_____________________________________, nascido em ____/____/_____, portador do documento de identidade nº ______________ emitido em ____/____/_____, pelo orgão _________e CPF nº ________________, foi por mim examinado, encontra-se em pleno gozo de saúde, não apresentou ao exame clinico nenhuma alteração que contra indiquem a prática desportiva ou de ginástica junto à clubes, piscinas ou academias.