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FORMULÁRIO
FO-LCDE-SGI-10.05-002 0 1 de 2

CONTRATO Nº 5900.0117940.21.2

TÍTULO: DOCUMENTO DE ORIGEM:

FORMULÁRIO DE REALIZAÇÃO DA VCP PE-LCDE-SGI-10.05-019

FORMULÁRIO DE REALIZAÇÃO DA VCP

VERIFICAÇÃO Nº: DATA:

ÁREA: LOCAL:

VERIFICADOR (Nome e Rubrica):

EXECUTANTE (Nome e Rubrica):

PROCEDIMENTO EM VERIFICAÇÃO:

AVALIAÇÃO DE CAMPO: ( ) REAL ( ) SIMULADA

VERIFICAÇÃO
1. EXECUÇÃO DA TAREFA CONFORME?

1.1. A tarefa é executada conforme descrito no procedimento? ( ) SIM ( ) NÃO

1.2. Os equipamentos, ferramentas e softwares utilizados para execução da tarefa são
( ) SIM ( ) NÃO
adequados e encontra-se em boas condições de uso?
1.3. Os registros citados no procedimento são gerados e arquivados? ( ) SIM ( ) NÃO

1.4. As operações são executadas com segurança, eficiência e qualidade? ( ) SIM ( ) NÃO

1.5. Os atos, práticas e condições observadas são seguros? ( ) SIM ( ) NÃO

1.6. As considerações de SMS descritas no procedimento são atendidas? ( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

2. PROCEDIMENTO DE EXECUÇÃO CONFORME?

2.1. A tarefa pode ser inteiramente executada com eficiência e segurança conforme
( ) SIM ( ) NÃO
descrita no procedimento?
2.2. O procedimento foi atualizado caso tenha havido incorporações de novos projetos,
( ) SIM ( ) NÃO
mudanças e novas tecnologias nas atividades?
2.3. Os equipamentos de proteção individual ou coletiva exigidos para a execução da
( ) SIM ( ) NÃO
tarefa estão relacionados no procedimento?
2.4. As máquinas, materiais, matérias-primas, equipamentos, ferramentas, equipe de
trabalho e métodos exigidos para execução da tarefa estão relacionados no ( ) SIM ( ) NÃO
procedimento?
2.5. As condições de SMS necessárias à execução das tarefas estão relacionadas no
( ) SIM ( ) NÃO
procedimento?
2.6. A forma de prevenção, mitigação ou controle de risco ou impacto ambiental está
( ) SIM ( ) NÃO
citada no procedimento?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
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FORMULÁRIO
FO-LCDE-SGI-10.05-002 0 2 de 2

CONTRATO Nº 5900.0117940.21.2

TÍTULO: DOCUMENTO DE ORIGEM:

FORMULÁRIO DE REALIZAÇÃO DA VCP PE-LCDE-SGI-10.05-019

DESVIO OBSERVADO RECOMENDAÇÃO

COMENTÁRIOS DO VERIFICADOR:
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COMENTÁRIOS DO EXECUTOR:
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AVALIAÇÃO DO PROCEDIMENTO
(Quando todas as suas etapas estão descritas de forma correta e não são necessários
( ) Adequado ajustes).

(Quando, embora adequado, o procedimento não é seguido corretamente pelo executante.

( ) Adequado e Não Seguido Nesse caso, a equipe executora deve passar por novo treinamento.).

(Quando são identificadas alternativas mais produtivas e/ou seguras para sua execução. Neste
( ) Inadequado caso, o procedimento deve ser revisado e todas as equipes que realizam essa atividade devem
passar por novo treinamento).
EQUIPE DE REALIZAÇÃO DA VCP:

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Nome / Carimbo e Assinatura Nome / Carimbo e Assinatura

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Nome / Carimbo e Assinatura Nome / Carimbo e Assinatura