TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(De acordo com os critérios da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde)

Você está sendo convidada como voluntária a participar da pesquisa “Perfil clínico, manejo, resultados
maternos e perinatais em pacientes internadas por eclampsia em uma UTI obstétrica de uma maternidade
de campina grande: um estudo de coorte ambidirecional”. O documento abaixo contém todas as
informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de
muita importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a
você.

JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS:

Devido ao alto número de óbitos maternos no Brasil decorrentes de eclampsia e o baixo número na
quantidade de artigos que versam sobre a as características clínicas e as complicações dessa situação em
UTI obstétrica, iremos realizar este estudo com objetivo de descrever o perfil clinico, condutas, resultados
maternos e perinatais de pacientes internadas por eclampsia na UTI obstétrica do Instituto de Saúde
Elpídio Almeida (ISEA).

Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: iremos convidar as pacientes, ou seu
representante legal, para participar da pesquisa. Serão explicados os objetivos da pesquisa, bem como as
informações que serão analisadas, os benefícios, desconfortos e possíveis riscos, solicitando esse termo e
o termo de assentimento livre e esclarecido quando pertinente. Pacientes ainda desorientadas ou em coma
só serão incluídas com a autorização do representante legal.

Os dados coletados serão colocados nos formulários da pesquisa que será padronizado para todas as
pacientes do estudo. Os formulários da pesquisa serão armazenados em pasta própria da pesquisa
previamente e posteriormente à pesquisa.

DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFÍCIOS:

Como benefício principal, os dados coletados serão publicados, para a comunidade médica,
profissionais da saúde e público em geral para que sejam evitados possíveis danos a senhora e a
comunidade devido a eclampsia. Como desconforto tem a senhora terá que responder perguntas ao
pesquisador durante um período curto de tempo no local de assistência da UTI obstétrica. Os riscos
envolvidos na sua participação na pesquisa são mínimos, caso a senhora se sinta desconfortável durante
algum momento relacionado a pesquisa, como constrangimento, garantimos encaminhamento, ao serviço
público, para auxílio médico e psicológico.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO:

A senhora será esclarecida sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Além disso, é livre
para se recusar a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento.
A sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer penalidade ou perda de
benefícios. A senhora também pode recusar a alguma pergunta e mesmo assim continuar na pesquisa se
assim desejar.

O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo (segredo).
Seu nome ou o material que indique a sua participação não será liberado sem a sua permissão. A senhora
não será identificada em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste
consentimento informado será arquivada.

CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS:

A participação no estudo não acarretará custos para a senhora.

DECLARAÇÃO DA PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELA PARTICIPANTE:

 Eu, _______________________________________ portadora da Cédula de identidade, RG
______________________ fui informada (o) dos objetivos da pesquisa “Perfil clínico, manejo, resultados
maternos e perinatais em pacientes internadas por eclampsia em uma UTI obstétrica de uma maternidade
de campina grande: um estudo de coorte ambidirecional”, de maneira clara e detalhada, e esclareci
minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão, se assim o desejar. A pesquisadora Melania Maria Ramos de Amorim certifica-me de que todos
os dados desta pesquisa serão confidenciais.

Também sei que caso existam gastos adicionais, serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa. Em caso
de dúvidas poderei chamar ou caso me sinta prejudicada por participar desta pesquisa, poderei recorrer ao
Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos – CEP, do Hospital Universitário Alcides Carneiro -
HUAC, situado a Rua: Dr. Carlos Chagas, s/ n, São José, CEP: 58401 – 490, Campina Grande-PB, Tel:
2101 – 5545, E-mail: cep@huac.ufcg.edu.br; Conselho Regional de Medicina da Paraíba e a Delegacia
Regional de Campina Grande.

Declaro que concordo em participar desse estudo e atesto interesse pelo conhecimento dos resultados da
pesquisa posteriormente,

( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa através do e-mail: _______________

( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Recebi uma via deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas dúvidas.

Campina Grande - PB, _____ de ____________de 2018.

( ) Paciente / ( ) Responsável ____________________________________________

Testemunha 1: ________________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2: ________________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto: ________________________________________________
Dra. Melania Maria Ramos de Amorim, Ginecologista e Obstetra, CRM-PB 5454
Telefone para contato e endereço profissional do pesquisador responsável:
Hospital Universitário Alcides Carneiro – HUAC
Rua Dr. Carlos Chagas, s/ n – São José
58401 – 490 – Campina Grande, PB – Brasil
Telefone: (83) 3321-0607