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708-33

Registro
ATENDIMENTO DE AROMATERAPIA

DADOS PESSOAIS
NOME: __________________________________ SEXO: M ( ) F ( )
NASCIMENTO:____/____/_____ IDADE:____
CIDADE: __________________________________ ESTADO: _______
ENDEREÇO: _______________________________ BAIRRO: ___________________________
TEL.:(___)______-_______
E-MAIL: ____________________________________________
PROFISSÃO: _____________________________ ESTADO CIVIL: ________________________
ESCOLARIDADE: __________________________RELIGIOSIDADE: ______________________

MOTIVO DA CONSULTA
A) Qual a queixa principal:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
B) Quando iniciou?
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___________________________________________________________
C) Qual emoção relacionada?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
D) Quais crenças relacionadas:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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E) Algum momento, situação fica mais evidente o processo?

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_________________________________________________________________________________
________________________________________________
F) Quais são as sensações corporais que ficam mais evidentes, em que região (dor no
peito, nó na garganta, pontada no estômago...)?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
G) Alguma pessoa, figura ou arquétipo sendo relacionado ao processo...
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_________________________________________________________________________________
________________________________________________
H) Relacionamento com pai e mãe (principalmente na infância)?
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_________________________________________________________________________________
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I) Relacionamento afetivo
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_________________________________________________________________________________
________________________________________________
J) Relacionamento com amigos
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________________________________________________
K) Como foi sua infância (relacionamentos, como se sentia, personalidade...)
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DADOS COMPORTAMENTAIS/SAÚDE

A) Tem momentos de lazer? Sim ( ) Não ( )

B) O que mais gosta de fazer? ___________________________________________________

C) Faz alguma atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual?_________________________________

D) Usa bebidas alcoólicas? Sim ( ) Não ( )

Com que frequência? ______________________

E) Usa drogas (lícitas e ilícitas)? Sim ( ) Não ( ) – Qual e Com que frequência?
____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________

F) É fumante? Sim ( ) Não ( ) Quantos cigarros ao dia?_______________________________

G) Está grávida? Sim ( ) Não ( )

H) Está em tratamento médico? Sim ( ) Não( )

I) Tem algum medo/fobia? ______________________________________________________

J) Já fez algum tipo de terapia antes? Sim ( ) Não ( )

Qual o motivo? _____________________________________________________________

Quais os resutados? _________________________________________________________
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K) Tem ou já teve/tem alguma enfermidade significativa como:

Úlceras digestivas ou gastrites ( )
Doenças cardíacas ( )
Diabetes ( )
Uso de marca passo ( )
Alergias. ( ) Qual?____________
Asma ( )
Sinusite ( )
Hipertensão arterial ( )
Cefaleias ( )
Convulsão( )
Epilepsia ( )
Psoríase ( )
Demência do tipo Parkinson ( )
Demência do tipo Alzheimer ( )
Desmaios ( )
Outra? ___________________________________________________________________

L) Sobre seu sono:

Agitado ( )
Tranquilo ( )
Apnéia ( )
Bruxismo ( ) Insônia
Inicial ( )
Insônia Intermediária ( )
Insônia Final ( )

M) Alguma outra questão que considere importante informar? Sim ( ) Não ( )

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TESTE OLFATIVO

Óleo essencial 1:__________________________________________________________________

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___________________________________________________________
Nota:______

Óleo essencial 2:__________________________________________________________________

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__________________________________________________________
Nota:______

Óleo essencial 3:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Nota:______

Óleo essencial 4:__________________________________________________________________

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___________________________________________________________
Nota:______

Óleo essencial 5:__________________________________________________________________

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Nota:______