúmulo de líquido (edema) e levando à formação de depósitos (exsudatos) na
retina. Se a mácula não estiver afetada, este estágio da retinopatia diabética pode não causar
baixa da visão. A mácula é uma pequena área no centro da retina responsável pela visão de
detalhes. O edema macular é o espessamento ou inchaço da retina, provocado pelo vazamento
de fluido a partir dos vasos sanguíneos da retina (Boelter et al., 2003).

A Retinopatia Diabética Proliferativa ocorre quando vasos anormais, chamados

neovasos, crescem na superfície da retina ou do nervo óptico. A principal causa da formação
de neovasos é a oclusão dos vasos sanguíneos da retina, chamada isquemia, com impedimento
 45

do fluxo sanguíneo adequado. Frequentemente os neovasos são acompanhados de tecido

cicatricial, cuja contração pode levar ao descolamento da retina (Boelter et al., 2003).

Figura 4 – Olho diagnosticado com diabetes mellitus na circulação sanguínea

OLHO COM DIABETES MELLITUS

Fonte: National Eye Institute (NEI, 2015)

2.4.2.1.2. Outros tipos de complicações visuais por causa da diabetes mellitus

Catarata

A catarata é também uma causa importante de hipovisão nos indivíduos diabéticos,

estando o risco de catarata associado à duração da DM e controlo metabólico (Jeganathan,
2008). Os indivíduos com DM tipo 1 surgem por vezes com um tipo especial de catarata, a
catarata cortical em floco de neve, que pode ser rapidamente progressiva (Jeganathan,2008).
Nos indivíduos com DM tipo 2, verifica-se o agravamento da catarata senil e o seu
aparecimento mais precoce, comparativa mente a não-diabéticos (Jeganathan, 2008). No que
se refere à cirurgia de catarata, também existem particularidades próprias da DM: 1) o edema
macular pré-operatório pode comprometer a recuperação visual; 2) pode verificar-se um
 46

agravamento rápido da RD; 3) cicatrização mais prolongada; 4) maior risco de inflamação e

infecção pós-operatória e 5) maior risco de complicações cirúrgicas (Jeganathan, 2008).

Glaucoma

O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva, geralmente associada a aumento da

pressão intraocular e alterações do disco óptico e campo visual (Jeganathan, 2008). Estudos
caso-controlo mostram um risco relativo de glaucoma primário de ângulo aberto de 1,6-4,7
em indivíduos diabéticos (Jeganathan, 2008). A DM também perturba a auto-regulação das
artérias ciliares curtas posteriores, exacerbando a neuropatia óptica glaucomatosa (Jeganathan,
2008). Também na DM, existe maior risco de glaucoma de ângulo fechado, devido a um
cristalino anormalmente grande. Mais ainda, uma crise de encerramento do ângulo também
pode ser uma complicação de uma crise hiperglicêmica aguda, devido ao edema lenticular
abrupto (Negi, 2003). O glaucoma neovascular é um outro tipo de glaucoma que pode surgir
nos indivíduos diabéticos. É um glaucoma secundário que surge da neovascularização da íris
e ângulo pelo VEGF, cuja produção é estimulada pela retina isquêmica. Numa fase terminal,
há uma obstrução à drenagem de humor aquoso provocada pelo tecido fibrovascular no
ângulo e malha trabecular (Harris, 1998).

Edema Macular Diabético

O Edema Macular diabético (EMD) principal manifestação da maculopatia diabética,

é a principal causa de perda significativa da função visual em doentes diabéticos. No
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinophathy (WESDR), a incidência de edema
macular diabético por um período de 10 anos foi entre 20.1% em diabéticos tipo I, 13.9% no
tipo II não fazendo insulina e 25.4% em doentes tipo II a fazerem insulina. Mais de 40% dos
diabéticos tipo I desenvolveram edema macular diabético ao longo da vida (Javitt, 1989). A
prevalência do EMD aumenta com a gravidade da retinopatia diabética: afecta 3% dos
doentes com retinopatia ligeira não proliferativa, sobe a 38% nos olhos com retinopatia
moderada a grave e atinge 71% na retinopatia diabética proliferativa.

A avaliação de um diabético com EMD deve ser realizada em Consulta de Diabetes

Ocular, através de um exame oftalmológico completo no qual se inclui a determinação da
melhor acuidade visual (AV) corrigida, (Melhor acuidade visual corrigida - MAVC) –
Estudo precoce de retinopatia diabética (ETDRS) – score ETDRS), a fundoscopia e ainda a
retinografia, a tomografia de ocorrência óptica (OCT) e a angiografia fluoresceínica (AF). O
 47

OCT, além de ser usado para o estudo inicial, deverá ser usado também para a avaliação da
evolução clínica. Classificação do edema macular tabela – 2.

Tabela – 2. Baseada na Classificação Internacional para a EMD, diagnósticos, tratamento e orientações aos
doentes.

Fonte: GER – Grupo de Estudos de Retina e Grupo Português de Retina e Vítreo da Sociedade
Portuguesa de Oftalmologia Dezembro 2009.Nível III – Opinião de autoridades respeitadas, baseadas na
experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comissões especializadas (Consenso no GER).

2. METODOLOGIA

A pesquisa nacional de saúde (PNS), trata-se de estudo transversal de base

populacional, realizada em 2013, inquérito domiciliar que empregou amostragem por
conglomerado em três estágios, com estratificação das unidades primárias de amostragem. Os
setores censitários ou conjunto de setores foram as unidades primárias, os domicílios foram as
unidades de segundo estágio e os moradores com 18 anos ou mais de idade, as unidades de
terceiro estágio. Dentro de cada domicílio, a partir da listagem de moradores construída no
 48

momento da entrevista, um morador com 18 anos ou mais de idade foi selecionado para
responder ao questionário específico (Barros, 2006). A amostra sorteada foi de 81.357
domicílios, sendo 69.994 considerados elegíveis para a pesquisa (domicílios ocupados). Ao
final, foram realizadas entrevistas em 64.348 domicílios.

As variáveis escolhidas para explica a variável desfecho para esse estudo foram
retiradas do modulo “Q” da pesquisa nacional de saúde a PNS, doenças crônicas não
transmissíveis especificamente o diabetes mellitus

O desfecho analisado nessa pesquisa foram os fatores de risco associados a

complicações visuais segundo a resposta positiva à pergunta “Algum médico já lhe disse que
o sr (a) tem diabetes?

Para responder à pergunta as variáveis explicativas foram: a) características

sociodemográficas: sexo, idade, escolaridade, estado civil, raça/cor, região; b) utilização de
serviços de saúde: consultas regulares para diabetes, mediu glicemia, último exame fundo do
olho, usou insulina, exame de urina, recomendação do peso adequado (obesidade); c) estilo de
vida: tabagismo; d) doenças crônicas não transmissíveis: hipertensão arterial (Tabela 3).

De posse destes dados, realizou-se a inserção no software Statistical Package for the
Social Science (SPSS) versão 20 para então rodar os dados no programa. O software é
preparado para gerar a RL, no qual descreve a relação matemática entre variável dependente e
as variáveis explicativas.

Tabela 3 - Variáveis selecionadas, possíveis candidatas a determinar complicações visuais na população

brasileira com diabetes mellitus (PNS) 2013.

Sociodemográficas
Sexo
Idade
Cor/Raça
Educação
Estado civil
Região
Utilização de serviços médicos
Mediu Glicemia
Consulta medica diabetes
Exame de urina
Usou Insulina
Recomendação do peso adequado (obesidade)
Exame do Fundo do Olho
Doença crônicas não transmissíveis e estilo de vida
Tabagismo
Hipertensão Arterial
Fonte: tabela elaborada pelo autor, 2018.
 49

O tamanho da amostra (N = 3.838) foram perguntados se “Algum médico já lhe disse

que o sr. (a) tem diabetes, (N = 656) não responderam ou não souberam responder, (n =
3.182) responderam que já tinham recebido o diagnóstico, desse total (N = 1.080)
responderam positivamente ter complicações visuais por causa do diabetes e (N = 2.102) ter
diabetes, mas não tinha complicações visuais, representação dos resultados no (Fluxograma)

O Fluxograma representa o tamanho da amostra e as respostas dos entrevistados em relação a

pergunta. “Algum médico já lhe disse que o sr (a) tem diabetes”

Fonte: Fluxograma elaborado pelo autor 2018.

Legenda:
 50

A análise estatística descritiva através da tabela de referência cruzada, onde mostra as

medidas de associações positivas em porcentagens das variáveis independentes com a variável
desfecho “complicações visuais” fez-se a análise de cada variável, de modo a avaliar o
comportamento e grau de associação com a variável desfecho (Tabela 4).

A análise bivariada foi baseada em estimativas de prevalências e intervalos de

confiança de 95%. A regressão linear foi utilizada nessa pesquisa para testar o grau de
multicolinearidade, ou seja, as variáveis independentes não podendo apresentar um auto grau
de autocorrelação entre si, existindo um grau aceitável que é (tolerance > 0,1 e VIF < 10).
Após o teste feito pela regressão linear com as variáveis independentes, contatou-se a não
existência de autocorrelação entre si, dando assim, o prosseguimento na análise das variáveis
pela regressão logística binária.

Foi realizado inicialmente um estudo de pré-seleção de variáveis, antes do ajuste do

modelo multivariada para o desfecho, para verificar o grau de associação entre cada variável
independente e o desfecho. Para este fim, foi utilizado um modelo de regressão logística
binária, cujo nível de significância de 5% (Tabela 5).

De acordo com o contexto acima, foram selecionadas apenas as variáveis associadas

as complicações visuais, as variáveis com p-value inferior a significância estatística ≤ a 0,20,
avaliando seguidamente os valores dos p-values das variáveis já incluídas no modelo e
excluindo-as caso o seu p-value seja superior significância estatística a 0,25, para permitir a
construção de um modelo mais representativo.

A análise multivariada dos fatores de risco associados a complicações visuais por

causa do diabetes mellitus foi baseada em estimativas de “odds ratios” (OR) por meio da
regressão logística binária. O modelo multivariado foi ajustado pela idade e sexo.

Neste estudo foram selecionadas apenas as variáveis associadas as complicações

visuais, as variáveis com p-value inferior a significância estatística ≤ a 0,20 (Tabela 6).

A regressão logística binária foi utilizada para estimar, as probabilidades da

ocorrência entre as variáveis independentes e a variável desfecho “complicações visuais“.
Todas as análises foram realizadas, utilizando-se os procedimentos para amostras complexas
do pacote estatístico SPSS (versão 20).
 51

Devido a várias considerações, a maior parte dos estatísticos concorda que a logística
é um modelo opcional para a regressão com uma medida dependente dicotômica (Field,
2009).
Contudo o uso RL nesse trabalho foi vantajoso, pois sua abordagem é probabilística,
e acompanhado dos dados do PNS tornaram o estudo naturalmente mais claro e eficaz

Foi utilizado como respostas no método de RL a seguinte questão:

0 – Fracasso (não teve complicações visuais por causa do DM)

1 – Sucesso (teve complicações visuais por causa do DM)

A análise dos dados foi realizada com o software SPSS que levou as considerações as
ponderações impostas pelo delineamento amostral do estudo. Foi realizado uma análise
descritiva das variáveis independentes como sociodemográficas e utilização de serviços de
saúde, estilo de vida e doenças crônicas não transmissíveis, para explicar a variável
dependente verificando se os resultados encontrados estão de acordo com os pressupostos
apresentados no referencial teórico (regressão logística).

Nesse sentido, este estudo foi realizado através de pesquisa bibliográfica e

levantamento de dados da PNS. Foi realizada a busca em livros, artigos, revistas
especializadas em saúde, tese de alguns autores que tratam do assunto, buscou-se
conhecimento em outra base de dados de fontes secundaria para dá maior consistência a
pesquisa, por exemplo. O sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças
crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) faz parte das ações do Ministério da Saúde
para estruturar a vigilância de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no país. Entre
essas doenças incluem-se diabetes, obesidade, câncer, doenças respiratórias crônicas e
cardiovasculares como hipertensão arterial, que têm grande impacto na qualidade de vida da
população (MS, 2017).

3.1 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

3.1.1 A utilização dos dados secundários da PNS

A PNS é definida como uma pesquisa de base domiciliar de âmbito nacional,

realizada em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), fazendo
parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do IBGE e é realizada de cinco
 52

em cinco anos. Ela foi beneficiada pela Amostra Mestra da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD) contínua, com maior espalhamento geográfico e ganho de precisão das
estimativas. Foi desenhada para coletar informações de saúde e planejada para a estimação de
vários indicadores com precisão desejada e para assegurar a continuidade no monitoramento
da grande maioria dos indicadores do Suplemento Saúde da PNAD (Malta et al., 2015;
Damacena et al., 2015; Rzewuska et al. 2017; IBGE, 2014).

Com a finalidade de descrever aspectos relacionados às condições de saúde da

população brasileira, a PNS abordou a percepção individual da saúde em várias dimensões.
Investigou-se, particularmente, a autoavaliação de saúde, indicador que tem sido utilizado,
nacional e internacionalmente, para estabelecer diferenças de morbidade em subgrupos
populacionais, comparar necessidades de serviços e recursos de saúde por área geográfica,
bem como para calcular outros indicadores de morbimortalidade, tais como a esperança de
vida saudável (IBGE, 2014; Camargos et al., 2015).

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do

Conselho Nacional de Saúde (CNS), Ministério da Saúde, sob o Parecer nº 328.159, de 26 de
junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das
informações garantida. Os adultos selecionados para responder à entrevista e que
concordaram em participar dela assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (Andrade et al., 2015).

Segundo Franco (2017) a elaboração da PNS está apoiada em três bases

fundamentais: o desempenho do sistema nacional de saúde; as condições de saúde da
população brasileira; vigilância das doenças crônicas não transmissíveis e fatores de risco
associados (IBGE, 2014). De acordo com Nico et al (2016) as informações da PNS serão
utilizadas para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de promoção, vigilância
e atenção à saúde do SUS, alinhadas às estratégias do Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil (DCNT).

A PNS realizou no ano de 2013 a sua primeira pesquisa domiciliar, com a finalidade
de entender a real situação da saúde da população brasileira, abrangendo os estilos de vida,
acesso aos serviços, ações de prevenção, atenção à saúde, continuidade dos cuidados e
financiamento da assistência médica. A pesquisa entrevistou efetivamente 64.348 domicílios,
 53

estendendo-se a todas as regiões brasileiras e contemplando 1600 municípios (Damacena et

al., 2015).

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) foi elaborada contendo vários módulos, dentro
desses módulos foram elaboradas várias perguntas e para analisar fatores associados a
complicações visuais entre a população brasileira com diabetes mellitus, com a base de dados
da PNS, abordou-se a questão pertencente ao módulo Q do questionário relacionado a
doenças crônicas não transmissíveis, questão Q.030. Essa pergunta queria saber dos
entrevistados:

Q 030. Algum médico já lhe disse que o sr (a) tem diabetes?

1. Sim 2. Não

Dentre todas as questões elencadas na PNS, essa foi escolhida como objeto da
pesquisa porque se pretende, analisar fatores de risca associados a complicações visuais da
população brasileira com diabetes mellitus, com isso, os dados analisados foram obtidos no
banco de dados da PNS realizada em 2013, cujas informações e dados estão disponíveis em
http://www.pns.icict.fiocruz.br/ e também na referência do caderno de percepção do estado de
saúde, estilos de vida e doenças crônicas do IBGE, 2014.

4. RESULTADOS

As variáveis explicativas escolhidas para análise na PNS 2013, são de categorias

sociodemográficas: Idade (variável quantitativa), sexo, cor ou raça, escolaridade, estado civil,
região (qualitativas) e utilização de serviço de saúde: consultas médicas para diabetes, mediu
glicemia, exame fundo do olho, usou insulina, recomendação do peso adequado (obesidade)
todas as variáveis qualitativas e doenças crônicas não transmissíveis que estão associadas ao
diabetes mellitus: hipertensão arterial; estilo de vida: tabagismo, todas as variáveis
independentes.

O tamanho da amostra (N = 3.838), foram perguntados se “Algum médico já lhe

disse que o sr. (a) tem diabetes, (N = 656) não responderam, não souberam responder ou não
foram encontrados nos seus domicílios, (N = 3.182) responderam que já tinham recebido o
diagnóstico, desse total (N = 1.080), responderam positivamente ter complicações visuais por
causa do diabetes e (N = 2.102) ter diabetes, mas não tinha complicações visuais, valores
associados a prevalências e estimativas de rico apresentado na tabela 4.
 54

Na tabela 4, mostra análise estatística descritiva através da tabela de referência

cruzada, onde mostra as medidas de associações positivas em porcentagens das variáveis
independentes com a variável desfecho “complicações visuais”, em relação ao sexo pode-se
observar uma relação de 67,1% de mulheres em quanto os homens apresentaram (32,9%),
essa diferença pode ser constatada pela literatura que mostra a prevalência do diabetes é
sempre maior nas mulheres quando os resultados são autorreferidos, outro resultado de
relevância que foi observado na tabela cruzada foi estilo de vida (tabagismo) que apresentou
uma relação de 86,7% para quem já fumou, existindo assim uma associação em relação aos
fumantes com diabetes e, ao mesmo tempo, ter complicações visuais, apresentando (OR: 1,29;
IC95% = 1,036; 1,621) para o tabagismo.

Em relação à idade pode-se verificar uma associação relevante para os idosos a partir
dos 60 anos, com uma prevalência autorreferido de 51,6% com complicações visuais por
causa do diabetes. Para utilização de serviços médicos destaca-se a variável uso de insulina,
ou seja, indivíduos com diabetes e não faz uso desse medicamento aumenta as suas chances
(OR: 2,81; IC95% = 2,353; 3,372) para ter complicações visuais. Em relação ao exame de
urina 82,6% disseram que foram solicitados, para a recomendação do peso adequado
(obesidade) 71,1% dos entrevistados que responderam sim para complicações visuais estavam
acima do peso. Já para os entrevistados que sofrem com hipertensão arterial as suas chances
para ter complicações visuais é de (OR = 3,43; IC95% = 2,408; 4,901), ou seja, três vezes
superior em relação para os que não sofrem (Tabela 4)
 55

Tabela – 4 Apresenta-se a distribuição da amostra, segundo variáveis explicativas selecionadas para a análise
com o tamanho da amostra (n =3.182), diagnosticadas com diabetes mellitus, sendo (n = 1.080) com
complicações visuais e (n = 2.102) sem complicações visuais.

VARIÁVEIS E CATEGORIAS Complicações visuais Sem complicações Estimativa de Risco

(nº 1.080) visuais ( 2.102)
N % N % OR (IC95%)
SEXO 0,85 (0,734 ; 1,001)
Masculino 355 32,9% 764 36,3%
Feminino 725 67,1% 1338 63,7%
IDADE
de 18 à 24 anos 5 0,5% 22 1,0%
de 25 à 59 anos 517 47,9% 953 45,3%
de 60 à 95 anos 558 51,6% 1127 53,6%
COR/RAÇA 0,80 ( 0,692 ; 0,932)
Branca 437 40,5% 963 45,8%
Não Branca 643 59,5% 1138 54,2%
ESTADO CIVIL
Casado 459 42,5% 949 45,2%
Separado/Divorciado 110 10,1% 255 12,1%
Viúvo 248 23,0% 425 20,2%
Solteiro 263 24,4% 473 22,5%
EDUCAÇÃO
Alfabetização 408 37,8% 694 33,0%
Ensino/Fundamental 238 22,2% 439 20,9%
Ensino/Médio 305 28,0% 639 30,4%
Graduação/pós 129 12,0% 330 15,7%
REGIÃO
Norte 193 17,9% 279 13,3%
Nordeste 324 30,0% 567 27,0%
Sudeste 294 27,2% 657 31,2%
Sul 133 12,3% 301 14,3%
Centro-Oeste 136 12,6% 299 14,2%
EXAME DO FUNDO DO OLHO
Nunca fez 206 19,1% 492 23,4%
Menos de 1 ano 462 42,8% 826 39,3%
Mais de 1 ano 412 38,1% 84 37,3%
MEDIU GLICEMIA 1.37 (0,911 ; 2,059)
< de 2 anos 1047 96,9% 2015 95,9%
> de 2 anos 33 3,1% 87 4,1%
USOU INSULINA 2,81 (2,353 ; 3,372)
Não 750 69,4% 1818 86,5%
Sim 330 30,6% 284 13,5%
CONSULTA/M.DIABETES 1,40 (1,028 ; 1,915)
Não 58 5,4% 155 92,6%
Sim 1022 94,6% 1947 7,4%
TABAGISMO 1,29 (1,036 ; 1,621)
Já fumou 936 86,7% 223 10,6%
Nunca fumou 144 13,3% 1879 89,4%
OBSIDADE 1,07 (0,911 ; 1,257)
Não 312 28,9% 1957 93,1%
Sim 768 71,1% 145 6,9%
EXAME DE URINA 1,33 (1,101 ; 1,604)
Não 188 17,4% 1456 69,7%
Sim 892 82,6,% 637 30,3%
HIPERTESÃO ARTERIAL 3,43 (2,408 ; 4,901)
Não 85 7,9% 2051 97,6%
Sim 995 92,1% 51 2,4%
Fonte: tabela elaborada pelo autor (2018).

A utilização da tabela 5, com análise da regressão univariada no caso de termos uma

única variável independente, mostra o grau de associação de cada variável com as razões de
chances (RC) com a variável desfecho, sendo assim, pode-se escolher as variáveis que melhor
represente o modelo retirando-as uma a uma, e observam-se os efeitos na equação.
 56

Tabela - 5 Análise univariada das variáveis candidatas a apresentar complicações visuais, segundo variáveis
sociodemográficas, utilização de serviços médicos, doenças crônicas associadas ao diabetes e estilo de vida
PNS.
RC* p-valor
VARIÁVEIS E CATEGORIAS (β)
(Exp. β1) (Sig)
SEXO
Masculino(Ref)
Feminino 0,154 1,166 0,520

IDADE*
De 18 à 24 anos (Ref)
DE 25 à 59 anos 0,779 2,179 0,118
De 60 à 95 anos - 0,091 0,913 0,225

COR/RAÇA*
Branca (Ref)
Não/Branca 0,219 1,245 0,004

ESTADO CIVIL*
Casado (Ref)
Separado/Divorciado 0,139 1,150 0,145
Viúvo 0,254 1,289 0,065
Solteiro - 0,048 0,953 0,663

EDUCAÇÃO*
Alfabetizado (Ref)
Ensino/Fundamental - 0,601 0,548 0,001
Ensino/Médio - 0,508 0,602 0,002
Graduação/Pós - 0,357 0,700 0,020

REGIÃO
Norte (Ref)
Nordeste - 0,419 0,658 0,003
Sudeste - 0,228 0,798 0,067
Sul 0,015 1,015 0,906
Centro – Oeste 0,029 1,029 0,844

MEDIU GLICEMIA*
Até 2 anos (Ref)
Mais de 2 anos 0,315 1,370 0,130

CONSULTA/M.DIABETES*
Não (Ref)
Sim - 0,338 0,713 0,033

USOU INSULINA*
Não (Ref)
Sim -1,036 0,771 0,001

TABAGISMO*
Já fumou (Ref)
Nunca fumou - 0,260 0,771 0,023

EXAME/FUNDO DO OLHO*
Nunca fez (Ref)
< de 1 ano 0,227 1,255 0,027
> de 1 ano - 0,062 0,940 0,459

Fonte: autor 2018

 57

Cont. tabela - 5
VARIÁVEIS E CATEGORIAS (β) RC* p-valor
(Exp. β1) (Sig)

EXAME DE URINA *
Não (Ref)
Sim 0,285 1,329 0,003

HIPERTENÇÃO
ARTERIAL*
Não (Ref)
Sim 1,234 3,436 0,001

OBSIDADE*
Não (Ref)
Sim 1,392 4,023 0,001
Fonte: Tabela elaborada pelo autor, utilizando o nível de significância de 5%. (2018).
( *) variaveis escolhidas para entrar no modelo multivariada com grau se significância menor ou igual a 0,20.

Na tabela 6, estão representados os resultados da análise multivariada com a

utilização da regressão logística binaria, associação das variáveis que apresentaram uma
relação com a variável desfecho após ajuste por fatores predisponentes e facilitadores, as
variáveis foram analisadas de uma só vez, gerando os seguintes resultados: em relação à
cor/raça verificou-se que os indivíduos de cor não braça tem mais chance de ter complicações
visuais (OR = 1,21; IC95% = 1,020; 1,439) em relação à cor branca, quanto a variável
educação (escolaridade) podemos observar que a medida que o indivíduo aumenta o seu grau
de escolaridade as chances de ter complicações visuais diminui, este fato pode ser observado
na categoria graduação/pós (OR = 0,683; IC95% = 0,501; 0,931), representa uma diminuição
do risco (68%).

Para o indivíduo diabético e que faz uso da insulina a chance de ter complicações
visuais diminui em (31,5%); (OR = 0,315; IC95% = 0,258; 0,387); para o tabagismo que é
considerado estilo de vida os indivíduos que nunca fumaram em relação aos que já fumaram e
ambos são portadores de diabetes mellitus, as chances diminuem (25%); (OR = 0,743; IC95%
= 0,572; 0,966), para o indivíduo que nunca fumou ter complicações visuais. Recomendação
do peso adequado (obesidade) o gradiente de associação, sendo a complicações visuais cerca
de três vezes entre pessoas obesas com (OR = 3,228; IC95% = 2,566; 4,055); em relação a
exame de urina reforça-se a importância da intervenção precoce para prevenir e controlar o
diabetes (OR = 1,320; IC95% = 1,091; 1,596) sugerem que o exame de urina, relativamente
simples e de baixo custo, seja incluído na avaliação de indivíduos com complicações visuais
 58

uma vez que pode auxiliar a sua avaliação sistêmica e no planejamento do acompanhamento
clínico oftalmológico.

A hipertensão é reconhecida como importante fator de risco para diabetes (OR =

2,701; IC95% = 1,866; 3,940) na análise da regressão logística multivariada com valores
ajustados, mostra uma possibilidade de indivíduos diabéticos e com complicações visuais ser
hipertenso (OR = 2,701; IC95% = 1,866; 3,940), valores que se aproximam dos indivíduos
obesos mostrando assim, uma relação direta entre as duas variáveis (OR = 3,228; IC95% =
2,566; 4,055).

Tabela - 6 Análise das variáveis independentes, modelo final da análise multivariada utilizando a regressão
logística, modelo ajustado para explicar as complicações visuais por causa do diabetes mellitus, PNS 2013.
VARIÁVEIS E (β) (OR) (IC 95%) p-value
CATEGORIAS
TERMO CONSTANTE 1,322 3,750 ------ 0,001
COR/RAÇA
Branca(Ref)
Não/Branca 0,192 1,212 (1,020; 1,439) 0,029
EDUCAÇÃO
Alfabetização(Ref)
Ensino/Fundamental - 0,601 0,548 (0,405; 0,741) 0,001
Ensino/Médio - 0,484 0,616 (0,444; 0,856) 0,040
Graduação/Pós - 0,381 0,683 (0,501; 0,931) 0,016
USOU INSULINA
Não (Ref)
Sim - 1,153 0,315 (0,258; 0,387) 0,001
TABAGISMO
Já fumou (Ref)
Nunca fumou - 0,297 0,743 (0,572; 0,966) 0,026
OBSIDADE
Não(Ref)
Sim 1,172 3,228 (2,566; 4,055) 0,001
EXAME DE URINA
Não (Ref)
Sim 0 ,277 1,320 (1,091; 1,596) 0,004
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
Não (Ref)
Sim 0,993 2,701 (1,866; 3,940) 0,001
Fonte: tabela elaborado pelo autor, nível de significância de 5%. (2018).
 59

4.1 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Análise descritiva das variáveis independentes, os resultados deste estudo mostram

que os indivíduos que são alfabetizados ou com ensino fundamental, com idade de 18 a 24
anos e de 60 a 95 anos, não brancos, na sua maioria são casados, moradores da região
nordeste e sudeste do sexo feminino, são destaque por ter complicações visuais. Segundo
(Who; 2011) existe forte evidência que correlaciona os determinantes sociais, como educação,
ocupação, renda, gênero e etnia, com a prevalência de DCNT e os fatores de risco semelhante
aos dados da PNS.

Este estudo identificou o predomínio do diabetes entre mulheres. Entretanto, esse

perfil é comum em estudos autorreferidos, em função da maior procura aos serviços de saúde
e maior oportunidade de diagnóstico médico entre mulheres, os resultados podem ser
constatados com base e análise na tabela 4. Essa característica já foi relatada em outros
estudos no Brasil (Schmidt, 2009; Freitas, 2012). No entanto, a predominância em mulheres
não é consenso na literatura, especialmente quando se utilizam medidas bioquímicas e ajustes
por outras características sociodemográficas (Iser, 2014; Malerbi DA, Franco,1992). No
Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), conduzido em seis capitais
brasileiras e utilizando medidas bioquímicas, Schmidt et al. encontraram prevalência de
diabetes 43% maior entre os homens (Schmidt, Hoffmann, 2014).

Na faixa etária ≥ 60 anos, a prevalência de complicações visuais é (51,6%) o que

pode ser justificada pelas alterações inerentes ao processo de envelhecimento, pela redução da
atividade física e pela presença de hábitos alimentares poucos saudáveis. Adicionalmente,
essa faixa etária possui maior oportunidade de diagnóstico, especialmente nos homens, pelo
maior rastreamento da doença, indicado para todos após 45 anos de idade (American Diabetes
Association, 2015; Ministério da saúde (BR), 2013).

Pode-se perceber uma relação inversamente proporcional em relação à escolaridade,

ou seja, pessoas com baixo nível de escolaridade apresentarem maior grau de complicações
visuais em consequência do diabetes. A relação inversa entre diabetes autorreferido e
escolaridade foi descrita em outros estudos nacionais (Schmidt, Duncan, 2009; Freitas,
Garcia, 2008; Iser, Malta, 2014). O estudo de Schmidt et al (2005). Mostrou relação inversa
mesmo quando considerando a prevalência total do diabetes.
 60

Resultados semelhantes foram encontrados em estudos internacionais, como o

Alameda Country Study, publicados em 2005 por Maty et al (2005). Indicaram associação
entre o nível educacional e o diabetes mellitus, após ajuste para as variáveis renda e ocupação.
Maior escolaridade pode ser protetora do diabetes por maior acesso às práticas de promoção à
saúde, como alimentação saudável e atividade física, além de maior acesso a serviços (Passos,
2005; Moraes, 2010).

A hipertensão arterial é duas vezes mais frequente na população com DM, e parece
desempenhar um papel importante na patogênese da RD (Laakso, 1999). Em pacientes
portadores de DM existe hiperperfusão do leito capilar em vários tecidos (Forrester, 1997). O
aumento da pressão arterial aumenta a pressão intraluminar piorando o extravasamento da
rede vascular favorecendo a filtração de proteínas plasmáticas através do endotélio e a sua
deposição na membrana basal do capilar, contribuindo para o dano vascular e a isquemia
retiniana aumentando o risco do aparecimento e progressão da RD (Janka, 1989).

Estudos epidemiológicos indicam que diabetes e hipertensão são condições

comumente associadas e consequentemente um fator de risco associado a complicações
visuais. A prevalência de hipertensão é de, aproximadamente, o dobro entre os pacientes com
diabetes, na comparação com indivíduos sem diabetes. Além disso, a hipertensão pode atingir
40% ou mais dos pacientes com diabetes (Hu, 2005; Freitas, 2012). No Brasil, o coeficiente
de prevalência padronizado para a diabetes associados a hipertensão elevou-se de 1,7% em
1998 para 2,8% em 2008 (MS. 2011). Esse resultado encontrado na literatura vem fortalecer o
resultado encontrado nessa pesquisa que foi (OR = 2,7).

A análise multivariada com valores ajustados, mostra uma possibilidade de

indivíduos diabéticos e com complicações visuais ser hipertenso (OR = 2,701), valores que se
aproximam dos indivíduos obesos mostrando assim, uma relação direta entre as duas
variáveis. O excesso de peso tem sido relacionado ao aumento na prevalência de diabetes.
Esteghamati e cols (2014), encontraram mais de 4 milhões de adultos iranianos com DM,
número que aumentou 35% em sete anos, devido, em grande parte, à expansão da epidemia da
obesidade naquele país. No Brasil, estudo sobre DCNT verificou que a prevalência de
diabetes e hipertensão aumentou paralelamente ao excesso de peso (Schmidt MI, Duncan BB;
2011).

Neste estudo, foi encontrado associação pequena entre diabetes não fumante com os
fumantes mostra que o não fumante existe uma possibilidade de (25%) de não ter
 61

complicações visuais, tabagismo é reconhecidamente um forte fator de risco para doenças

cardiovasculares. O fumo pode potencializar as complicações do DM em decorrência da sua
ação nos vasos sanguíneos, estimulando a progressão de lesões coronarianas e cerebrais,
retinopatia e nefropatia (Brasil, 2013). A quantidade e a duração do tabagismo se
correlacionam diretamente com a progressão do diabetes e das complicações
cardiovasculares, sendo a cessação do tabagismo medido fundamental e prioritária na
prevenção secundária (Oliveira, 2014; Critchley, 2003).

Alguns estudos identificam que as pessoas mais propensas ao desenvolvimento do

diabetes e ter complicações visuais são aquelas que apresentam obesidade, sedentarismo, não
fazem exame de fundoscopia, uso de medicamentos anti-hipertensivos, história prévia de
glicose alta, idade acima de 45 anos e baixo nível de escolaridade (Bozorgmehr, 2014;
Pimouguet, 2011). Estes achados corroboram com os casos estabelecidos neste estudo, além
de alertar para as ações de intervenção junto ao público em risco, para prevenção do
aparecimento do diabetes de forma precoce, assim como a prevenção de complicações visuais
para usuários após diagnóstico.

O presente estudo apresentou como limitação o fato do variável desfecho,

complicação visual podem ser respondidas por um membro do domicílio e não
necessariamente pelo indivíduo que sofre o problema; e contou com a subjetividade intrínseca
as complicações visuais, podendo, consequentemente, ser prontamente alterada pelas
condições contextuais, estado emocional em que o indivíduo se encontra no momento em que
ocorre a coleta de dados (Belém, 2016; Silva; Junior, 2014). Contudo, a sua subjetividade não
desqualifica a sua relevância para orientar decisões políticas e de planejamento em saúde
(Vale, Mendes,.2013).

A segunda limitação que justifica a primeira é o fato da pesquisa nacional de saúde

(PNS), no seu contexto não esclarece quais os tipos de complicações visuais afetam os
indivíduos que são portadores do diabetes mellitus, a literatura destaca a retinopatia diabética
(RD) como uma das principais causas de cegueira na população de idade ativa. Na realidade e
apesar de menos conhecidas para os não-oftalmologistas, existe um espectro de doenças
oculares associadas a diabetes que podem levar a problemas oculares ou mesmo a perda de
visão (Jeganathan, 2008; Stanga, 1999). A doença ocular diabética não se resume à RD,
apesar de esta constituir a mais conhecida complicação microvascular. Há outras
 62

manifestações oculares da DM pode-se destacar, a catarata, edema macular diabético (EMD)

e o glaucoma.

O presente estudo traz no seu contexto informações da PNS, por ser representativa da
população brasileira, serão úteis para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas
de promoção, vigilância e atenção à saúde do Sistema Único de Saúde, alinhadas às
estratégias do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis, no Brasil, no período 2011-2022 (MS, 2013) e ao Plano Global de
Enfrentamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis da OMS em 2013 (Who, 2013),
estabelecendo metas para a redução da carga dessas doenças.

De acordo com a hipótese da pesquisa “O conhecimento da gestão em tecnologia em

saúde e os dados da PNS acerca da DM, auxiliará os órgãos responsáveis na gestão dos
recursos e dos medicamentos fundamentais no tratamento dos pacientes e prevenção de novos
casos de complicações visuais por causa do diabetes mellitus”.

Com base na hipótese e objetivos específicos desse estudo pode-se afirmar que a
gestão de tecnologias em saúde é um tema de relevância, que importa a toda a sociedade
organizada principalmente, por considerar que no sistema de saúde público brasileiro carente
de recursos, é necessário orientar o gasto segundo estudo de avaliação tecnológica e
protocolos clínicos que indiquem a melhor forma de orientar e compor a gama de serviços
incorporada em cada tipo e cuidado à saúde (Ugá; Porto, 2008). Dessas acepções, pode-se
ressaltar que a articulação de produção de saberes na área entre universidades, institutos de
pesquisas, setor regulado, nas organizações da sociedade é o desafio para uma atuação mais
presente e consistente desta política de proteção (Vecina Neto; Marques; Figueiredo, 2009).

Diante da questão norteadora da pesquisa “Porque o diabetes mellitus é um problema

de saúde pública e um fator de risco para a visão”?

Pode se dizer que, a prevalência do diabetes vem crescendo, com o processo

acelerado de industrialização e urbanização populacional, mudanças no estilo de vida e nos
hábitos alimentares ocasionaram redução, na prática, de atividade física que, juntamente com
as modificações nos hábitos alimentares da população, favoreceu o crescimento dos casos de
obesidade e consequentemente de prevalência de DM entre adultos. Casos de diabéticos na
população brasileira vem aumentado nos últimos anos, sendo atualmente motivo de especial
atenção pelo grande número de complicações e o seu impacto econômico e social. Sendo
 63

assim, o diabetes mellitus pode ser considerado um importante problema de saúde pública
devida aos altos índices epidemiológicos e ao impacto negativo trazido para sociedade.

A diabetes mellitus pode ser considerada um grande fator de risco para a visão,
numa análise estatística com a utilização do programa SPSS e com os dados da PNS, com uso
da regressão logística, pode-se verificar que 1.080 pessoa tinha complicações visuais e 2.102
tinham outras complicações (infarto, acidente vascular cerebral, problema nos rins, úlcera/ou
feridas nos pês, coma diabete e problema circulatório), mostrando que o olho é órgão mais
afetado pelo diabete, esse resultado vem constatar com outros resultados encontrados em
outros trabalhos divulgados nos meios científicos e acadêmico e citados nesse estudo.

Analisando as variáveis sexo e idade como fatores de risco estatisticamente na

regressão logística multivariada eles não foram significativos dentro de modelo estabelecido
para as variáveis com p-value inferior a significância estatística ≤ a 0,20, explicar a variável
desfecho. Porem em análise estatística descritiva (tabela 4) de referência cruzada, onde mostra
as medidas de associações positivas em porcentagens das variáveis independentes com a
variável desfecho foram significativas e explicativas, alguns estudos dentro da literatura
mostram casos de insignificâncias dessas variáveis quando se trata de pesquisas autorreferidos
e os dados são tratados com a utilização da regressão logística binaria.

Por fim, foram selecionadas as variáveis que melhores se ajustaram na regressão

logística binaria, uma análise multivariada para explicar a variável desfecho (cora/raça,
educação, uso de insulina, tabagismo, obesidade, exame de urina e hipertensão arterial), foram
calculadas as estimativas dos parâmetros β, a odds radio (OR) e o seu intervalo de confiança e
p – value correspondente de cada variável, ajustadas pelo teste Hosmer e Lemeshow. Todos
os pressupostos da regressão logística citadas no referencial teórico foram atendidos nesse
estudo.
Retinopatia diabética é um termo genérico que define todas as complicações visuais
causadas pelo diabetes;

A epidemia de DCNT tem afetado, sobretudo, pessoas com idade acima dos 45 anos,
os alfabetizados de baixa renda em regiões menos assistidas, ficando mais expostas aos
fatores de risco e com menor acesso a serviços de saúde.
 64

5. PERSPECTIVAS FUTURAS

O diabetes é um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Estima-se

que existem 415 milhões de adultos vivendo com diabetes e este número tende a aumentar
para 642 milhões em 2040. Um em cada dois adultos com diabetes não foi diagnosticado.
Muitas destas pessoas convivem com a doença por longos períodos de tempo e desconhecem
a sua condição. Quando finalmente são diagnosticados, as complicações podem estar já
presentes. Até 70% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser prevenidos pela adoção de hábitos
de vida saudável, o que poderia representar que 160 milhões de pessoas deixassem de adquirir
a doença até 2040. O Brasil ocupa o terceiro lugar no ranking dos 10 países com maior
prevalência de criança entre 0 e 14 anos com diabetes tipo 1, totalizando aproximadamente
30.900 casos, ficando atrás apenas dos EUA e Índia. Considerando a população adulta (20 -
79 anos), o Brasil ocupa o quarto lugar em número de casos (aproximadamente 14,3 milhões
de pessoas) (IDF, 2015).

No geral, os custos diretos de saúde com diabetes atingem 2,5% a 15% do

orçamento anual de saúde a depender da prevalência da doença. Os custos com a perda na
produção laboral podem chegar a um montante cinco vezes maior que os gastos com
assistência em saúde, de acordo com estimativas de 25 países latino-americanos (Barcelo et.
al.,2003).

Diante desta realidade, a Organização Mundial de Saúde, através da inciativa global

para eliminação de cegueira evitável (Vision 2020 – The Right To Sight – Global Initiatiative
For The Elimination Of Avoidable Blindness) estabeleceu diretrizes para incentivar muitos
países a desenvolver estratégias de rastreio para o diagnóstico e tratamento precoces da
retinopatia diabética. O objetivo principal dessa iniciativa é prevenir o desenvolvimento e
consequente perda visual ocasionada por essa condição, sobretudo em países onde o diabetes
é um problema de saúde pública, considerando os recursos disponíveis e a infraestrutura dos
serviços de saúde (world Health Organization 2011).

A existência de baixo percentual de pedido de exame de sangue pelo SUS, pode

elevar os casos da não descoberta precoce do diabetes. Os principais sintomas do diabetes
costumam ser sede intensa, urina em excesso e coceira no corpo, e podem se manifestar em
qualquer idade. No entanto, a diabetes tipo 1 costuma surgir principalmente durante a infância
e adolescência, enquanto a diabetes tipo 2 está mais relacionada com o excesso de peso e a má
 65

alimentação, aparecendo principalmente após os 45 anos de idade. Assim, na presença destes

sintomas, principalmente se também existirem casos de diabetes na família, é recomendado
fazer o exame de glicemia de jejum para verificar a taxa de açúcar no sangue. Sendo assim,
recomenda o pedido de exame de sangue nas consultas médicas feitas pelo SUS, caso seja
diagnosticado diabetes ou pré-diabetes, o tratamento deve ser iniciado para controlar a doença
e evitar as suas complicações.
 66

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ANEXO

PUBLICAÇÕES

RESUMO

1. SANTOS, J. E; M. M. F. GOMES; R. G. G. AMORIM. Relação entre os Problemas de

Visão e a Diabetes Mellitus. IV CAIC – Congresso Anual de Iniciação Cientifica, III
Congresso Cientifico FAMERP/FUNFARME, realizado em 17 de outubro de 2018 no Centro
de convenções da FAMERP – Faculdade de medicina de São José do Rio Preto – SP.