Itaú Unibanco S.

A Declaração de Faturamento

Eu, ________________________________________, sendo o representante legal /

procurador da empresa, ________________________________________, inscrita no
CNPJ/MF sob o nº ____________________, correntista do Itaú Unibanco S.A., declaro que
as informações de faturamento fiscal abaixo são verídicas.

Valor do Faturamento
Mês Ano
Bruto Mensal (R$)

________________________________, ______ de _________________ de __________.

Local / Data:

______________________________________________________
Assinatura do Representante Legal da Empresa

______________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Contador Responsável pela Empresa
Nome:________________________________________________
CPF:______________________
CRC:______________________

(Campo de uso exclusivo do Itaú Unibanco)

______________________________________________________________
Assinatura e Carimbo Gerente Responsável pela Conta Corrente

Número da Agência do Cliente _________ Número da Conta do Cliente___________-____

__________________________________________________________________________________________
24412-9 (FL1/1) 01/14