FICHA DE CONTROLE DE EPIs

NOME: REG.:

FUNÇÃO: DATA ADMISSÃO:

SETOR: DATA DEMISSÃO:

Termo de Responsabilidade

Pelo presente, declaro que recebi da empresa HOSPITAL Unimed Guarulhos o material especificado,
objetivando bem cumprir as disposições regulamentadas específicas acerca do fornecimento de Equipamentos
de Proteção Individual a seus empregados, nos termos do item 6.3, da NR-06: EPI, que regulamentou os artigos
166 e 167 da CLT, fornece gratuitamente ao empregado acima, para uso exclusivo em serviço, os seguintes
Equipamentos de Proteção Individual.

_____________________________
Assinatura do empregado

DATA DESCRIÇÃO DO EPI QTDE. C.A. Nº MOTIVO ASSINATURA

MOTIVO DA DEVOLUÇÃO: DG=DESGASTE, EX=EXTRAVIO, DS=DESLIGAMENTO E TF=TROCA DE FUNÇÃO