T-ASS Philippe Jeammet A abordagem psicanalitica dos transtornos das condutas alimentares* ‘A abordagem psicanalitica dos transtwrnos das condutas alimentares seria ainda atual? Podemos nos colocar a questio diante dt multiplicidade dos trabalhos consagrados a estes transtornos por duas décadas e seu centramento sobre a propria conduta mais do que sobre seu sentido ow a personalidade que ela acomete. E verdide que a conduta € freqlentemente espetacular, chama a atengao ¢ se presta a uma abordagem puramente sintomatica por seu catiter invasivo e suas conseqiiéncias somaticas. Também é verdade que a psicandlise & naturalmente assimilada ao tratamento psicanilitico classico e que € dificil ver uma anoréxica ou a maioria das bulimicas em tratamento. Se o tratamento psicanalitico puier ser considerado, provavelmente sera apés 0 abandono do transtorno do com- portamento alimentar propriamente dito. Nestas condigées qual seria o lugar dapsicandlise na com- ‘preensdo desta patologia? Para responder a esta questao é preciso considerar a evolugZo da teoria psicanalitica, principalmente nos trinta dltimos anos, ¢ 0 que se sabe atualnente sobre as par- ticularidades do funcionamento mental desas pacientes, assim como de suas modalidades relacionais © é rearranjo de seus investimentos de uma forma geral + ‘Tradugfo de Monica Seineman30 Philippe Jeammet ‘A extensiio fora do campo das neuroses clissicas da pratica psicanalitica contribuiu para modificar o quadro do tratamento, assim como o da conceituago teérica. A énfase é, assim, deslocada da andlise dos conflitos ligados 20 ess oamieniol patois particularidades da andlise do-narcisisimo ou para as modalidades “a relagio de objeto. No que diz respeito Yanorexia, objeto de um maior namero de trabalhos do que a bulimia, a abordagem psicanalitica seguiu um caminho semelhante ao do movimento regressivo que caracteriza estas pacientes. Passou-se, assim, de ‘uma concepeo centrada sobre o modelo da histeria, que insistia na regressfo oral da genitalidade e no deslocamento para 0 alto, para a priorizagao da patologia do Ego: dxtorees do Ego lgndss as caréncias narcisicas primarias; clivagem do Ego ¢ M. Selvini pode falar de parandia intrapessoal; patologia da incorporagao sob um modo préximo ao da melancdlia... Nao desenvolveremos estas abordagens que sero relomadas, particularmente, por B. Brusset, para nos interessar no quadro desta exposigdo menos pelos modelos estruturais do que pelas particularidades do funcionamento mental e da dinimica especifica das modalidades de regulago narcisica € objetal. Tnicialmente sob a aparente simplicidade dos transtornos das condutas alimentares, ligada 20 cardter muito estereotipado de sua expresso comportamental, esconde-se uma grande diversidade complexidade, como podem testemunhar as intervengdes deste coléquio. Os transtornos das condutas alimentares ocupam wm posicdo de éruzamento entre a infancia e a dade adulta, como 0 jlustra sua ocorréncia eletiva na adolescéncia; entfe 0 psiquico ¢ o somatico; entre o individual e 0 social, tendo entre os dois 0 grupo familiar cuja importéncia € agora admitida. Esta posigao de cruzamento revela a ligagdo provivel entre estes transtornos € o§ processos de mudanga: 8 sensibiidade Se madangas pubertlrias © 20 ‘acesso 4 autonomia; sensibilidade as mudangas socioculturais, mas também impossibilidade de uma expresso represeniacional destas dificuldades, e fieces a uma expresso atuad corpo A abordagem psicanalitica dos transtornos das condutasalimentares. 31 Uma dindmica especifica dos investimentos ‘Além do carater repetitivo e estereotipaio do sintoma, os transtornos das condutas alimentares revelam uma dindmica especifica das relagies e dos investinentos E uma das contribuigées essenciais da psicanalise ter mostrado que o sintoma esconde, tanto quanto mostra, ¢ ocupa uma. fungad na dinamica psiquica € n0 equilibrio da personalidade. Se a decifracéo do sentido pede um irabatho prolongado ¢ um acesso aos processos inconscientes que pode se dar apenas progressivamente, a observigdo das atitudes € dos comportamentos destes pacientes mostram em ago duplas de ‘opostos e jogos de equilibrio entre contrérios, entre 0 manifesto e 2 latente. ‘A dupla antagonista anorexia/bulimia ¢ sua expresstio mais manifesta, Nao ha anoréxica que nao tema tornar-se bulimica. Mesmo que um pouco mais de 50% efetiramente se torne bulimicas, em um momento qualquer de sua evolugao as anoréxicas ‘uramente restritivas vivem com a idéia fixa do dlimento e do ganho de peso, testemunhando com isso a pressdo que continua a exercer sobre sua psique tudo o que tem a ver com a alimentagio. O medo de engordar, 0 desejo de emagrecer ainda mais, cuidado com as calorias ingeridas, a triagem de alimentos, a ingestéio de laxantes ou diuréticos, 0 controle ansioso de suas formas fisicas, aparecem dentre outros contra-investimentos de um desejp bulimico tiranico que se expressa mais diretamente através das manifestagées de sua “paixiio” pelo alimento: colegio de receitas, fasciaio pelas exposigdes de alimentos, roubo de comida, ingesto escundida, vontade de alimentar os outros.. (0 jogo dialético investimentos/contra-investimentos ¢ menos patente nas ‘condutas bulimiicas. Elas deixam qparecer ainda mais ‘0 baridono ao desejo de-se preencher, mas S 9 Ego Tata menos dese us Tule eNOS, 2 Se Re IO a, seu gofrimento ¢ ainds ihats manifesto; esmoronamento_ da auto-estima, afetos deresivos, WES s 5 Tentativas de suicidio sig af majs fieqentes. Pura um bom nimero oe, » ’9 entre elas-as medidas do controle (0 asseguram, no entanto, Ua cqntrole suficiente para manter 0 equilibria ¢ $ x te para mantet ee oF ‘estudos-catamnésticos stio particularmente interessantes, 9,9. pois mostram que as questdes para 0 futuro vio bem além dos32 Philippe Jeammet sintomas propriamente ditos. £ particularmente surpreendente quando 0 abandono completo da conduta Sintomatica desvela 0 Iatente, revelando as dificuldades 5 da personalidade subjacente. Ora, ‘© conjunto des estudos mostra, no que diz respeito & anorexia tnental, que com um recuo prolongado, além de 4 anos, aproximadamente 80% dos casos tratados por equipes especializadas nfo tém mais transtornos de comportamento propriamente ditos (Jeammet, 1991). Em contrapartida, mais de '50% apresentam dificuldades psiquicas notiveis que representam dam desconforto em suas vidas. Essas dificuldades podem_se rengrupar em torno de trés polos preferenciais: depressiva. fdbico ‘e hipocondriaco, e nos tres caS0s trata-se mais d de tendéncias gerais mesmo que possain ser marcadas e, por vezes, invalidantes — do que de sindromes bem individualizadas. Se abandonarmos 2s referencias nosograficas para nos colocarmos no ‘inico plano dos jnvestimentos e, mais particularmente, no da natureza das relagdes de objeto, constatamos que essas modalidades residuais_ de investimento das antige pode icas podem se reagrupar segundo dois grandes tipos: uma relacdo de tipo passional ou uma atitude de evitamento e retirada dos investim Trata-se, de fato, de duas modalidades relacionais espelhadas que tém em com ofp de uma ser a transformacao no contrério da outra, com TSW Itados aparéntemente opostos quanto é relagd0 “estabelecida, mas proveniente d esm tipo de relaglo de objeto, Esta se caracteriza ves pe Oe yeeiaiaed pela forma maciea do engajamento narcisic € a ma aiferenctagdo [wjeito/objeto que testemunhiam a preeminéncia do que chamamos, ‘exemplo de A. Green, o registro, do arcaico, (eammet, 1990). A similitude destas modalidades 6, aliés, bem ilustrada pela frequéncia tom que se passa de uma & outra durante o acompanhamento de longo prazo destas pacientes ¢ isto nos dois sentidos. © Nos dois casos encontra-se a forma maciga dos investimentos ¢, no plano do funcionamento mental, a falta de possibilidades de Geslocamento e, portanto, a auséncia de defesas, ao mesmo tempo Sélidas e nuancadas. Qualquer relagio de acompanhamento engaja macigamente o Ego € compromete 0 equilibrio uarcisico ‘No_ primeiro caso, qualquer ameaca a relardo passional de apego acarreta ‘a emergéncia de ume experiéncia persecutOria com, tons parandicos mais ou menos afirmados, enquanto a personalidade se. organiza ‘A abordagem psicanalitica dos transtoros das condita alimentares 33 sob um modo sensitive mais ou menos estével_No segundo caso, ‘o-perigo dos investimentos se traduz, na melhor das hipéteses, por arranjos fobicos, em geral mal focalizados e extensivos, na pior, por atitudes de retraimento desinvestimentos que podem conduzir a-um desinvestimento extensivo das ligagdes ¢,consequentemente, uma progressiva psicotizagdo da relagao. No mais das vezes, este retraimento se estabiliza em posigdes parciais derejcigio ativamente passiva das ligagdes ou de certas ligagdes objetts que nos parecem corresponder a uma provavel reativagao de poigées defensivas de fechamento de tipo autistico secundério estabelecidos durante a primeira infincia, por ocasiio de acontecimantos sentidos como traumaticos pelo sujeito, tais como o nascimeno de um irmio mais novo, desinvestimento materno brutal em virtuie de uma separagdo ou uma depressio. Desta forma, a cronicizagio da conduia anoréxica, como também a emergéncia de sintomas psiquidtrcos pos-anoréxicos, permite ver a importincia, assim como as yarticularidades dos transtornos da personalidade destas pacieates, € parece-n0s, retroativamente, o melhor revelador do sentido da conduta anoréxica. Estas dificuldades residuais da evoligto evelam o motor desta psicopatologia, autorizando, ‘gragas & ectensdo no tempo, & expresso das questdes ¢ dos riscos essencisis e decompondo 0 que a conduta anoréxica torna opaco pela conlensa¢do que opera. Estes estudos sobre o devir mostram cleamente que 0 risco maior se situa na extensdo da conduta anorésica para 0 conjunto dos investimentos. Esta anorexia progressiva dos investimentos ilustra, a posteriori, a fungdo de focalizagio dos conflitos da conduta anoréxica, mas também a estreita analogia que existe entre a relacdo que a anoréxica mantém com 0 alimento, a imagem de seu corpo ¢ seus investimentos objetais. A conduta anoréxica comporta uma dimenséo fobica, com tentativa de deslocamento € de de sidgeno sobre um objeto externo. ; statar, pelo menos no-inicio da conduta anoréxica, que o desenvolvimento desta permite proteger os outros investimentos destas pacientes, em particular os investimentos escolares, que, em geral, sio especialmente satistat6rios, da relago com os mais proximos, rrincipalmente com os pais, em particular con a mae, preservados34 Philippe Jeammet Japarentemente \de qualquer conflito. E justamente quando abandonam sua conduta anoréxica, principalmente sob o efeito do jratamento, que perdem seu valor focalizador, revelando os con! ivos a0 conjunto de seus Outros investimentos. E, ‘com éerteza, notivel observar que este efeito de preservagao, ligado & conduta de restrigiio alimentar, perde progressivamente sua eficacia, sendo a paciente obrigada a lutar contra a permanéncia de seu apetite, aumentando sem cessar sua anorexia, ¢ nunca se considerando magra o bastante e, ao mesmo tempo, obrigada a ondutas de restrigio a outros investimentos, como vemos no desenvolvimento da anorexia crénica, sob a forma de transtornos psiquicos residuais, ja observados neste trabalho. ‘Assim, assistimos freqilentemente a uma degradagio da fobia de engordar em wmr-desejo de emagrecer, que Tefléte a passagem de uma posigdo fObica para ui iiecanismo de Contra-investimento pelo qual o sujet eta repr «conta seus desis, ae, nest caso, poderio ser reagrupados sob © nome global d& apertucia objetal. ees amiateniet E esta apeténcia que volta no momento do abandono da con- duta anoréxica, iergulfiando_as pacientes em vuma fase depressi- vas aid mismo‘ dsoreanizo tempo ‘Pane, we alte, esta emergéricia dos desejos reprimidos se faz macigamente, pou- co diferenciada e pouco elaborada. Estes sujeitos percebem ainda rio: a ngcessidade de um syporte extemo, de um dessin Recs? determinada pessoa. A ambivaléncia dos sent)- em felagéo a uma anirelavs S ments, sua forma maciga, assim como sey cgrdter indetermine WS, Sua comma SUCHE “y carater indetermina; m ‘omo um ameaga para rand eit som RES sn pelo ae a coegig dX Ego, ¢ para a manutengig da identidade, gerando- up Stine de volbeen, ‘Qualificamos de arcaica ests modalidade dé fancionamento, ou seja, feita de uma confusao entre o desejo, seu objeto e 0 Ego. Desejar nio é mais, portanto, experimentado como um prazer do Ego, uma potencialidade de manifestac&o des- te na busca e no encontro com o objeto desejado, mas como uma ameaga do objeto sobre o Ego € como um poder conferido ao ob- jeto. O desejo nao mais serve para sustentar e enriquecer 0 Ego, ele se tomnou 0 cavalo de Tréia do objeto no seio do Ego. A abordagem psicanalitica dos ranstornos das condutc alimentares 35 ‘A determinago nosogrifica de tais estadostoma-se dificil pela auséncia de organizagdo dominante ¢ peli coexisténcia de modalidades defensivas de niveis muito divers, em patchwork, principalmente em virtude do preenchimeno destas posig6es defensivas arcaicas por rearranjos relacionais mais diferenciados de nivel neurético, tais como, por exempio, uma cobertura histérica. A reativagao destas é essencialmente jungio da qualidade de apoio trazida pela relagdo com os objetos extemos oferecidos pela conjuntura atual. Isto explica a extrema vuinerabilidade destes pacientes as eventualidades desta conjuntara relacional e @ ocorréncia de movimentos depressivos que se caracterizam tanto por sua profundidade, em virtude de sua inediata ressondncia nareisica maciga, quanto por sua labilidade. Encontramos ai a caracteristica transtosogrdfica destas condutas que assinalamos por diversas vezes (Jeammet, 1991), também vista no conjunto das condutas consid:radas aditivas ¢ em ‘um bom nimero de transtomos do comportamaito da adolescéncia. Nenhuma referéncia nosografica pode bastar para caracterizar os transtornos das condutas alimentares (mesmo cue os estados-limite sejam mais freqiientemente citados) © ainda menos para explicar sua especificidade ou sua ocorréncia. O mesmo se dé para as personalidades patologicas, entre as quais nanhuma é especifica destes transtornos. (0 tipo de personalidade e de organizagae psiquica dominante que constitui 0 contexto psicolégico individval no qual advém 0 transtorno das condutas alimentares é, comcerteza, importante, ja que uma parte do progndstico depende dsso, assim como as ‘modalidades de agdo terapéutica, principalmeate quimioterdpica e, acima de tudo, psicoterdpica, mas nao é ele qne vai nos esclarecer sobre a génese do transtorno. E preciso precurar as razies em outro lugar. Mas onde? Nao pensamos que « nogio atual de co- morbidade seja muito fecunda, mesmo que sua explorago seja necessiria. Q_eixo da depressio, como o i impulsividade sto interessantes de se investigar, mas ja podemos antever seus limites: ‘as perspectivas genéticas aproximando estes ranstornos ‘A psicose ‘maniaco-depressiva mostram que as referidat formas permanecem qnuito Minoritérias, assim como os tra itos antidepressivos ‘podem ser um auxiliar ttil e mesmo necessério em certas casos €36 Philippe Jeammet mentos de seu percurso, ndo podendo, entretanto, em certos cé ir uma terapéutica codificada dos transtornos das condutas alimentares. Se a problematica depressiva é central nestes transtornos, e torna-se clinicamente manifesta em certos mo- mentos, ou até ao longo de certas evolugdes, raramente assume a forma de uma sindrome depressiva maior stricto sensu, nem mesmo 1a de uma distimia auténtica, pois na maior parte das vezes é muito ‘mais intermitente. No que diz respeito & impulsividade, ela nto. pode ser encarada sendio dialeticamiente com a compulsividade, presents em diversas formas, ¢ im articulagao com os modos de gestio 63 distancia em relagao aos objetos de desejo. Os transtornos das condutas: um analogon das condutas relacionais Parece-nos, assim, dificil nfo ter uma visio global, da per- sonatiads-déstes pacientes, bem, como 40 lugar © das questBes £6 tegpsforno da condita alimentar na disposigao e ng evoluGAO des {a pergonalidade, Nao fazé-lo acompanha.0 se itido da funglo de- fensiva do sintoma. A esta altura, € preciso diferenciar a oportuni- dade; io Ambito do objetivo de pesquisa de se focalizar sobre o sintoma ou um de seus elementos, e a necessidade terapéutica de saber distanciar-se para considerar 0 que a emergéncia da condu- ta vern ocultar para, em seguida, reaparecer e contribuir, como aca~ amos de ver, pesadamente para o futuro destas pacientes. © transtorno das condutas alimentares é, em um determinado momento di evolu destessijeitos, a expresito is dficldades psiquicas que encontram. Como qualquer condita, assinala’ a0 mesiiio tempo 0 sofrimento do Ego, até mesmo seu transbor- damento e sua desorganizagio, mas também suas tentativas de rearranjo e representa, por isso, ‘uma forma de autoférapia. Neste sentidd, € necessario ¢ deve nos servir de guia para ompreender ‘a natureza das dificuldades que o originaram. Deve existir uma analogia entre a relagdo que estes paciente: antém com ° alimento e seus co7pos e suas rélagdes de o} bjeto, assim como suas snodalidades de investimento em geral. A pritica de acompa- nhamentos terapéuticos confirma isso. % EA, & ‘A abordagem psicanaitica dos transtornos das conduts alimentares 37 A.relagdo com a alimentagio é, desta foma, 0 protétipo, do © /eonjunto das Telagbes que so feitas de uma lita P ative contra um {iy desejo de se apropriar ‘aquilo que Ihes falti, um desejo de ge & preencher sem restrigto, desejo contra 0 qual s anoréxieas Iutam ‘pela conduta oposta de privagto daquilo que, com efeito, tém mais vontade, como jé assinalamos. ‘Conhece-se igualmente a propensto dest tipo de pacientes somente poder 5p sneer pgzees¢ sxishinbst Be scone ‘por tras e a despeito de seu entomo. Pode-se compreender, assim, a facilidade que tém de roubar, principalmente alimentos, mas no somente, assim como 0 fato de realizarem seus atagues bulimicos as escondidas, secretamente. E preciso ver nisto, além de tim problema moral, a conseqiiéncia desta dificuliade em se autorizar a ter seu proprio espago. Em eco com ‘os faniasmas inconscientes de um desejo bulimico que as conduzirit a devorar tudo € engordarem com todas as suas aspiragées, elas se fazem, contrariamente, as menores possiveis ¢ somente expressam @ amplitude de seu ideal pela intensidade, a forza de sya yoniade dy eeu privagiio, enquanto Seu suspen SSE ase encolher em si mesmas, a's¢ fazerem, de alguma forma, sombra gree Necen Een alguma forme, sombr ‘Qualquer relacao é, com efeito, vivida rio sob um modo de roca, mas sob 0 do roubo reciproco. Para das, aproximar-se da mie em um movimento identificatério nao € s tornar como a mie, & substitui-la, E preciso dizer que este fantasma assume tal peso que entra em ressondncia com a cumplicidade incestuosa e, aquém do incesto, com a cumplicidade narcisica de um ou outro dos genitores. O prazer 6, assim, afastado como um efeito do poder do objeto sobre elas e ele nao pode ser exferimentado seno as escondidas, por trés, com todas as conotagéts do termo. 0 iinico meio de escapar ao dominio do olhar maternoé, com efeito eli prazeres escondidd, E este medo do offeto, «mais ainda da necessidade que elas podem ter deste objeto, we as Tova ater, som frequéncia, uma Telaco preferencial com fodis as teraptuticas que as dispensem de_uma relagaio dé investimerio para com 0 outro, oil Seja, as técnicas de autoterapia ou as terapGuticas de grupo, em espelhamento, que evita parcialmente as Teagoes de inveja ¢ os