ANEXO! FORMULARIO PARA EXAME ADMISSIONAL A SER PREENCHIDO POR MEDICO NAO PERTENCENTE AScPMSO IDENTIFICAGAQ DO INTERESSADO: NOME: CPF: CARGO: ANAMNESE OCUPACIONAL DETALHADA: ANAMNESE CLINICA DETALHADA: ANTECEDENTES PESSOAIS: MEDICAMENTOS EM USO (DETALHAR): EXAMES COMPLEMENTARES, SE HOUVER (COM DATAS): EXAME FISICO COMPLETO: CONCLUSAO MEDICA (CONSIDERANDO O CARGO PRETENDIDO, O(A) CANDIDATO(A) ESTA): 1 Apto ao Cargo (inclusive presencialmente) T Inapto ao Cargo Cl Incapacidade para as atribuig6es inerentes ao cargo decorrente de agravo a satide CO Possibilidade de 0 trabalho acarretar progresséo do agravo a satide Gi Risco para terceiros Local e data: Assinatura do Médico Carimbo ou descrigao do CRM‘ANEXOT QUESTIONARIO DE ANTECEDENTES CLINICOS NOME: CPF: RG ‘SEXO:( )M ( TDADE CARGO: MASP (0 tiver): 01- Informar sobre os sintomas ou alteragdes abaixo relacionad: SINTOMAS/ALTERAGOES NKO- Dor no peito Alteragdes na voz Distirbios do sono ‘Variagbes no peso Problemas de pele Distirbio visual Dor abdominal Escarro com sangue Inchago nas pernas Distirbios de audigao Problemas digestivos Problemas para urinar Alteracao de apetite Pristio de ventre Diarreias Dificuldade para engolir AlteracSes no volume e na frequéncia da urina Dificuldades frequentes no trabalho Dificuldades no relacionamento familiar Dificuldade no relacionamento interpessoal Nervosismo Presséo alta Falta de ar Tosse ‘Suor notumo Dor nas articulagdes Dor na coluna ‘Ansiedade Tristeza Desconfianca Ouiros problemas que n&o estdo relacionados acima:02 — Faz uso de medicagao de uso continuo ou controlado? ( )Nao ( ) Sim. Quais? (Citar todos, inclusive a dosage). 03 - Faz, ou jé fez, algum controle médico especifico (oncolégico, cardiolégico, neurolégico, endo’ pneumol6gico, outro)?() Nao (_) Sim. Qual\is)?. (04 — Jd sofreu internagao hospitalar (por doenca, cirurgia ou outro procedimento)? () Nao () Sim. Quallis)?. 05 — Ja sofreu alguma fratura? () Nao () Sim. Tipo(sy?. 06 - Jé se afastou do trabalho por motivo de ordem médica em qualquer insténcia (municipal, estadual ou INSS)? () Nao () Sim. Qual, Por quais periodos? Por quais motivos?. 07 - Apresenta ou jé apresentou problema de audigao ou vis8o? () Nao) Sim. Quailis)?. K6gic0, 08 ~E tabagista? () Néo (- ) Sim. Cigarrosidia? Ha quanto tempo? 09 -E ellista (consome bebida alcodlicay? (| ) Nao ( )Sim. Quantidade:_ _. Frequéncia: 10 - Apresenta ou ja apresentou doenca psiquidtrica (Depresséo, Ansiedade, esgotamento nervoso, tentativas de suicidio| ou quaisqueroutras)? (Nao () Sim. Qualis)? 11 — Apresenta ou ja apresentou doenga relacionada & voz (disfonia, laringite crdnica, rouquidao crénica ou outra)? ( ) Nao ( ) Sim. Quallis)? 12 —Apresenta ou jé apresentou alergia respiratéria (Asma, Bronquite, Ri (Nao () Sim. Quatis)? 13 —Apresenta ou ja apresentou alguma doenca infecto contagiosa? () Nao () Sim. Qualis)2 14 —Apresenta ou jé apresentou dores ou doencas osteomusculares (por exemplo: fibromialgia, artroses, artrites, etc.)? (Nao () Sim. Qualis)? 15 — Apresenta ou jé apresentou alguma doenga que nao foi mencionada acima? (Nao () Sim. Qualis)? 16 — Ja teve algum acidente de transito? (Nao () Sim. Qualis)? 17 — Possui Carteira Nacional de Habilitacao (CNH) valida? (Nao ( ) Sim, 18—Tem filhos? ( ) Nao (_) Sim. Quantos?. alérgica ou outra) ou a medicamentos? Declaro, estar ciente do disposto no art. 299, do Codigo Penal Brasileiro e, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informagéesacima prestadas, responsabilizando-me por qualquer dado inveridico. Local, Data__j_/ Assinatura do declarante