PROF.

JOSEVAL MARTINS VIANA

ILUSTRÍSSIMO SENHOR _____________________________________

FULANO DE TAL (Qualificação Completa e Endereço),

por intermédio de seu advogado e bastante procurador (Procuração “ad judicia”
em anexo), requer a Vossa Senhoria cópias do prontuário médico, do Termo de
Consentimento Informado (TCI) e das Anotações da Enfermagem, no prazo
máximo de 30 (trinta) dias, para fins de direito.

Nestes termos,

pede deferimento.

Local e data.

Assinatura, nome e OAB