FICHA ANAMNESE - AROMATERAPIA

INTERAGENTE TESTE OFATIVO

NOME: SEXO: M()F() 1 - OLEO ESSENCIAL NOTA:
NASCIMENTO: IDADE: ANOTAÇÕES:
CIDADE: ESTADO:
ENDEREÇO: BAIRRO: 2 - OLEO ESSENCIAL NOTA:
E-MAIL: TEL.: ANOTAÇÕES:
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDADE: RELIGIOSIDADE: 3 - OLEO ESSENCIAL NOTA:
ANOTAÇÕES:

4 - OLEO ESSENCIAL NOTA:

AVALIAÇÃO ANOTAÇÕES:
QUAL A QUEIXA PRINCIPAL:
5 - OLEO ESSENCIAL NOTA:
QUANDO INICIOU: ANOTAÇÕES:

QUAL A MOÇÃO RELACIONADA: DEVOLUTIVA

QUAIS AS CRENÇAS RELACIONADA:

QUAL O MOMENTO QUE A SITUAÇÃO FICA MAIS EVIDENTE:

QUAIS SÃO AS SENSAÇÕES CORPORAIS QUE FICAM MAIS EVIDENTES, EM QUE REGIÃO
(DOR NO PEITO, NÓ NA GARGANTA, PONTADA NO ESTÔMAGO):

RELACIONAMENTO COM OS PAIS E FAMILIA:

COMO FOI NA INFANCIA:

COMENTE COMO SÃO SEU MOMENTOS DE LAZER, COMO ESTA SENDO SEUS RELACIONAMENTOS
(FAMILIA E AMIGOS): O QUE GOSTA DE FAZER

SIM NÃO
ATIVIDADE FISICA OUTROS SINTOMAS:
BEBIDAS ALCOOLICAS
FUMANTE
GRAVIDA/ QUANTO TEMPO
FAZ TRATAMENTO MEDICO
QUAL:

REMEDIO CONTINUO
ALUGUMA ARLERGIA
DORME BEM