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Redes de Produo de Sade Ministrio da sade

Redes de Produo de Sade

Braslia DF 2009

Ministrio Da saDe secretaria de ateno sade Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs

Redes de Produo de Sade

srie B. textos Bsicos de sade

Braslia DF 2009

2009 Ministrio da sade. todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. a responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. a coleo institucional do Ministrio da sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em sade do Ministrio da sade: http://www.saude.gov.br/bvs o contedo desta e de outras obras da editora do Ministrio da sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora srie B. textos Bsicos de sade tiragem: 1. edio 2009 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio Da saDe secretaria de ateno sade Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio-sede, sala 954 CeP: 700058-900, Braslia DF tels.: (61) 3315-3762 / 3315-2782 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao: Drio Frederico Pasche Projeto grfico e diagramao: alisson sbrana - ncleo de Comunicao/sas Reviso: Bruno arago Fotos: radilson Carlos Gomes eDitora Ms Documentao e informao sia, trecho 4, lotes 540 / 610 CeP: 71200-040, Braslia DF tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da sade. secretaria de ateno sade. Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs. redes de produo de sade / Ministrio da sade, secretaria de ateno sade, Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs. Braslia : Ministrio da sade, 2009. 44 p. : il. color. (srie B. textos Bsicos de sade) isBn 978-85-334-1584-3 1. Humanizao do atendimento. 2. sade Pblica. 3. Gesto do sUs. i. ttulo. ii. srie. CDU 35:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e informao editora Ms os 2009/0278 Ttulos para indexao: em ingls: Health net production em espanhol: red de produccin de salud

Equipe editorial: normalizao: Vanessa Leito reviso: Khamila Christine Pereira silva editorao: Marcelo s. rodrigues

Sumrio
Apresentao Redes de sade: estratgia para qualificar a ateno e gesto do SUS A organizao das polticas pblicas em rede: requisito para a produo de sade A Poltica Nacional de Humanizao e a construo de redes Ns da rede de produo de sade

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Referncias

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Apresentao
o Ministrio da sade tem reafirmado o HumanizasUs como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do sistema nico de sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da ateno e da Gesto. a Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de subjetividade. tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. operando com o princpio da transversalidade, o HumanizasUs lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes e sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada.

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Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade. Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configurao e fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do sUs e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. a Poltica nacional de Humanizao no um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. ao contrrio, partimos do sUs que d certo. o HumanizasUs apresenta-se como uma poltica construda a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos aprimorar e multiplicar. Da a importncia de nosso investimento no aprimoramento e na disseminao das diferentes diretrizes e dispositivos com que operamos. as Cartilhas HumanizasUs tm funo multiplicadora; com elas esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da sade.
Braslia, 2009. 5

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Redes de sade: estratgia para qualificar a ateno e gesto do SUS


Muitas imagens nos vm ao pensamento quando falamos em redes. a tradicional rede de pescar feita de fios entrelaados, a atual rede da internet (que uma malha virtual de informao), uma rede de supermercados, de telecomunicao, de eletricidade, etc. o tema da rede tem sido cada vez mais requisitado na atualidade. Por isso devemos ficar atentos para o risco do modismo! ser que se trata da mesma concepo de rede em todos os contextos? o que queremos enfatizar quando falamos em redes na sade? De que modo a construo de redes na sade uma estratgia importante para a qualificao da ateno e gesto do sUs? Uma importante bandeira de luta na construo do sUs foi a ampliao da concepo de sade, que deixou de ser reduzida ausncia de doena. o processo sade-doena passou a ser compreendido como produto e produtor de uma complexa rede, uma produo social composta de mltiplos fatores. Junto com esta noo ampliada de sade, a sade foi afirmada como direito e foi proposta uma nova forma de ateno e gesto: um sistema

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de sade universal, integral, unificado e articulado em redes regionalizadas e descentralizadas. a construo de redes tornou-se, ento, uma estratgia indispensvel que permite criar mltiplas respostas para o enfrentamento da produo sade-doena.

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a rede de ateno sade composta pelo conjunto de servios e equipamentos de sade que se dispe num determinado territrio geogrfico, seja ele um distrito sanitrio, um municpio ou uma regional de sade. estes servios so como os ns de uma rede: uma unidade bsica de sade, um hospital geral, um centro de ateno psicossocial, um conselho municipal de sade, etc. entretanto, a construo de uma rede na sade implica mais do que ofertas de servios num mesmo territrio geogrfico. implica colocarmos em questo: como estes servios esto se relacionando? Qual o padro comunicacional estabelecido entre as diferentes equipes e os diferentes servios? Que modelos de ateno e de gesto esto sendo produzidos nestes servios? a construo de redes se apresenta como uma tarefa complexa, exigindo a implementao de tecnologias que qualifiquem os encontros entre diferentes servios, especialidades e saberes. ter mais servios e mais equipamentos fundamental, mas no basta. preciso tambm garantir que a ampliao da cobertura em sade seja acompanhada de uma ampliao da comunicao entre os servios, resultando em processos de ateno e gesto mais eficientes e eficazes, que construam a integralidade da ateno. so esses processos de interao entre os servios e destes com outros movimentos e polticas sociais que fazem com que as redes de ateno sejam sempre produtoras de sade num dado territrio.

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a construo de redes regionalizadas de ateno sade pode fortalecer os processos de cooperao entre municpios, estado e federao, contribuindo para a diminuio das iniquidades, bem como ampliando o grau de co-gesto entre distintos atores, por meio da pactuao de responsabilidades complementares e interdependentes sobre a produo de sade em uma dada regio. nos processos de construo do sUs, o termo rede muitas vezes utilizado para definir um grupo de servios semelhantes. Por exemplo, rede bsica de sade o termo utilizado para definir uma rede homognea composta de unidades bsicas de sade. o mesmo vale para a rede de sade mental, a rede hospitalar, etc. a rede transversal, que se produz pelos entrelaamentos que ocorrem entre diferentes atores, servios, movimentos, polticas num dado territrio ou seja, a rede heterognea que parece ser o lugar da novidade na sade. ela que pode produzir diferenas nas distribuies de poderes e saberes.

Com a ampliao do conceito de sade, a construo de redes tornou-se uma estratgia que permite criar mltiplas respostas no enfrentamento da produo sade-doena.
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a figura abaixo permite visualizar a articulao entre redes especializadas (homogneas) e redes transversais (heterogneas) num determinado territrio:
Figura 1 articulao entre redes especializadas e redes transversais

A organizao das polticas pblicas em rede: requisito para a produo de sade


no Brasil, a Constituio Federal de 1988 estabeleceu uma nova base jurdico-legal para a poltica de sade, definindo a sade como direito de qualquer cidado e dever do estado. alm disso, estabeleceu que sade produo social, resultado de complexas redes causais que envolvem elementos biolgicos, subjetivos, sociais, econmicos, ambientais e culturais que se processam e se sintetizam na experincia concreta de cada sujeito singular, de cada grupo em particular e da sociedade em geral.

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Portanto, a implementao de polticas sociais e econmicas que promovam a redistribuio de renda e qualifiquem a vida so fundamentais para a produo de sade. Quanto mais precrio for o acesso dos grupos sociais aos bens de consumo e s polticas sociais, mais complexos, heterogneos e injustos sero os padres do viver, adoecer e morrer. a produo de polticas sociais e econmicas mais justas no anula a presena de agravos, doenas e riscos para a sade, mas altera sua natureza, exigindo a organizao de sistemas de sade como algo imprescindvel para a qualificao da vida em sociedade. a sade resulta ainda da capacidade de a sociedade produzir regras, modos de viver em que prevaleam o interesse e o bem comum. Dessa forma, a produo de sade decorre da articulao de dois componentes estratgicos: 1) a organizao de polticas pblicas que distribuam renda, direta e indiretamente, por meio do desenvolvimento sustentvel; 2) a garantia de acesso a servios e aes integrais. aes integrais correspondem combinao e articulao entre medidas de promoo e preveno com as de cura-reabilitao. a sinergia entre essas aes deve resultar na oferta de prticas de sade resolutivas e de qualidade aos cidados e sociedade.

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a garantia de acesso aos servios de sade no Brasil resulta da criao de estratgias para a responsabilizao sanitria partilhada entre os municpios, os estados e a Unio para que, preferencialmente, os municpios organizem redes de ateno integral sade de forma sustentvel. Quando isto no possvel, a cooperao entre gestores e a construo de redes regionalizadas fundamental, j que muitos municpios so pequenos e no tm como garantir acesso a toda tecnologia disponvel para qualificar a vida. outro componente da poltica de sade no Brasil a participao cidad, que implica, entre outros, a incluso de novos sujeitos nos processos de deciso na sade. sobretudo segmentos de usurios que, por intermdio de conselhos e conferncias arranjos de cogesto do estado passam a vocalizar interesses e necessidades que, em alguma medida, passam a compor as polticas de sade. a construo de espaos coletivos e arenas decisrias para o processamento de interesses na formulao e gesto de polticas pblicas uma estratgia importante de democratizao do estado e do acesso aos servios de sade. a produo ampliada de sade depende: 1) Da organizao do sistema de sade, que pressupe a construo de redes de ateno articuladas em um territrio. Um territrio de sade deve: Ser autossuficiente na organizao e oferta de servios de sade, considerando, entre outros, a relao custo-efetividade;
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a construo de uma rede na sade implica mais do que ofertas de servios num mesmo territrio: implica colocarmos em questo como eles esto se relacionando.
Organizar a rede de ateno a partir da ateno bsica, menor unidade-frao do territrio sanitrio, de onde partem e se organizam necessidades e demandas de sade; Construir e definir de forma inequvoca a responsabilidade sanitria de cada servio e equipe de sade, o que significa definir quem responsvel pelo qu e com que condies concretas contam para arcar com encargos sanitrios. 2) alm desses aspectos, a produo de sade depende da integrao de aes intersetoriais em um territrio, cujo intento requer a criao de: Nova cultura de gesto territorial, que rompa com o entendimento de que somando-se o que cada poltica faz se produz ao integrada no territrio; assim, integrar no somar, seno produzir aes comuns de forma partilhada e corresponsabilizada; Mecanismos de cogesto de polticas, espaos coletivos para o encontro das diferenas de uma
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pluralidade de sujeitos e diferentes polticas para a produo de entendimentos e ao comum, que resultam de negociaes (deslocamentos de posies originais), produo de consensos (provisrios) e a contratao de tarefas de forma coletiva; Inovaes na gesto pblica, decorrentes da ao criativa e criadora de coletivos guiados pela defesa e consolidao do bem-comum; inovaes em concepes e na experimentao devem permitir avanar na organizao e funcionamento da mquina do estado, cuja lgica predominante tem sido a do loteamento e isolamento de cada uma das reas e polticas; Sistemtica de acompanhamento e avaliao do processo e dos resultados da ao intersetorial. integrar o conjunto de aes de diferentes reas e setores permite a construo de ao compartilhada e corresponsvel, evitando sobreposio de aes e concorrncia por recursos. Dessa forma, a produo de sade ampliada exigncia decorrente da prpria ampliao do conceito de sade ocorre de forma mais efetiva: 1) pela construo de sistemas integrados de sade e 2) pela articulao em um territrio de um conjunto de iniciativas e aes intersetoriais. Um exemplo disso so os territrios da Cidadania, iniciativa que busca integrar, em territrios construdos pela sobreposio e articulao de mapas de vrias polticas, aes de reas e setores que, em contato com outras
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percepes e proposies, acabam se modificando e se interferindo mutuamente. alm disso, os prprios limites e contornos territoriais das polticas setoriais acabam se modificando em decorrncia desta dinmica integrativa, uma vez que cada poltica exercita critrios prprios na construo de recortes geogrficos. o territrio das aes intersetoriais passa a ser, assim, aquele onde a ao ocorre de forma concreta, onde as prticas so realizadas, o que no implica abdicar de recortes especficos de cada rea ou poltica. alm disso, a integrao de agendas e atividades pressupe a realizao de uma srie de sucessivos deslocamentos, modificaes de percepes, atitudes, cultura e forma de atuar, entre os quais: Perceber que a ao que se origina em sua rea de ao no necessariamente mais importante e relevante, pois os problemas e desafios so produzidos em redes complexas e, por esta razo, reclamam compreenses ampliadas e intervenes intersetoriais, articulando distintos territrios de saberes e prticas. assim, em determinados territrios uma poltica/ao/equipe em particular pode liderar e coordenar processos e em outro territrio outra poltica/ao/equipe pode assumir este papel; Ampliar a capacidade de escuta entre os vrios atores envolvidos, promovendo espaos de coanlise e compreenso dos diferentes olhares sobre a realidade, com o objetivo de construir consensos possveis, que incluam as diferenas e possibilitem atingir objetivos comuns a todos;
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a rede transversal que parece ser o lugar da novidade na sade. ela que pode produzir diferenas nas distribuies de poderes e saberes.
Capacidade de construo coletiva e compartilhada ou trabalho em equipe: nenhuma ao efetiva sobre realidades complexas possvel sem ao pactuada e corresponsabilizada. isto exige trabalho em equipe, processos de pactuao, coordenao de ao, monitoramento e avaliao; Desenvolver processos de trabalho em que diferentes profissionais, com seus distintos saberes e contribuies, possam se aproximar, fazer trocas, rompendo com a tradicional atuao por categoria ou especializao ou setor. assim, cada trabalhador de uma equipe de sade, sem deixar de ser mdico, psiclogo, enfermeiro, etc., haver de ser tambm um pouco educador, socilogo, economista, ambientalista, os quais tambm passaro a ser um tanto mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, etc. a partir das prticas compartilhadas num dado territrio. este deslocamento fundamental para a construo de aes e projetos comuns; Tolerar o outro, sua ousadia, sua insinuao, suas inter-

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rogaes, suas entradas em outros territrios, de um lado. De outro lado, lidar tambm com as insuficincias, com as lacunas, com as faltas do outro, sem que isto seja de imediato identificado com alguma intencionalidade para atacar o grupo e seus sujeitos. trabalhar em rede, compor projetos comuns na diferena, construir possibilidades para alm dos limites de territrios de saberes e prticas estanques uma exigncia ticopoltica para a produo de mais e melhor sade. Para se produzir mais e melhor sade necessria, ento, a produo de novos sujeitos e novas prticas.

A Poltica Nacional de Humanizao e a construo de redes


o fomento de redes cooperativas em diversas instncias do sUs tem sido o principal objetivo de todas as aes da Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs. o HumanizasUs surge com a tarefa de criar mtodos operativos que tenham como norte para suas aes o sUs que d certo. Muitos contextos so marcados por modelos de gesto centralizados em que a comunicao segue padres verticalizados: Manda quem pode e obedece quem tem juzo. a comunicao fica burocratizada e reduzida voz de mando e aos rudos de corredores, gerando processos

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de fragmentao e alienao do trabalho. os modelos de gesto centralizados e verticais concentram o poder de deciso nas mos de poucos, excluindo os trabalhadores da ponta do planejamento e da avaliao de suas aes. nestes casos as equipes no se conhecem entre si, os servios no se comunicam e os profissionais no conhecem a realidade do territrio em que trabalham nem o resultado de suas aes. Partindo desta realidade contraditria e adversa, a Poltica nacional de Humanizao encontrou nas experincias do sUs que d certo os princpios e as diretrizes norteadores para suas aes, sugerindo arranjos e dispositivos capazes de fomentar redes cooperativas que superem o carter centralizado, fragmentado e verticalizado dos processos de gesto e ateno. Destacamos a seguir alguns princpios e dispositivos para a construo de redes de produo de sade. Por princpio, entende-se o que causa ou fora a ao, ou que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. a Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs, como movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: transversalidade Aumento do grau de comunicao intra e intergrupos;

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Transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo como efeito a desestabilizao das fronteiras entre os saberes, os territrios de poder e os modos institudos na constituio das relaes de trabalho. indissociabilidade entre ateno e gesto Alterao dos modos de cuidar como algo inseparvel da alterao dos modos de gerir e se apropriar do trabalho; Inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de sujeitos; integralidade do cuidado e integrao dos processos de trabalho. Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos Trabalhar implica na produo de si e do mundo, das diferentes realidades sociais, ou seja, econmicas, polticas, institucionais e culturais; As mudanas na gesto e na ateno ganham maior efetividade quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos envolvidos, que contratam entre si responsabilidades compartilhadas nos processos de gerir e de cuidar. dispositivos e redes a Poltica nacional de Humanizao prope um conjunto de dispositivos para a qualificao da ateno e da gesto do sUs. os Grupos de trabalho de Humanizao (GtHs), o acolhimento com Classificao de risco, a Comunidade ampliada de Pesquisa (CaP), a Visita aberta, a equipe

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transdisciplinar de referncia, o Projeto teraputico singular, dentre outros, so alguns destes dispositivos de trabalho. entretanto, o que estamos chamando de dispositivo no HumanizasUs? Qual a funo do dispositivo? Um dispositivo uma ao, um projeto, uma tecnologia a ser implementada, algo que dispare um movimento de mudana para transformar as prticas vigentes, tanto na ateno como na gesto em sade. o acolhimento com classificao de risco, por exemplo, uma tecnologia que tem por finalidade tornar o atendimento nas urgncias e emergncias mais eficiente e eficaz, diminuindo o tempo de espera nas filas, reduzindo danos e aliviando a dor e o sofrimento de usurios e familiares. o acolhimento com classificao de risco , portanto, um dispositivo que opera com tecnologias e conhecimentos especficos como, por exemplo, os protocolos de classificao de risco. Mas este conhecimento especfico precisa ser compartilhado, o que implica arranjos concretos que mobilizem os trabalhadores para a construo de uma ao comum, para o trabalho em equipe.

Construir possibilidades para alm dos limites de territrios de saberes uma exigncia tico-poltica para a produo de mais e melhor sade.
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o compartilhamento desse conhecimento e dessa tecnologia especfica um componente fundamental para a implementao deste dispositivo. Mas o que este dispositivo tem a ver com rede de sade? tudo! o acolhimento com classificao de risco no tem como objeto exclusivo as portas de urgncias e emergncias e no tem como nico objetivo diminuir o tempo de espera nas filas. as filas das emergncias, o atendimento por ordem de chegada, a ocorrncia de mortes evitveis, quando analisados coletivamente, so problemas que oportunizam introduzir mudanas no processo de trabalho e que podem desencadear movimentos de mudanas em toda a rede de ateno.

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Muitas pessoas acabam procurando atendimento nas emergncias hospitalares por uma baixa cobertura da ateno bsica, ou porque o hospital e unidades bsicas existentes num dado territrio no definiram claramente suas responsabilidades sistmicas. Uma grande parcela dos problemas de sade pode e deve ser atendida na ateno bsica. Portanto, todos os profissionais de sade, quer sejam da ateno bsica, quer sejam dos hospitais, do samu ou da central de regulao, esto todos direta ou indiretamente implicados na construo de redes e cogesto do cuidado a partir da implementao do acolhimento com classificao de risco. Podemos dizer o mesmo para os diversos dispositivos. eles so ferramentas que disparam mudanas no processo de trabalho agenciando aes com outros dispositivos e grupos de trabalho, na perspectiva de construo de redes solidrias e cooperativas.

Ns da rede de produo de sade


1) sujeitos e subjetividades Vamos olhar mais de perto este nosso primeiro n da rede como se utilizssemos uma lente de aumento. medida que passamos pelos diversos ns da rede, devemos ir
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aumentando o ngulo da lente, nos permitindo ter uma viso detalhada e panormica. o respeito e o acolhimento diferena so importantes componentes ticos para a construo de uma rede que se proponha a potencializar a vida e as relaes humanas. no existe rede de sade que no passe, primeiramente, pelas relaes humanas. a construo de vnculos afetivos e de tecnologias relacionais possibilita formas de comunicao fundamentais para a produo de redes de cuidado em sade. estamos falando, portanto, de redes vivas, que incluem as diferenas e que tambm podem produzir diferenas, produzir novos sujeitos. Cada sujeito possui uma histria singular que marcada por trajetos nicos, compostos por perdas, conquistas e escolhas profissionais, religiosas, polticas, etc. no entanto, essa singularidade est inserida no mundo. estamos todos vivendo em extensas e complexas teias de relaes sociais que se encontram em constante movimento. isso nos faz estar, igualmente, em permanentes processos de redefinies, diante de novas escolhas e novas produes, individuais e coletivas. no basta, portanto, no plano da prtica e da interveno, compreender que cada sujeito diferente. Mais do que isso, precisamos estar atentos a essa diversidade e s suas consequncias nas interaes que estabelecemos no dia-a-dia. Dessa forma, podemos perceber que o simples encontro com uma pessoa nos coloca, de imediato, em
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contato com redes de relaes que esto constantemente se fazendo e refazendo. os exemplos disso esto em toda parte: na relao com nossos filhos, companheiro, companheira e amigos, no ambiente de trabalho, nos grupos dos quais fazemos parte e na relao consigo. afetamos e somos afetados porque estamos ligados uns aos outros, porque vivemos em rede, porque nos relacionamos para produzir a vida. se passarmos a perceber o mundo dessa forma, veremos que nossa prtica cotidiana pode sofrer alteraes. tomando um exemplo importante do nosso cotidiano: ao acolhermos uma pessoa numa emergncia de um hospital, na sua prpria casa por meio da estratgia de sade da Famlia (esF) ou num Centro de ateno Psicossocial (Caps), entramos em contato com uma histria de vida e com as redes de relaes nas quais essa pessoa est inserida. redes permeadas por afetividades, hbitos e diferentes modalidades de trocas e interaes que possuem um importante papel no processo de produo de

a construo de vnculos afetivos e de tecnologias relacionais possibilita formas de comunicao fundamentais para a produo de redes de cuidado em sade.
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sade e doena. fundamental que a construo da rede de sade possa estar atenta no s aos processos de gesto como aos processos de ateno, construindo projetos teraputicos singulares dentro de uma perspectiva da clnica ampliada. Vejamos num caso concreto como o processo de produo de sade e doena est inserido em redes de relaes: Determinado mdico que atua no Programa Sade da Famlia relatou, certa vez, o desenrolar do acompanhamento de um garoto de oito anos que apresentava um quadro de febre alta sem causas orgnicas constatadas. Sob efeito de medicao a febre cedia, mas logo voltava. A diretora da escola onde estudava a criana j havia, dada a sua preocupao, solicitado a presena da me, pois percebia o garoto muito quieto e desinteressado diante da realizao das atividades escolares. Todavia, em outros momentos, ele reagia de forma agressiva com os colegas. Nos contatos tidos com o mdico, a me da criana falava pouco, apenas enfatizando que seu filho era um menino muito levado. Intrigados com a tristeza e apatia do garoto, o mdico e sua equipe decidiram ouvir, alm da me e do pessoal da escola, outros membros da famlia. Aps vrias reunies, o grupo constatou que a famlia do garoto vivia graves conflitos e que a febre poderia ter um sentido ante as dificuldades familiares. O mdico e sua equipe acreditaram de imediato que a febre poderia estar evitando o espancamento constante do menino por parte do pai, uma

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vez que, este, ao se chatear com o filho, lhe dizia: Sua sorte que voc est doente. se ampliarmos o foco e sairmos da queixa da febre, vamos encontrar, no contexto no qual est inserido o garoto, uma rede de relaes (famlia, escola, unidade de sade, etc.) que so fundamentais para a produo do seu adoecer. Da mesma forma, veremos que, a partir dessas redes, poderemos encontrar as explicaes e sadas possveis. Conceber a realidade em rede implica observar os acontecimentos focalizando as suas interligaes e os efeitos que produzem cada ligao e que cada ligao produz; implica refletir sobre o papel de cada um dentro dos processos em curso. Por este caminho, vamos identificar que atores esto a envolvidos, que negociaes precisaro ser feitas, que lugares cada um desses atores ocupa no sistema de relaes, que caminhos podero ser percorridos. os diversos atores devem constituir redes de cooperao sendo, ao mesmo tempo, apoiados e apoiadores do/no processo de produo de sade. nessa tica, o profissional ou a equipe de sade no so, portanto, os nicos responsveis pelo processo de buscas para as sadas das dificuldades; a construo do novo passa, doravante, pelo encontro e criatividade das diversas subjetividades envolvidas. no limite, todo sujeito se encontra inserido numa rede de produo de subjetividade. todo sujeito um ser em conexo com outros seres e outras vidas.

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2) a equipe de trabalho Para afirmar os princpios do sUs, imprescindvel a construo de redes de cooperao que acompanhem a vida humana na sua mais ampla diversidade. a aposta na construo de redes de produo de sade passa, necessariamente, pela construo de arranjos de gesto que possibilitem o compartilhamento do cuidado e a pactuao de compromissos e responsabilidades entre os diferentes atores envolvidos. os processos de trabalho em sade so muitas vezes fragmentados e verticalizados. eles so barreiras institucionais que impedem a atuao em rede na produo de sade, portanto, so desafios a ser superados. a fragmentao e o isolamento levam muitos trabalhadores a ter que criar individualmente respostas para os problemas que enfrentam no cotidiano dos servios, o que muitas vezes leva ao adoecimento pelo trabalho desgastante e solitrio. encontramos no sUs muitas experincias nas quais o compartilhar e o pensar conjuntamente promovem um ambiente de trabalho mais saudvel. se tratar de sade tratar tambm de nossas relaes, comeamos, assim, por tecer uma rede viva que sustenta nossas aes. nesse caminhar vamos substituindo o esforo individual de algumas pessoas por uma outra forma de trabalho em rede. a construo de Projetos teraputicos singulares implica, necessariamente, a construo e o fortalecimento das equipes de trabalho para que possam coletivamente planejar,
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Conceber a realidade em rede implica observar os acontecimentos focalizando as suas interligaes; refletir sobre o papel de cada um dentro dos processos em curso.
gerir e avaliar suas aes, ampliando o grau de comunicao entre os diferentes atores envolvidos. as equipes de trabalho devem funcionar como ns que se comunicam entre si, constituindo uma rede dentro de um mesmo servio, criando formas democrticas para planejar e avaliar o trabalho. o fortalecimento de uma equipe de trabalho deve caminhar em direo a outras equipes, ampliando e qualificando as suas ofertas medida que consolidam uma rede integrada e cooperativa. a rede-equipe no um sistema comunicacional tpico de um modo de trabalhar tcnico-burocrtico, verticalizado. ela caracterstica de um sistema de mltiplas conexes, em vrias direes, que amplia nossa capacidade de criar e transformar os processos de trabalho, aumentando espaos de negociao entre todos os que participam de uma equipe de trabalho e, tambm, entre as diferentes equipes de trabalho de um servio. se pensarmos num hospital, por exemplo, o funcionamento de cada rea, os resultados de cada equipe clnica, cirrgica, de oncologia, seja do que for, esto conectados e

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dependem de outras equipes: do laboratrio, do hemocentro, do almoxarifado, da lavanderia, da rea de diagnstico por imagem, da nutrio e diettica, da manuteno, da limpeza, etc. sujeitos inseridos em equipes de trabalho alteram o rumo de seu isolamento, de um processo fragmentado, individualizado, marcado pela competio e pela quebra das alianas. Uma equipe se constri na dimenso concreta das prticas, no que acontece no dia-a-dia dos estabelecimentos de sade, que se desdobra numa construo em rede e constitui um mundo comum. Pertencendo a uma equipe, podemos entrar em contato com o que diferente entre ns, de tal maneira que algo se passa na fronteira entre um profissional e outro, entre um enfermeiro e um terapeuta ocupacional, ou entre um psiclogo e um mdico. algo se passa entre eles que os obriga a sair de seus lugares de saber e de poder. na equipe-rede as fronteiras disciplinares so instveis, mveis. a equipe de fato uma rede quando experimenta prticas transdisciplinares. Muitas experincias novas so criadas nas fronteiras mveis entre os profissionais, como quando um mdico, em parceria com um psiclogo, desenvolve a habilidade de trabalhar com grupos de discusso com usurios de determinada medicao; ou quando um enfermeiro, com um terapeuta ocupacional, cria oficinas com familiares de crianas que vo sofrer cirurgia cardaca.

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a equipe-rede-transdisciplinar torna as fronteiras entre os saberes disciplinares instveis, produzindo um campo de conhecimentos comuns a partir do compartilhamento, sem perder a especificidade de cada profissional com o ncleo de saberes que lhe d identidade. Desta forma, permite que outros modos de trabalhar sejam possveis. esse modo de funcionamento rompe com as fronteiras rgidas que marcam, muitas vezes, uma maneira de agir nos estabelecimentos de sade. aqui, o que se privilegia a relao entre os diferentes trabalhadores (gerentes, coordenadores, enfermeiros, mdicos, etc.), o que quer dizer privilegiar as redes. Quando fixamos territrios disciplinares, de forma que os profissionais no conversam, no trocam experincias, funcionando de uma forma hierrquica e burocrtica, podemos dificultar a construo de novos arranjos institucionais em sade que se constituam em coletivos-rede. nas unidades de sade, este rompimento de fronteiras entre saberes se efetiva quando h aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada equipe e entre as diferentes equipes. este movimento de ampliao da comunicao e da cooperao no deve se reduzir,
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entretanto, s equipes dentro de um mesmo servio. Por mais fortalecidas que estejam as equipes dentro de um mesmo servio, sabemos que a complexidade de muitas demandas exige que este movimento de grupalizao se amplie para alm de cada servio em particular. estamos falando da construo de redes de ateno em sade! 3) os servios e a rede de ateno Qualquer servio de sade, por mais complexo que seja, no consegue, sozinho, dar conta da ateno integral aos indivduos e coletivos. esta tarefa depende de muitos saberes e prticas para que a clnica e a sade coletiva se deem de forma ampliada e contnua, e muitos outros ainda podem ser necessrios para lhe dar suporte logstico. se pensarmos num hospital como um n da rede de ateno do sUs de uma dada regio, ele precisa se conectar com outros ns, que so outras unidades de sade da regio ou macrorregio, para cumprir com suas responsabilidades. Por sua vez, estes outros ns s existem em funo uns dos outros. Chamamos interdependncia a este tipo de relao numa rede de sade, onde mltiplos saberes e prticas so necessrios para que melhores resultados sejam obtidos. a interdependncia que existe entre os distintos servios para a produo de sade no isenta nenhum deles de suas responsabilidades sanitrias. se pensarmos numa

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regio intermunicipal ou metropolitana, fundamental que se defina quem faz o qu. Uma mulher que engravida precisa saber onde pode fazer o pr-natal, se seus exames laboratoriais, ultrassom e outros sero realizados, em que hospital ter seu filho e, se houver uma intercorrncia que exija seguimento especializado, quem o far. isto implica a necessidade de mapeamento de recursos disponveis, pactuao dessas responsabilidades sistmicas e cooperao entre os servios/equipes. no h pactuao capaz de antecipar todos os imprevistos que ocorrem no campo da sade que so diversos e frequentes, exigindo muita flexibilidade, solidariedade e alta conectividade entre os ns da rede de ateno sade. a forma como os servios entram em relao uns com os outros faz toda a diferena. possvel que servios definam suas responsabilidades de uma forma burocrtica, engessada, com pouca interao. Porm, medida em que consigam se perceber como complementares, compreender suas finalidades de produo de sade no sUs, de produo de autonomia/sujeitos e da sustentabilidade necessria

a produo de sade ampliada ocorre pela construo de sistemas integrados e pela articulao de iniciativas e aes intersetoriais.
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a esta poltica pblica, e que passem a estabelecer trocas (discusso dos casos, apoio matricial, co-responsabilizao pelas pessoas em sofrimento/seguimento), afetando-se uns aos outros, estes servios podero ter maior potncia no seu agir, maior agilidade na tomada de decises e atuao em tempo mais adequado, diminuindo o sofrimento e mesmo mortes. s pensar num acidente em que as vtimas esto gravemente feridas e na cadeia de eventos necessrios, desde o aviso ao 192 por um transeunte qualquer, a presteza do servio de remoo/socorro, a orientao da central de vagas que orienta para onde levar, como esto os prontossocorros naquele momento, o dilogo sobre a situao entre samu e pronto-socorro e depois de quem presta o atendimento hospitalar com a ao de vrios profissionais com mltiplos saberes, etc. Diminuir o sofrimento destas pessoas e de sua rede social significativa (familiares, amigos, etc.), diminuir as sequelas e bitos evitveis so resultados coletivos. Quanto maior for a interao entre estas pessoas/equipes/ reas/servios, quanto menores as fronteiras de saber e de poder entre eles, maior a

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probabilidade de desenvolvimento de modos de trabalhar que promovam maior impacto, melhores indicadores de sade, solues mais criativas, maior satisfao com o trabalho, tanto por parte do trabalhador como dos usurios e gestores. H que se refletir que, para a maioria da populao, a relao com o hospital para internao e com o samu para remoo so eventos isolados durante a vida. Um nmero muito maior de pessoas precisa ter o direito de acessar um servio de sade onde estabelea outro tipo de relao, onde cada pessoa possa ser matriculada e vincular-se a uma equipe de sade e ter seu seguimento quando portadora de alguma condio crnica (gestao, hipertenso arterial, diabetes, cncer, etc.), ser acolhida diante dos agravos agudos ou intercorrncias desta condio. estamos nos referindo aos servios da ateno bsica/ ateno primria em sade, que entendemos que, alm de atender a essas demandas das pessoas/coletivos de um dado territrio, devem ainda coordenar as aes de cuidado, no se desresponsabilizando quando no tm recursos tecnolgicos para resolver a situao, compartilhando-a com outros ns da rede. o apoio matricial dos servios especializados (especialidades mdicas, fisioterapia, nutrio, sade mental, etc.), dos servios de emergncia, de internao hospitalar e da Vigilncia em sade imprescindvel para que haja resolutividade da maioria dos casos na ateno Primria.

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as unidades bsicas de sade, incluindo gestores, trabalhadores e usurios, ao se conectarem com outros ns do territrio em que atuam e para alm-fronteiras, ampliam as possibilidades de viabilizar as aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao, articulando aes individuais e coletivas, incluindo a singularidade de cada lugar, com suas histrias, seus problemas, seus recursos, suas relaes de poder. so muitos outros ns fazendo parte das redes de sade nos territrios do viver e conviver, estimulando recursos no-convencionais de solidariedade, cooperao e criatividade, produzindo sade e cidadania. a estratgia dos territrios integrados de ateno sade (teias), com a criao dos ncleos de apoio sade da Famlia (nasf), assim como o programa dos territrios de Cidadania do Governo Federal, apontam nessa direo. Para que distintos servios possam experimentar estas interaes, construindo projetos teraputicos e projetos de sade coletiva, se corresponsabilizando de forma complementar por um dado territrio, precisam criar arranjos de cogesto. Para alm do compartilhamento no cotidiano das equipes, a instituio da gesto colegiada entre os atores sociais de uma dada regio, onde todos os servios e segmentos estejam representados sem hierarquia, pode ampliar a eficcia e a efetividade das redes de ateno, ressignificando o sUs para gestores, trabalhadores e usurios, valorizando a vida de todos e de qualquer um.

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no se trata apenas de construir redes no territrio, mas considerar que as redes inventam/criam o territrio.

Figura 2 redes e territrio

4) redes e territrios a organizao em rede se espalha horizontalmente. ela , portanto, totalmente diferente da organizao em pirmide, com sua base e sua cpula. no h hierarquia de importncia entre os que a compem. H diferentes tipos de poder, diferentes tipos de responsabilidade e funes diversas. Mas todos os seus membros esto no mesmo nvel, em termos de poder. esta seria uma inovao importante para

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a ateno e para a gesto do sUs: servios e pessoas com responsabilidades diferentes, com diferentes tipos de poder e com diferentes funes sem que estas diferenas servissem para hierarquiz-los, para coloc-los em uma escala de valores.

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H algo a superar e algo a incorporar na produo de redes. se nossa anlise priorizar os aspectos normativos, vamos concluir que h um novo entulho autoritrio a ser removido; se priorizarmos os nveis de complexidade, concluiremos que o conceito de complexidade no cabe naquele referencial. Por ltimo, a anlise de uma rede de

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sade em territrios remete necessria problematizao dos efeitos da localizao de servios de sade sobre o acesso, a equidade, a qualidade dos servios e sobre o prprio territrio. a gesto em redes pressupe a conexo entre diferentes, uma capacidade simultnea de produo da heterogeneidade e da produo do comum. a localizao dos servios de sade em um territrio tende a seguir este acontecer hierrquico. Visualizamos um sistema hierarquizado com servios de maior complexidade nas cidades maiores ou, dentro delas, no centro. J os servios dos pequenos municpios ou das periferias das cidades maiores das regies tambm reforam este imaginrio quando contribuem para a desvalorizao deste lugar no espao. a potencialidade do conceito de rede na configurao de redes assistenciais est exatamente no reconhecimento de que h convivncia das duas lgicas, h verticalidade e h horizontalidade. Para teixeira (2005),
o que devemos, portanto, nos perguntar se nossas redes, em seu trabalho afetivo, tm promovido os melhores encontros, se elas tm promovido a formao da multido, isto , a prpria constituio do estado civil como o melhor regime para a realizao de nossa potncia. e isso porque, mais do que nunca, o que

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est colocado exatamente o desafio da construo do estado civil, a luta contra a autodestruio da Cidade, a restaurao dos laos sociais, a prpria (re)fundao do poltico, como desafios maiores para nossa humanizao. (teiXeira, 2005).

a potncia do conceito de rede ampliada quando leva produo de melhores encontros. Por melhores encontros entendemos no o encontro que busca a homogeneidade, mas o encontro de diferentes que produz um comum mantendo a singularidade. assim so os encontros de hospitais e servios da ateno bsica em um territrio ou o encontro da equipe de sade de uma unidade de produo. apostar nesses encontros parece mais promissor que tecer redes entre pessoas ou instituies com identidades mais marcadas, como seriam as redes de profissionais da mesma categoria ou as redes de hospitais, redes de ateno bsica, rede de servios de urgncia, de sade mental, entre outros. o encontro de sujeitos e de instituies marcadas pela identidade deveria ser a preparao para o trabalho em rede, para o encontro com o diferente, com o que complementa, seja no trabalho da equipe, seja em um territrio. Desta forma, procuramos ficar com as duas lgicas: no desconsiderar que necessria a articulao entre os iguais, mas que necessrio reconhecer e provocar a articulao entre os diferentes, processos que se do em

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territrios. no nosso caso, est posto o desafio de gerar um discurso menos pasteurizado a respeito da gesto em rede. a rede temtica ou por identidade no o lugar da novidade. a novidade a gesto de pontos dos vrios temas e de seus fluxos (redes territoriais), e verdade que as redes territoriais alteram os territrios. assumir, se for o caso, que mudar o paradigma da gesto tradicional para a gesto em redes tem implicaes: apoiar processos que se diferenciam ao assumir caractersticas dos lugares ao mesmo tempo em que mantm adeso a princpios e diretrizes gerais. seria coerente com o pressuposto de que incorporamos o conceito de rede para aumentar a horizontalidade e lateralidade. a regionalizao solidria e os Colegiados Gestores regionais podem se constituir em espaos da produo de redes; na regio que, concretamente, a rede de sade existe. ao mesmo tempo, a rede de sade produz territrio e, especialmente, produz valores para os lugares. urgente reconhecer que o processo de descentralizao gerou um certo isolamento dos municpios, situao que precisa ser revista. Para tanto, necessrio analisar as redes produzidas com os referenciais que queremos superar e a produo de novos referenciais para a gesto em redes. o investimento mais urgente da Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs o de propor

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desenhos que potencializem a produo de redes quentes. reconhecer que h o tema, a disciplina, uma identidade que necessita ser aprofundada e qualificada ( necessria a formao para que as emergncias atendam cada vez melhor, necessria uma articulao e uma coordenao das urgncias para que se aproveitem experincias acumuladas, se compre o melhor material, para que elas se diferenciem dos outros equipamentos), mas necessrio mais: necessrio que este equipamento, com esta identidade, trabalhe com outros, com outras identidades. esta a novidade do conceito de rede.

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Referncias
teiXeira, ricardo rodrigues. acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. in: PinHeiro, r.; Mattos, r. a (org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. rio de Janeiro: iMs, 2003. p. 49-61. ______. Humanizao e ateno Primria sade. Cinc. sade coletiva, [s.l.], v. 10, n. 3, p. 585-597, 2005. Disponvel em <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_pdf&pid=s141381232005000300016&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. acesso em: 13 jan. 2009. Passos, eduardo; Barros, r. B. Clnica, poltica e as modulaes do capitalismo. Lugar Comum, rio de Janeiro, n. 19-20, p. 159-171, jan./jun. 2004. issn 1415-8604. WHitaKer, Francisco. rede: uma estrutura alternativa de organizao. Mutaes sociais, rio de Janeiro, ano 2, n. 3, mar./maio 1993. Publicao trimestral do Cedac.

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ISBN 978-85-334-1584-3

9 788533 415843

Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

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