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Comisso para os Determinantes Sociais da Sade RELATRIO FINAL

Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade

Determinantes Sociais da Sade


Comisso para os
Igualdade na sade atravs da aco
sobre os seus determinantes sociais

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ISBN 978 92 4 856370 6


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Catalogao-na-fonte: Organizao Mundial da Sade e a apresentao do material nela contido letra maiscula inicial indica que se trata dum
Biblioteca da OMS: 2010 no signicam, por parte da Organizao produto de marca registado.
Mundial da Sade, nenhum julgamento sobre
Reduo das desigualdades no perodo de Todos os direitos reservados. As publicaes o estatuto jurdico ou as autoridades de A OMS tomou todas as precaues razoveis
uma gerao: igualdade na sade atravs da Organizao Mundial da Sade podem ser qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem para vericar a informao contida nesta
da aco sobre os seus determinantes pedidas a: Publicaes da OMS, Organizao tampouco sobre a demarcao das suas publicao. No entanto, o material publicado
sociais: relatrio nal da comisso para os Mundial da Sade, 20 Avenue Appia, 1211 fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos distribudo sem nenhum tipo de garantia, nem
determinantes sociais da sade. Genebra 27, Sua (Tel: +41 22 791 3264; mapas representam de modo aproximativo expressa nem implcita. A responsabilidade
fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@ fronteiras sobre as quais pode no existir pela interpretao e utilizao deste material
1.Fatores socioeconmicos. 2.Dotao de who.int). Os pedidos de autorizao para recai sobre o leitor. Em nenhum caso se
ainda acordo total.
recursos para cuidados de sade. 3.Acesso reproduzir ou traduzir as publicaes da poder responsabilizar a OMS por qualquer
aos servios de sade. 4.Defesa do paciente. OMS seja para venda ou para distribuio A meno de determinadas companhias prejuzo resultante da sua utilizao.
I.Comisso para os Determinantes Sociais sem ns comerciais - devem ser endereados ou do nome comercial de certos produtos
da Sade. no implica que a Organizao Mundial da A responsabilidade pelas opinies expressas
a Publicaes da OMS, no endereo nesta publicao cabe exclusivamente aos
anteriormente indicado (fax: : +41 22 791 Sade os aprove ou recomende, dando-
ISBN 978 92 4 856370 6 seus autores
4806; e-mail: permissions@who.int). lhes preferncia a outros anlogos no
(NLM classication: WA 525)
mencionados. Salvo erros ou omisses, uma Printed in Portugal.
As denominaes utilizadas nesta publicao
Sugesto de citao Crditos de fotograa Edio Portuguesa
CDSS (2010). Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao. Igualdade na sade OMS/Marko Kokic; OMS/Christopher Black; Traduo: Joo Conceio e Silva
atravs da aco sobre os seus determinantes sociais. Relatrio Final da Comisso para os OMS/Chris De Bode.Os crditos fotogrcos Adaptao grca: Ins de Vilhena
Determinantes Sociais da Sade. Portugal, Organizao Mundial da Sade. detalhados podero ser obtidos junto da
OMS. COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL
O tema da justia social de importncia vital. Afecta da sua distribuio no espectro social e o grau de
a forma como a populao vive, a consequente proteco prestado em situaes desvantajosas
probabilidade de doena e o seu risco de morte relacionadas com decincias de sade.
prematura. Assistimos ora com surpresa ao aumento No esprito da justia social, a Comisso para os
da esperana mdia de vida e dos nveis de sade em Determinantes Sociais da Sade (Comission on Social
determinadas partes do globo, ora com alarme sua Determinants of Health) foi criada em 2005 pela
reduo noutras regies. Uma menina nascida hoje Organizao Mundial da Sade (OMS) para orientar
pode esperar viver mais de 80 anos caso nasa em a documentao factual sobre as aces a tomar
alguns pases, mas menos de 45 se nascer noutros. com vista ao fomento da igualdade na sade e para
Dentro de um mesmo pas possvel encontrar promover um movimento global para alcanar este
diferenas dramticas no campo da sade, que esto objectivo.
intimamente relacionados com os diferentes graus
de desfavorecimento a nvel social. Diferenas desta Com o avanar do trabalho da Comisso, diversos
magnitude, dentro ou entre pases, simplesmente no pases e agncias tornaram-se seus parceiros,
deveriam existir. procurando enquadrar polticas e programas, atravs
de todo o espectro da sociedade e que inuenciam os
Estas desigualdades na sade, por certo evitveis, determinantes relacionados com a sade e melhoram
surgem por causa das circunstncias em que as a igualdade na sade. Estes pases e parceiros
populaes crescem, vivem, trabalham e envelhecem, integram a vanguarda de um movimento de escala
bem como dos sistemas implementados para lidar global.
com a doena. As condies em que as pessoas
vivem e morrem so, por outro lado, moldadas por A Comisso convoca a OMS e todos os governos
foras de ordem poltica, social e econmica. nacionais para que liderem a aco escala global
sobre os determinantes sociais da sade, com o
As polticas sociais e econmicas tm um impacto objectivo de alcanar a meta da igualdade na sade.
determinante na possibilidade de uma criana crescer essencial que governos, sociedade civil, OMS e outras
e se desenvolver em todo o seu potencial e viver uma organizaes internacionais se juntem no esforo
vida plena ou de a sua vida ser destruda. De modo comum de agir para a melhoria das condies de vida
cada vez mais signicativo, a natureza dos problemas dos cidados do Mundo. Alcanar a igualdade na
relacionados com a sade dos pases ricos e pobres sade dentro de uma gerao possvel, a opo
tende a convergir. O grau de desenvolvimento de uma correcta a tomar e este o momento indicado para o
sociedade, seja rica ou pobre, pode ser avaliado pela fazer.
qualidade da sade da sua populao, pela justia

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO NDICE

ndice

SUMRIO EXECUTIVO 1
PARTE 1: ENQUADRAMENTO PARA UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE 27
Captulo 1: Uma nova agenda global a Comisso para os Determinantes Sociais da Sade 28
Captulo 2: Desigualdade na sade a nvel global urgente agir 31
Captulo 3: Causas e solues 37

PARTE 2: FACTOS, ACO E AGENTES 43


Captulo 4: Natureza dos factos e da aco 44
Compilao dos factos 44
Enquadramento conceptual da Comisso 44
Avaliao dos factos 45
reas chave para a aco e recomendaes da Comisso 45
Implicaes para os diferentes agentes 46
Contextualizao das recomendaes 48

PARTE 3: CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS: RECOMENDAES PARA A ACO 51


Captulo 5: Igualdade desde o incio 52
Aco para um incio de vida mais justo 54
Mudana de mentalidades 54
Abordagem abrangente primeira infncia na prtica mdica 55
mbito da educao 60
Obstculos para a educao 61
Educao de meninas 62
Captulo 6: Locais saudveis pessoas saudveis 63
Aco para a construo de um ambiente de vida prspero 66
Governao urbana participativa 66
Melhoria das condies de vida na cidade 67
Planeamento e desenho urbano que promovem comportamentos saudveis e a segurana 71
Direitos de propriedade do solo 74
Estilos de vida rurais 74
Infra-estruturas e servios rurais 75
Migrao rural - urbana 75
Ambiente natural 76
Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno 77
Criao de emprego justo e trabalho digno 81
Um ambiente internacional favorvel 81
Representao justa dos trabalhadores no desenvolvimento da agenda de polticas nacional 82
Condies de trabalho seguras e dignas 84
Trabalho precrio 86
Melhoria das condies de trabalho 89
Captulo 8: Proteco social ao longo do ciclo de vida 90
Aco para a proteco social universal 93
Sistemas de proteco social universais ao longo do ciclo de vida 93
A generosidade dos sistemas de proteco social 95
Definio de grupos-alvo especficos 96
Alargamento dos sistemas de proteco social aos grupos excludos 97
Captulo 9: Cuidados de sade universais 100
Aco para os cuidados de sade universais 103
Cuidados de Sade Primrios Universais 103
Cuidados de sade primrios envolvimento e capacitao da comunidade 104
Preveno e promoo 104
Utilizao dos cuidados de sade limitados a grupos-alvo especficos para construo da cobertura universal 105
Financiamento de cuidados de sade impostos e seguros 107
Ajuda aos recursos humanos de sade 111

PARTE 4: PODER, DINHEIRO E RECURSOS: RECOMENDAES PARA A ACO 115


Captulo 10: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas 116
Construo de uma abordagem coerente igualdade na sade 117
A igualdade na sade como indicador do progresso social 117
Coerncia de polticas mecanismos de suporte para a igualdade na sade em todas as polticas 118
O impacto das polticas do governo na igualdade na sade 121
Aco dentro do sector da sade 122
Fortalecimento institucional 123
O sector da sade como catalisador para alm do governo 124
Captulo 11: Financiamento justo 126
Aco para o financiamento justo 131
Tributao progressiva 131
Impostos num mundo globalizado 132
Assistncia ao desenvolvimento na sade 135
Enquadramento para a ajuda segundo os determinantes sociais da sade 135
Perdo da dvida 136
Responsabilidade pela dvida futura 137
Atribuio justa de recursos 138
Captulo 12: Responsabilidade de mercado 139
Aces para a responsabilidade do mercado 143
Avaliao do impacto sobre a igualdade na sade nos acordos econmicos 144
Flexibilidade nos acordos 145
Sector privado responsvel 151
Captulo 13: Igualdade de gnero 152
Aco para a melhoria da igualdade de gnero na sade 154
Legislao 154
Generalizao das questes de gnero 156
Incluso da contribuio econmica das mulheres na contabilidade nacional 158
Educao e formao 158
Participao econmica 159
Sade e direitos sexuais e reprodutivos 161
Captulo 14: Capacitao poltica incluso e expresso 163
Aco para a justia na incluso e expresso 166
Legislao para a capacitao poltica direitos e interveno 166
Participao justa na elaborao de polticas 168
Abordagens igualdade na sade com aco desde as bases at ao topo da hierarquia social 172
Captulo 15: Administrao global competente 175
Aces para uma administrao global competente 179
Igualdade na sade um objectivo global 180
Concertao multilateral 180
Os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio 180
Promotores da administrao global na sade 182

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO NDICE

PARTE 5: CONHECIMENTO, MONITORIZAO E CAPACIDADES: A BASE DE ACO 187


Captulo 16: Os determinantes sociais da sade: Monitorizao, investigao e formao 188
Aco para a capacidade melhorada de monitorizao, investigao e interveno 189
Sistemas de registo de nascimento 189
Sistemas nacionais de vigilncia da igualdade na sade 190
Um sistema global de monitorizao da igualdade na sade 194
Expanso das bases de conhecimento 196
Formao e educao sobre os determinantes sociais da sade 199

PARTE 6: CONSTRUO DE UM MOVIMENTO GLOBAL 205


Captulo 17: Manuteno da aco para alm da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade 206
Princpios fundamentais para a aco permanente 206
Uma agenda incompleta 208
Objectivos e metas para a igualdade na sade 209
Marcos notveis rumo igualdade na sade metas de curto a mdio prazo 211

ANEXO A: LISTA DE TODAS AS RECOMENDAES 213


BIOGRAFIAS DOS COMISSRIOS 220
REFERNCIAS 221
SIGLAS 238
LISTA DE CAIXAS, FIGURAS E QUADROS 240
NDICE REMISSIVO 245

Agradecimentos
O trabalho da Comisso foi promovido, informado e Chris Mwikisa (AFRO); Sameen Siddiqi, Susanne Watts e Obrigado, tambm, aos 25 revisores dos relatrios nais
orientado pelo Presidente da Comisso e pelos seus Mohamed Assai (EMRO). Obrigado aos numerosos colegas das redes de conhecimentos e aos comentadores do
Comissrios. na OMS que apoiaram o trabalho da Comisso, incluindo trabalho da Comisso, inclusive aqueles presentes na
os representantes de cada pas, Meena Cabral de Mello, reunio de Vancouver, especialmente Pascale Allotey,
Equipa redactora: Michael Marmot, Sharon Friel, Ruth Bell, Carlos Corvalan, Claudia Garcia-Moreno, Amine Kebe, Sudhir Anand, Debebar Banerji, Adrienne Germain, Godfrey
Tanja AJ Houweling e Sebastian Taylor. A equipa est em Jacob Kumaresan e Erio Ziglio. Gunatilleke e Richard Horton. Trabalhmos de perto com
dvida para com todos aqueles que contriburam para a outros acadmicos e investigadores ao longo da vida da
elaborao do presente relatrio, incluindo Comissrios, Expressamos o nosso reconhecimento aos pases Comisso. Enviamos um obrigado especial para Robert N
Redes de Conhecimento, pases parceiros, prestadores parceiros da Comisso os numerosos departamentos Butler, Hideki Hashimoto, Olle Lundberg, Tony McMichael,
de servios da sociedade civil e colegas na Organizao e executivos governamentais que apoiaram o projecto Richard Suzman, Elizabeth Waters e Susan Watts.
Mundial da Sade (OMS) em Genebra. Agradecimentos com ideias, orientao especializada e crtica de grande
especiais so enviados para Ron Labonte, Don Matheson, valor, bem como nanceiramente. Em particular Fiona O Simpsio Sobre Sade Indgena (Indigenous Health
Hernan Sandoval (Conselheiro Especial da Comisso) e Adshead e Maggie Davies (Inglaterra e Reino Unido); David Symposium) realizado em Adelaide (Austrlia), o Encontro
David Woodward. Butler-Jones, Sylvie Stachenko, Jim Ball e Heather Fraser das Trs Cidades (Three Cities Meeting), em Londres (Reino
(Canad); Maria Soledad Barria, Pedro Garcia, Francisca Unido), e a reunio em Nova Orlees (Estados Unidos da
O Secreteriado da Comisso (University College London) Infante, Patricia Frenz (Chile); Paulo Buss, Alberto Pellegrini Amrica) forneceram Comisso concluses e provas
foi conduzido por Sharon Friel. Os membros da equipa Filho (Brasil); Gholam Reza Heydari, Bijan Sadrizadeh, valiosas. Particularmente, obrigado a Nancy Adler, Clive
incluem Ruth Bell, Ian Forde, Tanja AJ Houweling, Felicity Alireza Olyaee Manesh (Repblica Islmica do Iro); Stephen Aspin, Sue Atkinson, Paula Braveman, Lucia Ellis, Daragh
Porritt, Elaine Reinertsen e Sebastian Taylor. O Secretariado Muchiri (Qunia); Paulo Ivo Garrido, Gertrudes Machatine Fahey, Gail Findlay, Evangeline Franklin, Heather Gifford,
da Comisso (OMS) foi conduzido por Jeanette Vega (Moambique); Anna Hedin, Bernt Lundgren, Bosse Mick Gooda, Sandra Grifn, Shane Houston, Adam Karpati,
(2004-2007) e Nick Drager (2008). O pessoal da OMS, Peterson (Sucia); Palitha Abeykoon, Sarah Samarage Joyce Nottingham, Paul Plant, Ben Springgate, Carol
cujo papel foi determinante na estruturao e conduo (Sri Lanka); Don Matheson, Stephen McKernan, Teresa Tannahill, Dawn Walker e David Williams.
das orientaes de trabalho da Comisso, so: Erik Blas, Wall (Nova Zelndia); e Ugrid Jindawatthana, Amphon
Chris Brown, Hilary Brown, Alec Irwin, Rene Loewenson Milintangkul (Tailndia). As reunies no Brasil, Canad, Chile, China, Egipto,
(consultor), Richard Poe, Gabrielle Ross, Ritu Sadana, ndia, Repblica Islmica do Iro, Japo, Qunia, Sua e
Sarah Simpson, Orielle Solar, Nicole Valentine e Eugenio Agradecemos aos prestadores de servios da sociedade Estados Unidos da Amrica no teriam sido possveis sem
Raul Villar Montesinos. O restante pessoal inclui: Elmira civil que documentaram o trabalho da Comisso e o apoio dos respectivos dirigentes polticos, executivos
Adenova, Daniel Albrecht, Lexi Bambas-Nolan, Ahmad empregaram a sua base factual para promover uma governamentais, gabinetes da OMS, acadmicos e pessoal
Reza Hosseinpoor, Theadora Koller, Lucy Mshana, Susanne abordagem sade e igualdade na sade fundamentada das organizaes no governamentais que nos auxiliou
Nakalembe, Giorelley Niezen, Bongiwe Peguillan, Amit nos determinantes sociais a nvel global: Diouf Amacodou, durante as visitas.
Prasad, Kumanan Rasanathan, Kitt Rasmussen, Lina Francoise Barten, Amit Sen Gupta, Prem John, Mwajuma
Reinders, Anand Sivasankara Kurup, Niko Speybroeck e Masaiganah, Alicia Muoz, Hani Serag, Alaa Ibrahim A Comisso e os seus diferentes campos de trabalho
Michel Thieren. Shukrallah, Patrick Mubangizi Tibasiimwa, Mauricio Torres expressam a sua gratido a todas as agncias e pases
e Walter Varillas. que prestaram apoio nanceiro, incluindo o Centro de
A OMS apoiou a Comisso de diversas formas. Investigao para o Desenvolvimento Internacional
Agradecemos em particular ao antigo Director Geral JW Estamos grandemente agradecidos a todos os membros (International Development Research Centre), o Instituto
Lee e actual Directora Geral Margaret Chan. A Comisso das redes de conhecimento pela sua dedicao na Open Society, a Agncia Canadiana para a Sade Pblica
agradece ao Director Geral Assistente Tim Evans a compilao e sntese de toda a informao documental (Public Health Agency of Canada PHAC), a Fundao
promoo do seu trabalho dentro da organizao e aos existente a nvel global sobre os determinantes sociais da Purpleville, a Fundao Robert Wood Johnson, o Instituto
Directores Regionais pelo seu apoio constante: Marc sade e da igualdade na sade. Em particular, obrigado Nacional Sueco para a Sade Pblica, o Governo do Reino
Danzon, Hussein Abdel-Razzak Al Gezairy, Nata Menabde, aos dirigentes e coordenadores das bases das redes: Joan Unido e a OMS.
Shigeru Omi, Samlee Plianbangchang, Mirta Roses Perialgo Benach, Josiane Bonnefoy, Jane Doherty, Sarah Escorel,
e Lus Gomes Sambo. Igualmente, agradecemos aos Lucy Gilson, Mario Hernndez, Clyde Hertzman, Lori Irwin, O relatrio foi editado por Lucy Hyatt, paginado por Ben
centros de aco regionais da OMS: Anjana Bhushan, Heidi Johnston, Michael P Kelly, Tord Kjellstrom, Ronald Murray e pela sua equipa na BMD Graphic Design e os seus
Soe Nyunt-U (WPRO); Chris Brown (EURO); Luiz Galvao, Labont, Susan Mercado, Antony Morgan, Carles Muntaner, ndices foram preparados por Liza Furnival.
Marco Ackerman (PAHO-AMRO); Davison Munodawafa, Piroska stlin, Jennie Popay, Laetitia Rispel, Vilma Santana,
Than Sein (SEARO); Benjamin Nganda, Anthony Mawaya, Ted Schrecker, Gita Sen e Arjumand Siddiqi.
A Comisso para os Determinantes Sociais da A Parte 2 delineia a abordagem da Comisso
Sade foi estabelecida pelo antigo Director Geral relativamente s bases factuais e ao valor
da Organizao Mundial da Sade JW Lee. Foi indispensvel de reconhecer e utilizar a riqueza da
incumbida de recolher, sistematizar e sintetizar a diversidade de diferentes tipos de conhecimentos.
informao factual sobre os determinantes sociais da Descreve os princpios aplicados na seleco dos
sade e o seu impacto nas desigualdades na sade determinantes sociais da sade na investigao e
e de produzir recomendaes para actuao que sugere, atravs de um enquadramento conceptual,
abordassem essas desigualdades. como podem interagir entre si.
Os Comissrios, secretariado e, na realidade, todos As Partes 3, 4 e 5 apresentam em maior detalhe
aqueles de alguma forma relacionados com a as concluses e recomendaes da Comisso.
Comisso estiveram unidos em trs preocupaes: Os captulos da Parte 3 abordam as condies
a paixo pela justia social, o respeito pela de vida quotidianas os aspectos mais visveis do
documentao factual e a frustrao para com a nascimento, crescimento e educao; da vida e do
aco aparentemente insuciente relativamente trabalho; e do uso de servios de cuidados de sade.
aos determinantes sociais da sade. De facto, Os captulos na Parte 4 dedicam-se a condies mais
encontraram-se casos de pases em que se registaram estruturais polticas socioeconmicas que moldam
avanos notveis na sade, alguns dos quais podem o crescimento, a vida e o trabalho; os papis relativos
atribuir-se a aco sobre as condies sociais. Tais do estado e dos mercados na garantia de uma sade
exemplos foram encorajadores. Porm, o espectro de de qualidade e justa; e as condies mais vastas a
desigualdade no campo da sade domina o panorama nvel global que podem ajudar ou bloquear a aco
global. Um objectivo chave da Comisso foi o de local e nacional para a igualdade na sade. A Parte
promover um movimento de escala global sobre os 5 concentra-se na importncia crtica da informao
determinantes sociais da sade e a igualdade na no apenas na investigao convencional, mas
sade. Os sinais da resultantes so encorajadores. nas provas vivas do progresso ou degradao da
Consideramos existir conhecimento suciente para qualidade de vida e da sade, que apenas podem ser
recomendar aco imediata, embora persista a alcanadas atravs do compromisso e as capacidades
necessidade de um programa de investigao activo para com a vigilncia e a monitorizao na igualdade
sobre os determinantes sociais da sade. O relatrio na sade.
nal da Comisso para os Determinantes Sociais Por m, a Parte 6 regressa ao tema das redes sociais
da Sade destaca reas chave das condies de as ligaes regionais sociedade a nvel global, a
vida quotidianas e das causas sociais que lhes so unio crescente de pases parceiros empenhados
inerentes e que as inuenciam em que a aco na promoo da agenda dos determinantes sociais,
necessria. Proporciona uma anlise sobre os os programas de investigao prioritrios e as
determinantes sociais da sade e exemplos concretos oportunidades de mudana ao nvel da administrao
dos tipos de aco que provaram j ser ecientes governativa mundial e das instituies globais que a
na melhoria da sade e da igualdade na sade Comisso construiu e das quais depende o futuro de
em pases de todos os nveis de desenvolvimento um movimento global para a igualdade na sade.
socioeconmico. Os nossos agradecimentos vo, em particular, para o
A Parte 1 apresenta o panorama, estabelecendo empenho e as contribuies que se diriam incansveis
os fundamentos para um movimento global para e imprescindveis dos Comissrios. Na sua orientao
promoo da igualdade na sade atravs da aco e liderana residem os fundamentos de todas a
sobre os determinantes sociais da sade. Ilustra realizaes da Comisso.
a extenso do problema dentro e entre pases,
descreve o que a Comisso entende serem as causas
das desigualdades na sade e indica onde podem Michael Marmot, Presidente
encontrar-se solues.
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade

Comissrios
Michael Marmot William H. Foege Pascoal Mocumbi David Satcher
Frances Baum Yan Guo Ndioro Ndiaye Anna Tibaijuka
Monique Bgin Kiyoshi Kurokawa Charity Kaluki Ngilu Denny Vger
Giovanni Berlinguer Ricardo Lagos Escobar Hoda Rashad Gail Wilensky
Mirai Chatterjee Alireza Marandi Amartya Sen

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


Sumrio executivo

Uma nova agenda global


para a igualdade na sade
As crianas tm esperanas de vida dramaticamente
diferentes consoante o local onde nasam. No Japo
ou na Sucia podem esperar viver mais de 80 anos;
no Brasil, 72 anos; na ndia, 63; e num pas africano
menos de 50 anos. Para mais, dentro dos pases as
diferenas so trgicas e notadas por todo o Mundo.
Os mais pobres de entre os pobres registam elevados
nveis de doena e mortalidade prematura. Porm, a
sade deciente no se limita aos mais necessitados.
Em pases de todos os nveis de rendimento, a sade
e a doena seguem uma gradao social: quanto mais
baixa a posio socioeconmica, pior o estado de
sade.
No obrigatrio que assim seja e no correcto
que o seja. Onde as diferenas sistemticas na sade
so entendidas como contornveis atravs de aco
razovel, so, pura e simplesmente, injustas. Corrigir
essas desigualdades as diferenas enormes mas
remediveis na sade, dentro e entre pases uma
questo de justia social. Reduzir as desigualdades
na sade , para a Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade (daqui em diante, Comisso), um
imperativo tico. A injustia social responsvel pela
morte de pessoas em grande escala.
1

Os determinantes sociais da sade Uma nova abordagem ao desenvolvimento


e a igualdade na sade O trabalho da Comisso materializa uma nova abordagem
A Comisso, criada para liderar as provas documentais sobre ao desenvolvimento. A sade e a igualdade na sade podem
o que pode ser feito para promover a igualdade na sade no ser o alvo principal de todas as polticas sociais, mas
e promover um movimento global para o alcanar, resulta devero constituir um resultado fundamental. Tome-se
da colaborao escala mundial de agentes responsveis como exemplo a importncia dada pelas polticas centrais ao
pela elaborao de polticas, investigadores e sociedade civil crescimento econmico: o crescimento econmico , sem
conduzidos por Comissrios com uma combinao nica dvida, importante, em especial para pases pobres, uma vez
de experincia poltica, acadmica e de advocacy. Facto que representa a possibilidade de disponibilizar recursos para
relevante, a nfase da sua ateno abarca pases de todos os investimento na melhoria das vidas da populao. Porm, o
nveis de rendimento e desenvolvimento: Sul e Norte globais. crescimento por si s, sem polticas sociais adequadas que
A igualdade na sade um problema para todos os pases e assegurem uma justia razovel na forma como os benefcios
significativamente afectada pela economia global e os sistemas alcanados so distribudos, traz poucas vantagens igualdade
polticos. na sade.
A Comisso adopta uma perspectiva holstica dos Tradicionalmente, a sociedade tem procurado o sector da
determinantes sociais da sade. A sade deficiente dos pobres, sade para lidar com as suas preocupaes relativas sade e
a gradao social na sade dentro dos pases e as desigualdades doena. Por certo a m distribuio dos cuidados de sade
profundas entre pases so provocadas pela distribuio desigual no prestando cuidados aos mais necessitados um dos
de poder, rendimentos, bens e servios, nas escalas nacionais determinantes sociais da sade. Contudo, o fardo da doena,
e global, a consequente injustia nas circunstncias visveis e responsvel pela perda prematura de vida, advm em grande
imediatas da populao o seu acesso a cuidados de sade, parte das condies em que as pessoas nascem, crescem, vivem,
escolas e educao, as suas condies laborais e recreativas, os trabalham e envelhecem. Por seu lado, condies de vida
seus lares, comunidades, vilas e cidades e as suas hipteses deficitrias e desiguais so consequncia de polticas sociais e
de usufruir de uma vida prspera. Esta distribuio desigual programas de baixa qualidade, estruturas econmicas injustas
de experincias potencialmente perigosas para a sade no e m poltica. A aco sobre os determinantes sociais da sade
constitui, de modo algum, um fenmeno natural, sendo antes tm de envolver a totalidade do governos, das comunidades
o resultado de uma combinao txica de polticas sociais e locais e da sociedade civil, empresas, frums globais e agncias
programas dbeis, estruturas econmicas injustas e poltica de internacionais. As polticas e programas tm de abranger
baixa qualidade. Em conjunto, os determinantes estruturais e todos os sectores chave da sociedade e no apenas o sector da
as condies de vida quotidianas constituem os determinantes sade. Posto isto, o Ministro da Sade e respectivo ministrio
sociais da sade e so responsveis pela maior parte das so crticos para a mudana global. Podem promover uma
desigualdades na sade dentro e entre pases. abordagem dos determinantes sociais da sade aos mais
elevados nveis da sociedade, demonstrar eficincia atravs de
A comunidade global capaz de corrigir este panorama;
boas prticas e apoiar outros ministrios na criao de polticas
porm, tal requer aco urgente e permanente a nvel global,
que promovam a igualdade na sade. A Organizao Mundial
nacional e local. As desigualdades profundas na distribuio
da Sade (OMS), como rgo mundial para a sade, dever
do poder e das estruturas econmicas, globalmente, so de
fazer o mesmo escala global.
particular importncia para a igualdade na sade. De forma
alguma isto implica ignorar outros nveis de aco. Os governos Reduo das desigualdades no perodo
nacionais e locais podem agir em muitos campos; a Comisso de uma gerao
manifesta-se impressionada com a capacidade de aco da
A Comisso convoca reduo das desigualdades no perodo
sociedade civil e dos movimentos locais, que prestam ajuda
de uma gerao. Esta uma vontade, mais que uma previso.
local imediata e pressionam os governos para a mudana.
Nos ltimos trinta anos ocorreram melhorias dramticas
Para alm disso, as alteraes climticas produzem implicaes na rea da sade, tanto dentro como entre pases. Estamos
profundas para o sistema de escala global como afecta o estilo optimistas: os conhecimentos necessrios para provocar
de vida e a morte dos indivduos e o planeta. Urge juntar as diferenas de grandes dimenses nas possibilidades de vida das
duas agendas da igualdade na sade e das alteraes climticas. pessoas e, por conseguinte, para provocar melhorias concretas
As nossas preocupaes fundamentais para com a sade tm na igualdade na sade, existem. Somos realistas: impera iniciar
de ser parte do equilbrio feito pela comunidade a nvel global imediatamente a aco. O material necessrio para desenvolver
entre o desenvolvimento social e econmico da populao solues para as desigualdades gritantes dentro e entre pases
mundial, a igualdade na sade e a urgncia de abordar o tema constam do Relatrio da presente Comisso.
das alteraes climticas.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
2

Recomendaes gerais da Comisso

1 Melhorar as condies de vida quotidianas


Melhorar o bem-estar de meninas e mulheres e as circunstncias em que os seus filhos nascem, dedicar maior
ateno ao desenvolvimento e educao iniciais para meninas e rapazes, melhorar as condies de vida e trabalho e
criar polticas de proteco social para todos, criar condies para uma vida prspera em idade avanada. As polticas
concebidas para estes objectivos envolvero a sociedade civil, os governos e as instituies globais.

Abordar a distribuio desigual de poder,


2 dinheiro e recursos
De forma a abordar as injustias na sade e as condies desiguais na vida quotidiana, necessrio tratar desigualdades
como as que opem homens e mulheres na forma como a sociedade se encontra organizada. Isso requer um
sector pblico forte e empenhado, capaz e adequadamente financiado. Para alcanar essa meta necessrio mais que
um governo slido uma governao slida: legitimidade, espao e apoio pela sociedade civil, para que um sector
privado responsvel e os indivduos na sociedade acordem em interesses pblicos e reinvistam no valor da aco
colectiva. Num mundo globalizado, a necessidade de liderana dedicada igualdade aplica-se do mesmo modo desde
o nvel comunitrio ao das instituies globais.

Quanticar e compreender o problema


3 e avaliar o impacto da aco
Reconhecer a existncia de um problema e assegurar que a desigualdade na sade quantificada dentro de cada pas e
globalmente constitui uma plataforma vital para a aco. Os governos nacionais e as organizaes internacionais, apoiadas
pela OMS, devem estabelecer sistemas nacionais e globais de vigilncia da igualdade na sade para monitorizao rotineira da
desigualdade nesta rea e os determinantes sociais da sade e devem avaliar o impacto das polticas e aces nestas dimenses. A
criao do espao organizacional e da capacidade para actuar eficazmente sobre a desigualdade na sade requer investimento na
formao de agentes elaboradores de polticas e profissionais de sade e a compreenso dos determinantes sociais da sade pelo
pblico. Do mesmo modo, requer uma maior dedicao da investigao de sade pblica para com os determinantes sociais.

Trs princpios de aco


1 Melhorar as condies de vida quotidianas as Estes trs princpios de aco esto materializados nas trs
circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, recomendaes gerais acima descritas. As partes restantes do
trabalham e envelhecem. Sumrio Executivo e do Relatrio Final da Comisso esto
2 Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e estruturados de acordo com estes trs princpios.
recursos os motores estruturais das condies de vida
referidas aos nveis global, nacionais e locais.
3 Quantificar o problema, avaliar a aco, alargar a base
de conhecimento, desenvolver um corpo de recursos
humanos formado sobre os determinantes sociais da sade
e promover a conscincia pblica sobre o tema.
3

1. Melhorar as condies de vida quotidianas

As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a de sade mental, doenas cardiovasculares e criminalidade.
liberdade para gozar de uma vida prspera e de boa sade est Pelo menos 200 milhes de crianas em todo o Mundo
distribuda de forma desigual dentro e entre sociedades. Esta no alcanam o pleno desenvolvimento do seu potencial
desigualdade pode ser constatada nas condies existentes na (Grantham-McGregor et al., 2007). Da advm implicaes de
primeira infncia e idade escolar, na natureza das condies grande impacto para a sua sade e para a sociedade em geral.
laborais e de emprego, as caractersticas fsicas do ambiente de
Dados para a aco
trabalho e a qualidade do ambiente natural em que as pessoas
habitam. Dependendo da natureza desses ambientes, diferentes O investimento registado nos ltimos anos constitui um dos
grupos tero experincias diferentes relativas s condies maiores potenciais para a reduo das desigualdades na sade
materiais, apoio psicossocial e opes comportamentais, que no perodo de uma gerao (ECDKN, 2007a). As experincias
as tornam mais ou menos vulnerveis a situaes de sade vividas na primeira infncia (definida como desenvolvimento
deficiente. Do mesmo modo, a estratificao social determina desde a idade pr-natal at aos oito anos de idade) e na
o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com educao inicial e subsequente, estabelecem bases fundamentais
consequncias para a promoo desigual de sade e bem-estar, para a vida inteira (ECDKN, 2007a). As cincias de DPI
preveno de doenas e consecutivo recobro e sobrevivncia. demonstram que o desenvolvimento cerebral altamente
sensvel a influncias externas durante a primeira infncia, com
IGUALDADE DESDE O INCIO efeitos para o resto da vida. Uma nutrio adequada crucial
O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) incluindo e comea com a alimentao correcta das mes. Mes e filhos
os domnios fsico, social e emocional e lingustico e cognitivo necessitam de cuidados continuados desde antes da gestao,
tem uma influncia determinante nas possibilidades durante a gravidez e at aos primeiros dias e anos da vida das
subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de crianas (OMS, 2005b). As crianas precisam de ambientes
conhecimentos, da educao e oportunidades profissionais. seguros, saudveis, acolhedores, educativos e dinmicos em
Atravs destes mecanismos, e de forma directa, a primeira que viver. Os programas de educao pr-escolar e as escolas,
infncia afecta os riscos de obesidade, m nutrio, problemas como parte do ambiente alargado que contribui para o

Efeitos da combinao de suplemento alimentar e estmulo psico-social em crianas portadoras de


decincias num estudo de interveno de 2 anos na Jamaicaa.
QD

110 No portadores
de decincias
Com suplemento
e estimuladas
105

Estimuladas
100 Com suplemento

95
Controlo

90

Incio 6 meses 12 meses 16 meses 24 meses


a Resultados mdios de desenvolvimento (Quociente de Desenvolvimento QD) de grupos de portadores
de decincias ajustados para a primeira infncia e resultado comparado com um grupo de no portadores
de decincias ajustado apenas para a idade, usando a Escala de Desenvolvimento Mental Grifths
alterada para a Jamaica.
Reimpresso, com a permisso da editora, de Grantham-McGregor et al. (1991).

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REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
4

desenvolvimento das crianas, podem ter um papel vital na As condies quotidianas em que as pessoas vivem tm uma
construo de das capacidades das crianas. necessria um forte influncia na igualdade na sade. O acesso a abrigo e
abordagem mais abrangente da vida, partindo dos programas de habitao de qualidade e a gua limpa e condies sanitrias so
sobrevivncia infantil existentes e expandindo as intervenes direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel
na primeira infncia de modo a incluir o desenvolvimento (UNESCO, 2006a; Shaw, 2004). A crescente dependncia do
social e emocional e lingustico e cognitivo. automvel, as mudanas no uso do territrio para facilitar
o uso do automvel e a crescente inconvenincia de modos
O que urge fazer
de transporte no motorizados tm efeitos devastadores na
Uma abordagem abrangente aos primeiros anos de vida requer qualidade do ar local, emisses de gases de efeito de estufa e
coerncia, empenho e capacidade de liderana nas polticas inactividade fsica (NHF, 2007). O planeamento e concepo
a desenvolver a nvel nacional e internacional. Para alm dos ambientes urbanos tem um impacto de grande relevo na
disso, necessita de um conjunto abrangente de programas de igualdade na sade atravs da sua influncia no comportamento
educao no DPI e servios para crianas de todo o Mundo. e segurana.

Compromisso e implementao de uma abordagem Os equilbrios entre os ambientes rurais e urbanos variam
abrangente infncia, baseando-se nos programas grandemente consoante as regies: de menos de 10% de rea
de sobrevivncia infantil existentes e alargando a urbana no Burundi e Uganda a perto de 100% na Blgica, a
interveno na infncia ao desenvolvimento social e Regio Administrativa Especial de Hong Kong, o Koweit e
emocional e lingustico e cognitivo. Singapura. Os padres de polticas e investimento que reflectem
o paradigma de crescimento de base urbana (Vlahov et al.,
r &TUBCFMFDFSVNNFDBOJTNPJOUFSBHODJBTQBSBBTTFHVSBS 2007) viram comunidades rurais em todo o Mundo, incluindo
a coerncia de polticas desenvolvidas na rea do populaes indgenas (Indigenous Health Group, 2007),
desenvolvimento na primeira infncia, de modo a que sofrer de um desinvestimento progressivo em infra-estruturas
seja adoptada por todas as agncias uma abordagem e servios, com nveis de pobreza desproporcionais e baixas
abrangente primeira infncia. condies de vida (Ooi & Phua, 2007; Eastwood & Lipton,
2000), contribuindo em parte para a migrao para centros
r $FSUJDBSTFEFRVFUPEBTBTDSJBOBT NFTFPVUSPT urbanos que lhes so desconhecidos.
educadores sejam cobertos por um pacote completo
de programas e servios de qualidade sobre a primeira O modelo corrente de urbanizao coloca desafios
infncia, independentemente da sua capacidade financeira. significativos, particularmente os relacionados com as alteraes
climticas cujo impacto maior para os pases de baixo
Alargar a prestao e o mbito da educao para rendimento e por entre subpopulaes vulnerveis (McMichael
incluir os princpios do desenvolvimento na primeira et al., 2008; Stern, 2006). Actualmente, as emisses de gases
infncia (fsico, social e emocional, lingustico e de efeito de estufa so determinadas principalmente pelos
cognitivo). padres de consumo de cidades do mundo desenvolvido. Os
transportes e edifcios contribuem com 21% das emisses
r 'PSOFDFSFEVDBPQSJNSJBFTFDVOESJBEF
de CO2 (IPCC, 2007) e a actividade agrcola responsvel
qualidade e compulsiva a todos os rapazes e meninas,
por cerca de um quinto. No entanto, as colheitas dependem
independentemente da sua capacidade financeira.
largamente das condies climatricas ocorridas. A interferncia
Identificar e eliminar as barreiras para a frequncia
e esgotamento dos sistemas climatricos e a tarefa de reduo
e permanncia de rapazes e meninas no sistema de
das desigualdades na sade a nvel global esto estreitamente
educao e banir taxas de utilizao para a educao
relacionadas.
primria.
O que urge fazer
LOCAIS SAUDVEIS, PESSOAS So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e
SAUDVEIS vizinhanas que assegurem o acesso a bens bsicos, que sejam
socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar fsico
O local onde as pessoas vivem afecta a sua sade e possibilidade e psicolgico e que protejam o ambiente natural.
de gozar de uma vida prspera. Em 2007, pela primeira vez,
a maioria dos seres humanos encontrava-se em ambientes Colocar a sade e a igualdade na sade no centro das
urbanos (WorldWatch Institute, 2007). Perto de 1 bilio desses atenes da administrao e planeamento urbano.
vive em bairros degradados.
r (FSJSPEFTFOWPMWJNFOUPVSCBOPQBSBHBSBOUJSB
Dados para a aco disponibilidade de habitao de custo suportvel; investir
As doenas infecciosas e a m nutrio persistem em na requalificao de bairros degradados, incluindo como
regies e grupos identificados por tudo o Mundo. Porm, a prioridade o abastecimento de gua e condies de
urbanizao est a alterar os problemas de sade das populaes, saneamento, electricidade e pavimentao das vias de
especialmente por entre os pobres urbanos e relativamente comunicao para todos os lares, independentemente da
a doenas no infecciosas, leses violentas ou acidentais e sua capacidade financeira.
morte ou outros impactos derivados de desastres ecolgicos
(Campbell & Campbell, 2007;Yusuf et al., 2001).
5

r "TTFHVSBSRVFPQMBOFBNFOUPVSCBOPQSPNPWF Emprego justo e trabalho digno


comportamentos equitativos saudveis e seguros, atravs As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos na
do investimento em transportes activos, planeamento igualdade na sade. Quando estas sejam boas, podem assegurar
do mercado de consumo de forma a controlar o acesso estabilidade financeira, estatuto social, desenvolvimento pessoal,
a produtos alimentares insalubres ou menos saudveis relaes sociais e auto-estima e proteco de riscos fsicos e
e atravs de regulamentos de controlo e planeamento psicossociais. A aco para melhorar o emprego e o trabalho
ambiental de qualidade, inclusive atravs da restrio do tem de ser global, nacional e local.
nmero de postos de venda de bebidas alcolicas.
Dados para a aco
Promover a igualdade na sade entre zonas rurais A rea do trabalho onde muitas das influncias importantes
e urbanas atravs do investimento sustentado no na sade se desenrolam (Marmot & Wilkinson, 2006), o que
desenvolvimento rural, abordando as polticas e inclui tanto as condies de trabalho como a natureza do
processos de excluso que conduzem pobreza rural, trabalho em si. Uma fora de trabalho flexvel entendida
ausncia de propriedade e deslocao das pessoas das como uma vantagem para a competitividade econmica
suas residncias. mas traz consigo efeitos na sade (Benach & Muntaner,
r *OWFSUFSBTDPOTFRVODJBTEFTJHVBJTEPDSFTDJNFOUPVSCBOP 2007). Os dados disponveis indicam que a mortalidade
atravs de aco que aborde os direitos e a propriedade do significativamente superior para trabalhadores temporrios
solo rural e assegure modos de vida rurais que promovam quando comparados com trabalhadores permanentes
uma vida saudvel, investimento adequado em infra- (Kivimki et al., 2003). Os maus resultados de sade mental
estruturas rurais e polticas que apoiem migrantes de so normalmente associados a emprego precrio (por exemplo,
zonas rurais para urbanas. contratos de trabalho no fixos, emprego sem contrato e
trabalho em regime parcial) (Artazcoz et al., 2005; Kim et al.,
Garantir que as respostas das polticas sociais e 2006). Os trabalhadores que sentem insegurana no trabalho
econmicas s alteraes climticas e outras formas experimentam frequentemente efeitos adversos na sua sade
de degradao ambiental incluem a igualdade na fsica e mental (Ferrie et al., 2002).
sade.

Prevalncia de sade mental fraca nos trabalhadores manuais em Espanha, por tipo de contracto.
Percentagem

35 Permanente

30 Temporrio
a prazo
25 Temporrio
sem termo
20 Sem contrato

15

10

0
Homens Mulheres
Fonte: Artazcoz et al., 2005.

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6

As condies de trabalho tambm afectam a sade e a


r "QSPNPPEPFNQSFHPQMFOPFKVTUPFPUSBCBMIPEJHOP
igualdade na sade. Condies laborais adversas podem expor
dever ser um objectivo partilhado pelas instituies
os indivduos a uma srie de riscos para a sua sade fsica
internacionais e um ponto fulcral dos programas das
e tendem a manifestar-se em profisses de baixo estatuto.
polticas e das estratgias de desenvolvimento nacionais,
Condies de trabalho melhoradas em pases de rendimento
com uma representao reforada de trabalhadores
alto, obtidas com esforo ao longo de muitos anos de actuao
na elaborao das polticas, legislao e programas
organizada e regulamentao, esto gritantemente ausentes em
relacionados com o emprego e o trabalho.
numerosos pases de rendimento mdio e baixo. O stress no
trabalho est associado a um risco de aterosclerose coronariana Alcanar a igualdade na sade implica o trabalho
50% superior (Marmot, 2004; Kivimki et al., 2006) e existem seguro e justamente remunerado, oportunidades de
provas slidas de que a combinao de elevados nveis de emprego para a totalidade do ano e um equilbrio
exigncia, baixos nveis de controlo e baixa compensao pelo saudvel da actividade laboral na vida individual para
esforo desenvolvido so factores de risco para problemas de todos.
sade fsica e mental (Stansfeld & Candy, 2006).
r %JTQPOJCJMJ[BSUSBCBMIPEFRVBMJEBEFQBSBIPNFOTF
O que urge fazer mulheres com remunerao que contabilize o custo de
Atravs da garantia de emprego justo e condies de trabalho vida saudvel real e corrente.
dignas, governos, empregadores e trabalhadores podem r 1SPUFHFSUPEPTPTUSBCBMIBEPSFT"TBHODJBTJOUFSOBDJPOBJT
contribuir para a erradicao da pobreza, minimizar as devem apoiar os pases na implementao de cdigos de
desigualdades sociais, reduzir a exposio a riscos fsicos e trabalho bsicos para trabalhadores formais e informais,
sociais e melhorar a as oportunidades para sade e o bem-estar. desenvolver polticas para assegurar uma vida equilibrada
Para alm disso, uma fora de trabalho saudvel , obviamente, pessoal e laboral e reduzir os efeitos negativos da
um factor positivo para a produtividade. insegurana entre trabalhadores em situaes laborais
precrias.
Fazer do emprego pleno e justo e do trabalho digno
um objectivo central para a elaborao de polticas a Melhorar as condies laborais para todos os
nvel nacional e internacional. trabalhadores, de modo a reduzir a sua exposio a
riscos materiais, stress relacionado com o trabalho e
comportamentos degradantes da sade.

Variao regional na percentagem de pessoas empregadas que vivem com US$2 por dia ou menos.

100 Mundo
Percentagem

Europa Central e
90
Sudeste Europeu
80 sia Oriental
Sudeste Asitico e Pacco
70
sia Austral
60 Amrica Latina e Carabas
50 Mdio Oriente
Norte de frica
40 frica Subsaariana
30

20

10

0
1997 2002 2007
Os dados de 2007 so estimativas preliminares.
Reimpresso, com permisso do autor, da OIT (2008).
7

PROTECO SOCIAL AO LONGO DE pases, comparativamente com os pases com sistemas que se
concentram na cobrana de impostos aos pobres.
TODO O CICLO DA VIDA
O alargamento da proteco social a toda a populao,
Todos os indivduos precisam de proteco social ao longo dentro dos pases e globalmente, ser um grande passo rumo
de todo o ciclo de vida, enquanto crianas, durante a sua a concretizao da igualdade na sade no perodo de uma
vida activa e em idade avanada. Tambm necessitam de gerao. Isto inclui o alargamento da proteco social a todos
proteco caso sofram choques especficos, tais como doena, os indivduos em situao laboral precria, incluindo emprego
incapacidade e perda de rendimento ou trabalho. informal e trabalho domstico ou de prestao de cuidados.
Dados para a aco Este panorama crtico para os pases pobres, em que a maioria
da populao trabalha no sector informal, assim como para
Nveis baixos de condies de vida so um determinante as mulheres, uma vez que as responsabilidades familiares as
de grande impacto da desigualdade na sade. Influenciam impedem frequentemente de usufruir de benefcios adequados
percursos de vidas inteiras, nomeadamente atravs do sei em sistemas de proteco social. Embora as limitaes das infra-
impacto na DPI. A pobreza infantil e a transmisso da pobreza estruturas institucionais e da capacidade financeira permaneam
de gerao em gerao so obstculos relevantes na melhoria uma barreira importante em muitos pases, a experincia
da sade da populao e na reduo da desigualdade na sade. registada por todo o Mundo demonstra que possvel criar
Quatro em cada cinco pessoas em todo o Mundo no tm o sistemas de proteco social, mesmo em pases de rendimento
apoio da cobertura de segurana social bsica (OIT, 2003). baixo.
Os sistemas de proteco social redistributivos, em combinao
com a capacidade das pessoas para levar uma vida prspera O que urge fazer
no mercado de trabalho, influenciam os nveis de pobreza. A reduo das desigualdades no perodo de uma gerao
Os sistemas generosos de proteco social universal esto implica que os governos implementem sistemas que
associados com uma melhor sade da populao, incluindo permitam nveis saudveis de condies de vida, abaixo dos
ndices menores de mortalidade excessiva entre os idosos e quais ningum deveria viver por razes que transcendam o
taxas de mortalidade menores nos grupos desfavorecidos. seu controlo. Os programas de proteco social podem ser
Os oramentos para a proteco social tendem a ser instrumentais na concretizao de metas de desenvolvimento,
superiores e, talvez, mais sustentveis nos pases com sistemas em vez de serem dependentes da realizao desses objectivos
de proteco universal implementados; a pobreza e a podem ser meios eficientes para reduzir a pobreza, dos quais as
desigualdade nos rendimentos tendem a ser menores nesses economias locais podem beneficiar.

Generosidade total de polticas de nanciamento familiar e pobreza infantil em 20 pases, por volta de 2000.
Pobreza %

25

USA
20

IRL
ITA
15 AUS GBR CAN

10
NLD
CHE DEU
AUT FRA
BEL
5
SWE
FIN NOR
Polticas de
0 nanciamento
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 familiar %
Valor lquido de nanciamentos transferidos como percentagem de um salrio mdio da produo lquida de um
trabalhador. A linha de pobreza corresponde a 50% da mdia dos rendimentos disponveis.
AUS = Austrlia; AUT = ustria; BEL = Blgica; CAN = Canad; CHE = Sua; DEU = Alemanha; FIN = Finlndia;
FRA = Frana; GBR = Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte; IRL = Irlanda; ITA = Itlia; NLD = Pases
Baixos (Holanda); NOR = Noruega; SWE = Sucia; USA = Estados Unidos da Amrica.
Reimpresso, com permisso da editora, da Lundberg et al. (2007).

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8

Estabelecer e reforar polticas de proteco social CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS


completas que apoiem um nvel de rendimentos que O acesso e usufruto de cuidados de sade so vitais para uma
seja suficiente para um estilo de vida saudvel para sade equitativa e de qualidade. O sistema de cuidados de sade
toda a populao. , em si mesmo, um determinante social da sade, influenciado
e influente do efeito de outros determinantes sociais. Gnero,
r "VNFOUBSQSPHSFTTJWBNFOUFBHFOFSPTJEBEFEPTTJTUFNBT
educao, profisso, rendimento, origem tnica e local de
de proteco social rumo a um nvel que seja suficiente
residncia esto intimamente ligados ao acesso, experincia e
para um estilo de vida saudvel.
benefcios dos cuidados de sade. Os dirigentes dos sistemas de
r "TTFHVSBSRVFPTTJTUFNBTEFQSPUFDPTPDJBMJODMVFN cuidados de sade tm um papel importante de superviso em
os habitualmente excludos: os que sofram de trabalho todos os ramos da sociedade para assegurar que as polticas e
precrio, inclusive o emprego informal, domstico ou de aces noutros sectores melhoram a igualdade na sade.
prestao de cuidados.

Uso de servios de sade materna e infantil bsica pelos quintis econmicos mais baixo e mais elevado,
em mais de 50 pases.

100
Percentagem de grupo de populao abrangido

91.6 Quintil
90 econmico
83.7 mais baixo
80
71.2 Quintil
70 econmico
63.5
60.3 58.9 mais elevado
60 57.0

47.6 48.2
50 39.8

40 37.2
34.5 34.1
27.6
30 26.8

18.7
20
10
0
Cuidado Terapia de Imunizao Tratamento Parto Tratamento Tratamento Uso de
pr-natal reidratao total mdico de assistido mdico mdico contraceptivos
oral IRA de diarreia de febre modernos
(mulheres)
Reimpresso, com permisso da editora, de Gwatkin, Wagstaff & Yazbeck (2005).
9

Dados para a aco Os sistemas de sade tm melhores resultados quando baseados


Sem cuidados de sade, perdem-se muitas das oportunidades nos Cuidados Primrios de Sade (CPS) ou seja, tanto o
para melhoria da sade bsica. Com sistemas de cuidados de modelo de CPS que coloca a nfase na aco local adequada
sade parciais ou sistemas com abastecimento desigual, as em todos os determinantes sociais, segundo a qual a preveno
oportunidades para a sade universal como assunto de justia e promoo esto em equilbrio com o investimento em
social perdem-se. Estes so temas fundamentais para todos os intervenes curativas, como a concentrao no nvel primrio
pases. Mais importante, para os pases de rendimento baixo, de cuidados com reencaminhamento adequado para nveis
os sistemas de cuidados de sade acessveis e correctamente superiores de servio.
concebidos contribuiro significativamente para a concretizao Em todos os pases, mas principalmente nos mais pobres e
para as Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDMs). Sem naqueles que mais sofrem do fenmeno de fuga de crebros,
eles, as oportunidades de alcanar as MDMs so grandemente fundamental assegurar o nmero necessrio de trabalhadores
enfraquecidas. Apesar dsso, os sistemas de cuidados de sade so de sade devidamente formados colocados a nvel local e
incrivelmente dbeis em numerosos pases, com desigualdades melhorar a qualidade do servio prestado. O investimento na
macias na prestao, acesso e utilizao entre ricos e pobres. formao e reteno de recursos humanos de sade vital para
A Comisso considera os cuidados de sade como um bem o crescimento necessrio dos sistemas de cuidados de sade.
comum, no uma mera mercadoria no mercado. Praticamente Isto implica ateno generalizada aos fluxos de pessoal de sade,
todos os pases de rendimento elevado organizam os seus assim como ateno ao investimento e desenvolvimento de
servios de prestao de cuidados de sade em torno do habilitaes a nvel nacional e local. Os profissionais de sade
princpio da cobertura universal (combinando o financiamento e mdicos desde os relacionados com a OMS aos das clnicas
da sade e a prestao de servios). A cobertura universal locais tm grande poder de interveno nas ideias e decises
exige que todos os habitantes num determinado pas possam da sociedade sobre a sade. So testemunhas dos imperativos
aceder mesma oferta de servios (de boa qualidade), de ticos, bem como do valor da eficcia, de uma aco mais
acordo com necessidades e preferncias, independentemente coerente do sistema de sade sobre as causas sociais da sade de
de nvel de rendimento, estatuto social ou residncia e que m qualidade.
os indivduos sejam capacitados para usufruir desses servios. O que urge fazer
Estende a abrangncia de uma mesma oferta de servios a toda
a populao. No existem argumentos fundamentados que Construir sistemas de sade baseados em princpios
justifiquem que outros pases, incluindo os mais pobres, no de igualdade, preveno de doenas e promoo da
aspirem cobertura universal de cuidados de sade, assumindo sade.
a prestao de apoio adequado a longo prazo.
r $POTUSVJSTJTUFNBTEFTBEFEFRVBMJEBEF EFDPCFSUVSB
A Comisso defende o financiamento dos sistemas de sade universal, dedicados aos Cuidados de Sade Primrios.
atravs de taxao geral e / ou do estabelecimento de sistemas
de seguros universais e compulsivos. Tem-se verificado, pas r 'PSUBMFDFSBMJEFSBOBEPTFDUPSQCMJDPOPOBODJBNFOUP
atrs de pas, que as despesas com os servios de sade pblicos de sistemas de sade equitativos, assegurando o acesso
so redistributivas. As provas so favorecem claramente os universal aos servios, independentemente da capacidade
sistemas de sade de financiamento pblico. Em particular, financeira do utilizador.
importa analisar as despesas directas dos utentes com os
Construir e fortalecer recursos humanos de
cuidados de sade. A imposio de polticas relativas a taxas de
sade e expandir a capacidade para agir sobre os
utilizao em pases de rendimento baixo e mdio conduziu
determinantes sociais da sade.
a uma reduo generalizada da utilizao e degradao dos
resultados na sade. Todos os anos, mais de 100 milhes de r *OWFTUJSFNSFDVSTPTIVNBOPTOBDJPOBJT FRVJMJCSBOEPB
pessoas so levadas pobreza, compelidas por despesas de densidade de distribuio de trabalhadores de sade entre
dimenses catastrficas relacionadas com a sade do agregado as regies urbanas e rurais.
familiar, o que inaceitvel.
r "HJSQBSBJOWFSUFSPGFONFOPEBiGVHBEFDSFCSPTu 
direccionando o investimento para o aumento e formao
dos recursos humanos de sade e para acordos bilaterais
de regulao de ganhos e perdas de efectivos.

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10

2. Abordar a distribuio desigual de poder,


dinheiro e recursos

As desigualdades nas condies de vida quotidianas so A coerncia poltica crucial isto implica que as polticas de
determinadas por estruturas e processos sociais profundos. So diferentes departamentos governamentais se complementem,
sistemticas, produzidas por normas, polticas e prticas sociais em vez de se contradizerem, relativamente produo
que realmente toleram ou promovem a distribuio e o acesso de riqueza e igualdade na sade, por exemplo, polticas
injustos ao poder, riqueza e outros recursos sociais necessrios. econmicas que incentivem activamente a livre produo,
comrcio e consumo de alimentos ricos em gorduras e
IGUALDADE NA SADE PARA TODAS A acares em detrimento da produo de frutas e legumes
POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS contraditria com as polticas de sade, que recomendam o
consumo relativamente baixo de alimentos ricos nos primeiros
Todos os aspectos da governao e da economia tm a grupos e a ingesto elevada de legumes (Elinder, 2005). A aco
capacidade de afectar a sade e a igualdade na sade finanas, intersectorial para a sade desenvolvimento de polticas
educao, habitao, emprego, transportes e sade, apenas para e aco coordenados entre sectores relacionados e externos
mencionar seis deles. A aco concertada em todo o governo, sade pode ser uma estratgia chave para atingir esses
a todos os nveis, essencial para a melhoria da igualdade na objectivos (PHAC, 2007).
sade.
Transcender a aco governamental para envolver a sociedade
Dados para a aco civil e os sectores privado e de voluntariado um passo vital
Diferentes polticas de governo, dependendo da sua natureza, na aco para a igualdade na sade. A incluso crescente da
podem melhorar ou degradar a sade e a igualdade na sade participao da comunidade e da sociedade nos processos
(Kickbusch, 2007). O planeamento urbano, por exemplo, que das polticas ajuda a assegurar decises justas sobre os temas
produza bairros desregrados com pouca habitao de preos da igualdade na sade. A sade o denominador comum
acessveis, com infra-estruturas insuficientes e transportes de diferentes sectores e agentes quer se trate de uma
pblicos irregulares e dispendiosos, faz pouco pela promoo comunidade local que concebe um plano de sade para os
de boas condies de sade para todos (NHF, 2007). Polticas seus membros (Dar es Salaam Programa Cidade Saudvel
pblicas de qualidade podem produzir benefcios na sade de da Repblica Unida da Tanznia) ou o envolvimento da
forma imediata e a longo prazo. totalidade de uma comunidade no planeamento de espaos que

Alteraes em leses na cabea e outras, relacionadas com o uso de bicicleta em provncias Canadianas,
com e sem legislao para obrigao de uso de capacete.
Taxa de "outras" leses,
Taxa de leses por 100,000

40
provncias sem legislao
35 Taxa de "outras" leses,
provncias com legislao
30
Taxa de leses na cabea,
provncias sem legislao
25
Taxa de leses na cabea,
20 provncias com legislao

15

10

0
Ano 94-95 95-96 96-97 97-98
Legislao introduzida nas provncias entre 1995 e 1997.
Reimpresso, com permisso da editora, de Macpherson et al. (2002).
11

promovam o trnsito pedonal e ciclovirio (Healthy by Design,


r "WBMJBSPJNQBDUPEFUPEBTBTQPMUJDBTFQSPHSBNBTTPCSFB
Victoria, Austrlia) (Mercado et al., 2007).
sade e a igualdade na sade, com vista coerncia plena
Tornar a sade e a igualdade na sade um valor partilhado em toda a actividade governativa.
entre sectores constitui uma estratgia politicamente desafiante,
mas que necessria escala global. Adoptar um enquadramento para os determinantes
sociais atravs das funes programticas e
O que urge fazer relativas s polticas dos ministrios da sade e
reforar o papel de coordenao da abordagem aos
Colocar a responsabilidade pela aco sobre a sade determinantes sociais da sade em todo o governo.
e a igualdade na sade nos nveis governamentais
mais elevados e assegurar a sua ponderao coerente r 0TFDUPSEBTBEF FNTJ VNFTQBPBEFRVBEPQBSBP
atravs de todas as polticas. incio do estabelecimento dos apoios e estruturas que
encorajam a aco sobre os determinantes sociais da sade
r 'B[FSEBTBEFFEBJHVBMEBEFOBTBEFBTTVOUPT e a igualdade na sade. Tal requer uma liderana slida por
corporativos para todo o Governo, apoiados pelo chefe de parte do ministro da sade, com o apoio da OMS.WHO.
estado, atravs do estabelecimento da igualdade na sade
como marcador do desempenho do Governo.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
12

Financiamento justo econmicos que envolvam a reduo dessas taxas, celebrados


entre pases ricos e pobres, podem resultar na reduo da
O financiamento pblico de aces transversais aos produo de riqueza nos pases de rendimento baixo, at ao
determinantes sociais da sade fundamental para a estabelecimento de sistemas financeiros alternativos. Uma
prosperidade e a igualdade na sade. capacidade de cobrana de impostos reforada uma fonte
Dados para a aco importante de financiamento pblico e um pr-requisito
necessrio para quaisquer acordos futuros de reduo de
Para todos os pases, independentemente do seu nvel de
taxas. Paralelamente, as medidas para combate da utilizao de
desenvolvimento econmico, o aumento doo financiamento
centros financeiros em offshore, para reduzir a fuga aos regimes
pblico com o objectivo de apoio de aces transversais aos
nacionais de impostos, prtica claramente pouco tica, podem
determinantes sociais da sade desde o desenvolvimento e
fornecer recursos para o desenvolvimento comparvel, pelo
educao infantil, passando pelas condies laborais e de vida,
menos, ao possibilitado por impostos novos. medida que
at aos servios de sade fundamental para a igualdade
a globalizao intensifica a interdependncia entre pases, o
na prosperidade e na sade. As provas recolhidas demonstram
argumento a favor de abordagens globalizantes cobrana
que o desenvolvimento socioeconmico dos pases ricos se
reforado.
baseou intensamente em infra-estruturas de financiamento
pblico e em servios pblicos de abrangncia tendencialmente A ajuda importante. Se as provas disponveis sugerem
universal. A nfase nas finanas pblicas, dada a falncia dos que pode promover e, de facto, promove o crescimento
mercados no fornecimento equitativo de bens e servios vitais, econmico e pode contribuir mais directamente para uma
implica uma liderana forte por parte do sector pblico e uma melhor sade, a posio da Comisso a de que o principal
despesa pblica adequada. Por seu lado, isso implica a cobrana valor da ajuda consiste em representar um mecanismo para a
de impostos progressiva os dados disponveis demonstram distribuio razovel de recursos, segundo o objectivo comum
que nveis reduzidos de redistribuio tm um impacto do desenvolvimento social. Porm, o volume da ajuda
consideravelmente mais elevado na reduo da pobreza que surpreendentemente diminuto. reduzido em termos absolutos
o crescimento econmico por si s. Para alm disso, no caso (tanto a nvel genrico como especfico sade), relativo
dos pases mais pobres, este implica uma assistncia financeira riqueza dos pases doadores, relativo ao compromisso para
internacional muito maior. um nvel de ajuda prximo de 0,7% do seu Produto Interno
Bruto (PIB) realizado pelos doadores em 1969 e relativo s
Os pases de rendimento baixo tm uma quantidade
quantias necessrias para um impacto sustentvel nas Metas
relativamente reduzida de mecanismos de cobrana de impostos
de Desenvolvimento do Milnio. Manifesta-se necessria uma
directos e a maior parte dos seus recursos humanos opera no
mudana faseada relativamente a este tema. Independentemente
sector informal. Por outro lado, tm-se baseado frequentemente
do aumento da ajuda, a Comisso apela ao perdo da dvida
em impostos indirectos, tais como taxas sobre o comrcio
mais alargado e significativo.
que revertem a favor dos rendimentos do estado. Os acordos

A diferena crescente: valor per capita da ajuda de pases doadores, relativo a riqueza per capita, 19602000.
1961=100
PNB per Cap
Percentagem

270
RNB per capita em AOD per Cap
260 2002: $28,500
230
210
180
170 RNB per capita em
160 1960: $11,303

130
110
80
70 Ajuda per capita Ajuda per capita
em 1960: $61 em 2002: $67
60
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002

Anos
Reimpresso, com permisso da editora, de Randel, German & Ewing (2004).
13

A qualidade da ajuda deve igualmente ser melhorada em


Reforar o financiamento internacional para
conformidade com o acordo de Paris concentrando esforos
a igualdade na sade e o financiamento
numa melhor coordenao entre doadores e uma articulao
crescentemente coordenado, por intermdio de um
reforada com os planos de desenvolvimento beneficirios.
enquadramento da aco para os determinantes
Os doadores devem considerar o envio da maior parte
sociais da sade.
da sua ajuda atravs de um nico mecanismo multilateral,
enquanto que o planeamento para a reduo da pobreza aos r 3FTQFJUBSPTBDPSEPTFYJTUFOUFTBUSBWTEPBVNFOUPEB
nveis nacional e local, nos pases destinatrios, beneficiaria ajuda internacional at meta de compromisso de 0,7%
consideravelmente da adopo de um enquadramento dos do PIB e alargar a Iniciativa Multilateral de Reduo
determinantes sociais da sade para a criao de financiamento da Dvida; intensificar a aco sobre a igualdade na
coerente e trans-sectorial. Tal enquadramento poderia ajudar sade atravs do desenvolvimento da ateno dos
a melhorar a responsabilizao dos pases beneficirios, ao enquadramentos existentes sobre os determinantes sociais
clarificar como a ajuda distribuda e que impacto tem. Os da sade, tais como os Documentos de Estratgia para a
pases destinatrios devero, nomeadamente, fortalecer a sua Reduo da Pobreza.
capacidade e responsabilizao para com a distribuio do
financiamento pblico de forma justa nas regies e entre os Atribuir equitativamente os recursos governamentais
grupos populacionais. para aco sobre os determinantes sociais da sade.

O que urge fazer r *NQMFNFOUBSNFDBOJTNPTEFOBODJBNFOUPEBBDP


trans-governamental sobre os determinantes sociais da
Fortalecer o financiamento pblico para a aco sade e distribuir justamente os recursos financeiros
sobre os determinantes sociais da sade. disponveis pelas diferentes regies geogrficas e grupos
sociais.
r $POTUSVJSBDBQBDJEBEFOBDJPOBMQBSBBDPCSBOB
progressiva de impostos e avaliar o potencial para novos
mecanismos pblicos de escala nacional e mundial.

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REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
14

Responsabilidade dos mercados A Comisso v certos bens e servios como direitos humanos
e sociais bsicos acesso a gua potvel e a cuidados de
Os mercados trazem consigo benefcios de sade na forma sade, por exemplo. Tais bens devem ser disponibilizados
de novas tecnologias, bens e servios, bem como nveis de universalmente e independentemente da capacidade financeira
vida superiores. Contudo, a economia de mercado tambm dos utilizadores. Nesses casos, portanto, o sector pblico, em
pode provocar condies negativas para a sade, na forma de vez do mercado aberto, o responsvel pela prestao e acesso
desigualdades econmicas, esgotamento de recursos, poluio adequado aos bens ou servios.
ambiental, condies laborais insalubres e a circulao de bens
perigosos ou pouco saudveis. No que concerne a tanto a garantia do fornecimento dos
bens e servios vitais sade e bem-estar por exemplo, gua,
Dados para a aco cuidados de sade e condies de trabalho dignas como o
A sade no uma mercadoria transaccionvel no mercado; controlo da circulao de mercadorias prejudiciais para a sade
uma questo de direitos e um dever do sector pblico. (por exemplo, tabaco e lcool), as administraes do sector
Como tal, os recursos para a sade devem ser equitativos e pblico tm de ser firmes. As condies laborais e de trabalho
universais. Relativamente a isto, podem identificar-se trs so em numerosos pases, ricos e pobres frequentemente
temas correlacionados: em primeiro lugar, a experincia desiguais, explorativas, insalubres e perigosas. A importncia
constatada demonstra que a comercializao de bens sociais vital, para uma populao e uma economia saudveis, de
vitais, tais como educao e cuidados de sade provoca trabalho e emprego de qualidade requer uma liderana do
desigualdades na sade. A prestao desses bens sociais vitais sector pblico na garantia de um cumprimento progressivo
tem de ser administrada pelo sector pblico, ao invs de ser dos critrios internacionais de trabalho, ao mesmo tempo
deixada a cargo dos mercados; em segundo lugar, tem de haver que assegura o apoio ao crescimento das micro-empresas. Os
uma liderana no sector pblico para uma regulao real de mecanismos de administrao globais tal como a Conveno-
produtos, actividades e condies que degradem a sade ou Quadro para o Controlo do Tabaco so necessria com
conduzam a desigualdades na sade; juntas, esta duas dimenses crescente urgncia, medida que o mercado expande e acelera
significam que em terceiro lugar a avaliao competente e a circulao e o acesso a mercadorias prejudiciais sade.
regular do impacto da igualdade na sade de todas as polticas Produtos alimentares transformados e lcool so dois candidatos
implementadas e instrumentos de regulao do mercado deve por excelncia a controlos globais, regionais e nacionais mais
ser institucionalizada aos nveis nacionais e internacional. fortes.

Custo da gua em Joanesburgo. A estrutura de subsdios existente (linha na) favorece os consumidores mais
ricos (e permite o uso excessivo), enquanto que a estrutura ideal de tarifas (linha espessa) favorece fornecimento
subsidiado adequado aos consumidores mais pobres com desincentivos para consumos mais elevados.

Joanesburgo
Tarifrios Actuais (Rand/kl)

10
Ideal por a.f.
9
de 10
8
7

6
5
4
3
2

1
0
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101
Consumo (kl/ms)
a.f. = agregado familiar.
Reimpresso, com a permisso do autor, de GKN (2007).
15

Em dcadas recentes, sob o efeito da globalizao, a integrao real. A responsabilidade social corporativa pode ser um vector
dos mercados sofreu um aumento, o que se manifesta em valioso, mas ainda falha na demonstrao desse potencial. A
novos sistemas de produo, incluindo mudanas significativas responsabilidade corporativa pode bem constituir uma base
nas condies de trabalho, emprego e contratao, expanso slida a partir da qual construir uma relao responsvel e
das reas de acordos econmicos internacionais e globais colaborativa entre o sector privado e o interesse pblico.
e na comercializao acelerada de bens e servios alguns
O que urge fazer
dos quais certamente benficos para a sade, outros com
efeitos desastrosos. A Comisso apela aos pases participantes Institucionalizar a considerao do impacto da sade
para a aplicao de cautela na ponderao de novos e da igualdade na sade nos acordos econmicos
compromissos relativos a polticas econmicas de comrcio e na elaborao de polticas, tanto a nvel nacional
e investimento globais, regionais e bilaterais. Antes do acordo como internacional.
de tais compromissos, vital a compreenso do impacto do
enquadramento existente na rea da sade, dos determinantes r *OTUJUVDJPOBMJ[BSFSFGPSBSBTDBQBDJEBEFTUDOJDBTQBSBB
sociais da sade e da igualdade da sade. Para alm disso, a avaliao do impacto da igualdade na sade em todos os
avaliao dos impactos na sade ao longo do tempo sugere acordos econmicos nacionais e internacionais.
claramente que a flexibilidade, que permita aos pases alterar
o seu compromisso para com os acordos internacionais caso r 3FGPSBSBSFQSFTFOUBPEPTBHFOUFTEBTBEFFNUPEBTBT
estes tenham um impacto adverso na sua sade ou igualdade na negociaes sobre polticas nacionais e internacionais.
sade, dever ser estabelecida partida, definindo-se critrios Reforar o papel primrio do Estado na prestao
transparentes para despoletar as alteraes consequentes. de servios essenciais para a sade (tais como gua
A administrao do sector pblico no substitui as potvel e saneamento) e na regulamentao de bens
responsabilidades e capacidades dos restantes agentes: a e servios com impacto notvel na sade (tais como
sociedade civil e o sector privado. Os agentes do sector privado o tabaco, lcool e alimentos).
so influentes e possuem o poder necessrio para contribuir
em muito para a igualdade na sade a nvel global. At data,
porm, as iniciativas como as afectas responsabilidade social
corporativa tm mostrado provas limitadas do seu impacto

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REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
16

Igualdade de gnero O que urge fazer


A reduo das desigualdades na sade no perodo de uma As desigualdades de gnero so injustas, sendo tambm
gerao apenas possvel se as vidas de mulheres e meninas ineficazes e ineficientes. Ao apoiar a igualdade de gnero,
que representam aproximadamente metade da populao governos, doadores, organizaes internacionais e sociedade
mundial forem melhoradas e as desigualdades de gnero civil podem melhorar as vidas de milhes de meninas e
forem tratadas. A capacitao das mulheres um factor chave mulheres e respectivas famlias.
para alcanar a distribuio justa da sade.
Abordar as desigualdades de gnero nas estruturas
Dados para a aco da sociedade na legislao e na sua aplicao, na
As desigualdades de gnero so abundantes em todas as forma como as organizaes so geridas e como
sociedades. Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies as intervenes so concebidas e nos mtodos
hierrquicas, normas e valores e a forma como as organizaes de avaliao de desempenho econmico de
esto estruturadas e os programas so conduzidos prejudicam determinado pas.
a sade de milhes de meninas e mulheres. A posio das r $SJBSFGB[FSDVNQSJSMFHJTMBPRVFQSPNPWBBJHVBMEBEF
mulheres na sociedade tambm est associada mortalidade e de gnero e torne ilegal a discriminao por questes de
sobrevivncia infantis de rapazes e meninas. As desigualdades sexo.
de gnero influenciam a sade atravs, entre outras formas,
de padres de alimentao discriminatrios, violncia contra r 'PSUBMFDFSBHFOFSBMJ[BPEBTRVFTUFTEFHOFSPBUSBWT
as mulheres, dfice de poder de deciso e divises injustas de da criao e financiamento de uma unidade para a
trabalho, lazer e possibilidades de melhoria de condies de igualdade de gnero dentro da administrao central dos
vida. governos e instituies internacionais.
As desigualdade de gnero so geradas socialmente e, portanto, r *ODMVJS OBTOBOBTOBDJPOBJT BDPOUSJCVJPFDPONJDB
podem ser alteradas. Embora a posio da mulher tenha do trabalho domstico, prestao de cuidados e trabalho
melhorado ao longo do sculo, em numerosos pases, o voluntrio.
progresso tem sido desigual, inclusive para o mesmo tipo de
trabalho; mulheres e meninas permanecem prejudicadas na Desenvolver e financiar polticas e programas que
educao e nas oportunidades de emprego. A mortalidade e reduzam diferenas na educao e formao e que
morbilidade maternas permanecem elevadas em numerosos apoiem a participao econmica das mulheres.
pases e os servios de sade reprodutiva continuam a ser r *OWFTUJSFNFEVDBPFGPSNBPGPSNBMFWPDBDJPOBM 
marcadamente desiguais na sua distribuio dentro e entre assegurar a igualdade de pagamento atravs de legislao,
pases. Os efeitos inter-geracionais da inequidade de gnero garantir a igualdade de oportunidades no emprego a todos
reforam o imperativo para a aco. Agir imediatamente para os nveis e implementar polticas de defesa da famlia.
melhorar a igualdade de gnero e capacitar as mulheres de
uma importncia crucial para a reduo das desigualdades no Aumentar o investimento em programas e servios
perodo de uma gerao. de sade sexual e reprodutiva, promovendo os
direitos e cobertura universais.
17

Os salrios nominais das mulheres so signicativamente inferiores que os dos homens.

4 pases no Mdio Oriente


e frica Setentrional 81

6 pases na sia Oriental


e Pacco 80

22 pases industrializados 80

10 pases em transio 76

8 pases na Amrica
73
Latina e Carabas

4 pases na 70
frica Subsaariana

0 20 40 60 80 100
Proporo dos salrios de mulheres comparativamente com os salrios dos homens, externos agricultura
Reimpresso, com a permisso do autor, de UNICEF (2006).

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REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
18

CAPACITAO POLTICA estruturais entre as instituies e agentes econmicos, sociais


e polticos. Enquanto que a capacitao dos grupos sociais
INCLUSO E EXPRESSO atravs da sua representao na deciso de agendas e elaborao
A incluso do indivduo na sociedade em que vive vital para de decises relativas a polticas crtica para concretizar um
a capacitao material, psicossocial e poltica em que a sade conjunto abrangente de direitos e assegurar a distribuio
equitativa se baseia. justa dos bens materiais e sociais essenciais entre os grupos
populacionais, tambm o a capacitao para a aco
Dados para a aco
massificada, desde as bases at ao topo da hierarquia social. A
O direito s condies necessrias para alcanar os nveis de luta contra as injustias com que se deparam os grupos mais
sade o mais elevados possvel universal. O risco de violao desprivilegiados da sociedade e o processo de organizao
desses direitos o resultado de desigualdades estruturais dessas pessoas cria lideranas locais na populao. O processo
profundamente estabelecidas (Farmer, 1999). pode ser capacitador e d aos indivduos um maior sentido de
As desigualdades sociais manifestam-se em diversas categorias controlo sobre as suas vidas e o seu futuro.
sociais inter-relacionadas, tais como classe social, educao, A aco comunitria ou da sociedade civil sobre
gnero, idade, origem tnica, incapacidades e localizao as desigualdades na sade no pode ser separada da
geogrfica. Assinalam no apenas diferena, como hierarquia responsabilidade dos Estados de garantia de um conjunto
e reflectem desequilbrios profundos na prosperidade, poder e abrangente de direitos e da distribuio justa dos bens materiais
prestgio de diferentes pessoas e comunidades. Todos aqueles e sociais essenciais por entre os diferentes grupos da populao.
que so j desprivilegiados sofrem desvantagens adicionais no Metodologias de aco partindo do topo at base da
que respeita sua sade, uma vez que a liberdade de participar hierarquia social e vice-versa so igualmente vitais.
em relaes econmicas, sociais, polticas e culturais tem um
valor intrnseco (Sen, 1999). A incluso, actuao e controlo so O que urge fazer
importantes para o desenvolvimento social, sade e bem-estar,
Capacitar todos os grupos da sociedade atravs da
sendo que a restrio da participao resulta na privao das
representao justa nos processos de deciso sobre
capacidades humanas, abrindo caminho a desigualdades, por
o funcionamento da sociedade, particularmente em
exemplo na educao, emprego e acesso aos avanos tcnicos e
relao ao seu efeito na igualdade na sade, e criar
biomdicos disponveis.
e manter um enquadramento socialmente inclusivo
Qualquer esforo srio para reduo das desigualdades na sade para a elaborao de polticas.
envolve a alterao da distribuio do poder na sociedade e nas
regies do globo, capacitando os indivduos para representar r 3FGPSBSPTTJTUFNBTQPMUJDPTFMFHBJTQBSBBQSPUFDPEPT
de forma firme e eficaz as suas necessidades e interesses e, dessa Direitos Humanos, assegurar a identidade legal e apoiar as
forma, desafiar e modificar a distribuio injusta e diferente necessidades e reivindicaes dos grupos marginalizados,
dos recursos sociais (as condies para a sade) a que todos os especialmente as populaes indgenas.
cidados tm direito e aspiram. r(BSBOUJSBKVTUBSFQSFTFOUBPFQBSUJDJQBPEFJOEJWEVPT
As alteraes nas relaes de poder podem desenrolar-se e comunidades nos processos de deciso relativos sade
a diversos nveis, desde a escala micro, dos indivduos, como parte integrante do direito sade.
agregados familiares ou comunidades, macro das relaes

Mortalidade ajustada para a idade entre homens e mulheres da Repblica da Coreia


por nvel de educao atingido, 1993-1997.
Proporo de taxa

6 Universidade

5 Elevado

Mdio
4
Elementar
3

0
Homens Mulheres
Fonte: Son et al., 2002.
19

comunidade internacional torne a comprometer-se num


Permitir que a sociedade civil se organize e actue
sistema multilateral em que todos os pases se envolvam, ricos e
segundo padres que promovam e concretizem os
pobres, com igual capacidade de expresso. Apenas atravs de tal
direitos polticos e sociais que afectam a igualdade
sistema de governo global, que seja capaz de colocar a justia na
na sade.
sade no centro da agenda do desenvolvimento e a verdadeira
igualdade de influncia no centro dos seus processos de deciso,
Governao global de qualidade ser possvel obter uma dedicao genuna para a igualdade na
As diferenas dramticas nas possibilidades de sade e vida das sade escala mundial.
populaes em todo o Mundo reflectem os desequilbrios no
poder e prosperidade das naes. Os benefcios inquestionveis O que urge fazer
da globalizao permanecem distribudos de forma
Fazer da igualdade na sade um objectivo
profundamente desigual.
global para o desenvolvimento e adoptar um
Dados para a aco enquadramento para os determinantes sociais
O perodo do ps-guerra tem testemunhado um crescimento da sade com o objectivo de fortalecer a aco
massivo, porm, o crescimento na riqueza e no conhecimento multilateral para o desenvolvimento.
escala global no se traduziu numa maior igualdade na r"0SHBOJ[BPEBT/BFT6OJEBT 0/6
BUSBWTEB
riqueza a nvel mundial. Por oposio a uma tendncia de OMS e do Conselho Econmico e Social, dever adoptar
convergncia, em que os pases pobres recuperam relativamente a igualdade na sade como um objectivo central de
Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento desenvolvimento global e aplicar um enquadramento
Econmico (OCDE), o perodo mais recente de globalizao de indicadores de determinantes sociais da sade
(depois de 1980) tem registado vencedores e vencidos por monitorizao do progresso.
entre os pases do Mundo, com a estagnao e reverso
particularmente alarmantes da esperana mdia de vida r"0SHBOJ[BPEBT/BFT6OJEBTEFWFSFTUBCFMFDFS
nascena nos pases da frica Subsariana e alguns estados grupos de trabalho multilaterais sobre determinantes
resultantes da antiga Unio Sovitica (GKN, 2007). O sociais da sade especficos de incio, desenvolvimento
progresso alcanado na evoluo na economia global entre durante a primeira infncia, igualdade de gnero,
1960 e 1980 foi significativamente abrandado no perodo condies de emprego e trabalho, sistemas de prestao de
seguinte (1980 2005), com a forte influncia das polticas cuidados de sade e governo participativo.
econmicas na despesa do sector pblico e no desenvolvimento Fortalecer a liderana da OMS na aco escala
social. Tambm associado segunda fase da globalizao (ps global sobre os determinantes sociais da sade,
1980), registou-se um aumento significativo e uma maior institucionalizando-os como princpios orientadores
regularidade de crises financeiras, proliferao de conflitos e atravs dos departamentos da OMS e dos programas
fenmenos de migrao voluntria ou forada. nacionais.
Atravs do reconhecimento, na globalizao, de interesses
comuns e futuros interdependentes, imperativo que a

Tendncia na medida de disperso da mortalidade (MDM) de esperana de vida nascena, 1950-2000.


MDM (anos)

0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000
Perodo
Reimpresso, com a permisso da editora, de Moser, Shkolnikov & Leon (2005).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
20

3. Quanticar e compreender o problema e


avaliar o impacto das aces

O Mundo vive momentos de mudana acelerada, sendo Dados para a aco


frequentemente pouco claro qual o impacto que as alteraes A experincia acumulada at agora demonstra que os pases
a nvel social, econmico e poltico tero na sade em geral sem informao sobre a mortalidade e morbilidade por
e, especificamente, nas desigualdades entre pases ou a nvel indicadores socioeconmicos tm dificuldade em progredir
global. A aco sobre os determinantes sociais da sade na agenda da igualdade na sade. Os pases com os problemas
ser mais eficiente se os sistemas de informao, incluindo de sade mais graves, incluindo os pases em conflito armado,
o registo de dados vitais e a monitorizao de rotina das possuem os registos de dados com pior qualidade. Numerosos
desigualdades na sade e dos determinantes sociais da pases no tm sequer implementados sistemas bsicos para
sade, forem implementados e existam mecanismos que registar todos os nascimentos e bitos. Os sistemas de registo de
garantam a compreenso e aplicao da informao para nascimentos cujo funcionamento deficiente tm implicaes
o desenvolvimento de polticas, sistemas e programas mais considerveis nos resultados da sade e desenvolvimento
eficazes. A educao e a formao acerca dos determinantes infantis.
sociais da sade so absolutamente imperativas.
A base factual existente sobre a desigualdade na sade, os
Os determinantes sociais da sade: determinantes sociais da sade e sobre o que resulta na sua
melhoria requer enriquecimento. Infelizmente, a maior parte
monitorizao, investigao e formao do financiamento permanece esmagadoramente orientada
A ausncia de dados indicia frequentemente a falta de para o sector biomdico. Para alm disso, grande parte da
reconhecimento do respectivo problema. As provas de investigao continua a sofrer desequilbrios de gnero. As
qualidade sobre os nveis de sade e a sua distribuio e hierarquias de provas (que colocam testes controlados e
sobre os determinantes sociais da sade so essenciais para a experincias laboratoriais aleatrios no topo das prioridades)
compreenso da verdadeira escala do problema, a avaliao dos geralmente no produzem investigao sobre os determinantes
efeitos das aces tomadas e a monitorizao do progresso. sociais da sade. Em vez disso, os factos tm de ser apreciados

Nascimentos no registados (em milhares) em 2003 por regio e nvel de desenvolvimento.

Regio Nascimentos Crianas no-registadas, n (%)

Mundo 133 028 48 276 (36%)


frica Subsaariana 26 879 14 751 (55%)
Mdio Oriente e frica Setentrional 9790 1543 (16%)
Sul da sia 37 099 23 395 (63%)
sia Oriental e Pacfico 31 616 5901 (19%)
Amrica Latina e Carabas 11 567 1787 (15%)
PECO/ CEI e Estados Blticos 5250 1218 (23%)
Pases industrializados 10 827 218 (2%)
Pases em desenvolvimento 119 973 48 147 (40%)
Pases menos desenvolvidos 27 819 19 682 (71%)
PECO = Pases da Europa Central e Oriental; CEI = Comunidade dos Estados Independentes.
Fonte: UNICEF, 2005.
21

com base na sua adequao ao propsito que servem ou seja,


r &TUBCFMFDFSTJTUFNBTEFWJHJMODJBOBDJPOBJTFHMPCBJTQBSB
a sua capacidade de resposta pergunta inicial.
compilao de informao sobre os determinantes sociais
As provas so apenas parte do que influencia as decises sobre da sade e a desigualdade na sade.
as polticas a implementar a vontade poltica e a capacidade
institucional tambm so importantes. Os agentes das polticas Investir na gerao e partilha de novas provas
tm de compreender os factores que afectam a sade da sobre os modos como os determinantes sociais
populao e como as gradaes existentes operam. Do mesmo influenciam a sade da populao e a igualdade na
modo, a aco sobre os determinantes sociais da sade requer sade e sobre a eficcia das medidas para reduo
a promoo da capacitao entre os profissionais, incluindo a das desigualdades na sade atravs da aco sobre os
incorporao de formao sobre os determinantes sociais da determinantes sociais.
sade nos currculos do pessoal mdico e restante pessoal de r $SJBSVNPSBNFOUPEFEJDBEPHFSBPFQBSUJMIBHMPCBM
sade. de provas documentais sobre os determinantes sociais da
O que urge fazer sade e a igualdade na sade.
Existem provas suficientes sobre os determinantes sociais da Prestar formao aos agentes das polticas,
sade para que seja possvel agir imediatamente. Os governos, intervenientes e profissionais sobre os determinantes
apoiados pelas organizaes internacionais, podem actuar de sociais da sade e investir na sensibilizao do
modo ainda mais eficaz sobre os determinantes sociais na sade pblico em geral.
melhorando as infra-estruturas locais, nacionais e internacionais
para monitorizao, investigao e formao. r *ODMVJSPTEFUFSNJOBOUFTTPDJBJTEBTBEFOBGPSNBP
mdica e de sade e melhorar a literacia generalizada
Assegurar que os sistemas de monitorizao de sobre os determinantes sociais da sade. Formar os
rotina sobre a igualdade na sade e os determinantes planificadores e responsveis pela elaborao de polticas
sociais da sade so implementados s escalas local, no uso das avaliaes da igualdade na sade.
nacional e internacional. r 3FGPSBSBDBQBDJEBEFEB0.4QBSBPBQPJPEFBDFT
r (BSBOUJSRVFUPEBTBTDSJBOBTTPSFHJTUBEBTOBTDFOB sobre os determinantes sociais da sade.
sem quaisquer custos para o agregado familiar.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
22

Agentes de sistemas de vigilncia sobre determinantes sociais da


sade nos Estados Membros e criar as capacidades tcnicas
As aces chave invocadas pelas recomendaes foram acima necessrias nos pases; apoiar os Estados Membros no
apresentadas. Aqui se descrevero aquelas de que depende desenvolvimento e utilizao de ferramentas de avaliao
aco real. O papel dos governos atravs do sector pblico do impacto da igualdade na sade e outras ferramentas
fundamental para a igualdade na sade. Porm, esta funo relacionadas com a sade, tais como um indicador para a
no se limita ao governo. Na verdade, atravs dos processos igualdade em cada pas; e reunir num encontro global como
democrticos da participao da sociedade civil e da elaborao parte de uma reviso peridica da situao global.
das polticas pblicas, devidamente apoiadas aos nveis regional
e global, suportadas pela investigao sobre as solues eficazes r Aumento das capacidades da OMS: Consolidar as capacidades
para a igualdade na sade e com a colaborao de agentes da OMS nos determinantes sociais da sade, desde a
privados, que a verdadeira aco para a igualdade na sade sua sede, pelos Gabinetes Regionais, at aos Programas
possvel. Nacionais.

Agncias multilaterais Administrao nacional e local


Uma das recomendaes gerais da Comisso consiste na A fundamentao da aco sobre os determinantes sociais
necessidade de concertao intersectorial na elaborao de da sade e a igualdade na sade um esforo de um sector
polticas e na actuao para a melhoria da actuao real dobre pblico capacitado, baseado nos princpios de justia,
os determinantes sociais da sade e a produo de melhorias participao e colaborao intersectorial. Isto implica o reforo
na igualdade na sade. Os especialistas e agncias multilaterais das funes bsicas do governo e das instituies pblicas, nas
podem contribuir bastante para reforar o seu impacto escalas nacional e sub-nacional, particularmente em relao
colectivo nos determinantes sociais da sade e na equidade na coerncia de polticas, administrao participativa, planeamento,
sade, incluindo: concepo e implementao de regulamentos e definio de
critrios; tambm depende de uma liderana e orientao
r Concertao na monitorizao e actuao globais: Adoptar a slidas da parte dos ministrios da sade, apoiados pela OMS.
igualdade na sade como objectivo partilhado globalmente, As aces governamentais incluem:
utilizando um enquadramento de indicadores comum
a nvel mundial para a monitorizao da evoluo do r Coeso nas polticas implementadas em todo o governo: Elevao
desenvolvimento; e colaborar em grupos de trabalho da responsabilidade pela aco na sade e na igualdade
temticos multi-agncia para aco concertada sobre os na sade ao mais alto nvel no governo e garantia da sua
determinantes sociais da sade. ponderao integrada em toda a concepo de polticas
ministeriais e departamentais. Os ministros da sade podem
r Financiamento concertado e responsvel: Garantir que os ajudar no esforo de mudana sero essenciais na ajuda
aumentos na ajuda e no perdo da dvida apoiam a criao de sinergias com o chefe de estado e outros
elaborao de polticas coerentes sobre os determinantes ministros.
sociais da sade e a aco sobre os governos beneficirios,
atravs da utilizao de indicadores para o desempenho r Reforo da aco para a igualdade: Compromisso para com a
da igualdade na sade e os determinantes sociais da sade construo progressiva de servios universais de cuidados
como condies fundamentais para a responsabilizao dos de sade; estabelecimento de uma unidade dedicada
destinatrios. aos assuntos de gnero para promoo da igualdade de
gnero na elaborao de polticas; melhoria dos modos
r Participao melhorada dos Estados Membros da ONU na de vida, investimento em infra-estruturas e servios rurais;
governao mundial: Apoiar a participao equitativa dos reabilitao e consolidao do planeamento urbano na
Estados Membros e outros intervenientes nos debates para sade participativo a nvel local; investimento no emprego
elaborao de polticas. pleno e em polticas e programas de emprego dignos;
OMS investimento em DPI; promoo da prestao de servios
e programas sobre os determinantes sociais da sade vitais,
A OMS a entidade lder mandatada na sade escala
independentemente da capacidade financeira do utilizador,
global. Urge reforar o papel de liderana da OMS atravs da
apoiados por um programa universal de proteco social;
agenda para aco sobre os determinantes sociais da sade e
e estabelecer um enquadramento nacional para o controlo
a igualdade a sade. Isto envolve um leque variado de aces,
legislativo dos produtos prejudiciais para a sade.
incluindo:
r Finanas: Administrar os fundos recebidos de fontes
r Concertao global e nacional de polticas: Adoptar um papel de
financeiras internacionais (ajuda, perdo da dvida) atravs
orientao, apoiando a capacitao e a coerncia de polticas
de um enquadramento da aco sobre os determinantes
relativamente aos determinantes sociais da sade por todas
sociais da sade, estabelecido de forma transparente; reforar
as agncias parceiros no sistema multilateral; fortalecer a
as receitas atravs da cobrana progressiva de impostos; e
capacidade tcnica a nvel mundial e por entre os Estados
colaborar com outros Estados Membros no desenvolvimento
Membros para representao da sade pblica em todos os
de propostas regionais ou globais para novas fontes de
principais fruns multilaterais; e apoiar os Estados Membros
financiamento pblico internacional.
no desenvolvimento de mecanismos para a coeso de
polticas e intervenes sobre os determinantes sociais da r Quantificao, avaliao e formao: Avanar rumo ao objectivo
sade. do registo de nascimento universal; estabelecer indicadores
de desempenho transversais no governo para a igualdade na
r Quantificao e avaliao: Apoiar, como objectivo fundamental,
sade, atravs da implementao de um sistema de vigilncia
a definio de objectivos para a igualdade na sade e a
da igualdade na sade; criar a capacidade para a utilizao
monitorizao da evoluo sobre os determinantes sociais
da avaliao do impacto na igualdade na sade como
da sade dentro e entre pases; apoiar a implementao
23

protocolo regular em toda a elaborao de polticas; garantir r Investir na investigao: Comprometer-se na investigao e
formao dos profissionais e elaboradores de polticas sobre desenvolvimento do tratamento de doenas negligenciadas
os determinantes sociais da sade; e sensibilizar o pblico em e associadas aos pobres e partilhar conhecimento em
geral para os determinantes sociais da sade. reas potencialmente vitais (tais como a patente de
medicamentos).
Sociedade civil
A incluso do indivduo na sociedade em que vive vital para Instituies de investigao
os aspectos materiais, psicossociais e polticos da capacitao O conhecimento da situao global, regional, nacional
que constitui a base do bem-estar social e a igualdade na sade. e local da sade, do que pode ser feito para melhorar esse
Como membros da comunidade, defensores dos movimentos panorama e do que funciona eficazmente para alterar a
populares, prestadores de servios e programas e supervisores desigualdade na sade nos determinantes sociais da sade
do desempenho, os agentes da sociedade civil da escala uma preocupao central da Comisso e est na base de todas
global local constituem uma ponte vital entre as polticas e as suas recomendaes. uma necessidade premente. Mas, mais
planos e a realidade da mudana e melhoria das vidas de todos. que mero exerccio acadmico, a investigao necessria para
Atravs do auxlio da organizao e promoo de diferentes gerar novos entendimentos e para divulgar essa compreenso
vozes de diferentes comunidades, a sociedade civil pode ser de formas acessveis de forma prtica para todos os parceiros
um defensor feroz da igualdade na sade. Muitas das aces acima enumerados. A investigao sobre e o conhecimento
enumeradas sero, pelo menos em parte, o resultado da presso dos determinantes sociais da sade e das formas de aco para
e do encorajamento exercidos pela sociedade civil; muitas das a igualdade na sade continuar a depender das colaboraes
metas rumo ao objectivo de alcanar a igualdade na sade entre acadmicos e profissionais em exerccio, mas tambm
dentro de uma gerao sero marcadas cumpridas ou falhadas depender de novas metodologias reconhecendo e aplicando
pela observao atenta dos agentes da sociedade civil. Esta um leque diverso de informao documental, reconhecendo
pode desempenhar um papel importante nas aces sobre os o desequilbrio de gnero nos processos de investigao e
determinantes sociais da sade: reconhecendo o valor acrescentado das redes de conhecimento
r Participao nas polticas, planeamento, programas e avaliao: e comunidades agora desenvolvidas a nvel global. A aco neste
Participar na elaborao de polticas, planeamento, campo inclui:
cumprimento dos programas e avaliao sobre os r Gerar e difundir conhecimentos sobre os determinantes sociais
determinantes sociais da sade, desde o nvel global, passando da sade: Assegurar que o financiamento da investigao
por fruns intersectoriais, ao nvel local de avaliao, atribudo ao trabalho sobre o tema dos determinantes
prestao de servios e apoio; monitorizar a qualidade, sociais da sade; apoiar o trabalho intersectorial multilateral,
equidade e impacto dos servios prestados. nacional e local e do observatrio global da sade, atravs
r Monitorizao do desempenho: Monitorizar, relatar e promover do desenvolvimento e teste dos indicadores e da avaliao
sobre os determinantes sociais da sade especficos, tais como de impacto de intervenes sobre os determinantes
a melhoria dos servios prestados em bairros degradados, sociais da sade; estabelecer e expandir as redes virtuais
condies de emprego formal e informal, trabalho infantil, e os sistemas informatizados, sob o princpio de acesso
direitos das populaes indgenas, igualdade de gnero, universal, orientado para a maximizao da acessibilidade em
servios de sade e educao, actividades corporativas, contextos de baixo, mdio e alto rendimento; contribuir para
acordos de comrcio e proteco ambiental. a inverso do fenmeno de fuga de crebros de pases de
baixo e mdio rendimento; abordar e eliminar desigualdades
Sector privado de gnero nas equipas, propostas, concepes, actividades e
O sector privado tem um impacto profundo na sade e relatrios de investigao.
bem-estar. Ainda que a Comisso enfatize o papel central
da liderana do sector pblico na aco para a igualdade
na sade, isso no implica menosprezar a importncia das
actividades do sector privado. Porm, implica a necessidade
de reconhecimento de impactos potencialmente adversos e a
necessidade de responsabilidade na regulao no que respeita a
esses impactos. Paralelamente ao controlo de efeitos indesejveis
na sade e na igualdade na sade, a vitalidade do sector privado
tem muito a oferecer que poder melhorar a sade e o bem-
estar. As aces possveis incluem:
r Reforar a responsabilizao: Reconhecer e respeitar acordos,
normas e cdigos internacionais de prtica de emprego;
assegurar condies laborais e de emprego justas para
homens e mulheres; reduzir e erradicar o trabalho infantil
e assegurar o respeito de normas de sade e segurana;
apoiar oportunidades vocacionais e de formao como
parte das condies de emprego, com particular nfase
para as oportunidades para as mulheres; e assegurar que
as actividades e servios do sector privado (tais como
a produo e certificao de medicamentos vitais e a
facultao de sistemas de seguros de sade) contribuem ao
invs de debilitarem a igualdade na sade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO


REDUO DAS DESIGUALDADES NO PERODO DE UMA GERAO SUMRIO EXECUTIVO
24

POSSVEL REDUZIR AS
DESIGUALDADES EXISTENTES NO
PERODO DE UMA GERAO?
Esta pergunta possvel reduzir as desigualdades existentes no
perodo de uma gerao? tem duas respostas possveis, ambas
bastante claras. Se persistirmos no panorama actual, no ser de
todo possvel. Se existir uma vontade real de mudana, se existir
a viso para a criao de um Mundo melhor e mais justo em
que as hipteses de vida do indivduo e a sua prosperidade no
sejam ditadas pelo acaso de onde nasam, a cor da sua pele ou
a falta de oportunidades ao dispor dos seus pais, a resposta ser:
podemos ir longe nessa direco.
A aco possvel, como demonstrado ao longo do presente
relatrio. Porm, importa implement-la de forma homognea
em todos os determinantes em todos os campos de aco
acima descritos , atacando a desigualdade estrutural a par
da garantia de um bem-estar mais imediato. Para o alcanar,
sero necessrias mudanas, comeando pelo incio de vida
e agindo sobre todo o ciclo de vida. Ao apelar reduo das
desigualdades numa gerao, no prevemos a eliminao do
gradiente social ou das diferenas dramticas entre pases em
trinta anos. Contudo, as provas observadas, produzidas neste
Relatrio Final, tanto sobre a celeridade com que a sade pode
melhorar como sobre os meios necessrios para alcanar essa
mudana, encorajam-nos relativamente possibilidade de uma
reduo significativa das desigualdades.
Esta uma luta a longo prazo, que requer investimento
imediato, com alteraes considerveis nas polticas sociais,
acordos comerciais e aco poltica. No centro desta aco
dever estar a capacitao das populaes, comunidades e pases
que actualmente no tenham a possibilidade de exercer a sua
contribuio. O conhecimento e os meios para a mudana
existem e so compilados no presente relatrio. Falta a vontade
poltica para a implementao dessas alteraes eminentemente
difceis mas exequveis. A inaco seria vista, em dcadas
futuras, como um falhano de grande escala na aceitao da
responsabilidade depositada sobre os ombros de todos ns.
25

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL SUMRIO EXECUTIVO


PARTE 1: Enquadramento para uma abordagem global da igualdade na sade
UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
28

CAPTULO 1
Uma nova agenda global a Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade
As crianas tm uma esperana de vida totalmente diferente, ao mais alto padro possvel de sade est garantido pela
dependendo do pas onde nascem. No Japo ou na Sucia, Constituio da Organizao Mundial da Sade (OMS) e
podem esperar viver mais de 80 anos; no Brasil, 72 anos; na por numerosos tratados internacionais (UN, 2000a). Contudo,
ndia, 63; e em muitos pases africanos, menos de 50 anos. o rigor com que estes direitos so cumpridos nos vrios
Entre pases, a diferena nas perspectivas de vida significativa pases notoriamente dspar. A desigualdade a nvel social ,
e notria em todos eles, mesmo nos mais ricos. O equilbrio actualmente, responsvel pela morte de pessoas em grande
entre a pobreza e a riqueza pode ser diferente nos pases escala.
de baixo rendimento, mas no deixa de ser verdade que os
indivduos mais ricos prosperam e os mais pobres no. UMA NOVA AGENDA PARA A SADE,
Este panorama no tem de existir e no correcto que persista. IGUALDADE E DESENVOLVIMENTO
No uma infeliz conjugao de acontecimentos aleatrios, A Comisso parte do pressuposto de que no existe uma razo
nem a diferena no comportamento individual que mantm biolgica para que uma menina oriunda de determinada parte
continuamente o nvel da sade de alguns pases e grupos do mundo, por exemplo do Lesoto, tenha uma esperana de
populacionais abaixo do de outros. injusto que existam vida nascena (EVN) mais curta em cerca de 42 anos do
diferenas sistemticas nas condies sanitrias, que sejam que uma menina que, por seu lado, nasa no Japo. Da mesma
passveis de evitar atravs de uma aco razovel a nvel global maneira que no h necessariamente uma razo biolgica
e dentro da prpria sociedade. A isto, a Comisso designa por para haver uma diferena na EVN de 20 anos ou mais, entre
desigualdade na sade. grupos sociais dentro do mesmo pas. A Comisso acredita
que, alterando-se os determinantes sociais da sade, haver
IGUALDADE NA SADE E OS melhorias significativas na igualdade das condies sanitrias.
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE O objectivo principal da Comisso de que as desigualdades
Tradicionalmente, as sociedades sempre olharam para o sector na sade sejam reduzidas no perodo de uma gerao. Reflecte
da sade com o intuito de lidar com as questes acerca da a ideologia da Comisso de que a aco, a nvel social, poltico
sade e da doena. Sem dvida que a m distribuio de e econmico, levaria a uma enorme reduo das diferenas nas
cuidados de sade, ou seja, a falha na sua prestao a quem mais condies de sade dentro e entre pases. No quer isto dizer
deles precisa, um dos determinantes sociais da sade. Mas o que o nvel de sade dos pases melhore radicalmente ou que
enorme nus da doena, responsvel pelo nmero avassalador as grandes diferenas entre eles desapaream dentro de 30 anos,
de mortes prematuras, tem origem em grande parte devido mas implica que se coloquem no topo da lista de prioridades
s condies nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem, as enormes desigualdades a nvel mundial, para que possam
trabalham e envelhecem, condies essas, que em conjunto, ser combatidas atravs da aco global, regional e nacional. As
lhes conferem a liberdade necessria para viver as suas vidas que provas apresentadas neste relatrio, quer da velocidade qual
prezam (Sen, 1999; Marmot, 2004). se registam melhorias na sade, quer dos meios necessrios
As condies de vida ms e desiguais so, por sua vez, uma para conseguir tal mudana, encoraja a Comisso no sentido de
consequncia das condies estruturais mais profundas, que que de facto possvel superar as desigualdade na sade, mas
em conjunto, mostram a maneira como as sociedades esto tambm que tal implica aco imediata.
organizadas: polticas e programas sociais fracos, acordos TRS PRINCPIOS DE ACO PARA
econmicos injustos e poltica de m qualidade. Estes agentes
estruturais operam dentro dos pases ao abrigo da autoridade ATINGIR A IGUALDADE NA SADE
dos respectivos governos, mas tambm entre pases, graas ao A anlise da Comisso, seguindo os determinantes sociais de
efeito da globalizao. Esta combinao txica de ms polticas, sade acima resumidos, conduz a trs princpios de aco:
economia e poltica , em grande parte, responsvel pelo facto
de a maior parte da populao mundial no beneficiar da boa 1 Melhorar as condies de vida diria as
sade que biologicamente possvel. As condies de vida circunstncias nas quais as pessoas nascem,
dirias, elas prprias o resultado destes agentes estruturais, crescem, vivem, trabalham e envelhecem.
formam em conjunto os determinantes sociais da sade.
2 Abordar a desigual distribuio de poder, riqueza
A correco destas desigualdades uma questo de justia
e recursos os agentes estruturais destas
social. Reduzir a desigualdade nas condies de sade , para a
condies de vida diria global, nacional e
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (doravante
localmente.
designada por a Comisso), um imperativo tico. O direito
CAPTULO 1 UMA NOVA AGENDA GLOBAL
29

pessoas por todo o mundo e em todos os seres vivos. No


3 Avaliar o problema, avaliar a aco necessria,
se enquadra no mbito e nas competncias da Comisso a
expandir a base de conhecimento, desenvolver
designao de uma nova ordem econmica internacional que
uma equipa de trabalho com formao sobre os
equilibre a necessidade de desenvolvimento econmico e social
determinantes sociais da sade e promover a
de toda a populao mundial, a igualdade das condies de
sensibilizao do pblico para o tema.
sade e a urgncia de lidar com o aquecimento global. Porm,
o sentimento de urgncia e a disposio para experimentar
Apesar do presente relatrio se basear nestes trs princpios, solues inovadoras so a atitude exigida para lidar com ambas
no existe uma sequncia de aco implcita. A avaliao do as questes.
problema e a implementao de medidas para o resolver devem
dar-se ao mesmo tempo. A actuao sobre as condies de vida A COMISSO E A
dirias e sobre os seus agentes estruturais deve ser simultnea;
no so alternativas.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE
No esprito da justia social, a Comisso foi formada pelo
O trabalho da Comisso materializa uma nova abordagem ao
falecido Director-Geral da OMS, o Dr. Jong Wook Lee,
desenvolvimento. A sade e a igualdade na sade podem no
que considerava a aco contra os determinantes sociais de
ser o objectivo de todas as polticas sociais, mas sero um dos
sade como o caminho a seguir para atingir a igualdade na
seus resultados fundamentais.Veja-se a importncia dada por
sade. A Comisso, criada para orientar a obteno de provas
todos os governos ao crescimento econmico: sem dvida
documentais do que pode ser feito para promover a igualdade
importante, sobretudo para os pases pobres, uma vez que lhes
na sade e para promover um movimento internacional para
d a oportunidade de obteno de recursos para investimento
a atingir, o resultado da colaborao global de elaboradores
na melhoria das condies de vida da sua populao. Porm,
de polticas, investigadores e da sociedade civil, liderada pelos
o crescimento por si s, sem polticas sociais adequadas que
Comissrios, que contriburam sobretudo com a sua vasta
garantam o mnimo de justia na distribuio dos lucros, no
experincia poltica, acadmica e de advocacy. A igualdade
traz qualquer benefcio para a sade.
na sade , de facto, uma questo escala global. A actual
Os sistemas de sade tm um papel importante a desempenhar, Directora Geral, a Dra. Margaret Chan, dedicou-se Comisso
bem como os Ministrios da Sade, que tm uma enorme com entusiasmo, tendo proferido as palavras que se seguem:
responsabilidade ao nvel da gesto. O sector da sade deveria
Ningum dever ser privado do acesso a intervenes
trabalhar em concertao com outros sectores da sociedade
que possam salvar a vida ou melhor-la, por razes
uma vez que a sade e a igualdade na sade so medidas
injustas, sejam elas de ordem econmica ou social. Estes
importantes do sucesso das polticas sociais. Mas para alm do
so alguns dos assuntos abordados pela Comisso para os
sector da sade, as medidas a tomar quanto aos determinantes
Determinantes Sociais da Sade... No que respeita sade,
sociais da sade devem envolver todo o governo, a sociedade
a igualdade , de facto, uma questo de vida ou morte.
civil1 e as comunidades locais, o mercado, fruns globais e
(Chan, 2007)
agncias internacionais.
A Directora-Geral Chan anunciou o compromisso da OMS
medida que a globalizao nos aproxima enquanto povos e
para com a luta contra os determinantes sociais da sade, no
naes, possvel ver a interdependncia das nossas aspiraes
apenas porque lhe cabe o poder para o fazer, mas tambm ter
humanas de segurana, incluindo proteco contra a
autoridade moral para tal.
pobreza e a excluso, e de liberdade (Sen, 1999); no apenas
de crescer e prosperar enquanto indivduos, mas tambm FOMENTAR UM MOVIMENTO GLOBAL
enquanto Humanidade. A Comisso reconhece os obstculos
prosperidade global comum, particularmente aos interesses PARA A MUDANA
enraizados de alguns grupos sociais e pases. Mas reconhece A Comisso procura fomentar um movimento global para a
tambm o valor e a necessidade de uma aco colectiva, a mudana. Os seus princpios so claros: a sade um valor
nvel nacional e global, para corrigir os efeitos nefastos da estimado universalmente e as pessoas aspiram igualdade. Nos
desigualdade nas oportunidades de vida. locais onde foram efectuados estudos, registaram-se provas
claras da preocupao acerca da desigualdade das condies de
DUAS AGENDAS URGENTES vida (Sondagem YouGov, 2007) que provocam as diferenas nos
- IGUALDADE NA SADE E nveis de sade (Comisso RWJF, 2008). A Comisso obteve j
um apoio substancial para as concluses fundamentais do seu
ALTERAES AMBIENTAIS estudo. Enquanto que a OMS um agente central e de vital
Existe, finalmente, um reconhecimento generalizado de que a importncia para o desenvolvimento da agenda da igualdade na
perturbao e o esgotamento dos sistemas de recursos naturais, sade, o movimento global est a ser constitudo por um grupo
incluindo as alteraes climticas, no so meras discusses de pessoas interessadas. bvio que mudar os determinantes
tcnicas a realizar entre especialistas ambientais, mas que, pelo sociais da sade e a igualdade a nvel sanitrio uma agenda a
contrrio, tm implicaes profundas no modo de vida das longo prazo, que requer um apoio e um investimento slido.

1
Sociedade civil refere-se esfera de aco colectiva voluntria em torno de interesses, objectivos e valores comuns. Teoricamente, as suas formas
institucionais so diferentes das do Estado, famlia e mercado, embora na prtica, as fronteiras entre estas dimenses sejam complexas. Incluem-se
frequentemente na sociedade as organizaes de caridade, as organizaes no-governamentais para o desenvolvimento, grupos comunitrios, organizaes
para os assuntos femininos, religiosas, profissionais, sindicatos, grupos de auto-ajuda, movimentos sociais, associaes comerciais, coligaes e grupos de
advocacy.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
30

PARA ALM DE NO AGIR Mais desenvolvimento


Uma das principais preocupaes da Comisso, desde a sua O modelo de desenvolvimento predominante est a mudar.
formao, foi de que a implementao de mudanas reais As Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDMs) reflectem
pudesse ser considerada algo irrealista e que as mudanas uma preocupao global sem precedentes de levar a cabo
superficiais fossem mais atractivas para os que preferiam no uma mudana real e sustentvel na vida dos habitantes dos
agir. As provas so claras, de que no agir cada vez mais pases pobres. H uma crescente exigncia relativa a uma
impraticvel. nova abordagem ao desenvolvimento social que ultrapasse
a concentrao excessiva no crescimento econmico e se
Alm do entusiasmo pelo seu trabalho, a Comisso deparou-se centre na promoo do bem-estar atravs da combinao do
tambm com dois tipos de crticas dirigidas aos determinantes crescimento e da capacitao (Stern, 2004).
sociais da sade: So do conhecimento geral e No h
provas para apoiar a aco. Por entre ambas as crticas, Uma liderana mais forte na rea da sade
a Comisso procura abrir um novo caminho para agir. Ao convocar a Comisso, a OMS expressou a sua vontade
verdade que se conhece-se bastante acerca dos determinantes de operar de forma diferente. Os seus Estados-Membros
sociais da sade. Contudo, o processo de elaborao de tambm tm cada vez mais vindo a apelar a um novo modelo
polticas aparenta frequentemente decorrer como se esse para a sade, quer pela perspectiva da justia social, como
conhecimento no existisse. E, apesar de tudo, ainda no se pela dependncia crescentemente insustentvel dos modelos
conhece o suficiente. Existe a necessidade premente de investir tradicionais de servios de sade.
em mais investigao, que rena diversas disciplinas e reas de
conhecimento, que descubram como os determinantes sociais Um panorama insustentvel
provocam a desigualdade na sade e como a aco contra Actualmente, o que acontece num ponto do mundo tem
esses determinantes pode levar a uma sade melhor e mais impacto por todo o planeta: crises financeiras, conflitos,
igualitria. migraes de populao, comrcio e trabalho, produo e
A Comisso pioneira por ter inspirado e apoiado, desde a segurana alimentar e doenas. A escala da desigualdade
sua formao, a actuao no terreno. Ao longo de trs anos, simplesmente insuportvel. Na base do apelo para a justia
vrios pases subscreveram a viso da Comisso. Brasil, Canad, humana a nvel global, esto os indcios inegveis das alteraes
Chile, Repblica Islmica do Iro, Qunia, Moambique, Sri climticas e da degradao ambiental, que definiram limites
Lanka, Sucia e Reino Unido, todos se tornaram parceiros claros para um futuro baseado no panorama actual e que
da Comisso e fizeram progressos no desenvolvimento de provocaram uma maior disposio a nvel global para alterar as
polticas, englobando todo o governo, para abordar a igualdade formas de actuao.
nos determinantes sociais da sade. Seguir-se-lhes-o outros
pases (Argentina, Mxico, Polnia, Tailndia, Nova Zelndia A MUDANA POSSVEL?
e Noruega demonstraram entusiasmo em aderir). Do rol A questo possvel reduzir as diferenas na sade numa
de naes, a lista de pases parceiros da Comisso , para j, gerao tem duas respostas claras. Se tudo permanecer
relativamente pequena. Em muitos locais, a situao mantm-se inalterado, no existem quaisquer hipteses. Mas se houver uma
inalterada e sem dvida levaro muito tempo a mudar, contudo, vontade genuna de mudar, se existir uma viso para criar um
os pases parceiros da Comisso so uma poderosa expresso de mundo melhor e mais justo, onde as oportunidades de vida das
vontade poltica e de compromisso prtico. possvel fazer as pessoas e a sua sade no sejam destrudas pelo acaso do pas
coisas de maneira diferente? Sim, estes pases j esto a faz-lo. onde nascem, a cor da sua pele ou a falta de oportunidades dos
Como mostram as partes 3 e 4 deste relatrio, as parcerias com seus pais, a resposta ser: possvel progredir muito.
outros pases, a sociedade civil, a OMS, outras organizaes
Para concretizar esta viso, sero necessrias grandes mudanas
internacionais e formadores de opinio so vitais para a
nas polticas sociais, nos acordos econmicos e na aco
execuo da agenda dos determinantes sociais da sade.
poltica. No centro desta aco deve estar a capacitao das
PORQU AGORA? populaes, comunidades e pases que actualmente ainda
sofrem de carncias. O conhecimento e os meios para atingir
A OMS fez declaraes inspiradoras h 60 anos, aquando da essa mudana esto disponveis e so apresentados no presente
sua fundao, e novamente h 30 anos, na conferncia de Alma- Relatrio. Apenas falta a vontade poltica para implementar
-Ata, que so consistentes com o apelo que a Comisso faz estas mudanas difceis, mas alcanveis.
hoje. Porque a situao diferente agora?
Esta uma agenda a longo prazo, que requer um investimento
Mais conhecimento permanente, com interveno imediata. A falta de aco ser
Existe hoje muito mais conhecimento difundido globalmente, vista, em dcadas futuras, como um falhano na aceitao da
quer sobre a natureza do problema da desigualdade das responsabilidade que cabe a todos ns.
condies sanitrias, quer sobre o que pode ser feito para
abordar os determinantes sociais da sade.
CAPTULO 2 DESIGUALDADE NA SADE A NVEL GLOBAL
31

CAPTULO 2
Desigualdade na sade a nvel global urgente agir

A DESIGUALDADE NA SADE Todavia, a distribuio da mortalidade infantil bastante


desigual, quer entre pases, quer dentro dos pases. A Figura
EM TODOS OS PASES 2.1 ilustra a variao na mortalidade infantil entre pases,
No existem condies de vida s quais um Homem no de 20/1000 nados vivos na Colmbia, a mais de 120 em
se habitue, especialmente se entender que todos sua volta Moambique. E mostra ainda desigualdades dramticas dentro
as aceitam. (Tolstoy, 1877) dos prprios pases, tal como a probabilidade de sobrevivncia
Habitumo-nos demasiado morte prematura, doenas e de um beb estar intimamente relacionada com o nvel de
s condies que lhes do origem. Porm, grande parte do educao da me. Na Bolvia, os filhos de mes sem instruo
peso global das doenas e da morte prematura evitvel e, tm uma taxa de mortalidade infantil superior a 100 por 1000
por conseguinte, inaceitvel e injusto. A igualdade na sade nados vivos; j a taxa de mortalidade para os filhos de mes
sanitrias tem duas vertentes principais: a melhoria do nvel com pelo menos o ensino secundrio, de 40/1000. Todos
mdio de sade dos pases e a eliminao das desigualdades os pases includos na Figura 2.1 espelham as desvantagens
na sade evitveis dentro dos pases. Em ambos os casos para a sobrevivncia dos filhos cujas mes no tm instruo.
nvel mdio de sade dos pases e sua distribuio dentro dos Se considerado demasiado irrealista querer obter uma taxa
mesmos o objectivo deve ser de elevao do nvel de sade de mortalidade infantil de 2 por 1000 nados vivos nos pases
daqueles em pior situao para o nvel dos que esto melhor. Se pobres, devemos pelo menos reconhecer o papel determinante
a taxa de mortalidade infantil da Islndia (OMS, 2007c) fosse que a educao de meninas e mulheres aparentemente tem no
aplicada a todo o mundo, s morreriam 2 bebs por cada 1000 aumento da taxa de sobrevivncia infantil.
nados vivos e existiriam menos 6,6 milhes de bebs mortos
por ano a nvel global.

Figura 2.1: Diferena das taxas de mortalidade infantil entre pases e nos pases, pela educao da me.
Taxa de mortalidade infantil por 1000 nados vivos

160

140
Sem educao
120

100

80

60

40
Secundria ou mais elevada
20

0
Er u
Jo mbia

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Do ilip s
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Re

Dados de Inquritos Demogrcos e de Sade (IDS, s.d.) da STATcompiler. A linha escura


contnua representa a taxa de mortalidade infantil mdia nos pases; os pontos nas extremi-
dades das barras indicam a taxa de mortalidade infantil para mes sem educao e mes com
educao secundria ou mais elevada.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
32

DESIGUALDADE NA SADE
As doenas cardiovasculares (DCVs) so a principal causa
de morte em todo o mundo. Estima-se que cerca de 17,5
A Esperana de Vida Nascena (EVN) por entre as
milhes de pessoas tenham morrido de DCVs em 2005, o
populaes indgenas australianas substancialmente mais
que representa 30% de todas as mortes mundiais. Mais de
baixa (59,4 anos para os homens e 64,8 anos para as mulheres
80% das mortes por DCV ocorrem em pases de rendimento
no perodo entre 1996 e 2001) do que a dos restantes
baixo e mdio (OMS, sd, a).
australianos (76,6 e 82,0 anos respectivamente para o perodo
entre 1998 e 2000) (Comissrio para a Justia Social para os
Aborgenes e os Ilhus do Estreito de Torres, 2005). 80% de todos os diabticos vivem em pases de rendimento
baixo e mdio. provvel que as mortes devido diabetes
aumentem mais de 50% nos prximos 10 anos, se no forem
Na Europa, o risco de mortalidade excessiva entre os adultos
tomadas medidas urgentes (OMS, sd, c).
de meia idade nos grupos socioeconmicos mais baixos,
varia entre os 25% e os 50% e chegando mesmo aos 150%
(Mackenbach, 2005). Os problemas de sade mental iro tornar-se cada vez
mais importantes. Estima-se que os distrbios unipolares
depressivos sejam a principal causa de doena nos pases ricos
As desigualdades na sade sanitrias verificam-se sobretudo
em 2030 e que sero a segunda e terceira causa nos pases
por entre os indivduos mais velhos. A prevalncia de
rendimento baixo e mdio, respectivamente (Mathers &
doenas incapacitantes crnicas entre os homens europeus
Loncar, 2005).
com mais de 80 anos de 58,8% entre os menos instrudos,
contra 40,2% nos que tm um nvel de formao superior
(Huisman, Kunst & Mackenbach, 2003). O risco de mortalidade materna de 1 em 8 no Afeganisto,
mas de apenas 1 em cada 17.400 na Sucia (OMS et al.,
2007).
Nos Estados Unidos da Amrica, 886.202 mortes
poderiam ter sido evitadas entre 1991 e 2000, se as taxas de
mortalidade entre caucasianos e afro-americanos tivessem Na Indonsia, a taxa de mortalidade materna trs a quatro
sido equilibradas. Isto contrasta com as 176.633 vidas salvas vezes superior entre as mulheres pobres, em comparao com
graas aos avanos da medicina (Woolf et al., 2004). as ricas (Graham et al., 2004).

Figura 2.2: Taxa de mortalidade em crianas com idade inferior a 5 anos, por 1000 nados-vivos,
por nvel de riqueza do agregado familiar.
200
O mais pobre

Menos pobre
150
Mdio

Menos rico
100
O mais rico

50

0
Uganda ndia Turquemenisto Peru Marrocos
2000/01 1998/99 2000 2000 2003/04

Fonte: Gwatkin et al. (2007), usando dados IDS.

O gradiente social no exclusivo dos pases mais pobres. A Figura 2.3 apresenta dados nacionais para algumas reas do
Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales) para indivduos classicados de acordo com os nveis de pobreza dos bairros. Como se
pode vericar, a taxa de mortalidade varia de modo contnuo de acordo com os nveis de pobreza (Romeri, Baker & Grifths,
2006). A variao grande: a diferena na mortalidade entre os mais e os menos pobres mais de 2.5 vezes.
CAPTULO 2 DESIGUALDADE NA SADE A NVEL GLOBAL
33

socioeconmico e a sade gradual. No segundo grau mais


Todos os dias, mais de 13.500 pessoas morrem em todo elevado existe uma taxa de mortalidade infantil superior
o mundo devido ao tabaco. O nmero total de mortes registada no grau mais elevado. A isto se designa de gradiente
provocado pelo fumo de tabaco aumentar de 5 para social da sade (Marmot, 2004).
8 milhes nos prximos 20 anos. Em breve, tornar-
se- na principal causa de morte nos pases em vias de O gradiente social no se encontra apenas aos pases mais
desenvolvimento (tal como j nos pases de rendimento pobres. A Figura 2.3 mostra os dados nacionais de algumas
alto) (Mathers & Loncar, 2005). regies do Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales) relativos
a indivduos classificados de acordo com os nveis de pobreza
dos bairros. Como visvel, a taxa de mortalidade varia de
Em todo o mundo, o lcool causa 1,8 milhes de mortes
forma contnua de acordo com os graus de pobreza (Romeri,
(3,2% do total). As leses no intencionais contabilizam, por
Baker & Griffiths, 2006). A variao enorme: a diferena na
si s, um tero desses 1,8 milhes de mortes (OMS, sd, b).
mortalidade entre os mais pobres e os mais ricos chega a ser de
2,5 vezes

OS MAIS POBRES POR ENTRE OS


O GRADIENTE SOCIAL
POBRES E O GRADIENTE SOCIAL DA
Os mais pobres por entre os pobres, em todo o Mundo,
tm a sade mais precria. Os que se encontram no fundo SADE
da pirmide de distribuio da riqueza nacional e global, As implicaes dos grficos 2.1, 2.2 e 2.3 so bvias. Impe-
os marginalizados e excludos dentro dos seus pases, e os se a preocupao tanto com a privao material as fracas
prprios pases, prejudicados pela explorao histrica e pela condies materiais de 40% da populao mundial que vive
desigualdade persistente nas instituies globais de poder e com US$ 2 ou menos por dia como com a gradao social
legislao, representam um campo de aco urgente, tanto a na sade, que afecta os habitantes tanto dos pases ricos, como
nvel moral, como prtico. Porm, centrar a aco nos mais dos pobres.
desfavorecidos, na lacuna entre os mais pobres e os restantes,
A pobreza no se resume falta de rendimentos. A concluso a
apenas uma soluo parcial. A Figura 2.2 mostra as taxas
retirar, quer do gradiente social da sade, quer da sade precria
de mortalidade infantil em crianas com idades abaixo dos
dos mais pobres, de que a desigualdade na sade causada
5 anos, segundo os nveis de riqueza econmica de cada
pela distribuio desequilibrada de rendimentos, bens e servios
lar. A mensagem apresentada clara: a relao entre o nvel

Figura 2.3: Taxas de mortalidade, ajustadas idade, para todas as causas de morte por vigsimo de pobreza,
idades entre 15 - 64 anos, 1999 - 2003, Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales).
Inglaterra e Pas de Gales Homens
600
Taxa por 100,000 habitantes

Mulheres

500
Homens

400

300
Mulheres

200

100

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Menos pobres Vigsimo de pobreza Mais pobres
Linhas interrompidas representam a taxa de mortalidade para homens
e mulheres em algumas reas do Reino (Inglaterra e Pas de Gales).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
34

e a consequente falta de oportunidade de gozar de uma vida Quadro 2.1


prspera. Esta distribuio desequilibrada no de modo algum Esperana de vida masculina, diferenas entre e nos
um fenmeno natural, antes o resultado de polticas que pases, pases seleccionados
favorecem os interesses de alguns em detrimento do de outros
frequentemente, os interesses duma minoria rica e poderosa Local Esperana de vida
sobre os da maioria incapacitada. nascena
As pessoas no fundo do espectro do grfico 2.3 so ricas Reino Unido, Esccia, Glasgow 54
segundo os padres globais, pois vivem com bastante mais de (Calton)b
US$2 por dia. Tm acesso a gua potvel, condies sanitrias
e taxas de mortalidade infantil abaixo de 10 por cada 1000 ndiaa 62
nados vivos e, contudo, tm taxas de mortalidade superiores Estados Unidos, Washington 63
s das populaes do nvel intermdio do espectro. Aqueles DC (afro-americanos)c
pertencentes faixa intermdia certamente no sofrem as
privaes materiais acima descritas, mas tambm tm uma taxa Filipinasa 64
de mortalidade superior ao grupo que se situa acima de si Litunia a
65
quanto menor o grau de desvantagem social, pior a sade. a
A intensidade do gradiente varia com o tempo e entre pases, Polnia 71
a
logo, possvel que a aco contra os determinantes sociais da Mxico 72
sade possa reduzir o gradiente social da sade (Marmot, 2004). a
Estados Unidos 75
Nos pases ricos, uma posio socioeconmica baixa implica a
instruo insuficiente, falta de acesso a bens e servios, Cuba 75
a
desemprego e instabilidade laboral, ms condies de trabalho Reino Unido 77
e insegurana nos bairros, com o subsequente impacto na a
Japo 79
vida familiar. Todos estes factores se aplicam s camadas
a
mais desfavorecidas da sociedade dos pases pobres, para Islndia 79
alm da dificuldade considervel das privaes materiais e Estados Unidos, Condado de 80
da vulnerabilidade s catstrofes naturais. Estas dimenses Montgomery (caucasianos)c
da desigualdade a nvel social o facto de a sade dos mais
desfavorecidos nos pases ricos ser, nalguns casos dramticos, Reino Unido, Esccia, Glasgow 82
pior que a sade mdia nalguns pases pobres (Quadro 2.1) (Lenzie N.)b
so importantes para a sade.
a) Dados do pas: 2005 dados da Organizao Mundial de Sade (OMS,
2007c).
b) Dados recolhidos entre 1998 - 2002 (Hanlon, Walsh & Whyte, 2006).
c) Dados recolhidos entre 1997 - 2001 (Murray et al., 2006).

Figura 2.4: Taxas de mortalidade de crianas com idade inferior a 5 anos, por 1000 nados vivos,
pases seleccionados, 1970 e 2006
350
por 1000 nados vivos

1970
300 2006
250

200

150

100

50

0
a
ed lic
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Ju

Contudo, assim como a situao pode melhorar com grande velocidade, pode tambm deteriorar-se rapidamente. No perodo de 30
anos entre 1970 e 2000, a mortalidade infantil diminuiu tanto na Federao da Rssia como em Singapura. Por outro lado, a
esperana de vida nascena aumentou 10 anos em Singapura e caiu 4 anos na Federao da Rssia. A diferena surgiu devido ao
aumento da mortalidade de adultos na Federao da Rssia, um aumento por sua vez associado s alteraes de "terapia de choque"
nos sistemas poltico, econmico e social do pas, a partir de 1992. A Figura 2.5 demonstra quo depressa a magnitude do gradiente
social em sade pode mudar para o pior, tambm relacionado com o nvel de educao atingido.
CAPTULO 2 DESIGUALDADE NA SADE A NVEL GLOBAL
35

A desigualdade na sade, como demonstrado pelos dados acima Mas tal como as coisas podem melhorar com surpreendente
apresentados, uma preocupao geral em todos os pases do velocidade, tambm podem piorar com igual rapidez. Nos 30
mundo. Essa preocupao torna-se ainda mais urgente, quando anos entre 1970 e 2000, a taxa de mortalidade infantil estava
se nota um padro cada vez mais convergente entre pases, no em queda, quer na Federao Russa, quer em Singapura.
que respeita aos problemas de sade e s respectivas solues. Se Contudo, a EVN aumentou 10 anos em Singapura e diminuiu
os pases mais pobres so flagelados pelas doenas infecciosas, 4 anos na Federao Russa. Esta divergncia deve-se ao
bem como as no infecciosas e os acidentes, noutras zonas do aumento da mortalidade adulta na Federao Russa, associado
mundo predominam sobretudo as doenas no infecciosas a mudanas de terapia de choque nos sistemas poltico,
(OMS, 2005c). As causas das doenas cardiovasculares, cancro econmico e social do pas a partir de 1992. A Figura 2.5
e diabetes so as mesmas, onde quer que surjam e, portanto, mostra a rapidez com que a magnitude do gradiente social da
a aco necessria para as combater ser logicamente similar, sade pode piorar, segundo o nvel de educao obtido.
tanto nos pases ricos como nos pobres. O panorama mundial
das doenas infecciosas e no infecciosas obriga a um CONSTRUIR SOBRE UMA BASE SLIDA:
enquadramento concertado para a actuao na sade escala EXPERINCIA HISTRICA
global.
O planeamento de uma actuao global para a igualdade na
POSSVEL REDUZIR AS sade, ao abrigo da rubrica dos determinantes sociais da sade
algo novo, mas as ideias por detrs deste projecto no o so.
DESIGUALDADES NA SADE NO Sob uma designao ou outra, existe j uma vasta experincia
PERODO DE UMA GERAO? no que toca s actuais preocupaes actuais. Ao longo dos
As diferenas em termos de sade acima ilustradas so grandes, sculos, as aces colectivas, tais como a emancipao feminina,
pelo que o objectivo de querer reduzir a desigualdade na sade o direito de voto universal, o movimento pelos direitos laborais
no perodo de uma gerao pode parecer pouco credvel. e dos direitos civis contriburam para a melhoria das condies
A verdade que a sade pode mudar radicalmente num de vida e trabalho de milhes de pessoas por todo o mundo.
intervalo de tempo surpreendentemente curto. Existindo Embora no tivessem uma preocupao explcita com a sade,
igualdade de condies sanitrias, as piores condies podem estes movimentos melhoraram a possibilidade de as pessoas de
melhorar, o que comprovado pelos dados disponveis. Uma todo o mundo gozarem de uma vida mais prspera.
taxa de mortalidade infantil de 50 por cada 1000 nados vivos A boa sade de que gozam os pases nrdicos h muito que
inaceitavelmente alta, mas era a registada na Grcia e em atrai ateno. A anlise da melhoria da sade nestes pases desde
Portugal h 40 anos (grfico 2.4). Os dados mais recentes os finais do sculo XIX, enfatizou a importncia dos direitos
mostram que estes dois pases esto pouco acima da taxa da civis, polticos e sociais (Lundberg et al. 2007). Alguns aspectos
Islndia, Japo e Sucia. O Egipto talvez o melhor exemplo importantes da experincia nrdica incluem o compromisso
duma rpida melhoria, passando de 235 para 35 por cada 1000 com polticas universalistas, baseadas na igualdade de direito a
nados vivos em 40 anos, o que significa que regista actualmente regalias e servios, emprego para todos, igualdade entre sexos e
uma taxa inferior da Grcia ou Portugal de h 40 anos. baixos nveis de excluso social. Isto est relacionado com uma

Figura 2.5: Tendncia da esperana de vida em homens e mulheres de 20 anos de idade,


por educao obtida, Federao da Rssia.

60
Mulheres

55

50 Homens

45

40
1980 1985 1990 1995 2000

Educao obtida: elementar (crculos brancos), intermdia (tringulos), e universitria (crculos azuis).
Reimpresso, com permisso da editora, da Murphy et al. (2006).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
36

distribuio de rendimentos relativamente igualitria e com pacote de polticas econmicas orientadas para o mercado,
a ausncia de grandes diferenas nos padres de vida entre os incluindo uma significativa reduo do papel do Estado, bem
indivduos e os grupos sociais. como a diminuio dos gastos e investimento pblico, passou a
Alguns pases pobres, como a Costa Rica, a China, a ndia (no seguir-se um diferente modelo de desenvolvimento a partir da
Estado de Kerala) e o Sri Lanka atingiram um bom nvel de dcada de 1980. Esse modelo tem sido alvo de muitas crticas
sade, acima de todas as expectativas, tendo em conta o nvel bem merecidas. Os programas de ajustamento estrutural,
econmico nacional. Isto indica claramente que uma sade seguindo as directrizes do Consenso de Washington, tinham e
boa e equitativa no depende de um nvel de riqueza nacional continuam a ter, sob a forma de outras polticas e programas,
relativamente alto. Cuba outro bom exemplo. As lies a uma dependncia extrema dos mercados para a soluo dos
aprender com estes pases enfatizam a importncia de cinco problemas sociais, o que j provou ser prejudicial. Tambm j
factores polticos comuns (Irwin & Scali, 2005): foi demonstrado que o conjunto de princpios econmicos
que so promovidos nos pases de rendimento baixo no so
r DPNQSPNJTTPIJTUSJDPQBSBDPNBTBEFFORVBOUPPCKFDUJWP os mesmos que se promovem nos pases de rendimento alto
social; (Stiglitz, 2002; Stiglitz, 2006).
r CFNFTUBSTPDJBMPSJFOUBEPQBSBPEFTFOWPMWJNFOUP Os proponentes da sade para todos no desapareceram.
r QBSUJDJQBPEBDPNVOJEBEFOPTQSPDFTTPTEFEFDJTP Continuam a ser bastantes e a fazer ouvir a sua voz por todo o
respeitantes sade; mundo. O movimento pelos CPS tem fortes apoiantes. Alis,
os CPS tm um papel central na agenda actual da OMS e so
r DPCFSUVSBVOJWFSTBMEFTFSWJPTEFTBEFQBSBUPEPTPT
o tema do Relatrio Mundial de Sade de 2008. A Carta de
grupos sociais;
Otava sobre Promoo da Sade de 1986 e a sua ratificao
r MJHBFTJOUFSTFDUPSJBJTQBSBBTBEF de 2005 em Banguecoque, apresentavam uma viso global
Fundada em 1948, a OMS personificava uma nova viso da de aco de sade pblica e a importncia da abordagem
sade mundial, definindo a sade como uma situao de dos determinantes sociais (OMS, 1986, Catford, 2005). O
total bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia movimento mdico-social da Amrica Latina, os Cuidados
de doena ou enfermidade. 30 anos depois, em 1978, a de Sade Primrios Orientados para a Comunidade que
comunidade de naes voltou a reunir-se em Alma-Ata, onde surgiram na frica do Sul pr-apartheid (Kark & Kark, 1983)
o Director-Geral de ento, Halfdan Mahler anunciou que e se difundiram pelo Canad, Israel, Estados Unidos e Reino
a sua ideia de Sade para Todos implicava tanto derrubar Unido (Pas de Gales) (Abramson, 1988), o movimento de
os obstculos sade, quanto a soluo dos problemas sade comunitria nos Estados Unidos (Geiger, 1984; Geiger,
estritamente mdicos. A Declarao de Alma-Ata (OMS & 2002; David et al., 1999), Canad (Hutchinson, Abelson &
UNICEF, 1978) promoveu os Cuidados de Sade Primrios Lavis, 2001) e Austrlia (Baum, Fry & Lennie, 1992; Baum,
(CSP) como o meio principal para atingir uma sade global 1995), o Village Health Worker (Programa Rural de Sade
boa e igualitria no apenas os servios de sade de nvel no Trabalho) (Sanders, 1985), o Peoples Health Movement
primrio (embora esses fossem bastante importantes), mas (Movimento de Sade Popular), o Comentrio Geral sobre
antes um modelo de sistema de sade que interviesse tambm o Direito Sade e a viso social alargada das MDMs, todos
nas causas sociais, econmicas e polticas subjacentes s ms reafirmam a importncia central da sade, a necessidade de
condies de sade. uma aco participativa e social para a sade e o valor humano
fundamental que a igualdade na sade (Tajer, 2003; PHM,
Contudo, nas dcadas seguintes, raramente se viu ser posto em 2000; NU, 2000a, NU, 2000b). A Comisso expressa a sua
prtica um modelo social de sade (Irwin & Scali, 2005). Nem gratido para com todos estes movimentos e baseia as suas
a aco intersectorial (AIS), nem os CSP abrangentes foram aces nas suas concretizaes e na sua viso de continuidade.
realmente postos em prtica. Sob a presso de um crescente
CAPTULO 3 CAUSAS E SOLUES
37

CAPTULO 3
Causas e solues

No h dvida de que as diferenas na sade dentro e entre


pases podem mudar rapidamente. convico desta Comisso Na ndia, 86% das mulheres e 83% dos homens empregados
que este processo pode ser encorajado por melhores esquemas em reas fora do sector agrcola no tm segurana no
econmicos e sociais. emprego (OIT, 2002).

POLTICAS SOCIAIS, ECONOMIA E Na regio de frica, a cobertura de penses por velhice


POLTICA QUE COLOCAM AS PESSOAS inferior a 10% da populao activa (OIT, sd, a).

NO CENTRO DA ACO Mais de 900 mdicos e 2200 enfermeiras formados no Gana


A principal preocupao da Comisso de criar condies em trabalham em pases de rendimento elevado. O Gana tem
que as pessoas possam gozar de uma vida prspera. Precisam de uma percentagem de 0,92 enfermeiras para 1.000 cidados; o
boas condies materiais para terem uma vida prspera; tm Reino Unido tem 13 vezes mais (OMS, 2006).
de ter controlo sobre as suas vidas; e as pessoas, comunidades
e pases precisam de ter voz poltica (Sen, 1999). Os Governos bvia a necessidade de existncia de uma parceria com o
podem criar condies para uma sade boa e equitativa atravs sector da sade, tanto em programas de controlo de doenas,
do uso cuidadoso de polticas e regulamentao sociais e como no desenvolvimento de sistemas de sade. provvel que
econmicas. A concretizao da igualdade na sade ser obtida a ateno prestada aos determinantes sociais da sade, incluindo
atravs de uma srie de ferramentas governamentais, apoiadas cuidados de sade, torne os servios de sade mais eficazes. O
por um ambiente de polticas internacionais que valorizem sector da sade tambm desempenhar um papel de liderana
tanto o desenvolvimento social com um todo, como o e defesa no desenvolvimento de polticas de abordagem aos
crescimento econmico. Ainda que no seja, de forma alguma, determinantes sociais da sade. Contudo, a falta de cuidados
a soluo, o financiamento muito importante. O ministro de sade no a causa do enorme peso escala global causado
das Finanas pode ter mais influncia na igualdade na sade pela doena; as doenas veiculadas pela gua no so provocadas
que o ministro da Sade e a arquitectura financeira global mais pela falta de antibiticos, mas por gua insalubre e pelas foras
influncia que a assistncia internacional para os cuidados de polticas, sociais e econmicas que no conseguiram tornar
sade. a gua potvel acessvel a todos; as doenas cardacas no so
Porm, no apenas o Governo que deve agir. Onde faltar provocadas pela falta de unidades de tratamento especializadas,
capacidade ou vontade poltica ao Governo, deve haver apoio mas pelos estilos de vida das pessoas, condicionado pelo
tcnico e financeiro do exterior e presso da aco popular. ambiente em que vivem; a obesidade no provocada pela
Quando as populaes se organizam se juntam e criam as falncia moral de parte dos indivduos, mas pela disponibilidade
suas prprias organizaes e movimentos os Governos e excessiva de alimentos ricos em gorduras e acares. A principal
polticos reagem com polticas sociais. aco sobre os determinantes sociais da sade deve ser externa
ao sector da sade.
DESIGUALDADE NAS CONDIES Entender a sade e a sua justa distribuio como um indicador
DE VIDA QUOTIDIANAS de desenvolvimento social e econmico tem implicaes
profundas. As polticas qualquer que seja o seu campo de
Dos 3 bilies de pessoas que vivem em zonas urbanas, cerca aco tm por objectivo melhorar o bem-estar da populao
de 1 bilio vive em bairros degradados. Na maioria dos pases e a sade um campo onde se mede o sucesso dessas polticas.
Africanos, a maioria da populao urbana vive em bairros A igualdade na sade uma medida do grau de capacidade
degradados. No Qunia, por exemplo, 71% da populao destas polticas para a distribuio justa do bem-estar.
urbana vive em bairros degradados; na Etipia, 99%. A Um conjunto de recomendaes da Comisso lida com as
populao urbana demora apenas de 10 a 20 anos a duplicar circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem,
em muitos pases Africanos (Banco Mundial, 2006b). trabalham e envelhecem. Porm, as vidas das pessoas so
moldadas por um conjunto mais vasto de foras: economia,
Metade da populao rural em Moambique tem de polticas sociais e poltica. Estas tambm devem ser analisadas, o
caminhar mais de 30 minutos para ter acesso a gua; apenas que feito por grande parte do relatrio.
5% da populao rural tem acesso a gua canalizada (DHS,
A Comisso afirmou que uma combinao txica de
sem data).
polticas sociais deficientes, polticas econmicas injustas e
poltica de m qualidade responsvel por grande parte das
Cerca de 126 milhes de crianas com idades entre os 5 e 17 desigualdades na sade. Em pases de rendimento baixo e
anos trabalham em condies de risco (UNICEF, sd, a). algumas comunidades desprivilegiadas em pases ricos, isso

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
38

traduz-se em pobreza material: falta de condies materiais


para uma vida decente. Quem tenha observado os bairros Em 1997, a crise financeira Asitica provocou uma inverso
degradados, que abrigam 1 bilio de habitantes da populao de capitais de cerca de US$ 105 bilies, uma quantia
mundial, e testemunhado a falta de oportunidades para o relativamente pequena em termos globais, mas equivalente a
bem-estar econmico da populao rural pobre, no duvida 10% do Produto Interno Bruto (PIB) combinado da regio.
da importncia do combate pobreza. Esta combinao txica Choques semelhantes afectaram, desde essa altura, a Rssia e
tambm responsvel pelo gradiente social na sade por entre o Brasil (ODI, 1999).
os indivduos que esto acima do nvel de privao material,
mas ainda tm carncias de outros bens e servios que so Desde 1990, os conflitos armados foram directamente
necessrios para uma vida prspera. responsveis pela morte de 3,6 milhes de pessoas, (UNICEF,
2004). O Sudo tem 5,4 milhes de deslocados no seu
IMPULSIONADORES ESTRUTURAIS DAS territrio, a Colmbia 3 milhes, o Uganda 2 milhes, o
DESIGUALDADES NA SADE Congo 1,7 milhes e o Iraque 1,3 milhes (ACNUR, 2005).

O quinto superior da populao mundial nos pases mais Muitos pases gastam mais em foras armadas do que na
ricos beneficia de 82% do comrcio em expanso de sade. A Eritreia, um exemplo extremo, gasta 24% do PIB
exportaes e 68% do investimento estrangeiro directo o em foras armadas e apenas 2% na sade. O Paquisto gasta
quinto inferior, pouco mais do que 1% (PNUD, 1999). menos na sade e educao combinadamente do que com as
foras armadas (PNUD, 2007).
Em 1999, os pases em vias de desenvolvimento gastaram
US$ 13 no pagamento da dvida por cada Dlar Americano Cada bovino europeu atrai um subsdio de mais de US$
que receberam em subsdios (Banco Mundial, 1999). 2 por dia, quantia maior que o rendimento dirio de
metade da populao do mundo. Estes subsdios custam
ao contribuinte da Unio Europeia (UE) cerca de 2,5
Da populao em pases desenvolvidos, 20% consomem 86%
mil milhes por ano. Metade deste dinheiro atribuda a
das mercadorias do mundo (PNUD, 1998).
subsdios de exportao, que prejudicam os mercados locais
de pases de baixos rendimentos (Oxfam, 2002).

CAIXA 3.1: DESIGUALDADES E POPULAES INDGENAS


OS EFEITOS DE UMA COMBINAO TXICA DE POLTICAS

As Populaes Indgenas de todo o mundo esto continuam a ser governadas por leis e regulamentos
em risco de perder irremediavelmente a sua terra, especficos e especiais, que no se aplicam a
lngua, cultura e meios de subsistncia, sem seu outros membros dos estados civis. Os Povos
consentimento ou controlo uma perda permanente Indgenas continuam a viver em terras delimitadas
que difere das populaes imigrantes, cuja lngua e ou segregadas e encontram-se frequentemente
cultura continuam a ser preservadas no respectivo envolvidos em disputas jurisdicionais entre nveis
pas de origem. As Populaes Indgenas so nicas de administrao, sobretudo em reas relativas ao
a nvel cultural, histrico, ecolgico, geogrfico e acesso a subsdios, programas e servios financeiros.
poltico, pela noo de nacionalidade original e longa Como tal, as Populaes Indgenas tm um estatuto
dos seus antepassados e o seu uso e ocupao da distinto e necessidades especficas relativamente a
terra. A Colonizao que sofreram retirou territrio e outros grupos. O estatuto nico dos Povos Indgenas
imps estruturas sociais, polticas e econmicas aos deve, portanto, ser ponderado separadamente de
Povos Indgenas sem a sua consulta, consentimento discusses generalizadas ou mais universais sobre a
ou escolha. As vidas das Populaes Indgenas excluso social.
CAPTULO 3 CAUSAS E SOLUES
39

CRESCIMENTO ECONMICO E aceitvel No que toca sade, o mercado, isoladamente,


no substitui a aco colectiva (Deaton, 2006a, Deaton,
POLTICAS SOCIAIS 2006b). O crescimento com distribuio equitativa de ganhos
A riqueza importante para a sade. A relao entre o pelas populaes o elemento-chave. Uma aco colectiva
rendimento nacional e a EVN demonstrada na Figura pode incluir a criao de instituies sociais e a adopo de
3.1 a Curva de Preston (Deaton, 2003, Deaton, 2004). Em regulamentos que satisfaam simultaneamente as necessidades
nveis baixos de rendimento nacional, h uma relao estreita de alojamento, educao, alimentao, proteco no emprego,
entre rendimento e EVN. Este facto consistente com a proteco e interveno ambiental, segurana social e correco
melhoria das hipteses de vida e sade atravs dos benefcios de falhas do mercado (Stiglitz, 2006).
de crescimento econmico. Porm, existem duas importantes CRESCIMENTO ECONMICO
advertncias a fazer. Primeira, nos nveis mais elevados de
rendimento, acima de US$ 5.000 na paridade do poder de E A SUA DISTRIBUIO
compra2, h pouca correspondncia entre o rendimento Para qualquer pas mas sobretudo em pases com rendimento
nacional e a EVN. Segunda, h uma grande variao volta da baixo o crescimento econmico traz a possibilidade de
linha do grfico. Como acima descrito, h exemplos notveis grandes benefcios. Mas j se verificou, at agora, um enorme
Costa Rica, ndia (Kerala), Sri Lanka de pases e estados crescimento global em riqueza, tecnologia e condies de
relativamente pobres que conseguem obter um excelente vida. A questo para o mundo no reside na necessidade de
nvel de sade, sem o benefcio de grande riqueza escala mais crescimento econmico para aliviar a pobreza e cumprir
nacional. Entre as lies a tirar dos exemplos destes pases est as MDMs; para o fazer, existe riqueza e rendimento em
a importncia de boas polticas sociais, que dem nfase abundncia. A questo consiste na forma da sua distribuio e
educao, sobretudo para meninas e mulheres. utilizao.
O crescimento econmico permite a oportunidade de fornecer Em primeiro lugar, os benefcios do crescimento econmico ao
recursos para investimento na melhoria da vida das pessoas, mas longo dos ltimos 25 anos um perodo de rpida globalizao
por si s, sem polticas sociais adequadas, no traz benefcios foram partilhados de forma muito desigual entre os pases.
para sade. O economista Angus Deaton avisa: O crescimento O Quadro 3.1 mostra que, em 1980, os pases mais ricos
econmico deve ser procurado porque alivia a pobreza material representando 10% da populao mundial, tinham um produto
esmagadora de grande parte da populao do mundo. Porm, interno bruto 60 vezes maior que os pases mais pobres,
o crescimento econmico, isoladamente, no ser suficiente tambm com 10% da populao do Mundo. Em 2005, esta
para melhorar a sade da populao, pelo menos num prazo relao tinha passado para 122 vezes.

Figura 3.1: A Curva de Preston em 2000.

Japo
Espanha
Frana Os crculos tm um
Itlia
80 Mxico dimetro proporcio-
China Reino Unido
nal dimenso da
Alemanha EUA populao. PIB per
Coreia
70 capita em dlares de
Brasil Paridade do Poder
esperana de vida, 2000

ndia Argentina
Rssia
de Compra (PPC).
Indonsia
60 Paquisto
Bangladesh

Gabo
Guin Equatorial
50
Nigria
frica do Sul
Nambia

40 Botswana

0 10,000 20,000 30,000 40,000


PIB per capita, 2000, PPC $

2
A taxa de cmbio de paridade do poder de compra igual ao poder de compra das diferentes moedas nos seus pases de origem para um determinado
cabaz de compras.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE PARTE 1
40

Quadro 3.1 bilies de Dlares Americanos por dia (HIFX, 2007) com
Desigualdade crescente de rendimentos entre pases o enorme potencial, pela fuga de capitais, de perturbao do
desenvolvimento socioeconmico de pases com rendimento
Rendimento Nacional Bruto per capita mdio ou baixo.
em US$ nominal Estima-se que o custo anual de fazer com que 40% da
Ano Pases mais Pases mais Rcio
populao mundial, actualmente com o rendimento dirio de
ricos* pobres*
menos de US$ 2 por dia, acima desse limite seria de US$ 300
bilies menos de 1% do produto interno bruto dos pases
1980 US$ 11 840 US$ 196 60 com rendimento alto (Pogge, 2008). A Comisso sublinhar, ao
longo deste relatrio, que o dinheiro, por si s, no a questo
2000 US$ 31 522 US$ 274 115 central. Mais importante a forma como o dinheiro usado na
2005 US$ 40 730 US$ 334 122 distribuio justa de bens e servios e na criao de instituies
em pases com baixos rendimentos. Mas este simples clculo
*Contendo 10% da populao do mundo. Dados derivados da Tabela 1 demonstra no se poder falar de uma falta de dinheiro escala
nos Relatrios de Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial de 1982, global.
2002 e 2007, respectivamente, e taxa de cmbio de mercado nos anos
relevantes. As taxas destes valores nominais em US$ so comparveis ao Em terceiro lugar, a desigualdade nos rendimentos no se aplica
longo dos anos. apenas entre pases, mas tambm entre pases. A tendncia dos
Reimpresso, com a permisso da editora, de Pogge (2008). ltimos 15 anos tem sido de, em muitos pases, o quinto mais
pobre da populao ter uma parte decrescente no consumo
nacional (Relatrio ODM, 2007). Tem havido um vigoroso
Em segundo lugar, os fluxos internacionais de ajuda debate sobre se a desigualdade de rendimento por si s
humanitria gravemente desadequados e bem abaixo dos um factor contributivo para o nvel de sade de um pas
nveis acordados pelos pases doadores da Organizao para (Wilkinson, 1996; Deaton, 2003). Contudo, a desigualdade de
a Cooperao e Desenvolvimento Econmicos (OCDE) em rendimento tambm um sinal da distribuio desigual de
1970 ficam bastante aqum das obrigaes de pagamento da bens e servios. H, por isso, uma forte justificao emprica
dvida externa de muitos pases pobres (UNDESA, 2006). O para a preocupao com as crescentes desigualdades de
resultado de que, em muitos casos, existe um fluxo externo rendimento. Os Governos tm o poder de reduzir os efeitos da
financeiro dos pases mais pobres para os mais ricos uma desigualdade de rendimento brutos. A Figura 3.2 mostra, para
situao alarmante. Estes fluxos financeiros so reduzidos em um certo nmero de pases de altos rendimentos, os efeitos
comparao com os volumes macios de capitais que fluem das polticas implementadas contra a pobreza (Lundberg e
pelos mercados financeiros globais mdia de 3.2 mil outros, 2007). Parte de uma definio relativa de pobreza como

Figura 3.2: Proporo relativamente pobreza antes e aps redistribuio de riqueza pelo Estado, vrios pases.

Taxas de pobreza ps impostos e contribuies Reduo da pobreza atravs da redistribuio de rendimentos


Pobreza %

45 54%
49% 50%
40
35 71% 72% 62% 63%
59% 44% 24%
30 71%
25
20
15
10
5
0
dia

cia

a*

ido

s
ca

lia
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eg

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Su

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B

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Fin

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Ale

es

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s

tad
Pa

Es

Linha de pobreza = 60% do rendimento disponvel mdio equivalente.


*Para estes pases, a linha de pobreza antes da redistribuio calculada sobre rendimentos lquidos.
Dados do Estudo sobre os Rendimentos de Luxemburgo.
Reimpresso, com permisso dos autores, de Lundberg et al. (2007) citando Ritakallio & Fritzell (2004).
CAPTULO 3 CAUSAS E SOLUES
41

menos de 60% do rendimento mdio e mostra como, nos VANTAGENS DO INVESTIMENTO NA


pases Nrdicos, as polticas fiscais conduzem a uma prevalncia
muito menor da pobreza do que no Reino Unido ou Estados SADE
Unidos da Amrica. As polticas so relevantes. Tal como o crescimento econmico e a sua distribuio
Para pases com rendimentos mais baixos, deveria ser bvio so vitais para a sade, o investimento na sade e seus
que um maior crescimento econmico ter um efeito muito determinantes uma importante estratgia para aumentar o
menor na escassez de rendimentos quanto maiores forem as desenvolvimento econmico (CMS, 2001). Melhorar a sade
desigualdades de rendimento. O Programa das Naes Unidas de pessoas nos escales mais baixos da hierarquia social, mesmo
para o Desenvolvimento (PNUD) calculou que, no Qunia, que apenas para um nvel mdio de sade, teria um enorme
por exemplo, taxa actual de crescimento econmico, e com impacto na sade geral e melhoraria a produtividade das naes
o nvel presente de desigualdade de rendimento, a famlia (Caixa 3.2) (Grupo de Trabalho para as Disparidades na Sade,
tpica que viva em condies de pobreza no conseguir 2004; Mackenbach, Meerding & Kunst, 2007).
ultrapassar o limiar da pobreza at 2030. A duplicao da fatia
do crescimento de rendimento dos pobres significaria que a
mesma reduo da pobreza aconteceria por volta de 2013. Por
outras palavras, o ODM para reduo da pobreza exige ateno
distribuio do rendimento, no apenas ao rendimento
econmico.

CAIXA 3.2: INVESTIMENTO NA SADE E GANHOS ECONMICOS, CANAD

Um estudo realizado no Canad mostra que a reduo que, se o estatuto da sade e dos padres de
das disparidades na sade tem potencial para utilizao das pessoas no grupo de menor rendimento
enormes benefcios econmicos, resultantes de uma fossem iguais aos do rendimento mdio, seria possvel
diminuio da necessidade de cuidados de sade e uma poupana considervel nos custos com cuidados
dos custos de perda de produtividade. de sade.
Os gastos com cuidados de sade no Canad Acresce que o estudo demonstra que uma melhor
rondam os 120 bilies de Dlares Canadianos (C$) sade permite que mais pessoas participem na
por ano (com custos de C$ 26 bilies de Dlares economia. A reduo em apenas 10-20% dos custos
Canadianos relativos populao internada e de 94 da produtividade perdida poderia somar milhares de
bilies relativos populao no internada). O quinto milhes de dlares economia.
da populao no internada com o rendimento mais Fonte: Grupo de Trabalho para as Disparidades na
baixo responsvel por cerca de 31% de C$ 94 Sade, 2004.
bilies, aproximadamente o dobro da utilizao do
quinto com maiores rendimentos. O estudo conclui

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PARTE 2: Factos, aco e agentes
FACTOS, ACO E AGENTES PARTE 2
44

CAPTULO 4
Natureza dos factos e da aco

COMPILAO DOS FACTOS ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL


Os valores que informam a abordagem da Comisso sua DA COMISSO
misso foram expostos na Parte 1: a importncia da justia Reforar a igualdade na sade globalmente e dentro dos
social e da sade e a percepo de que todos os indivduos pases significa ir alm da actual concentrao nas causas
devem ser tratados com igual dignidade. Contudo, por muito imediatas da doena. Mais do que qualquer outro esforo
importante que seja um imperativo tico para as polticas, os global na rea da sade, a Comisso concentrou-se nas causas
valores, isolados, so insuficientes. Tm de existir provas sobre o das causas as estruturas globais e nacionais fundamentais da
que pode ser feito e o que dever produzir resultados prticos hierarquia social e das condies determinadas socialmente
para a melhoria e a reduo das injustias na sade. em que as pessoas crescem, vivem, trabalham e envelhecem. A
Foi necessrio decidir numa fase prvia o que seria considerado Figura 4.1 mostra o enquadramento conceptual desenvolvido
prova factual. No campo dos cuidados de sade, a hierarquia para a Comisso (Solar & Irwin, 2007). O enquadramento
dos factos relativamente clara. Uma nova interveno mdica sugere que as intervenes podem ser orientadas para a aco
tem melhores resultados do que as terapias j existentes? sobre:
Submeta-se o procedimento a um teste controlado aleatrio
que fornea uma estimativa independente dos efeitos em As circunstncias da vida quotidiana:
condies cuidadosamente controladas. r %JGFSFOUFTFYQPTJFTBJOVODJBTDBVTBEPSBTEFEPFOB
No que toca aos determinantes sociais da sade, dois problemas no incio da vida, os ambientes social e fsico e o trabalho,
inter-relacionados tornam improvvel este cenrio: a natureza associados estratificao social. Dependendo da natureza
da interveno e a falta de provas em reas importantes. Em destas influncias, diferentes grupos tero diferentes
nosso entender, e tal como enunciado ao longo do presente experincias de condies materiais, apoio psico-social e
relatrio, os sistemas econmicos e as polticas sociais opes de comportamento, que os tornam mais ou menos
globais e nacionais so crticos para as condies de vida e vulnerveis a sade deficitria;
de trabalho das pessoas; consequentemente, so crticos para r 3FBDFTEPTDVJEBEPTEFTBEFQSPNPPEBTBEF 
a igualdade na sade. Em muitas destas reas, difcil ver preveno da doena e tratamento de enfermidades;
como podem ser realizados testes controlados aleatrios. Os
E os impulsionadores estruturais:
pases no se entregam aleatoriedade. Intervenes como
o desenvolvimento e implementao de leis que protegem a r "OBUVSF[BFHSBVEFFTUSBUJDBPOBTPDJFEBEFmPHSBVEF
igualdade de gnero, por exemplo, no podem ser realizados desigualdade nas dimenses enumeradas;
indiscriminadamente atravs dos pases. Tivesse a Comisso r 1SFDPODFJUPT SFHSBTFWBMPSFTFYJTUFOUFTEBTPDJFEBEF
tomado a deciso de se basear apenas em experincias
completamente controladas, e o presente relatrio seria r 1PMUJDBTFDPONJDBTFTPDJBJTBOWFMHMPCBMFOBDJPOBM
muito breve, contendo apenas recomendaes biomdicas e a r 1SPDFTTPTEFBENJOJTUSBPBOWFMHMPCBM OBDJPOBMFMPDBM
concluso de que seria necessria mais pesquisa. A igualdade
Pela sua natureza, muitos dos determinantes sociais ponderadas
e justia social, inclusivamente a sade, no teriam progredido
pela Comisso so relativamente distantes, a nvel espacial
muito.
e temporal, dos indivduos e da experincia de sade.
necessria mais pesquisa. Porm, dada a natureza das Isto constitui um desafio, tanto a nvel conceptual, como
intervenes levadas em considerao por este relatrio emprico, ao tentar atribuir causalidade e demonstrar eficcia
nas Partes 3 a 5, apenas uma pequena parte preencher os na aco sobre a igualdade na sade. Ao escolher a gama de
requisitos de um teste mdico controlado e aleatrio. Esta determinantes sociais em que se concentrar, a seleco da
lacuna no pode ser considerada um obstculo ao processo de Comisso baseou-se na coerncia da base global de provas ou
deciso fundamentada pelas provas actuais. A Comisso seguiu seja, uma mistura de plausibilidade conceptual, disponibilidade
um entendimento mais amplo do que constitui uma prova de provas empricas de apoio e a consistncia da relao entre
(Kelly e tal., 2006). Neste relatrio, o leitor encontrar provas e dentro das populaes e a demonstrao de que estes
derivadas de estudos de observao (incluindo experincias determinantes se prestam a interveno. A isto se junta o facto
naturais e estudos escala nacional), casos de estudo concretos de alguns determinantes identificados, apesar de possurem uma
e trabalho de campo, provenientes de fontes especializadas e relao fortemente plausvel com as desigualdades na sade, no
generalistas e de testes de intervenes na comunidade, quando serem apoiados por provas do que pode ser posto em prtica
disponveis. Apesar da Comisso ter assumido como misso a para provocar uma mudana.
reunio de provas globalmente representativas, existem lacunas
Partindo desta base e suportado pelo enquadramento
inevitveis, sobretudo em pases de rendimento baixo e mdio,
conceptual, o fluxo de trabalho de conhecimento da Comisso
possivelmente porque a informao inexistente, no estava
foi estabelecido principalmente em torno de nove Redes de
publicada de forma acessvel ou no estava disponvel em ingls,
Informao, cujos temas incorporam questes globais, questes
lngua de trabalho da Comisso.
ao nvel de sistemas de sade e uma abordagem sade ao
CAPTULO 4 NATUREZA DOS FACTOS E DA ACO
45

nvel do curso de vida. As Redes de Conhecimento (em Ingls, REAS CHAVE PARA A ACO E
Knowledge Networks) concentraram-se do Desenvolvimento
na Primeira Infncia (DPI) (ECDKN), condies de emprego RECOMENDAES DA COMISSO
(ECOMNET), meios ou assuntos urbanos (KNUS), excluso hoje compreendido a nvel global, melhor do que em
social (SEKN), mulheres e equidade de gnero (WGEKN), qualquer outro perodo histrico, como os factores sociais
globalizao (GKN), sistemas de sade (HSKN), condies afectam a sade e a igualdade na sade. Apesar de a informao
de sade pblica prioritrias (PPHCKN) e quantificao ser sempre parcial e persistir a necessidade de melhores
e provas (MEKN). As questes relativas ao gnero foram provas, existe hoje o conhecimento necessrio sobre como
sistematicamente consideradas em cada um dos temas. Outras conduzir uma aco eficaz. Estabelecendo paralelos entre a
questes, incluindo alimentao e nutrio, factores rurais, percepo da pobreza e do gradiente social, sabe-se avaliar as
violncia e crime e alteraes climticas, no tinham uma Rede questes comuns que esto na base das desigualdades na sade.
de Conhecimento a si dedicada, mas so reconhecidos como Reconhecendo a natureza e escala das doenas transmissveis e
factores importantes para a igualdade na sade. A Comisso no transmissveis, demonstram-se os elos indissociveis entre
lida com estes factores em captulos subsequentes, emitindo pases, ricos e pobres. necessria aco sobre os determinantes
algumas recomendaes gerais, mas sem delinear os passos mais da sade desde as condies estruturais da sociedade s
especficos sobre como pode ser conduzida a aco. condies quotidianas em que as pessoas crescem, vivem e
trabalham, a todos os nveis, do global ao local, no governo e
AVALIAO DOS FACTOS incluindo todos os intervenientes, da sociedade civil ao sector
A formulao das recomendaes da Comisso sobre que privado.
medidas devem ser adoptadas para melhorar a equidade na Ao longo do esforo de desenvolvimento do seu trabalho, a
sade global implicou avaliar o uso de diferentes provas, Comisso reforou a convico de que possvel reduzir as
considerar o alcance e grau de plenitude das provas e desigualdades na sade numa gerao. Esta misso exigir um
determinar at que grau a aco sobre os determinantes sociais enorme esforo, mas possvel. Os captulos que se seguem nas,
possvel e pode ser eficaz. As recomendaes feitas pela Partes 3 a 5, demonstram que existe uma necessidade urgente
Comisso so: a) suportadas por um enquadramento conceptual de mudana em como so entendidas as causas para as
dedicado causa dos problemas abordados, b) apoiadas por desigualdades na sade, como se aceitam e empregam diferentes
uma vasta base global de provas que demonstra um impacto tipos de provas, como se trabalha em conjunto e nos diferentes
da aco nestes determinantes sociais da sade e desigualdades tipos de aco, levada a cabo para abordar as desigualdades da
da sade (eficcia); c) apoiadas por provas da possibilidade sade a nvel global e nacional. A aco destas intervenes ser
de implementao em diferentes situaes; e d) apoiadas por de nvel global, nacional, local e individual.
provas que mostram a consistncia dos efeitos da aco em
diferentes grupos populacionais e pases com diferentes nveis
de desenvolvimento econmico nacional.

Figura 4.1: Enquadramento conceptual da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade.

Contexto socioeconmico
e poltico

Administrao
Posio social
Circunstncias materiais
Distribuio de sade
Coeso social e bem-estar
Polticas
(Macroeconmica, Educao Factores psicossociais
Social, Sade) Comportamentos
Ocupao
Factores biolgicos
Rendimento
Valores e normas
culturais e sociais Gnero

Etnia/ Raa

Sistema de Cuidados de Sade

DETERMINANTES SOCIAIS DE SADE E DESIGUALDADES DE SADE

Fonte: Alterado a partir de Solar & Irwin, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


FACTOS, ACO E AGENTES PARTE 2
46

No captulo 1, estabeleceu-se que a anlise da Comisso leva


3. Determinar e compreender o problema e avaliar o
formulao de trs princpios de aco:
impacto da aco
1 Melhorar as condies da vida quotidianas as Reconhecer a existncia de um problema e assegurar a
circunstncias em que as pessoas nascem, avaliao da desigualdade na sade dentro dos pases e
crescem, vivem, trabalham e envelhecem. globalmente constitui uma plataforma vital para a aco.
Os Governos nacionais e as organizaes internacionais,
2 Abordar a distribuio desigual de energia, apoiados pela OMS, devem organizar sistemas de vigilncia
dinheiro e recursos os impulsionadores da igualdade na sade global para monitorizao constante
estruturais destas condies da vida quotidiana da desigualdade na sade e dos determinantes sociais da
a nvel global, nacional e local. sade e para avaliao do impacto das polticas e aces
implementadas na igualdade na sade. Criar espao e
3 Determinar o problema, avaliar a aco, expandir
capacidade organizacional para agir eficazmente sobre a
a base de conhecimentos, desenvolver uma fora
desigualdade na sade exige investimento na formao
de trabalho formada nos determinantes sociais
de agentes elaboradores de polticas e pessoal mdico e a
da sade e informar o pblico sobre o tema.
compreenso pblica dos determinantes sociais da sade.
Exige, igualmente, uma maior concentrao da pesquisa de
Estes trs princpios de aco identificados pela Comisso sade pblica sobre os determinantes sociais da sade.
so concretizados nas trs recomendaes gerais abaixo
enumeradas. Se a aco for conduzida de acordo com estas As Partes 3 a 5 do relatrio esto estruturadas de acordo com
recomendaes e com outras recomendaes mais detalhadas estes trs princpios. Embora as recomendaes da Comisso,
em captulos subsequentes, ser possvel alcanar uma como um todo, se destinem a tratar tanto as condies de
concretizao mais justa do direito s condies necessrias vida quotidianas como os impulsionadores estruturais que
para obter o mais alto padro possvel de sade. determinam a sua distribuio, dentro de cada um dos captulos
temticos (5 a 16 nas Partes 3 a 5) so feitas recomendaes
AS RECOMENDAES GERAIS relativas aco destinada aos impulsionadores estruturais
DA COMISSO e s causas imediatas das desigualdades nestes temas. As
recomendaes variam na sua natureza, da administrao e
1. Melhorar as condies da vida quotidianas polticas aco comunitria uma combinao de abordagens
Melhorar o bem-estar de meninas e mulheres e as de sentido ascendente e descendente na estrutura social, a nvel
circunstncias em que nascem os seus filhos, nfase no global, regional, nacional e sub-nacional.
desenvolvimento neo-natal e educao para meninas e
meninos, melhoria das condies de vida e de trabalho e IMPLICAES PARA OS
criao de uma poltica de proteco social que apoie todos DIFERENTES AGENTES
e criao de condies para uma vida adulta prspera. As
polticas para atingir estes objectivos tero de envolver a Embora a Comisso defenda fortemente o papel central do
sociedade civil, governos e instituies globais. governo e sector pblico no processo de actuao sobre os
determinantes sociais da sade para a igualdade na sade,
2. Abordar a distribuio desigual de poder, tambm reconhece a diversidade de actores no terreno
dinheiro e recursos agncias e instituies globais, a prpria administrao (a nvel
nacional e local), sociedade civil, comunidades acadmicas e de
Para resolver as desigualdades da sade e condies da vida investigao e o sector privado. Cada um destes actores deve
do dia-a-dia, necessrio abordar as desigualdades tais rever-se claramente nos captulos que se seguem nas Partes 3 a
como as entre homens e mulheres existentes na forma 5 e nas implicaes das recomendaes para aco. Uma viso
como a sociedade est organizada. Isto exige um sector geral das reas-chave para aco e recomendaes para cada
pblico forte, que seja empenhado, capaz e adequadamente actor so seguidamente assinaladas, apontando recomendaes
financiado. Para o concretizar, exige-se mais do que especficas que podem ser encontradas em cada um dos
um governo firme exige-se uma governao firme: captulos temticos subsequentes.
legitimidade, espao e apoio sociedade civil, a um sector
privado responsvel e aos indivduos na sociedade, de Agncias multilaterais
modo a acordar interesses pblicos e reinvestir no valor da Uma das recomendaes gerais da Comisso consiste na
aco colectiva. Num mundo globalizado, a necessidade de necessidade de concertao intersectorial na elaborao de
administrao dedicada igualdade aplica-se tanto ao nvel polticas e na actuao para a melhoria da actuao real dobre
da comunidade como s instituies globais. os determinantes sociais da sade e a produo de melhorias
na igualdade na sade. As agncias multilaterais especializadas
e financeiras podem contribuir bastante para reforar o seu
CAPTULO 4 NATUREZA DOS FACTOS E DA ACO
47

impacto colectivo nos determinantes sociais da sade e na Administrao nacional e local


equidade na sade, incluindo: A fundamentao da aco sobre os determinantes sociais
r Concertao na monitorizao e actuao globais: Adoptar a da sade e a igualdade na sade um esforo de um sector
igualdade na sade como objectivo partilhado globalmente, pblico capacitado, baseado nos princpios de justia,
utilizando um enquadramento de indicadores comum participao e colaborao intersectorial. Isto implica o reforo
a nvel mundial para a monitorizao da evoluo do das funes bsicas do governo e das instituies pblicas, nas
desenvolvimento; e colaborar em grupos de trabalho escalas nacional e sub-nacional, particularmente em relao
temticos multi-agncia para aco concertada sobre os coerncia de polticas, administrao participativa, planeamento,
determinantes sociais da sade. concepo e implementao de regulamentos e definio de
r Financiamento concertado e responsvel: Garantir que os critrios; tambm depende de uma liderana e orientao
aumentos na ajuda e no perdo da dvida apoiam a slidas da parte dos ministrios da sade, apoiados pela OMS.
elaborao de polticas coerentes sobre os determinantes As aces governamentais incluem:
sociais da sade e a aco sobre os governos beneficirios, r Coeso nas polticas implementadas em todo o governo: Elevao
atravs da utilizao de indicadores para o desempenho da responsabilidade pela aco na sade e na igualdade
da igualdade na sade e os determinantes sociais da sade na sade ao mais alto nvel no governo e garantia da sua
como condies fundamentais para a responsabilizao dos ponderao integrada em toda a concepo de polticas
destinatrios. ministeriais e departamentais. Os ministros da sade podem
r Participao melhorada dos Estados Membros da ONU na ajudar no esforo de mudana sero essenciais na ajuda
governao mundial: Apoiar a participao equitativa dos criao de sinergias com o chefe de estado e outros
Estados Membros e outros intervenientes nos debates para ministros.
elaborao de polticas. r Reforo da aco para a igualdade: compromisso para com
a criao progressiva de servios universais de cuidados
OMS
de sade; estabelecimento de uma unidade dedicada
A OMS a entidade lder mandatada na sade escala aos assuntos de gnero para promoo da igualdade de
global. Urge reforar o papel de liderana da OMS atravs da gnero na elaborao de polticas; melhoria dos modos
agenda para aco sobre os determinantes sociais da sade e de vida, investimento em infra-estruturas e servios rurais;
a igualdade a sade. Isto envolve um leque variado de aces, reabilitao de bairros degradados e consolidao do
incluindo: planeamento urbano na sade participativo a nvel local;
r Concertao global e nacional de polticas: Adoptar um papel de investimento no emprego pleno e em polticas e programas
orientao, apoiando a capacitao e a coerncia de polticas de emprego dignos; investimento em DPI; promoo da
relativamente aos determinantes sociais da sade por todas prestao de servios e programas sobre os determinantes
as agncias parceiros no sistema multilateral; fortalecer a sociais da sade vitais, independentemente da capacidade
capacidade tcnica a nvel mundial e por entre os Estados financeira do utilizador, apoiados por um programa universal
Membros para representao da sade pblica em todos os de proteco social; e estabelecer um enquadramento
principais fruns multilaterais; e apoiar os Estados Membros nacional para o controlo legislativo dos produtos prejudiciais
no desenvolvimento de mecanismos para a coeso de para a sade.
polticas e intervenes sobre os determinantes sociais da r Finanas: administrar os fundos recebidos de fontes
sade. financeiras internacionais (ajuda, perdo da dvida) atravs
r Quantificao e avaliao: Apoiar, como objectivo fundamental, de um enquadramento da aco sobre os determinantes
a definio de objectivos para a igualdade na sade e a sociais da sade, estabelecido de forma transparente; reforar
monitorizao da evoluo sobre os determinantes sociais as receitas atravs da cobrana progressiva de impostos; e
da sade dentro e entre pases; apoiar a implementao colaborar com outros Estados Membros no desenvolvimento
de sistemas de vigilncia sobre determinantes sociais da de propostas regionais ou globais para novas fontes de
sade nos Estados Membros e criar as capacidades tcnicas financiamento pblico internacional.
necessrias nos pases; apoiar os Estados Membros no r Quantificao, avaliao e formao: avanar rumo ao objectivo
desenvolvimento e utilizao de ferramentas de avaliao do registo de nascimento universal; estabelecer indicadores
do impacto da igualdade na sade e outras ferramentas de desempenho transversais no governo para a igualdade na
relacionadas com a sade, tais como um indicador para a sade, atravs da implementao de um sistema de vigilncia
igualdade em cada pas; e reunir num encontro global como da igualdade na sade; criar a capacidade para a utilizao
parte de uma reviso peridica da situao global. da avaliao do impacto na igualdade na sade como
r Aumento das capacidades da OMS: Consolidar as capacidades protocolo regular em toda a elaborao de polticas; garantir
da OMS nos determinantes sociais da sade, desde a formao dos profissionais e elaboradores de polticas sobre
sua sede, pelos Gabinetes Regionais, at aos Programas os determinantes sociais da sade; e sensibilizar o pblico em
Nacionais. geral para os determinantes sociais da sade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


FACTOS, ACO E AGENTES PARTE 2
48

Sociedade civil Instituies de investigao


A incluso do indivduo na sociedade em que vive vital para O conhecimento da situao global, regional, nacional
os aspectos materiais, psicossociais e polticos da capacitao e local da sade, do que pode ser feito para melhorar esse
que constitui a base do bem-estar social e a igualdade na panorama e do que funciona eficazmente para alterar a
sade. Como membros da comunidade, defensores dos desigualdade na sade nos determinantes sociais da sade
movimentos populares, prestadores de servios e programas e uma preocupao central da Comisso e est na base de todas
supervisionadores do desempenho, os agentes da sociedade civil as suas recomendaes. uma necessidade premente. Mas, mais
da escala global local constituem uma ponte vital entre que mero exerccio acadmico, a investigao necessria para
as polticas e planos e a realidade da mudana e melhoria das gerar novos entendimentos e para divulgar essa compreenso
vidas de todos. Atravs do auxlio da organizao e promoo de formas acessveis de forma prtica para todos os parceiros
de diferentes vozes de diferentes comunidades, a sociedade civil acima enumerados. A investigao sobre e o conhecimento
pode ser um defensor feroz da igualdade na sade. Muitas das dos determinantes sociais da sade e das formas de aco para
aces enumeradas sero, pelo menos em parte, o resultado a igualdade na sade continuar a depender das colaboraes
da presso e do encorajamento exercidos pela sociedade civil; entre acadmicos e profissionais em exerccio, mas tambm
muitas das metas rumo ao objectivo de alcanar a igualdade na depender de novas metodologias reconhecendo e aplicando
sade dentro de uma gerao sero marcadas cumpridas ou um leque diverso de informao documental, reconhecendo
falhadas pela observao atenta dos agentes da sociedade civil. o desequilbrio de gnero nos processos de investigao e
Esta pode desempenhar um papel importante nas aces sobre reconhecendo o valor acrescentado das redes de conhecimento
os determinantes sociais da sade: e comunidades agora desenvolvidas a nvel global. A aco neste
r Participao nas polticas, planeamento, programas e avaliao: campo inclui:
participar na elaborao de polticas, planeamento, r Gerar e difundir conhecimentos sobre os determinantes sociais
cumprimento dos programas e avaliao sobre os da sade: assegurar que o financiamento da investigao
determinantes sociais da sade, desde o nvel global, passando atribudo ao trabalho sobre o tema dos determinantes
por fruns intersectoriais, ao nvel local de avaliao, sociais da sade; apoiar o trabalho intersectorial multilateral,
prestao de servios e apoio; monitorizar a qualidade, nacional e local e do observatrio global da sade, atravs
equidade e impacto dos servios prestados. do desenvolvimento e teste dos indicadores e da avaliao
r Monitorizao do desempenho: monitorizar, relatar e promover de impacto de intervenes sobre os determinantes
sobre os determinantes sociais da sade especficos, tais como sociais da sade; estabelecer e expandir as redes virtuais
a melhoria dos servios prestados em bairros degradados, e os sistemas informatizados, sob o princpio de acesso
condies de emprego formal e informal, trabalho infantil, universal, orientado para a maximizao da acessibilidade em
direitos das populaes indgenas, igualdade de gnero, contextos de baixo, mdio e alto rendimento; contribuir para
servios de sade e educao, actividades corporativas, a inverso do fenmeno de fuga de crebros de pases de
acordos de comrcio e proteco ambiental. baixo e mdio rendimento; abordar e eliminar desigualdades
de gnero nas equipas, propostas, concepes, actividades e
Sector privado relatrios de investigao.
O sector privado tem um impacto profundo na sade e
bem-estar. Ainda que a Comisso enfatize o papel central
CONTEXTUALIZAO DAS
da liderana do sector pblico na aco para a igualdade RECOMENDAES
na sade, isso no implica menosprezar a importncia das Um desafio central para a Comisso surge da natureza
actividades do sector privado. Porm, implica a necessidade difusa das desigualdades na sade. certo que so maiores
de reconhecimento de impactos potencialmente adversos e a em escala em alguns pases do que noutros, mas esto
necessidade de responsabilidade na regulao no que respeita a surpreendentemente distribudas. Como se ver nos captulos
esses impactos. Paralelamente ao controlo de efeitos indesejveis subsequentes nas Partes 3 a 5, certos princpios gerais aplicam-
na sade e na igualdade na sade, a vitalidade do sector privado se a todos os pases. Impor-se-o diferenas nas polticas para
tem muito a oferecer que poder melhorar a sade e o bem- pases de rendimento baixo e mdio. Os captulos desenvolvem
estar. As aces possveis incluem: esta questo at certo ponto. A experincia registada sugere
r Reforar a responsabilizao: reconhecer e respeitar acordos, que, apesar da existncia de princpios gerais, a natureza precisa
normas e cdigos internacionais de prtica de emprego; das solues relacionadas com polticas tem de ser trabalhado
assegurar condies laborais e de emprego justas para nos contextos nacional e local.
homens e mulheres; reduzir e erradicar o trabalho infantil Sero necessrias mudanas no ambiente econmico global
e assegurar o respeito de normas de sade e segurana; para que as propostas da Comisso surtam efeitos benficos
apoiar oportunidades vocacionais e de formao como na a sade nos pases mais pobres e, consequentemente, na
parte das condies de emprego, com particular nfase a igualdade da sade a nvel global. Ser necessria aco
para as oportunidades para as mulheres; e assegurar que para aliviar presses econmicas externas, expandir o espao
as actividades e servios do sector privado (tais como da poltica nacional para agir sobre a equidade na sade;
a produo e certificao de medicamentos vitais e a reformular os limites financeiros do sector pblico, melhorar
facultao de sistemas de seguros de sade) contribuem ao as infra-estruturas e capacidades humanas escala nacional e
invs de debilitarem a igualdade na sade. consolidar e melhorar os ganhos educacionais das mulheres.
r Investir na investigao: comprometer-se na investigao e A implementao das recomendaes da Comisso exige
desenvolvimento do tratamento de doenas negligenciadas alteraes no funcionamento da economia global para impedir
e associadas aos pobres e partilhar conhecimento em que as presses do mercado e os compromissos internacionais
reas potencialmente vitais (tais como a patente de retardem a implementao ou potenciem efeitos adversos no
medicamentos). pretendidos.
49

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


MELHORIA DAS CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS
PARTE 3: Condies de vida quotidianas: Recomendaes para a aco
O primeiro dos trs princpios de aco desigual da sade e bem-estar, preveno de doenas,
recobro de doenas e sobrevivncia.
da Comisso consiste em:
Est implcita no trabalho da Comisso uma perspectiva
Melhorar as condies de vida quotidianas as a longo prazo de como os determinantes sociais da Sade
circunstncias nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem, operam em cada nvel de desenvolvimento gravidez
trabalham e envelhecem. e parto, primeira infncia, infncia, adolescncia e idade
As desigualdades no modo de organizao da sociedade adulta tanto como influncia imediata na sade, como
significam que a liberdade para levar uma vida prspera para promoo das bases para a sade ou a doena, numa
e desfrutar de boa sade no est igualmente distribuda fase mais tardia da vida.
entre sociedades nem no seio destas. Esta desigualdade Os Captulos seguintes, 5 a 9, centram-se nas condies
visvel nas condies da primeira infncia e de escolaridade, de vida dirias e fazem recomendaes para a aco,
nas condies de emprego e trabalho, na forma fsica do sequencialmente, em relao s condies dos primeiros
ambiente construdo e na qualidade do ambiente natural anos de vida e de toda a escolaridade, sobre o ambiente
em que as pessoas habitam. Dependendo da natureza destes social e fsico, com especial destaque para as cidades e
ambientes, diferentes grupos tero diferentes experincias sobre a natureza das condies de emprego e trabalho. A
de condies materiais, influncias psico-sociais e opes natureza da proteco social, e em especial da proteco
comportamentais que os tornaro mais ou menos do rendimento, considerada aqui como recurso essencial
vulnerveis a uma sade precria. A estratificao social para a vida quotidiana. O captulo final da Parte 3 aborda o
tambm determina o acesso e utilizao dos servios de tema do sistema dos Servios de Sade.
sade desequilibrados, com consequncias para a promoo
CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
52

CAPTULO 5
Igualdade desde o incio

Cada um de vs uma pessoa individual, dotada de fsico, lingustico-cognitivo, e socio-emocional (ECDKN,


direitos, merecedor de respeito e dignidade. Cada um de 2007a). O desenvolvimento saudvel durante os anos da
vs merece ter o melhor incio de vida possvel, completar primeira infncia proporciona as bases essenciais que permitem
a escolaridade bsica da melhor qualidade, deve poder que as pessoas usufruam uma vida prspera em vrias reas,
desenvolver todo o seu potencial e receber as oportunidades incluindo o bem-estar social, emocional, cognitivo e fsico
necessrias para participar activamente nas respectivas (ECDKN, 2007a).
comunidades. O ensino, quer pr-escolar, quer o subsequente, tambm molda
Nelson Mandela e Graa Machel (UNICEF, 2000) de forma determinante o percurso de vida da criana e as suas
oportunidades na sade. Todavia, apesar dos progressos recentes,
DESENVOLVIMENTO E EDUCAO estima-se que cerca de 75 milhes de crianas em idade de
NA PRIMEIRA INFNCIA FACTORES frequncia a escola primria, no o faam (IEU UIS, 2008).
PODEROSOS DE EQUIDADE O grau de educao alcanado est relacionado com as
condies de sade de boa qualidade, em parte atravs do seu
Por todo o mundo, 10 milhes de crianas morrem todos os efeito no rendimento, emprego e condies de vida adulta
anos antes de completarem 5 anos (Black, Morris & Bryce, (Ross & Wu, 1995; Cutler & Lleras-Muney, 2006; Bloom,
2003). A grande maioria destas mortes ocorre em pases de 2007). Existem fortes efeitos intergeracionais o grau de
rendimento baixo ou mdio e, dentro destes pases, entre educao das mes um determinante da sade, sobrevivncia
as crianas das famlias e comunidades mais desfavorecidas e nvel de educao de uma criana (Caldwell, 1986; Cleland &
(Houweling, 2007). Mesmo nos pases de rendimento elevado Van Ginneken, 1988).
como o Reino Unido, a mortalidade infantil mais significativa
entre os grupos desfavorecidos (Ministrio da Sade, 2007). Muitos desafios na sociedade adulta tm a sua origem nos
Urge abordar o temas das desigualdades na mortalidade. No primeiros anos de vida, incluindo problemas de sade pblica
menos importantes so os 200 milhes de crianas que no graves, como a obesidade, as doenas cardacas e os problemas
atingem todo o seu potencial de desenvolvimento, com todas de sade mental. As experincias na primeira infncia esto
as consequncias que tal acarreta para a sua sade e para a tambm relacionadas com a criminalidade, problemas de
sociedade em geral (Grantham-McGregor et al., 2007). O analfabetismo e iliteracia matemtica e participao econmica
nmero de 200 milhes certamente uma estimativa por (ECDKN, 2007a).
defeito, visto ser baseado na definio de pobreza como As desigualdades do foro social ocorridas durante a primeira
viver com 1 dlar americano por dia, embora exista um infncia contribuem, mais tarde, para desigualdades na sade,
efeito gradual da riqueza no desenvolvimento infantil atravs do DPI e do nvel educacional alcanado. As crianas de
(ECDKN, 2007a). As experincias vividas na primeira infncia meios desfavorecidos so mais propensas a ter piores resultados
(compreendida entre o nascimento e os 8 anos de idade) e no escolares e, consequentemente, como adultos, tero mais
ensino bsico e posterior, proporcionam as bases fundamentais hipteses de ter menores rendimentos e uma taxa de natalidade
para toda a vida (ECDKN, 2007a). melhor para a criana, maior, o que promove a incapacidade de proporcionar cuidados
como indivduo, e para a sociedade, nos pases ricos como de sade, nutrio e estmulos adequados aos seus filhos,
nos pobres , ter um bom comeo de vida, do que precisar contribuindo para a transmisso intergeracional da pobreza
de recorrer a aces correctivas numa fase subsequente. Ao (Grantham-McGregor et al., 2007). A gnese da desigualdade
implementar uma agenda para a sobrevivncia infantil, os de gnero na vida adulta tambm remonta primeira infncia.
governos podem alcanar grandes melhorias sustentadas na A socializao e os preconceitos entre gneros nos primeiros
sade e desenvolvimento da populao, ao mesmo tempo anos de vida tm impacto no desenvolvimento da crianas,
que cumprem as suas obrigaes definidas pela Conveno sobretudo nas do sexo feminino. A desigualdade de gnero
das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, atravs da experimentada numa fase inicial da vida, sobretudo quando
adopo de uma abordagem mais abrangente dos primeiros reforada por relaes de poder, regras parciais e experincias
anos de vida (ECDKN, 2007a). quotidianas, resulta num impacto profundo para a desigualdade
de gnero na idade adulta (ECDKN, 2007a).
Uma abordagem mais abrangente
dos primeiros anos de vida A sobrevivncia e desenvolvimento da criana depende em
muito dos factores tratados noutros captulos deste relatrio.
A cincia do desenvolvimento na primeira infncia (DPI), Na primeira infncia, os sistema de sade desempenham um
mostra que o desenvolvimento cerebral altamente sensvel papel crucial (ECDKN, 2007a). Mes e crianas necessitam
s influncias externas nesta fase, comeando ainda no tero continuamente de cuidados, desde a pr-gravidez, durante
e com efeitos para toda a vida. As condies s quais as a gravidez e o parto, at aos primeiros dias e anos de vida
crianas esto expostas, incluindo a qualidade das relaes (OMS, 2005b) (ver Captulo 9: Cuidados de sade universais).
e o ambiente lingustico, literalmente esculpem o crebro As crianas devem ser registadas aquando do seu nascimento
em desenvolvimento (Mustard, 2007). Para educar crianas (ver Captulo 16: Os determinantes sociais da sade: monitorizao,
saudveis, preciso estimular o seu desenvolvimento a nvel investigao e formao). Precisam tambm de um ambiente
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
53

seguro e saudvel habitao de boa qualidade, gua potvel e sociedade civil e da comunidade em geral. A negligncia
boas condies de higiene, bairros seguros e proteco contra infantil tem ocorrido por todo o mundo, com a conivncia dos
a violncia (ver Captulo 6: Locais saudveis pessoas saudveis). governos. Por isso, vital que as organizaes da sociedade civil
Uma boa nutrio essencial e comea ainda no tero, atravs desempenhem o seu papel na defesa e melhoria das condies
da alimentao correcta das mes, o que refora a importncia para um desenvolvimento infantil saudvel.
da adopo de uma estratgia a longo prazo na abordagem
Se o ambiente em que esto inseridas influencia fortemente o
das desigualdades na sade (ECDKN, 2007b). importante
DPI, as crianas so tambm agentes sociais que moldam e so
apoiar a iniciativa da amamentao desde a primeira hora de
moldadas pelo seu meio (ECDKN, 2007b). O reconhecimento
vida, o contacto pessoal directo imediatamente aps o parto,
da relao existente entre a criana e o seu meio tem
a amamentao como alimentao exclusiva nos primeiros
implicaes a nvel de aco e investigao, obrigando a
6 meses de vida e a continuao da amamentao at ao
reconhecer a importncia de dar s crianas uma voz e uma
segundo ano de vida, assim como importante assegurar
participao mais activas (Centro de Recursos Landon Pearson
a disponibilidade e o acesso a dietas saudveis para bebs
para o Estudo da Infncia e dos Direitos da Criana Landon
e crianas, atravs da melhoria da segurana alimentar
Pearson Resource Centre for the Study of Childhood and
(PPHCKN, 2007a; Black et al., 2008;Victora et al., 2008).
Childrens Rights, 2007).
De forma menos significativa, a sobrevivncia e o
desenvolvimento infantil dependem da organizao equitativa Desenvolvimento na primeira infncia:
que as sociedades, governos e agncias internacionais consigam um poderoso factor de equidade
fazer dos seus assuntos (ver Captulos 10 e 14: Igualdade na sade Os investimentos no DPI contam-se por entre os mais eficazes
em todas as polticas, sistemas e programas; Capacitao poltica que os pases podem fazer para o esforo de reduo do
incluso e expresso). A igualdade de gnero, atravs da educao, crescente nus de doenas crnicas nos adultos, de reduo
rendimento e emancipao maternos, desempenha um papel do custos relacionados com os sistemas judiciais e prisionais
importante na sobrevivncia e desenvolvimento infantil (ver e de maneira a permitir que mais crianas possam tornar-se
Captulo 13: Igualdade de gnero). As crianas s tm a beneficiar adultos saudveis e que possam contribuir de forma positiva
quando os governos adoptam polticas de proteco social para a sociedade, em termos sociais e econmicos (ECDKN,
de apoio famlia que permitem que todos tenham um 2007a; Engle et al., 2007; Schweinhart, Barnes & Weikart,
rendimento adequado (ver Captulo 8: Proteco social ao longo 1993; Schweinhart, 2004; Lynch, 2004). Do mesmo modo,
do ciclo de vida), permitindo aos pais e educadores conjugar investimento no DPI pode ser um poderoso factor promotor
a sua vida pessoal com a vida profissional (ver Captulo 7: de igualdade, sendo que estas intervenes produzem os
Emprego justo e trabalho digno). Os lderes polticos, nacionais e resultados mais visveis nas crianas mais desfavorecidas
internacionais, devem ter um papel central ao evitar ameaas (Scott-McDonald, 2002;Young, 2002; Engle et al., 2007). Se
graves ao desenvolvimento das crianas, incluindo guerras e os governos nas sociedades ricas e pobres tomassem medidas
violncia, trabalho infantil e maus tratos (OMS, 2005a). Porm, durante a infncia das crianas atravs da implementao de
as desigualdades globais relacionadas com o poder influenciam programas e servios de DPI de qualidade, enquanto parte
a capacidade, sobretudo dos pases pobres, para implementar integrante dos seus planos de desenvolvimento mais amplos,
polticas que beneficiam o desenvolvimento infantil (ECDKN, estes investimentos pagar-se-iam a si mesmos vezes sem
2007a) (ver Captulos 11, 12 e 15: Financiamento justo; conta (Schweinhart, Barnes & Weikart, 1993; Schweinhart,
Responsabilidade de mercado; Administrao global competente). 2004; Lynch, 2004). Infelizmente, a maior parte dos clculos
As crianas precisam de apoio, carinho, cuidados e de condies para o investimento na sade e noutras reas, no toma
de vida saudveis. Necessitam, tambm, de oportunidades em considerao tais benefcios futuros e desvaloriza-os
para explorar o seu mundo, para brincar e aprender a falar desproporcionalmente numa viso a curto prazo.
e a ouvir os outros. As escolas, enquanto parte do ambiente Para reduzir as desigualdades na sade no perodo de uma
que contribui para o desenvolvimento infantil, tm um papel gerao, necessria uma nova linha de pensamento acerca do
fundamental na formao das capacidades das crianas e, se desenvolvimento infantil. Urge uma abordagem que inclua
forem realmente abrangentes, na promoo da igualdade das uma compreenso mais abrangente do desenvolvimento das
condies de sade. Programas de DPI bem concebidos podem crianas, incluindo no s a sobrevivncia fsica, mas tambm
facilitar a integrao da criana no ensino primrio, o que trar o desenvolvimento socio-emocional e lingustico-cognitivo. O
benefcios para a escolaridade futura (UNESCO, 2006b). reconhecimento do papel do DPI e da educao proporciona
A criao de condies para a prosperidade de todas as crianas um enorme potencial para reduzir as desigualdades na sade
requer uma legislao concertada em todos os sectores. Pais numa gerao. Representa um forte imperativo para aco
e educadores podem contribuir substancialmente, mas durante os primeiros anos de vida, que deve comear j. A
necessrio apoio por parte do governo, das organizaes da inrcia tem efeitos detractores que podem durar mais que a
durao de uma vida.

IGUALDADE DESDE O INCIO : REA DE ACO 5.1

Comprometer-se com e implementar uma abordagem abrangente relativa primeira infncia, partindo dos
programas de sobrevivncia infantil existentes e alargando as intervenes na incio da vida de modo a incluir o
desenvolvimento social e emocional e o lingustico e cognitivo.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
54

ACO PARA UM INCIO DE VIDA do DPI como objectivo explcito, todavia podem ter um papel
decisivo no tema, tanto positiva como negativamente.
MAIS JUSTO
Importa implementar um mecanismo inter-agncias, de modo
A Comisso defende que uma abordagem abrangente a assegurar uma abordagem coerente e abrangente do DPI.
do desenvolvimento infantil, que englobe no apenas a Este sistema pode assumir variadas formas. Um bom modelo a
sobrevivncia da criana e o seu desenvolvimento fsico, mas seguir o do chamado subcomit, de que exemplo o Comit
tambm o socio-emocional e lingustico-cognitivo, deve Permanente das Naes Unidas sobre Nutrio (UNSCN /
estar no topo da agenda de prioridades. Isso exige empenho, SCN) (Caixa 5.1). Um comit dessa natureza reuniria no
liderana e coerncia poltica nvel nacional e internacional, apenas as agncias relevantes das Naes Unidas e agentes
para alm de um pacote alargado de intervenes de DPI para governamentais, como tambm organizaes da sociedade
as crianas de todo o mundo. civil e redes profissionais dedicadas ao DPI (ver Captulo 15:
Mudana de mentalidades Administrao global competente).
A Comisso recomenda que: Seguindo o modelo do SCN, as actividades principais
do mecanismo inter-agncias poderiam incluir: (i) o
5.1. A OMS e o Fundo das Naes Unidas para a desenvolvimento e implementao de uma estratgia
Infncia (UNICEF) criem um mecanismo de de comunicao e advocacy ao mais alto nvel; (ii)
interaco para assegurar a coerncia de polticas acompanhamento e avaliao do progresso feito com o
para o DPI, de modo a que todas as diferentes objectivo de proporcionar a todas as crianas um comeo de
agncias possam pr em prtica uma abordagem vida saudvel; (iii) facilitar a integrao do DPI nas actividades
abrangente para o desenvolvimento na primeira relacionadas com os Objectivos de Desenvolvimento do
infncia (ver Recomendaes 15.2; 16.8). Milnio (ODMs) a nvel nacional, atravs do sistema de
O desenvolvimento das crianas influenciado por aces coordenao da ONU; (iv) publicitar as questes dos direitos
num espectro variado de sectores, incluindo a sade, a humanos em particular, os direitos na primeira infncia
nutrio, a educao, o trabalho, e a gua e a higiene. De tal como foram expressos no Comentrio Geral n. 7 sobre
igual modo, vrios agentes internos e externos ao sistema das a Implementao dos Direitos da Criana na Primeira
Naes Unidas tm um papel no DPI. Entre eles contam- Infncia (Naes Unidas, 2006a) na agenda de trabalhos do
se o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento mecanismo inter-agncias; (v) identificar lacunas cientficas
(PNUD), o Alto Comissariado das Naes Unidas para os e operacionais fundamentais (SCN, sd, b). A nvel nacional, o
Refugiados (ACNUR), a UNICEF, o Fundo das Naes grupo inter-agncias pode promover uma abordagem segundo
Unidas para a Populao (UNFPA), o Programa Alimentar a qual os polticos, mdicos, investigadores e agentes da
Mundial (PAM), o Programa das Naes Unidas para os sociedade civil formem redes integradas de DPI, para assegurar
Assentamentos Humanos (UN-HABITAT / PNUAH), a uma partilha de livre acesso e a disseminao dos resultados da
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), a Organizao sua investigao e prtica.
para a Agricultura e Alimentao das Naes Unidas (FAO), A garantia da coerncia de polticas para o DPI, a nvel
a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia nacional e internacional, requer que as organizaes
e a Cultura (UNESCO), a Organizao Mundial da Sade internacionais, sobretudo a OMS e a UNICEF, reforcem a
(OMS), o Programa Conjunto das Naes Unidas sobre o sua liderana no compromisso institucional para com o DPI.
VIH/SIDA (ONUSIDA), o Banco Mundial (BM), o Fundo Dentro destas organizaes, h vrios programas que tm um
Monetrio Internacional (FMI) e a Organizao Internacional peso preponderante no desenvolvimento infantil, incluindo
para as Migraes (IOM / OIM), bem como as organizaes os programas de sobrevivncia infantil, vacinao, sade
da sociedade civil. Muitas destas agncias no tm a melhoria reprodutiva e VIH/SIDA. O DPI deve ser explicitamente

CAIXA 5.1: EXEMPLO DE UM MECANISMO INTER-AGNCIAS


O COMIT PERMANENTE DAS NAES UNIDAS SOBRE NUTRIO.

O mandato do SCN refere-se promoo da Internacional de Desenvolvimento Agrcola, a OIT, a


cooperao entre as agncias das Naes Unidas e ONU, a ONUSIDA, o PNUD, o Programa Ambiental da
as organizaes suas parceiras no apoio aos esforos ONU, a UNESCO, a UNFPA, o ACNUR, a UNICEF, o
a nvel comunitrio, nacional, regional e internacional Instituto de Investigao das Naes Unidas para o
para eliminao, na presente gerao, de todas as Desenvolvimento Social, a Universidade das Naes
formas de subnutrio. O SCN desempenhar tais Unidas, o WFP / PAM, a OMS e o Banco Mundial.
objectivos ajustando a orientao, aumentando a O Instituto Internacional de Investigao de Poltica
escala e reforando a coerncia e o impacto das Alimentar e o Banco Asitico de Desenvolvimento
aces contra a subnutrio por todo o mundo. Para (BAD) tambm so membros. Desde o incio, os
mais, sensibilizar o pblico para os problemas de representantes dos parceiros bilaterais participaram
nutrio e mobilizar o empenho necessrio para os activamente nas actividades do SCN, assim como
resolver nas escalas global, regionais e nacionais. organizaes no-governamentais (ONGs).
O SCN reporta directamente ao Conselho Geral das
Naes Unidas. Os membros das Naes Unidas
so a Comisso Econmica para frica, a FAO, a Reproduzido, com autorizao das Naes Unidas, do
Agncia Internacional de Energia Atmica, o Fundo Comit Permanente sobre Nutrio (s.d., a).
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
55

integrado nestes programas. Isso exige pessoal e financiamento Enquadramento integrado de polticas para o
dedicados para o DPI, de modo a que: desenvolvimento na primeira infncia
r %FTFNQFOIFVNQBQFMGVOEBNFOUBMOBEFGFTBEBDBVTBEP Um comeo de vida saudvel para todas as crianas facilitado
DPI enquanto determinante social da Sade chave; pela existncia de uma estrutura de polticas integradas para
r 1SPQPSDJPOFBQPJPUDOJDPQBSBBJODMVTPEP%1* o DPI, concebidas para abranger todas as crianas. Isto requer
nas polticas escala nacional e nas estruturas de uma coordenao e coerncia nas polticas entre os diversos
desenvolvimento a nvel internacional tais como os ministrios envolvidos, para alm de uma articulao clara
Documentos Estratgicos para a Reduo da Pobreza dos papis e responsabilidades de cada sector e de como iro
(PRSP); colaborar. Uma melhor colaborao entre os sectores da
segurana social e da educao, por exemplo, pode facilitar
r 1SPQPSDJPOFBQPJPUDOJDPBSFHJFT QBTFTFQBSDFJSPTQBSB a transio dos programas escolares pr-primrios para o
a integrao de intervenes de DPI simples tais como os ensino primrio (OCDE, 2001). O DPI deve ser integrado
Cuidados para o Desenvolvimento da Gesto Integrada das nos programas de cada sector, para garantir que ponderado
Doenas Infantis (IMCI) (ver Caixa 5.7) nos servios de regularmente no processo de legislao (ver Captulo 10:
sade e iniciativas de sade nas comunidades; Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas).
r "TTVNBBSFTQPOTBCJMJEBEFQFMBDPNQJMBPEFEBEPTTPCSFB A implementao de uma abordagem mais abrangente ao
eficcia das intervenes de DPI, especialmente as ligadas ao incio de vida, inclui o alargamento das intervenes para a
sistema nacional de sade; sobrevivncia infantil e o desenvolvimento fsico, de modo a
r "QPJFPTQBTFTOBSFDPMIBEFFTUBUTUJDBTEFNCJUPOBDJPOBM incorporar o desenvolvimento socio-emocional e lingustico-
e na implementao de sistemas de monitorizao para o cognitivo. Os programas e servios de DPI devem incluir,
DPI. mas no se limitar, o apoio amamentao e nutrio, apoio
A garantia de uma abordagem abrangente em relao ao DPI e cuidados alargados s mes antes, durante e aps a gravidez
exige que as organizaes internacionais e os mecenas apoiem incluindo intervenes que ajudem a abordar problemas
os governos nacionais na construo e no financiamento de de sade mental materna pr e ps-natal (Patel et al., 2004)
mecanismos para a implementao dessa abordagem. Urge (ver Captulo 9: Cuidados de sade universais) apoio aos pais
implementar uma estratgia global de financiamento para e educadores, cuidados de sade infantis e educao infantil,
auxlio dos pases signatrios da Conveno dos Direitos da comeando aos 3 anos de idade (ver rea de Aco 2, em
Criana, na aplicao real das directivas do Comentrio Geral baixo) (ECDKN, 2007a). Tambm so necessrios servios para
n. 7 do Comit das Naes Unidas sobre os Direitos da crianas com necessidades especiais, incluindo as portadoras
Criana, no que respeita aos direitos da criana na primeira de deficincias fsicas e mentais. Nesses servios incluem-se
infncia. a deteco precoce, a formao de educadores para brincar e
interagir com as crianas em casa, programas comunitrios de
Abordagem abrangente primeira infncia na prtica interveno precoce que ajudem as crianas a atingir o seu
mdica potencial e educao e advocacy ao nvel da comunidade para
preveno da discriminao contra as crianas com deficincia
A Comisso recomenda que:
(UNICEF, 2000; UNICEF, 2007a). As intervenes so mais
5.2. Os governos proporcionem cobertura universal eficazes quando proporcionam s crianas e seus educadores
de pacotes abrangentes de programas e servios uma experincia de aprendizagem directa e quando so de
de qualidade respeitantes ao desenvolvimento na grande intensidade, qualidade, longa durao, dirigidas para as
primeira infncia, destinados a todas as crianas, crianas mais jovens e desfavorecidas e baseadas em programas
mes e outros educadores, independentemente da j implementados de sobrevivncia e sade infantil, de modo a
sua capacidade financeira (ver Recomendaes tornar os programas de DPI mais facilmente acessveis (Engle
9.1; 11.6; 16.1). et al., 2007).

CAIXA 5.2: PROMOVER A LEITURA EM VOZ ALTA


ESTADOS UNIDOS DA AMRICA

A Reach Out and Read uma organizao sem aos seus filhos. Alm disso, a organizao oferece a
fins lucrativos dos Estados Unidos, que promove cada criana entre os 6 meses e os 5 anos de idade,
a alfabetizao na infncia, fornecendo livros s livros infantis adequados ao seu desenvolvimento.
crianas e aconselhando os pais a assistirem Em ambientes de sala de espera literariamente ricos
a consultas peditricas sobre a importncia da e onde frequente existirem leitores voluntrios,
leitura em voz alta para o desenvolvimento infantil os pais e as crianas aprendem os prazeres e as
e a preparao para a escola. Em cada exame, os tcnicas de explorar os livros em conjunto. Os pais
mdicos e as enfermeiras incentivam os pais a ler que participaram na interveno so muito mais
em voz alta para os seus filhos, aconselhando-os propensos a ler aos seus filhos e a ter mais livros
e encorajando-os de forma adequada idade das infantis em casa. Acima de tudo, as crianas que
crianas. Os pais que tenham dificuldade em ler so participaram nas intervenes mostraram melhorias
incentivados a inventar as suas prprias histrias lingusticas no pr-escolar significativas um factor
para complemento com os livros de imagens e a potencial de sucesso para a alfabetizao futura.
passar algum tempo a ensinar o nome dos objectos Fonte: ECDKN, 2007a.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
56

A implementao de uma estrutura de polticas integradas para Dos pacotes de servios de DPI especficos
o DPI requer um trabalho conjunto com as organizaes da aos mais abrangentes
sociedade civil, as comunidades e os educadores. A sociedade
A implementao de programas e servios que visem a
civil pode advogar e iniciar a aco sobre o DPI e pode ser
melhoria do desenvolvimento das crianas, pode seguir vrios
crucial na organizao de estratgias a nvel local, de modo a
modelos. Alguns centram-se em temas especficos, como a
proporcionar s famlias e s crianas servios eficazes nesta
alfabetizao durante a infncia (Caixa 5.2), enquanto outros
rea, na melhoria da segurana e eficcia dos ambientes
lidam com o DPI de uma maneira mais abrangente (ver Caixas
residenciais e no aumento da capacidade das comunidades
5.3 e 5.4).
locais para a melhoria das vidas das crianas (ECDKN, 2007a).
As intervenes que integram as diversas dimenses do
A maior parte dos pases no tem em funcionamento
desenvolvimento infantil, por exemplo, atravs da incluso
um enquadramento de polticas integradas para o DPI.
do estmulo (interaco entre educadores e crianas, que est
Paralelamente, h exemplos de intervenes de todo o mundo
relacionado com o desenvolvimento cerebral) e a nutrio,
que ilustram o que pode ser feito.

Figura 5.1: Efeitos da combinao de suplemento alimentar e estmulo psico-social em


crianas portadoras de decincias num estudo de interveno de 2 anos na Jamaica.a

110 No portadores de decincias


Com suplemento e estimuladas
Estimuladas
105 Com suplemento
Controlo
QD

100

a
Resultados mdios de desenvolvimento (Quociente de
95 Desenvolvimento QD) de grupos de portadores de
decincias ajustados para a primeira infncia e resultado
comparado com um grupo de no portadores de
decincias ajustado apenas para a idade, usando a
90
Escala de desenvolvimento Mental Grifths alterada para
a Jamaica. Reimpresso, com a permisso da editora, de
Ano Incio 6 meses 12 meses 16 meses 24 meses Grantham-McGregor et al. (1991).

CAIXA 5.3: UMA ABORDAGEM ABRANGENTE PARA TRATAMENTO DOS


OBSTCULOS AO DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA NA JAMAICA

As crianas das comunidades pobres da Jamaica ambientais potencialmente prejudiciais para a sade
enfrentam obstculos avassaladores, como, entre da criana, no seu estado de nutrio e a possvel
outras, as condies de pobreza. O Programa para necessidade de suplementos alimentares. Os pais
Crianas Subnutridas Malnourished Childrens participam num programa semanal de educao
Programme aborda as necessidades nutricionais e parental e assistncia social, onde recebem ajuda
psico-sociais das crianas admitidas nos hospitais para desenvolver as suas capacidades de gerao
devido a subnutrio. O pessoal hospitalar observou de rendimento, ingressar em projectos de auto-
que, antes do incio do seu programa de proximidade ajuda e encontrar emprego ou alojamento. Os pais
com a populao, muitas crianas que recuperavam desempregados recebem ainda ajuda alimentar,
e recebiam alta voltavam a ser internadas pouco alojamento e roupa. Para alm disso, existe um
tempo depois, devido ao mesmo problema. Para programa de proximidade junto das comunidades
abordar este problema, implementaram-se visitas pobres, que inclui o estmulo psico-social regular de
de acompanhamento ao domiclio para verificao e crianas at aos 3 anos, apoiada por uma biblioteca
controlo do estado das crianas que recebiam alta itinerante que empresta brinquedos.
do hospital. Durante as visitas ao domiclio, o pessoal Adaptado, com a autorizao do autor, de Scott-
mdico concentra-se no estmulo, nos factores McDonald (2002).
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
57

so particularmente bem sucedidas (Engle et al., 2007), pois Dar prioridade ao fornecimento destas intervenes aos
tendem a resultar em melhorias contnuas do desenvolvimento socialmente mais desfavorecidos
fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo, ao mesmo
Num enquadramento de acesso universal, conferir ateno
tempo que reduzem as possibilidades imediatas e futuras de
especial aos socialmente mais desfavorecidos e s crianas
doena, sobretudo entre os mais vulnerveis e desfavorecidos
com atrasos no desenvolvimento, ajudar consideravelmente a
(ECDKN, 2007a). Este quadro ilustrado na Figura 5.1, que
reduzir as desigualdades a nvel do DPI. Uma razo importante
mostra que o desenvolvimento mental de crianas ans que
para tal que as intervenes para o DPI tendem a ter
receberam alimentao adequada e estmulo psico-social, foi
melhores resultados junto dos grupos mais desfavorecidos
semelhante ao das crianas no ans (Figura 5.1).
(Scott-McDonald, 2002;Young, 2002; Engle et al., 2007).
Podem ser fornecidos pacotes de servios ainda mais
Infelizmente, as crianas oriundas dos agregados familiares e das
integrados, incluindo o estmulo, nutrio, educao parental e
comunidades mais pobres so quem normalmente tem menos
vrias formas de apoio familiar (Caixa 5.3).
acesso aos programas e servios de DPI (UNESCO, 2006b).
Comear cedo na vida, segundo uma abordagem Nos casos de novas intervenes, os mais favorecidos tendem a
dedicada ao ciclo de vida ser os primeiros participantes (Victora et al., 2000; Houweling,
As crianas mais novas costumam beneficiar mais das 2007). Este parece ser o caso do programa da Gesto Integrada
intervenes de DPI do que as mais velhas, enfatizando a das Doenas Infantis, que, quando implementado sob condies
importncia de disponibilizar estes programas e servios regulares, no atinge preferencialmente os pobres (PPHCKN,
o mais cedo possvel no ciclo de vida (Engle et al., 2007). 2207a). Por outro lado, exemplos vindos, entre outros, das
Alguns factores devem ser abordados antes do nascimento e Filipinas, mostram que possvel chegar s crianas mais
at mesmo antes da concepo. A Caixa 5.4 ilustra como o desfavorecidas (Caixa 5.5). Nos pases onde os recursos so
desenvolvimento infantil e os problemas de nutrio podem ser limitados, as prioridades devem ser definidas de maneira a
abordados numa perspectiva a longo prazo, incluindo no s as alcanar primeiro as crianas em situao mais vulnervel, no
crianas, mas tambm as mulheres grvidas, as mes em perodo esquecendo, no entanto, o objectivo a longo prazo, que a
de amamentao e as meninas adolescentes. cobertura universal (ECDKN, 2007a).

CAIXA 5.4: INCIO DAS INTERVENES ANTES DA CONCEPO OS


SERVIOS INTEGRADOS DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL (SIDI), NDIA

Os SIDI so um dos maiores programas de nutrio subnutrio e do desenvolvimento motor e mental


e desenvolvimento infantil do mundo, actualmente infantil em alguns estados (Engle et al., 2007; Lokshin
servindo mais de 30 milhes de crianas. Estes et al., 2005). Dentro dos estados, as aldeias mais
servios incluem apoio para as mulheres grvidas e pobres so as que mais beneficiam destes programas.
em fase de amamentao e meninas adolescentes, Contudo, os estados com os nveis mais elevados de
entre outras, atravs da melhoria do seu acesso subnutrio infantil tm a mais baixa cobertura deste
alimentao. Os servios incluem ainda centros programa e a mais fraca atribuio de subsdios por
de cuidados infantis, educao pr-escolar, parte do governo central (Das Gupta et al., 2005). Um
monitorizao do crescimento para as crianas entre estudo do Banco Mundial encontrou apenas parcos
os 0 e os 5 anos, alimentao suplementar para efeitos positivos, possivelmente devido aos baixos
crianas subnutridas, assistncia na vacinao de financiamentos, ao excesso de carga laboral dos
crianas e alguns cuidados de sade de emergncia trabalhadores comunitrios e falta de formao
(Engle et al., 2007). Os resultados do programa so (Engle et al., 2007).
variados, sendo bastante positivos no campo da

CAIXA 5.5: CHEGAR S COMUNIDADES MARGINALIZADAS NAS FILIPINAS

Um programa nas Filipinas presta servios de crescimento de cada criana; monitoriza o acesso
sade, nutrio e instruo primria, s crianas das ao sal iodado, aos micro nutrientes, gua potvel
comunidades marginalizadas. Envolvendo vrios e a instalaes sanitrias; e aconselha os pais sobre
ministrios escala nacional e agentes destacados nutrio e desenvolvimento infantil.
do Programa de Desenvolvimento Infantil a nvel Reproduzido, com autorizao do autor, da UNICEF
comunitrio, este programa ajuda a acompanhar o (2001).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
58

Sistema de Sade pode ser um meio eficaz para a promoo


Chegar a todas as crianas do desenvolvimento em todos os domnios. O Sistema de
Um objectivo central deve ser a cobertura universal de Sade um contacto primrio para muitas mulheres grvidas
intervenes de qualidade de DPI (Caixa 5.6), com especial e, em muitos casos, os profissionais de sade so os nicos
ateno aos mais desfavorecidos. O acesso universal deve profissionais com quem as famlias tm contacto nos primeiros
incluir igualdade no acesso aos programas para meninas e anos de vida das crianas (ECDKN, 2007a). Os Sistemas de
meninos. Os pases mais pobres devem esforar-se por atingir Sade podem servir de plataforma de informao e apoio aos
progressivamente a cobertura universal, comeando pelos pais durante o DPI e colocar as crianas e respectivas famlias
indivduos mais desfavorecidos. necessrio que os governos em contacto com servios de DPI das suas comunidades.
desenvolvam estratgias para transformao de programas Quando os servios e programas de DPI se tornarem
eficazes desenvolvidos escala local em sistemas de escala componentes integrais do Sistema de Sade, tal como o IMCI
nacional, sem sacrifcio das caractersticas responsveis pelo (Caixa 5.7), podero tornar-se uma forma altamente eficaz de
seu bom funcionamento. importante que a integridade promover o DPI (ECDKN, 2007a).
e responsabilizao da implementao a nvel local sejam Abordagem da desigualdade de gnero
sustentadas, mesmo quando os programas so efectuados a um
nvel nacional (ECDKN, 2007a). Um aspecto importante da qualidade dos programas e servios
de DPI, a promoo da igualdade de gnero. A convivncia
Partir de programas de sade e sobrevivncia infantil entre gneros desde muito cedo, a aprendizagem dos papis
existentes para tornar as intervenes do desenvolvimento culturais de acordo com o sexo de cada um e as normas que
na primeira infncia mais acessveis definem os conceitos de masculino e feminino podem ter
Os Sistemas de Sade esto numa posio nica para largas ramificaes ao longo da vida. Por exemplo, normal
contribuir para o DPI (ver Captulo 9: Cuidados de sade que as meninas tenham de cuidar dos seus parentes mais novos,
universais). Dada a sobreposio dos determinantes subjacentes o que pode impedi-las de frequentar a escola. Os programas
ao desenvolvimento e sobrevivncia fsica, com os do pr-escolares que se ocupem das crianas mais novas podem
desenvolvimento socio-emocional e lingustico-cognitivo, o contribuir para solucionar este problema.

CAIXA 5.6: SERVIOS DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL UNIVERSAIS EM CUBA

O programa cubano Educa a Tu Hijo (Eduque o Seu Comit Nacional para a Defesa da Revoluo e de
Filho), normalmente considerado como um factor associaes de estudantes. Esta rede alargada inclui
importante no grau educacional que Cuba atingiu ainda 52.000 Promotores (professores, pedagogos,
a nvel do ensino primrio (UNICEF, 2001). Este mdicos e outros profissionais formados), 116.000
programa, implementado em 1985, um servio de Executores (professores, mdicos, enfermeiros,
DPI no formal, no institucional, de base comunitria profissionais reformados, estudantes e voluntrios)
e centrado na famlia, sob a responsabilidade do e mais de 800.000 famlias. Durante os anos 90, o
Ministrio da Educao (Educao Pr-Escolar). programa foi expandido, chegando a 99,8% das
Este programa funciona ainda com a participao crianas entre os 0 e os 5 anos no ano 2000 sendo
dos Ministrios da Sade Pblica, da Cultura, do esta provavelmente a maior taxa de inscrio do
Desporto, da Federao das Mulheres Cubanas, da mundo.
Associao Nacional de Pequenos Agricultores, do Fonte: CS, 2007.

CAIXA 5.7: PROMOO DO DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA


EM PROGRAMAS E SERVIOS DE SADE EXISTENTES

Em parceria com a UNICEF, a OMS desenvolveu um ao reforar as suas capacidades existentes. Os


componente especial de desenvolvimento na primeira profissionais de sade so encorajados a assistir
infncia, designado por Care for Development, com s consultas das crianas realizadas por motivo de
o intuito da sua integrao nos programas de IMCI doenas pouco graves, como uma oportunidade
existentes. O Care for Development tem por objectivo para difundir a mensagem do Care for Development,
alertar os pais e educadores para a importncia de bem como a da importncia de uma alimentao
brincar e comunicar com as crianas, dando-lhes equilibrada para melhoria da nutrio e crescimento
informao e instrues durante as suas consultas. das crianas, e a importncia de actividades de
Os dados disponveis demonstram que o Care for lazer e comunicao, para ajuda das crianas
Development um mtodo eficaz para o apoio dos no seu percurso para as fases seguintes do seu
esforos de pais e educadores em proporcionar desenvolvimento.
um ambiente estimulante para as suas crianas, Fontes: ECDKN, 2007a; WHO, nd,d.
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
59

Uma estratgia importante na promoo da socializao Envolvimento das comunidades


positiva entre gneros, tanto para meninos como para meninas,
O envolvimento das comunidades, incluindo mes, avs e
consiste no desenvolvimento de programas parentais adequados
outros educadores, vital para a sustentabilidade de aco
ao seu desenvolvimento, tendo em considerao o seu gnero
do DPI. Isto inclui o envolvimento no desenvolvimento,
e cultura (Koak, 2004; UNICEF, 1997; Landers, 2003). Estes
implementao, monitorizao e reviso das polticas,
programas procuram alertar os pais e educadores para o seu
programas e servios de DPI (ECDKN, 2007a). Pode criar um
papel no desenvolvimento da auto-estima e confiana de
sentido comum e um consenso relativamente aos resultados
um menino ou menina, logo desde o incio da sua vida. As
respeitantes s necessidades da comunidade, promover a
expectativas de meninos e meninas criadas segundo o gnero
parceria entre a comunidade, os Sistemas de Sade, os pais e os
podem ser debatidas em sesses de grupo com pais e mes,
educadores e aumentar as capacidades da comunidade, atravs
bem como com outros educadores e professores do ensino
do envolvimento activo das famlias e outros intervenientes
pr-escolar.
(ECDKN, 2007a). A Caixa 5.8 mostra como um projecto de
O envolvimento dos pais em todo o processo de apoio das DPI na Repblica Popular Democrtica do Laos foi orientada
crianas, desde o seu nascimento, outra estratgia importante para a comunidade, em todas as suas fases, desde a identificao
para melhorar a sua sade e o seu nvel de desenvolvimento, das necessidades at implementao. A participao e as
promovendo, simultaneamente, a igualdade de gnero. Os pais intervenes de cariz comunitrio no ilibam os governos
podem desfrutar da paternidade, enquanto estabelecem uma das suas responsabilidades. Contudo, podem assegurar relaes
relao positiva e enriquecedora com os seus filhos e tornar-se mais fortes entre este, os Sistemas de Sade, a comunidade e
um exemplo positivo quer para os seus filhos como para as suas os educadores (EDCKN, 2007a) (ver Captulo 14: Capacitao
filhas. Os programas parentais, por exemplo, no Bangladesh, poltica incluso e expresso).
Brasil, Jamaica, Jordnia, frica do Sul, Turquia e Vietname,
incluem actividades especficas para integrao dos pais de
forma mais activa na educao dos seus filhos (Koac, 2004;
UNICEF, 1997; Landers, 2003).

CAIXA 5.8: CURRICULUM DE DESENVOLVIMENTO NA PRIMEIRA INFNCIA


COM BASE NAS ALDEIAS DESENVOLVIMENTO NA REPBLICA POPULAR
DEMOCRTICA DO LAOS

O Projecto para o Desenvolvimento Feminino seleco dos voluntrios da aldeia. Este processo de
(Womens Development Project) trabalhou em desenvolvimento de base comunitria centrava-se no
cinco provncias do Laos para promover vrias contributo participativo a nvel local, de modo criar
iniciativas destinadas s mulheres. Aps 5 anos de uma base que pudesse ser adaptada s necessidades
funcionamento, surgiu o interesse e foi identificada particulares de cada grupo tnico diferente. O
a necessidade de abordar mais directamente as processo baseava-se na recolha de dados de cada
questes do desenvolvimento infantil. O Projecto aldeia e na avaliao das necessidades existentes.
de Desenvolvimento Familiar e da Primeira Infncia A anlise do conhecimento tradicional existente foi
(Early Childhood and Family Development Project) usada como fundamento para o desenvolvimento das
surgiu desta necessidade. Foram organizadas, nas bases. Uma das actividades mais notveis, foi um
aldeias, oficinas de planeamento de projectos, nas acordo de compromisso da aldeia, assinado pelos
fases iniciais de desenvolvimento e implementao. aldeos no comit de desenvolvimento da aldeia.
O planeamento a nvel da aldeia resultou num acordo Assentava num enquadramento sobre os direitos da
quanto a necessidades e objectivos, a compreenso criana e inclua medidas passveis de implementao
da concepo global, a avaliao dos recursos imediata, enquanto se aguardava pela ajuda externa
e obstculos, o planeamento de actividades, a necessria.
definio do comit de projecto e os critrios para a Fonte: ECDKN, 2007a.

OFERTA E MBITO DA EDUCAO: REA DE ACO 5.2

Alargar a oferta e o mbito da educao, de modo a incluir os princpios do desenvolvimento na primeira


infncia (desenvolvimento fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
60

mbito da educao Proporcionar educao pr-primria de qualidade


Embora a Comisso no tenha investigado a educao atravs O alargamento a todas as crianas da disponibilidade de escolas
de uma Rede de Conhecimentos exclusiva, algumas reas mais pr-primrias de qualidade, que adoptem os princpios do DPI
latas deste tema foram sujeitas a anlise. A Comisso reconhece e com especial esforo para a sua incluso nos meios sociais
a importncia crtica da educao para a igualdade na sade. mais desfavorecidos, requer um compromisso ao mais alto
A educao, quer formal, quer informal, entendida como nvel do governo e dos ministrios responsveis pelo cuidado
um processo a longo prazo, que comea logo nascena. A e pela educao das crianas. Requer um trabalho conjunto
presente seco concentra-se na educao, desde o ensino pr- nos sectores da sade e da educao e a reviso da actual oferta
primrio ao fim do ensino secundrio, dando nfase expanso de educao pr-primria, envolvendo uma ampla consulta s
da abordagem abrangente da educao que inclua uma famlias, comunidades, organizaes no governamentais e da
ateno especial ao desenvolvimento fsico, socio-emocional e sociedade civil e educadores de infncia, de forma a identificar
lingustico-cognitivo da criana. as necessidades e desenvolver uma estratgia abrangente. As
A Comisso recomenda que: reas a abordar na estratgia de desenvolvimento incluem:
nveis de financiamento, infra-estruturas (incluindo edifcios
5.3. Os governos proporcionem educao de e estruturas), apoio a crianas com necessidades educativas
qualidade, que preste ateno ao desenvolvimento especiais, rcio funcionrios / crianas, recrutamento, apoio e
fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo da formao de funcionrios do ensino pr-escolar e a natureza do
criana, com incio no ensino pr-primrio. programa do pr-escolar.
Em todos os pases, as crianas, particularmente as das Ensino primrio e secundrio de qualidade
comunidades mais pobres, beneficiariam grandemente dos
programas de educao infantil. Expandir e melhorar a Existem cada vez mais indcios de que a integrao da
rede de educao e cuidados de sade infantis faz parte da aprendizagem social e emocional nos currculos das escolas
estratgia da UNESCO Educao Para Todos (UNESCO, primrias e secundrias, bem como a ateno dada ao
2006b; UNESCO, 2007a). A Comisso apoia os objectivos da desenvolvimento fsico e lingustico-cognitivo das crianas,
Educao Para Todos da UNESCO (resumidos na Caixa 5.9). melhora a assiduidade e o rendimento escolar (CASEL, s.d.)
e tem potenciais benefcios para a sade a longo prazo. A
aprendizagem do foro social e emocional insere-se no mbito
mais vasto da educao para a vida, que est includa na

CAIXA 5.9: OBJECTIVOS DA EDUCAO PARA TODOS DA UNESCO

Alargar e melhorar os cuidados de sade e a Eliminar as desigualdades de gnero no ensino


educao na primeira infncia. primrio e secundrio at 2005 e em todos os nveis
at 2015.
Fornecer ensino primrio gratuito, obrigatrio e
universal at 2015. Melhorar todos os aspectos da qualidade da
educao.
Garantir a igualdade de acesso a programas de
aprendizagem para a vida e formao. Fonte: UNESCO, 2007a.

Alcanar uma melhoria de 50% na taxa de


alfabetizao dos adultos.

CAIXA 5.10: ABORDAGENS POR PAS AO ENSINO PR-PRIMRIO

No Chile, o alargamento do ensino pr-primrio O alargamento do ensino pr-escolar na Sucia foi


s crianas desfavorecidas comeou por estender conseguido atravs do compromisso por parte do
primeiro a prestao dos servios faixa etria dos governo, para que educao pr-escolar privilegie
5 aos 6 anos, depois dos 4 aos 5 anos e depois dos as actividades ldicas, as estratgias naturais de
3 aos 4 anos. O objectivo principal do programa aprendizagem da criana e o seu desenvolvimento
consiste em integrar educao de qualidade, global. Um dos objectivos desta poltica era de
cuidados de sade, nutrio e cuidados do foro social integrar esta abordagem abrangente na educao em
para a criana, nos cuidados que a sua famlia lhe todo o sistema de ensino (Choi, 2002).
presta (JUNJI, s.d.).
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
61

definio de educao de qualidade da UNICEF (UNICEF, Obstculos para a educao


s.d., b). Os objectivos da Educao Para Todos incluem A Comisso recomenda que:
a igualdade no acesso educao para a vida, enquanto
educao bsica para as crianas e que deve ser concretizada 5.4 Os governos forneam ensino primrio e
quer atravs da educao formal como dos contextos no secundrio obrigatrio e de qualidade a todos os
formais (UNESCO, 2007a). A Comisso recomenda uma maior meninos e meninas, independentemente da sua
ateno educao para a vida em todos os pases, como meio capacidade financeira, identifiquem e solucionem
de apoio a comportamentos saudveis e da capacitao dos os obstculos para a inscrio e permanncia
jovens, permitindo-lhes assumir o controlo das suas vidas. A das crianas na escola e eliminem as propinas no
UNICEF sublinhou j a importncia da educao para a vida ensino primrio (ver Recomendaes 6.4; 13.4).
na preveno do VIH/SIDA e uma abordagem abrangente Os obstculos educao incluem questes de acesso ao
a uma educao de qualidade, que responda s necessidades ensino e qualidade e aceitao do mesmo. Em muitos pases,
dos alunos e respeite o compromisso para com a igualdade de mas sobretudo nos pases rendimento baixo, so as crianas
gnero (UNICEF, s.d., c). das famlias com menores rendimentos e cujos pais so pouco
Tornar as escolas um lugar saudvel para as crianas, a base do instrudos a frequentar menos as escolas e a abandonar os
programa FRESH (Focusing Resources on Effective School estudos. O combate pobreza e as actividades geradoras de
Health Concentrao de Recursos na Sade Escolar Eficaz) rendimentos (tratados nos captulos 7 e 8: Emprego justo e
Start, (Partnership for Child Development, s.d.), uma iniciativa trabalho digno; Proteco social ao longo do ciclo de vida), juntamente
conjunta da OMS, UNICEF, UNESCO, Banco Mundial e com medidas para reduo dos gastos directos das famlias
de outros parceiros para coordenao da aco que torne as com a educao, livros escolares, uniformes e outras despesas,
escolas lugares saudveis para as crianas e melhore a qualidade so elementos cruciais de uma estratgia abrangente com o
e igualdade no ensino, contribuindo para o desenvolvimento objectivo de tornar o acesso educao de qualidade uma
de escolas com um ambiente mais acolhedor para as crianas realidade para milhes de crianas.
(Caixa 5.11). Outras polticas dirigidas a encorajar os pais a enviar os seus
Intervenes inovadoras, de contextualizao especfica e filhos para a escola variam de pas para pas, mas incluem o
de base escolar podem ser desenvolvidas para solucionar os fornecimento de refeies escolares gratuitas ou subsidiadas
problemas de sade que as crianas e jovens enfrentam. Por (Bajpai et al., 2005), de incentivos monetrios dependentes
exemplo, na Austrlia, o programa MindMatters (Curriculum da assiduidade escolar, a abolio das propinas escolares
Corporation, s.d.) foi desenvolvido para promover a sade (Glewwe, Zhao & Binder, 2006) e a oferta de comprimidos
mental nas escolas; nos Estados Unidos, o programa Actividade desparasitantes ou outras intervenes de sade, como, por
para Crianas Saudveis Action for Healthy Kids aborda a exemplo, a Iniciativa da Escola de Sade de Malawi Malawi
crescente epidemia da obesidade (Action for Healthy Kids, School Health Initiative (Pasha et al., 2003). So necessrias
2007). Estes programas demonstram que o trabalho conjunto anlises especficas para cada contexto para identificar
intersectorial, envolvendo tanto o governo como ONGs, obstculos educao e desenvolver e avaliar polticas que
pode abordar problemas de sade no meio escolar. Programas encorajem os pais a inscrever e a manter os seus filhos no
externos ao meio escolar, em ambientes no formais tambm sistema de ensino.
podem ser desenvolvidos para atingir objectivos semelhantes,
utilizando a mesma abordagem.

CAIXA 5.11: ESCOLAS COM AMBIENTE MAIS ACOLHEDOR PARA AS CRIANAS

A UNICEF desenvolveu uma estrutura para escolas e da comunidade e oferecem ensino de qualidade e
com um ambiente mais acolhedor para as crianas, educao para a vida. Este modelo ou outros similares
que se centra numa abordagem da educao baseada foram ou esto a ser desenvolvidos ou esto em mais
nos seus direitos. As escolas mais acolhedoras de 90 pases e foram adaptados segundo os padres
para as crianas proporcionam uma atmosfera de qualidade nacional em 54 pases.
de aprendizagem segura, saudvel e sensvel s Fonte: UNICEF, nd,d.
diferenas de gnero, com o envolvimento dos pais

CAIXA 5.12: QUNIA ELIMINAO DAS PROPINAS ESCOLARES

Quando o Qunia eliminou as propinas escolares aumentaram em 28%, enquanto que, entre 2002 e
em 2003, registou-se uma afluncia imediata de 2004, o nmero total de professores aumentou apenas
1,3 milhes de crianas ao sistema de ensino, em 2,6%; nalgumas reas, o rcio aumentou para 1
sobrecarregando as infra-estruturas escolares e os professor para cada 100 alunos.
professores. Desde 2002, as inscries nas escolas Fonte: Chinyama,2006.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
62

de notar que se registou uma rpida expanso no ensino oportunidades de frequncia do ensino secundrio para as
primrio nos pases de rendimento baixo nos ltimos anos, uma meninas, ao mesmo tempo que cumpria as metas definidas para
tendncia que pode ser parcialmente atribuda eliminao das o ensino primrio universal, crucial para atingir o Objectivo
propinas em vrios pases. Como ilustra a experincia queniana do Milnio 3 promover a igualdade de gnero e capacitar as
(Caixa 5.12), a eliminao das propinas nas escolas primrias mulheres (Grown, Gupta & Pande, 2005).
deve ser complementada com a contratao e formao de As estratgias para promoo do ensino secundrio para as
professores, a construo de mais escolas e salas de aula e com meninas incluem o aumento do seu acesso e permanncia a
o fornecimento de material pedaggico. O aumento do acesso este nvel de formao. As intervenes que melhoram tanto
s escolas primrias deve ser acompanhado pela ateno o ambiente fsico, como o social (Rihani, 2006) incluem a
qualidade da educao. Para mais, o alargamento do ensino construo de instalaes sanitrias funcionais para meninas
primrio exigir investimentos no ensino secundrio, de e professoras e a criao de um ambiente seguro para as
forma a aumentar a capacidade de recepo de novos alunos, meninas (OMS, 2005a), atravs da implementao e aplicao
assumindo que estes atingem este nvel de ensino. A transio de cdigos de conduta. As medidas para melhorar a relevncia
do ensino primrio para o secundrio constitui uma fase crtica e a qualidade do ensino (Rihani, 2006) incluem a formao
para as meninas e para a igualdade de gnero (Grown, Gupta & dos professores e a reforma curricular, de modo a reduzir o
Pande, 2005). preconceitos de gnero e a introduzir um enquadramento que
necessrio um grande investimento por parte dos governos permita a participao das meninas nos processos de deciso
nacionais, disponibilizando fundos suficientes para o acerca do seu ensino. Outras intervenes incluem bolsas de
desenvolvimento das infra-estruturas das escolas, recrutamento, estudo que lhes sejam dirigidas, tal como o Programa de Apoio
formao e remunerao de funcionrios e fornecimento ao Ensino Secundrio para Meninas Female Secondary
de material pedaggico. O apoio dos pases de rendimento School Assistance Programme, do Bangladesh (WGEKN, 2007;
mdio e baixo a fazer isto neste objectivo, exige que os pases SEKN, 2007), e programas que abordem as necessidades das
contribuintes respeitem os seus compromissos de apoio alunas grvidas, tal como o Diphalana Initiative, do Botswana
(ver Captulo 11: Financiamento justo). Estima-se que a ajuda (WGEKN, 2007).
financeira externa anual necessria para suportar os objectivos A primeira infncia proporciona vastas oportunidades
da Educao Para Todos, seja de aproximadamente 11 bilies para reduzir as desigualdades na sade, no perodo de uma
de dlares americanos por ano (UNESCO, 2007a). gerao. A importncia do desenvolvimento na primeira
Educao de meninas infncia e da educao para a Sade ao longo do ciclo
de vida um forte imperativo que obriga a uma aco
A existncia de um esforo especial para garantir o ensino
imediata. A inrcia ter efeitos prejudiciais que podem durar
primrio e secundrio para as meninas imperativa, sobretudo
mais que a durao de uma vida. necessria uma nova
nos pases de rendimento baixo (UNESCO, 2007a, Levine et
abordagem que englobe uma compreenso mais abrangente
al., 2008). A eliminao das propinas no ensino primrio uma
do desenvolvimento na primeira infncia e inclua no s a
medida vital. Em resposta aos constantes desafios a nvel da
sobrevivncia fsica, mas tambm o desenvolvimento socio-
desigualdade de gneros na educao, o Grupo de Trabalho 3
emocional e lingustico-cognitivo. Esta abordagem deve ser
para a Educao e Igualdade de Gnero do Projecto Milnio
integrada numa aprendizagem ao longo do ciclo de vida
das Naes Unidas, identificou a necessidade de reforar as
completo.

CAIXA 5.13: PROCURA DE EDUCAO DE QUALIDADE


NA FRICA SUBSARIANA

A taxa de fertilidade total na frica subsariana de com aproximadamente 18% nos pases ricos da
5,5 (PNUD, 2007); o Nger e o Uganda tm taxa de OCDE. Com um nmero to elevado de crianas em
fertilidade particularmente altas (7,4 para o Nger e 6,7 idade escolar, alguns pases da frica subsariana
para o Uganda). Quase 44% de toda a populao da enfrentam srios desafios para assegurar uma
frica subsariana tem menos de 15 anos, comparada educao de alta qualidade para todos.
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
63

CAPTULO 6
Locais saudveis pessoas saudveis

A urbanizao rpida e catica tem sido acompanhada Impulso da vida rural para a vida urbana
pelo aumento das desigualdades, o que implica desafios Embora o estilo de vida urbano seja actualmente o dominante
colossais para a segurana humana. em todo o planeta, o equilbrio entre a ruralidade e a
Anna Tibaijuka, Director Executivo da PNUAH / UN- urbanidade varia grandemente entre diferentes reas de
HABITAT (UN-HABITAT, 2007b) menos de 10% de rea urbana no Burundi e no Uganda a
perto de 100% na Blgica, Koweit, Regio Administrativa
A IMPORTNCIA DOS LOCAIS PARA A Especial (RAE) de Hong Kong e Singapura. Os padres
IGUALDADE NA SADE de polticas e investimento que reflectem o paradigma de
crescimento de base urbana (Vlahov et al., 2007) viram
O local de residncia das pessoas afecta a sua sade e as suas comunidades rurais em todo o Mundo, incluindo populaes
possibilidades de gozar de vidas prsperas. As comunidades e indgenas (Indigenous Health Group, 2007), sofrer de um
vizinhanas que garantam o acesso a bens bsicos, que sejam desinvestimento progressivo em infra-estruturas e servios, com
socialmente coesas, que sejam concebidas de forma a promover nveis de pobreza desproporcionais e baixas condies de vida
o bem-estar fsico e psicolgico e que protejam o seu ambiente (Ooi & Phua, 2007; Eastwood & Lipton, 2000), conduzindo, no
natural so essenciais para a igualdade na sade. extremo, emigrao para conjuntos urbanos desconhecidos.
O crescimento da urbanizao Combinado com o crescimento da populao e a estagnao
da produtividade rural, isso provocou, na frica subsaariana,
O ano de 2007 testemunhou, pela primeira vez, a presena entre as dcadas de 1960 e 1990, uma da mais altas taxas de
maioritria dos seres humanos em ambientes humanos crescimento urbano a nvel internacional (140%), com o
(WorldWatch Institute, 2007) e perto de 1 bilio de pessoas contributo de quase 50% da migrao rural urbana para este
vivendo em condies de risco de vida em bairros degradados3 valor (Barrios et al., 2006). Estas desigualdades profundas, com
e aglomerados informais em contextos urbanos. Prev-se prejuzo das condies rurais, contriburam para desigualdades
que, em 2010, 3.48 bilies de pessoas em todo o Mundo na sade marcadas entre habitantes urbanos rurais em
habitaro em reas urbanas. O crescimento das mega cidades, numerosos pases de baixo rendimento (Howeling et al., 2007).
aglomerados urbanos com populao igual ou superior a 10
milhes de habitantes, um problema de grande importncia Vulnerabilidade em ambientes urbanos
para a sade global e a igualdade a sade. Um problema Prosseguindo a tendncia corrente de crescimento urbanos,
igualmente grave e um desafio muito real para o futuro o as populaes citadinas envelhecero, verificar-se- um maior
crescimento de 500 cidades mais pequenas, com 1 a 10 milhes crescimento dos aglomerados urbanos e maiores nmeros de
de habitantes cidades caracterizadas por uma expanso pessoas vivendo em condies de pobreza, bairros degradados
intensa para a sua periferia. e ocupados ilegalmente (Campbell & Campbell, 2007).
As regies do Mundo com maior ritmo de crescimento A proporo de populao de adultos idosos que habitam
populacional so tambm as regies com maior proporo em cidades de rendimento alto iguala a de grupos etrios
de habitantes em bairros degradados (Quadro 6.1). Os dados mais jovens e acompanhar o seu crescimento. Nos pases
disponveis do ano 2003 demonstram que cerca de metade de de rendimento baixo e mdio, contudo, a percentagem de
todos os habitantes urbanos nas regies em desenvolvimento populao urbana aumentar 16 vezes, de cerca de 56 milhes
vivem em bairros degradados, o que se eleva a quatro em cada de habitantes em 1998 para mais de 908 milhes em 2050
cinco habitantes urbanos nos pases mais pobres. Porm, os (OMS, 2007d). Do mesmo modo, as pessoas que sofrem de
bairros degradados no so um problema exclusivo dos pases incapacidades so vulnerveis a riscos de sade, especialmente
de baixo e mdio rendimento; 6% dos habitantes urbanos de em zonas urbanas, consequncia dos desafios da elevada
pases com rendimento elevado vivem em locais como esses. densidade populacional, sobrepopulao, m concepo das
condies de vida e falta de apoio social (Frumkin et al., 2004).
Em Nairobi, onde 60% da populao vive em bairros Um planeta globalmente mais quente, com um
degradados, a mortalidade infantil nesses locais 2,5 vezes ciclo hdrico mais intenso e nveis dos mares
superior de outras reas da cidade. mais altos, influenciar vrios dos determinantes
mais importantes para a prosperidade e o
Nos bairros degradados de Manila, cerca de 39% das bem-estar gerais, incluindo o abastecimento de
crianas com idades entre 5 e 9 anos esto j infectadas com gua potvel, a produo de alimentos, a sade
tuberculose ou seja, o dobro da mdia nacional. humana, a disponibilidade do solo e o ambiente
(Stern, 2006).

3
A definio geral de bairros degradados empregue pela PNUAH / UN-HABITAT identifica uma grande variedade de aglomerados de rendimento
baixo e / ou condies de vida deficientes. Essas reas tm geralmente quatro caractersticas em comum: edifcios de baixa qualidade, sobrepopulao (por
exemplo, no nmero de pessoas por compartimento), fornecimento desadequado de infra-estruturas e servios, e preos relativamente baixos. Em muitos
casos, existe uma quinta caracterstica: a insegurana causada por alguns aspectos da ilegalidade (especialmente para os locais ocupados ilegalmente) ou a
inexistncia de proteco legal para os habitantes (aqueles que arrendam os espaos).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
64

Tabela 6.1: Agregados familiares urbanos e habitantes de bairros degradados, por volta de 2003

Total de populao % de populaes Populao % de populao


urbana (milhes) urbanas residente residente em
relativamente ao em bairros bairros degradados
total de populao degradados relativamente ao
(milhes) total de populao
urbana
Mundo 2923 47.7% 924 31.6%
reas desenvolvidas 902 75.5% 54 6.0%
Europa 534 73.6% 33 6.2%
Outros 367 78.6% 21 5.7%
reas em desenvolvimento 2022 40.9% 870 43.0%
Norte de frica 76 52.0% 21 28.2%
frica Subsaariana 231 34.6% 166 71.9%
Amrica Latina e as Carabas 399 75.8% 128 31.9%
sia Ocidental 533 39.1% 194 36.4%
sia Ocidental excluindo a 61 77.1% 16 25.4%
China
Sul da sia central 452 30.0% 262 58.0%
Sudeste Asitico 203 38.3% 57 28.0%
sia Oriental 125 64.9% 41 33.1%
Ocenia 2 26.7% 0 24.1%
Pases em transio 259 62.9% 25 9.6%
Comunidade dos Estados 181 64.1% 19 10.3%
Independentes
Outros na Europa 77 60.3% 6 7.9%
Pases menos desenvolvidos 179 26.2% 140 78.2%
Fonte: PNUAH / UN-Habitat 2003 e outros dados das NU: reproduzido a partir de KNUS (2007).

Figura 6.1: Mortes derivadas das alteraes climticas.

Estimativas da OMS por


sub-regies, para 2000
(Relatrio Mundial da
Sade da OMS, 2002).
Direitos de autor: OMS
2005. Todos os direitos
reservados.

Reimpresso, com permisso da editora, de OMS (2005e).


CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
65

O modelo corrente de urbanizao coloca desafios ambientais Chopra & Satcher, 2007). As alteraes nos nveis de peso
significativos, em particular alteraes climticas cujo da populao rumo obesidade esto relacionadas com a
impacto superior nos pases de rendimento baixo e entre transio de nutrio o crescente consumo de gorduras,
as subpopulaes mais vulnerveis (McMichael et al., 2008; adoantes, alimentos ricos em calorias e alimentos altamente
Stern, 2006) (Figura 6.1). Actualmente, as emisses de gases transformados. Este facto, em conjunto com a reduo intensa
contribuintes para o efeito de estufa so principalmente do dispndio de energia, tido como contributo para a
determinadas pelos padres de consumo em cidades dos epidemia global de obesidade. A transio de nutrio tende a
pases de rendimento elevado. Porm, o desenvolvimento iniciar-se nas cidades. Isto deve-se a uma variedade de factores,
rpido e a urbanizao concorrente nas regies mais pobres incluindo a disponibilidade, acesso e aceitao de compras em
implicam que os pases de rendimento baixo e mdio sero grandes quantidades, alimentos prontos-a-comer e pores
simultaneamente vulnerveis aos riscos para a sade e os de refeies exageradamente grandes (Dixon et al., 2007). A
provocados pelas alteraes climticas, constituindo, portanto, actividade fsica fortemente influenciada pelo desenho das
um factor contributivo para o problema (Campbell-Lendrum cidades, atravs da densidade das habitaes, a combinao de
& Corvalan, 2007). usos do solo, o grau de ligao entre as ruas esto ligadas e a
Os transportes e edifcios contribuem em 21% para as possibilidade de locomoo pedonal entre locais e a existncia
emisses de CO2 (Dixido de Carbono) um dos principais e acesso a infra-estruturas e espaos pblicos de recreio e lazer.
contribuintes para as alteraes climticas (IPCC, 2007). A Cada um destes factores, adicionado crescente dependncia
agricultura rural coloca um desafio incontornvel. Os proveitos do automvel, uma influncia na mudana rumo
das colheitas, que alimentam tanto habitantes urbanos como inactividade fsica em pases de rendimento baixo e mdio
rurais, dependem em grande escala das condies climatricas (Friel, Chopra & Satcher, 2007).
existentes. escala mundial, a actividade agrcola responsvel A violncia e o crime so problemas urbanos de grande
por aproximadamente um quinto das emisses de gases de importncia. Das 1,6 milhes de mortes anuais com causas
efeitos de estufa (McMichael et al., 2007). violentas (incluindo as resultantes de conflitos armados e
Uma nova sade urbana suicdio), 90% do-se em pases de rendimento baixo e mdio
(OMS, 2002a). Nos aglomerados informais das grandes cidades,
As doenas infecciosas e a malnutrio persistiro em zonas
a excluso social e a ameaa de violncia esto presentes
e grupos especficos um pouco por todo o globo. Contudo,
em nveis muito elevados (Roberts & Meddings, 2007). Nas
a prpria urbanizao opera mudanas nos problemas de
cidades da Europa e Amrica do Norte, e cada vez mais em
sade da populao, em particular entre os pobres das cidades,
cidades de outros pases de rendimento elevado, a violncia e
aumentando a incidncia de leses e doenas no infecciosas,
o crime tornaram-se problemas concentrados em contextos
abuso de lcool e drogas e impacto de catstrofes ambientais
urbanos, especialmente nas que possuem grandes aglomerados
(Campbell & Campbell, 2007;Yusuf et al., 2001).
de habitao de alta densidade suburbanos. O lcool est
A obesidade um dos problemas de sade mais crtico a surgir relacionado com acidentes e violncia em pases de rendimento
nas dcadas mais recentes. um problema incontornvel, baixo, mdio e alto os dados obtidos pela OMS apontam para
particularmente por entre os grupos socialmente desfavorecidos que, dos nmeros elevados de mortes associadas ao consumo
em muitas cidades pelo Mundo (Hawkes et al., 2007; Friel, de lcool, 32% sejam resultantes de leses no intencionais e

Figura 6.2: Percentagem de alteraes nas mortes em acidentes rodovirios desde 1987.

60
MONA
50
40
% alteraes desde 1987

sia
30
PECO
20 Global
ALC
10 frica
0
PAM
-10

-20
1987 1988 1989 1980 1991 1992 1993 1994 1995

PAM = Pases Altamente Motorizados: Amrica do Norte, Austrlia, Nova Zelndia, Japo e Europa Ocidental; PECO = Pases da
Europa Central e Oriental; ALC - Amrica Latina/Central e Carabas; MONA = Mdio Oriente e Norte de frica.
Reimpresso, com permisso da editora, de Jacobs et al. (2000).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
66

que 14% resultem de leses intencionais (Roberts & Meddings, r 0JOWFTUJNFOUPTVTUFOUBEPFNSFBTSVSBJTmUPSOBOEPBT


2007). As regies que mais sofrem de problemas relacionados locais viveis para uma vivncia prspera pode equilibrar
com o consumo de lcool so as da antiga Unio Sovitica e o investimento nas cidades, no mbito dos planos de
da sia Central, onde ascendem a 13% da incidncia total de desenvolvimento nacionais.
doenas (PPHCKN, 2007b). r /BCBTFEFTTBTSFBTEFBDPFTUPEFTFOWPMWJNFOUPEF
As rea urbanas so, de longe, as mais afectadas por acidentes estratgias de adaptao e controlo das alteraes ambientais
de viao e pela poluio resultante dos transportes, com que tenham em conta as dimenses da igualdade social e na
aproximadamente 800.000 mortes anuais e 1.2 milhes sade.
derivadas de acidentes de viao (Roberts & Meddings, 2007; Embora a Comisso no tenha ponderado os problemas
Prss-stn 7 Corvaln, 2006). O decrscimo no nmero especficos das zonas rurais em particular, reconhece a
de casos de acidentes virios entre 1987 e 1995, em pases necessidade de uma estratgia de desenvolvimento sustentvel
altamente motorizados (Figura 6.2) alimenta alguma esperana baseada no crescimento rural-urbano equilibrado. Neste
para outros pases em que a motorizao regista um aumento captulo apresentada uma Recomendao Geral com este fim.
marcado ilustrando os efeitos positivos de iniciativas de Do mesmo modo, as alteraes climticas no foram includas
polticas como o planeamento rodovirio, automveis e estradas no mbito da Comisso, embora existam oportunidades claras
mais seguros e uma conduo mais segura promovida, por para, simultaneamente, melhorar a igualdade na sade e reduzir
exemplo, pelo uso obrigatrio e vigiado do cinto de segurana as emisses gasosas, atravs da actuao nos sectores urbano e
e a punio da conduo sob o efeito do lcool. rural. No final do presente captulo feita uma Recomendao
Cerca de 14% da incidncia global de doenas atribuda Geral relativa s alteraes climticas e igualdade na sade,
a perturbaes neuropsiquitricas, principalmente causadas retomada na Parte 6: Construo de um movimento global.
por depresso e outros distrbios mentais comuns, abuso do A conduo do desenvolvimento urbano de forma a colocar
consumo de lcool e drogas e psicoses (Prince et al., 2007). o bem-estar de todas as pessoas e a sustentabilidade ambiental
Prev-se que a prevalncia de depresso profunda aumente, no seu centro de preocupaes exige planeamento estratgico
de forma a tornar-se a segunda maior causa de perda de anos participativo, incluindo polticas de planeamento municipal,
livres de incapacidade, por altura de 2030, tornando-se uma das distrital e regional, abordando as dimenses dos transportes,
maiores preocupaes para a sade urbana. habitao, emprego, coeso social e proteco ambiental.
Tais problemas de sade emergentes em pases com diferentes A Comisso recomenda que:
nveis de capacidade de reaco de sistemas e infra-estruturas de
sade colocam desafios significativos para a igualdade na sade 6.1. O governo local e a sociedade civil, apoiados
no sculo XXI. As melhorias registadas nos ltimos 50 anos pelo governo central, estabeleam mecanismos de
referentes mortalidade e morbilidade em zonas altamente administrao participativa local que permitam
urbanizadas, em pases como o Japo, os Pases Baixos, que as comunidades e o governo local se unam
Singapura e Sucia, so testemunho do potencial das cidades na construo de cidades mais saudveis e seguras
modernas para a promoo da sade. Tambm demonstram que (ver Recomendao 14.3).
isso apenas alcanvel conquanto existam estruturas polticas Governao urbana participativa
de apoio, sejam aplicados correctamente recursos financeiros e
implementadas polticas sociais que fundamentem a prestao Apesar das provas da importncia da participao comunitria
equitativa de condies em que as populaes sejam capazes de para a abordagem das condies de vida humanas (Caixa
prosperar (Galea & Vlahov, 2005). 6.1), os recursos e o controlo dos processos de deciso ficam,
frequentemente, fora do alcance das pessoas habitualmente
ACO PARA A CONSTRUO DE UM excludas aos nveis local e comunitrio.
AMBIENTE DE VIDA PRSPERO A designao Locais Saudveis (Healthy Settings) refere-se a
locais e contextos sociais que promovam a sade. Em particular,
Se a crescente urbanizao mantiver o seu ritmo actual,
o movimento Cidades Saudveis um exemplo de administrao
provocar, dentro de uma gerao, problemas sociais, ambientais
local que pode ser adaptado em todo o Mundo, para promover
e de sade de escala indita para a Histria humana. Impera
a igualdade na sade (OMS Healthy Cities, nd; Alliance for
adoptar uma nova abordagem para a urbanizao e um novo
Healthy Cities, nd; OPAS, 2005). A abordagem dos Locais
paradigma de sade pblica, com actuao sobre trs reas
Saudveis tem sido aplicada no apenas a cidades, mas tambm
principais:
a municpios, aldeias, ilhas, mercados, escolas, hospitais, prises,
r /BTDJEBEFT TPOFDFTTSJPTOPWPNPEFMPTEFHPWFSOBP restaurantes e espaos pblicos. Mais recentemente, os princpios
para o planeamento das estruturas urbanas, de forma a que os das Cidades Saudveis tm sido empregues no desenvolvimento
ambientes fsico, social e natural possam prevenir e minorar de iniciativas de reconhecimento das alteraes demogrficas em
novos riscos para a sade urbana, assegurando a incluso direco ao envelhecimento da populao (a iniciativa Cidades
equitativa de todos os habitantes urbanos nos processos de Amigas do Idoso Age-Friendly Cities Initiative). No seu cerne,
elaborao das polticas. o modelo das Cidades Saudveis fornece um campo neutro em

SADE E IGUALDADE : REA DE ACO 6.1

Colocar a sade e a igualdade na sade no centro da governao e planeamento urbano.


CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
67

que todas as partes componentes de uma cidade podem reunir-se com a reserva de solo para a proteco de recursos naturais e
para negociar resultados saudveis em relao a um leque diverso recreao. Uma tal agenda de desenvolvimento urbano tambm
de actividades urbanas, incluindo o planeamento, habitao, prev o abastecimento de servios bsicos e a existncia de uma
proteco ambiental, estilo de servios de sade e respostas a infra-estrutura suficientemente desenvolvida (Devernman, 2007).
problemas como a preveno de acidentes e o controlo de lcool No se afigura que os pases de rendimento baixo e mdio sejam
e drogas. Alguma da avaliao e apreciao das Cidades Saudveis capazes de conseguir angariar a totalidade dos fundos necessrios
tem sido conduzida aos nveis municipal e regional, embora no para a criao de um ambiente plenamente saudvel. O
existam avaliaes sistemticas escala global. importante que financiamento de pases mais ricos ser necessrio para apoiar os
investigadores e governos avaliem, quando possvel, os impactos planos feitos pelas populaes e governos dos pases mais pobres
dos programas Cidades Saudveis e Locais Saudveis para a (Sachs, 2005).
igualdade na sade, de modo a criar documentao necessria
Abrigo/habitao
para actuaes eficazes pelos governos locais.
Um dos desafios mais srios que enfrentam as cidades consiste
Melhoria das condies de vida na cidade no abrigo adequado de toda a populao. O fornecimento de
Segundo a aplicao de princpios saudveis de desenho urbano, abrigo no , por si s, essencial; a sua qualidade e dos servios
a cidade dever ser concebida para uma populao densa, que lhe esto associados, tais como o abastecimento de gua
residencial mista, com fcil acesso a servios, e que inclua o uso e saneamento, so tambm contribuintes vitais para a sade
do solo comercial e no comercial previamente identificados, (Shaw, 2004).

CAIXA 6.1: MELHORIA DAS CONDIES DE VIDA E GARANTIA DA HABITAO


NA TAILNDIA

Aproximadamente 62% da populao habitante de comunitrio responsvel pelas poupanas comuns


bairros degradados da Tailndia vive em Banguecoque promoveu a criao de um fundo de poupana de
e 1.6 milhes (20%) da populao dessa cidade funcionamento transparente e auditado por um
vive em bairros degradados. Nove comunidades ao sistema de participao comunitria, enquanto
longo do canal Bangbua, no Norte de Banguecoque, que as polticas foram conduzidas principalmente
iniciaram um projecto de reabilitao dos bairros por agncias governamentais. O CODI forneceu
degradados desencadeado pela ameaa de despejo emprstimos para melhoria de habitao urbana de
causada pela construo de uma auto-estrada. baixa qualidade e trabalhou com outras instituies
Atravs de audincias pblicas, foi estabelecido preocupadas com a ocupao do solo, capacitao
que as comunidades pretendiam negociar a posse da populao, concepo e construo da habitao.
legal e a recuperao dos espaos. As comunidades O Ministrio das Finanas disponibilizou emprstimos
trabalharam em conjunto com uma agncia a 30 anos para as comunidades participantes,
governamental, o Instituto para o Desenvolvimento de o municpio ofereceu as licenas de construo
Organizao Comunitria (Community Organizations e coordenou as actividades com as autoridades
Development Institute CODI), e uma organizao governamentais relevantes e a universidade local
no governamental, a Fundao Chumthonthai, participou com pessoal tcnico e de suporte, com
ambas trabalhando ao abrigo do programa para a conhecimentos sobre como melhorar o ambiente
habitao Baan Man Kong (habitao segura), para fsico e social.
alm do Ministrio das Finanas, gabinetes distritais e Foram construdas unidades de habitao na
universidades locais. comunidade-piloto e a construo comeou em
O projecto exigiu aco em dois nveis. O nvel Janeiro de 2006 noutras trs comunidades. Retiram-
das operaes foi inicialmente conduzido pela se vrias lies da experincia de Bangbua: ao
comunidade. Foi estabelecido um grupo de trabalho nvel institucional, reconhece-se a necessidade
para coordenar o projecto na sua globalidade. da participao das comunidades atravs das
Este grupo de trabalho conduziu workshops e o redes comunitrias; ao nvel da comunidade, a
planeamento das actividades com cada comunidade, rede demonstrou a capacidade de envolvimento
com o objectivo de desenvolver o sistema de no desenvolvimento da habitao, de capacitao
habitao e o Plano de Pormenor com a populao. da comunidade e da demonstrao, a outros
Um comit organizado em rede estabeleceu a intervenientes, do seu empenho no desenvolvimento
ligao entre as nove comunidades e promoveu a da habitao, o que, por seu turno, impulsionou
participao pblica. Os comits individuais de cada o processo de promoo de um uso do solo mais
comunidade comunicaram com os membros das equilibrado.
comunidades e recolheram a informao necessria Fonte: KNUS, 2007.
para o planeamento e sua implementao. Um grupo

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
68

A Comisso recomenda que: independentemente da sua capacidade financeira


6.2. Os Governos nacionais e locais, em (ver Recomendao 15.2).
colaborao com a sociedade civil, conduzam Muitas cidades em pases ricos e pobres enfrentam uma crise
o desenvolvimento urbano de modo a garantir na disponibilidade e acesso a habitao de qualidade e a preos
maior disponibilidade de habitao de qualidade acessveis. Esta crise aprofundar as desigualdades sociais em
a preos acessveis. Com o apoio da PNUAH / geral e em particular na sade. Nos Estados Unidos da Amrica,
UN-HABITAT, quando necessrio, investir na por exemplo, as desigualdades so actualmente exacerbadas
melhoria das condies nos bairros degradados, pelos bairros que adoptaram o zonamento restrito a construo
incluindo como prioridades o abastecimento de baixa densidade como forma de controlo do crescimento.
de gua e saneamento, electricidade e ruas Essas reas tornaram-se mais exclusoras, conduzindo a uma
pavimentadas para todos os agregados familiares, menor presena de habitantes afro-americanos e hispnicos
(NNC, 2001).

CAIXA 6.2: PROGRAMA DE CRDITO DOS IMPOSTOS DA CALIFRNIA

Em Junho de 2000, o Estado da Califrnia proximidade de infra-estruturas virias e escolas) e


reestruturou o seu programa de crdito de impostos projectos em bairros em que a habitao seja uma
para habitao de arrendamento de baixo custo. O componente integral de um esforo de revitalizao
novo programa estabelece um sistema de pontos que generalizado.
d prioridade a projectos que respeitem determinados Fonte: NNC, 2001.
objectivos de desenvolvimento sustentvel (como a

CAIXA 6.3: COSTA SUL DA INGLATERRA: EXPERINCIA POR SORTEIO NO


CAMPO DA HABITAO E SADE

Embora prspera, a cidade de Torquay, no Sul de intervalo. A avaliao da interveno foi positiva: as
Inglaterra, tem ainda bolsas de pobreza. Watcombe intervenes fizeram com que as casas ficassem
uma zona de antigas propriedades municipais, mais quentes, secas e energeticamente eficientes,
com nveis de pobreza muito mais elevados que segundo as medies feitas no ambiente interior e
a mdia regional, tendo a taxa de visitas mdicas a sua classificao energtica. Verificou-se que os
fora do horrio de expediente feitas por mdicos residentes demonstraram o seu agrado para com
de famlias mais elevada da cidade 15% acima as alteraes feitas, tendo sentido que o seu bem-
da mdia. Metade da populao da zona recebe estar melhorou com a interveno. Foram apontados
subsdios e 45% das crianas abaixo dos cinco como benefcios resultantes um maior uso da casa
anos de idade mora em agregados familiares com como um todo, a melhoria das relaes familiares e
pais solteiros. Foi acordado, com os residentes da um maior sentido de auto-estima. Para os habitantes
zona e o Municpio, um sistema aleatrio de listas de casas recuperadas, os problemas de sade
de espera, cuja interveno compreende a melhoria respiratrios com excepo da asma e o nmero
das condies da habitao (incluindo aquecimento combinado de casos de asma em adultos diminuram
central, ventilao, substituio das infra-estruturas significativamente, quando comparados com os
elctricas, isolamento e substituio de telhados), registados nas casas de controlo.
a desenvolver em duas fases, com um ano de Fonte: Barton et al., 2007.

CAIXA 6.4: REABILITAO DE BAIRROS DEGRADADOS NA NDIA

A reabilitao de bairros degradados em se uma melhoria na sade da comunidade, com


Ahmadabad, na ndia, fornecendo as condies declnio das doenas de veiculao hdrica, aumento
necessrias para nveis aceitveis de qualidade frequncia da escola pelas crianas e incio de
de vida para os pobres urbanos, custou apenas laborao remunerada pelas mulheres, que deixaram
US$500 por agregado familiar, valor que inclui as de ter de estar longas horas em filas para poder
contribuies de cada um deles. Na sequncia do abastecer-se de gua.
investimento nesses bairros degradados, registou-
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
69

Por conseguinte, importante que os governos locais regulem Cabe aos governos locais o papel de monitorizao do impacto
o desenvolvimento do uso do solo para a regenerao urbana, das normas de habitao, construo e infra-estruturas na
reservando solo urbano para habitao de baixo custo. A sade e na igualdade na sade. As deficincias no desempenho
criao de um desenvolvimento habitacional mais justo energtico domstico e a respectiva pobreza energtica4 tm
implica a inverso dos efeitos do zonamento exclusivo, por uma srie de efeitos na sade e seguem intensamente os
meio dos programas regionais de planeamento equitativo padres sociais (Caixa 6.3). chocante constatar que num
de habitao, definio de usos inclusiva e implementao pas economicamente rico como a Repblica da Irlanda, 17%
de legislao aplicada habitao justa. Numa abordagem do total de agregados familiares so energeticamente pobres
integrada, as autoridades locais podem usar critrios na (Healy, 2004).
distribuio de crdito aos impostos aplicados habitao A situao dos habitantes dos bairros degradados requer
acessvel para estimular a produo de nova habitao acessvel ateno imediata. A melhoria desses bairros implica um
na proximidade de reas de trnsito, ensino e comerciais (Caixa investimento de enormes dimenses mas , contudo,
6.2) (NNC, 2001). financeiramente vivel na maior parte dos pases (Mitlin,

CAIXA 6.5: MELHORAMENTO GERAL DAS CIDADES NA


REPBLICA UNIDA DA TANZNIA

Em 1972, o Governo da Repblica Unida da Os habitantes de duas das dezassete freguesias


Tanznia reconheceu a importncia dos bairros da cidade de Arusha, no Norte da Repblica da
degradados no fornecimento de abrigo e, Tanznia, foram seleccionados como grupo-piloto
subsequentemente, publicou os Decretos 81 e 106 na iniciativa Cidades Sem Bairros Degradados
sobre a Poltica de Habitao Urbana Nacional e os Arusha. As duas freguesias registaram 20 Comits
Sistemas de Reabilitao de Bairros Degradados, para o Desenvolvimento Comunitrio (CDCs).
respectivamente. Essas iniciativas abriram caminho Posteriormente, os CDCs identificaram os principais
para os projectos Sites and Services (Locais e problemas ambientais de que sofriam as suas reas
Servios) e Squatter Upgrading (Reabilitao de aqueles com soluo possvel pelos comits, com
Bairros Degradados), financiados pelo Banco assistncia mnima (por exemplo, fraccionamento
Mundial, no incio dos anos 1970. de lotes e emisso de ttulos de propriedade do
Na Repblica Unida da Tanznia, excepto aos solo, tratamento de resduos slidos, melhoria dos
habitantes que vivam em locais perigosos, paga servios sociais) e aqueles que requeriam assistncia
uma indemnizao aos cidados a quem seja tcnica e financeira da parte das autoridades da
destruda propriedade permanente. Para alm cidade, tais como o abastecimento de gua e as
dessa indemnizao, a Poltica de Ordenamento do principais infra-estruturas rodovirias. Enquanto
Territrio, de 1995, e a subsequente Carta para o definiam as prioridades relativamente aos problemas
Ordenamento do Solo fornecem o enquadramento ambientais existentes e identificavam os recursos
necessrio para a legalizao dos bairros disponveis, elegeram membros (por entre os seus
degradados. No pas, o solo propriedade do lderes) para os representarem nos rgos para a
Governo, que cede temporariamente o seu uso. reabilitao (ento reestruturados), que incluam
Recentemente, o Ministrio do Desenvolvimento dois comits para o planeamento das freguesias,
do Territrio e dos Assentamentos Humanos iniciou o Executivo Municipal e o Comit para a Execuo
um projecto para a formalizao de propriedades de Projectos. Os CDCs e os restantes comits
em bairros degradados seleccionados, atravs da foram especialmente integrados na estrutura
emisso de licenas de habitao e propriedade pelo administrativa tradicional do governo local, com o
perodo de dois anos. Paralelamente, o Programa objectivo de alargar a participao comunitria ao
de Formalizao de Negcios est j em curso. Em nvel do cidado comum e melhorar a qualidade da
conjunto, os dois programas destinam-se a reduzir governao.
a pobreza urbana, o que requer uma viso luz O Municpio de Arusha deu j incio aos trabalhos de
do enquadramento geral da Estratgia Nacional melhoramento de algumas das suas principais vias
para o Crescimento e a Reduo da Pobreza, que rodovirias, empregando os seus prprios recursos,
se encontra organizado em trs grandes grupos: em especial o fundo para as infra-estruturas virias.
1) crescimento e reduo da pobreza causada por Os custo do projecto para as duas freguesias (com
rendimento baixo; 2) governao competente e um populao de 60.993 habitantes) est estimado
responsabilizao; 3) melhoria das condies de vida em cerca de US$19.141, ou seja, aproximadamente
e bem-estar social. US$32 por pessoa.
Fonte: Sheuya et al., 2007.

4
Pobreza energtica aqui definida como a incapacidade de aquecimento da residncia de um habitante a uma temperatura adequada (ou seja,
confortvel e segura), derivada de baixos rendimentos e baixa eficincia energtica do agregado familiar.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
70

2007). O objectivo central da PNUAH / UN-HABITAT, Qualidade do ar e degradao ambiental


sob o Conselho Econmico e Social, consiste em promover
Um problema relevante para a sade urbana a poluio
cidades sustentveis do ponto de vista social e ambiental,
gerada pelo uso crescente de transportes motorizados. A
com o objectivo de fornecer condies de abrigo adequadas
poluio emitida pelos transportes contribui para a poluio
para todos (UN-HABITAT, 2007a). Um plano estratgico
total area, que se estima ser responsvel por 1,4% de todas
desenvolvido entre a PNUAH / UN-HABITAT e a OMS
as mortes no Mundo (OMS, 2002b). Os transportes so
asseguraria a autoridade e o suporte tcnico a muitos pases
responsveis por 70 a 80% de todas as emisses nas cidades
de rendimento baixo e mdio por todo o Mundo, para que
em pases de rendimento baixo e mdio, valores que crescem
consigam abordar esses problemas urbanos e, ao faz-lo,
actualmente (Schirnding, 2002). Constata-se um crculo
contribuir para a concretizao das Metas de Desenvolvimento
vicioso de crescente dependncia do automvel, alterao
do Milnio (ver Captulo 15: Administrao global competente).
dos usos do solo para promoo do uso do automvel e
Segundo estimativas existentes (Garau et al., 2005), a crescente detrimento de modos de transporte no motorizados,
reabilitao dos bairros degradados urbanos de todo o Mundo conduzindo a um maior nmero de compras de veculos, com
custaria menos de US$ 100 bilies. Um plano geral para os subsequentes efeitos devastadores para a qualidade do ar,
os bairros degradados do Mundo poderia ser financiado de emisso de gases de efeito de estufa e inactividade fsica (NHF,
forma partilhada, por exemplo por agncias internacionais e 2007).
doadores (45%), governos nacionais e internacionais (45%) e os
Para conseguir tratar a situao que se est a tornar um desastre
prprios habitantes envolvidos (10%), neste caso auxiliados por
para a sade pblica, crucial que os governos nacionais e
sistemas de micro-crdito.
locais, com a colaborao do sector privado, controlem a
O habitante de um bairro degradado em Nairbi ou poluio atmosfrica e as emisses de gases de efeito de estufa
Dar es Salaam, obrigado a depender de vendedores de da responsabilidade dos veculos motorizados, sobretudo
gua privados, paga entre cinco a sete vezes mais por um atravs do investimento em tecnologia aperfeioada, melhores
litro de gua que o comum cidado Norte Americano. sistemas de transportes pblicos e portagens de controlo de
(Tibaijuka, 2004) trfego aplicveis ao uso de transportes privados. Por exemplo,
Permitir a reabilitao de bairros degradados implica o as experincias de Londres (Caixa 6.6), Estocolmo e Singapura
reconhecimento poltico dos aglomerados informais, suportado demonstram que a introduo dessas portagens tem um
pela regularizao da propriedade nas estruturas degradadas, de impacto imediato sobre o volume de trfego automvel e,
modo a permitir a expanso das infra-estruturas (pblicas ou consequentemente, a poluio atmosfrica.
privadas) e dos seus servios at esses locais (Caixa 6.5). Essa
actuao contribuir para a emancipao feminina e a melhoria
da sua sade atravs da intensificao do seu acesso a recursos
bsicos, tais como gua potvel e saneamento (WGEKN,
2007).

CAIXA 6.6: O SISTEMA DA PORTAGEM PARA CONTROLO DE TRFEGO DA


CIDADE DE LONDRES (PCTL)

O objectivo principal da PCTL foi o de solucionar o Os resultados mais significativos so:


problema crescente do congestionamento virio que
estrangulava o negcio e degradava a reputao de Entre 35.000 e 40.000 viagens de automvel por dia
Londres como cidade global. Uma das principais passaram a ser feitas usando transportes pblicos,
foras da PCTL reside no seu aumento a longo criando uma mdia de 6 minutos de actividade fsica
prazo. A sua rea de aco foi alargada e o nvel de por viagem, quando comparadas com as realizadas
custos elevado 2.5 anos aps a sua implementao. em transportes motorizados privados.
Estes factores so fundamentais para o programa de Entre 5.000 e 10.000 viagens de automvel foram
alterao de comportamentos, uma vez que implica substitudas por caminhada, viagens de bicicleta,
que a populao pode tomar decises sobre o seu motociclo, txi ou partilha de veculos privados.
futuro baseadas em expectativas claras sobre a
diminuio das vantagens financeiras em possuir A distncia total percorrida com bicicletas aumentou
veculo prprio. em 20% em 2003 e 4% adicionais em 2004.

Os inquiridos indicaram melhorias no conforto e na


qualidade geral dos sistemas de transporte pblicos e
pedonais.

Uma grande parte dos lucros do sistema foi


reinvestida em melhoramentos das vias de transportes
pblicos, de trfego pedonal, ciclovirio e de
caminhos seguros para os estabelecimentos de
ensino.

Fonte: NHF, 2007


CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
71

Planeamento e desenho urbano que promovem A Comisso recomenda que:


comportamentos saudveis e a segurana 6.3. Os governos locais e a sociedade civil planeiem e
A natureza do ambiente urbano tem um grande impacto na desenhem as reas urbanas de forma a promover
igualdade na sade atravs da sua influncia no comportamento a actividade fsica, atravs do investimento no
e na segurana. Na realidade, muitos dos riscos associados transporte activo; fomentem uma alimentao
tendncia da sade urbana para a proliferao de doenas saudvel atravs do planeamento logstico
no transmissveis e acidentes esto relacionados com que controle a disponibilidade e o acesso aos
os comportamentos. O presente captulo concentra-se alimentos; e reduzam a violncia e o crime
principalmente no papel do desenho urbano na actividade atravs de planeamento ambiental de qualidade
fsica, dieta e violncia. A natureza de lugares e cenrios e controlos legislativos, incluindo o controlo do
diferentes claramente e fortemente influente noutros nmero de postos de venda de bebidas alcolicas
comportamentos, tais como o consumo de lcool e tabaco. As (ver Recomendao 12.3).
Recomendaes relativas ao controlo legislativo do lcool e do As ferramentas de planeamento para o desenvolvimento local
tabaco so descritas no Captulo 12: Responsabilidade do mercado. na rea da sade comeam a emergir ao nvel internacional e
fornecem princpios orientadores que podem ser adaptados em
diversos locais (Caixa 6.7).

CAIXA 6.7: DESIGN SAUDVEL, MELBOURNE, AUSTRLIA: UMA FERRAMENTA


DE PLANEAMENTO INOVADORA PARA O DESENVOLVIMENTO DE AMBIENTES
SEGUROS, ACESSVEIS E ATRAENTES

A Heart Foundation, em Victoria, Austrlia, Redes de caminhos pedonais e ciclovirios bem


desenvolveu o programa Design Saudvel (Healthy desenhadas;
by Design) com o objectivo de apoiar o governo local
e respectivos planeadores na implementao de Ruas acessveis directamente, convenientemente e
um leque mais largo de directrizes para Ambientes em segurana;
Promotores de Actividade Fsica. Destinos locais possveis de alcanar a p desde as
O programa Design Saudvel apresenta residncias;
consideraes de design que facilitam um
Espaos abertos recreativos e de lazer acessveis;
planeamento saudvel, resultando em lugares
saudveis onde as pessoas possam habitar, trabalhar Paragens de transportes pblicos convenientemente
e visitar, fornecendo aos projectistas investigao de localizadas;
suporte, um leque considervel de consideraes de
promoo do transporte pedonal, ciclovirio e do uso Promoo de comportamentos acolhedores nos
dos transportes pblicos, uma ferramenta de projecto bairros.
prtica e casos de estudo. As Consideraes de
Design apresentam modos para os projectistas Frequentemente, os projectistas ponderam um
melhorarem a sade das comunidades atravs do seu leque diverso de directrizes com impacto na sade,
planeamento e concepo. Tal promovido atravs segurana e acessibilidade de forma frequentemente
do fornecimento de: isolada. A matriz Design Saudvel tem sido
desenvolvida como ferramenta prtica que demonstra
as sinergias entre as diferentes directrizes que
influenciam o planeamento do ambiente edificado
e que contribuem para resultados positivos no que
concerne a sade.
Fonte: KNUS, 2007.

SADE E EQUIDADE : REA DE ACO 6.2

Promover a igualdade na sade entre reas rurais e urbanas atravs do investimento contnuo no
desenvolvimento rural, agindo sobre as polticas e processos exclusores que conduzem pobreza, a
ausncia de propriedade e deslocao das pessoas das suas casas, detectados em zonas rurais.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
72

Dieta e actividade fsica polticas e programas de segurana alimentar apoiados pelos


agentes do governo local e/ou nacional e da sociedade civil
A responsabilidade de abordar o problema crescente da
(Caixa 6.8).
obesidade em ricos e pobres no pode ser deixada ao sabor das
foras do mercado, antes requerendo abordagens intersectoriais Violncia e crime
por parte dos governos nacionais e locais e envolvendo a Garantir que todos os grupos na sociedade vivem em segurana
agricultura, o planeamento urbano, a sade e os sectores de e esto protegidos do crime e violncia coloca um desafio de
desenvolvimento sustentvel. importante que o planeamento grandes dimenses para a sociedade. A reduo da prevalncia
urbano eleja como prioridade o transporte pedonal e de comportamentos violentos envolve estratgias integradas
ciclovirio, fornea meios de transporte colectivos e conceba que se destinam a domnios chave da preveno da violncia,
espaos para recreao e lazer em todos os bairros , ao tais como a promoo de relaes afectuosas e seguras entre
mesmo tempo que atente nas implicaes para a violncia e a crianas e os seus pais; a reduo da violncia domstica; a
reduo do crime. Como enfatizado no recente relatrio Sade reduo do acesso ao lcool, drogas e meios potencialmente
do Edificado no Reino Unido (NHF, 2007), um mecanismo chave mortais (Villaveces et al., 2000); o desenvolvimento das
para alcanar estes objectivos consiste no pedido s autoridades capacidades e oportunidades das crianas e jovens; e a melhoria
locais, pelos Ministros dos Transportes, no apenas para a dos sistemas de justia criminal e do bem-estar social (OMS,
adopo da poltica de privilgio dos pees e ciclistas na suas 2008c). As abordagens recentes preveno da violncia
polticas de transporte (eventualmente apoiadas pela cobrana incluem o controlo legislativo incluindo a restrio da
de uma portagem de controlo de trfego), mas tambm de venda de lcool de forma a que o seu consumo irresponsvel
avaliao do cumprimento desse aspecto do programa como seja reduzido (Voas et al., 2006) transformao de conflitos,
parte integrante do seu plano anual de trabalho. preveno do crime atravs da concepo do ambiente
Existe um nmero reduzido de exemplos de polticas de edificado e abordagens de base comunitria ao capital social
planeamento local que ponderam solues de base comunitria (OMS, 2007e; Roberts & Meddings, 2007).
e orientadas para o comrcio de pequena escala para os A Comisso sublinha a necessidade de investimento
problemas do acesso equitativo a alimentos saudveis. A cidade dos governos nacionais e locais na iluminao urbana,
tailandesa de Sam Chuk recuperou o seu principal mercado encerramento prematuro de bares e discotecas, controlo das
de produtos alimentares e de bens correntes com a assistncia armas de fogo, implementao de iniciativas de vigilncia
de tcnicos locais, que incluiu a colaborao de arquitectos. nos bairros e desenvolvimento de actividades educacionais e
Os mercados so, agora, concebidos para fornecer uma maior recreativas (incluindo oportunidades de preparao para a vida
quantidade de produtos alimentares, mas tambm para ser mais profissional). Os programas Comunidades Seguras da OMS
acolhedores e acessveis para os habitantes da cidade. A Agncia dedicados reduo do nmero de acidentes (http://www.
para o Desenvolvimento de Londres planeia estabelecer um phs.ki.se/csp/index_en.htm) tm sido implementados com
centro sustentvel de distribuio para servir as cadeias de sucesso significativo em diversas cidades um pouco por todo
servios alimentares, restaurantes e instituies baseadas na o Mundo. Recomenda-se que esses casos sejam adaptados em
cidade (Dixon et al., 2007). Uma aco reguladora que os contextos diferentes e monitorizados na sua eficcia para a
governos locais podem tomar com eficcia com vista reduo igualdade na sade.
do acesso a alimentos ricos em gorduras e sal consiste na
implementao ou reforo de regulamentos de planeamento O exemplo brasileiro (ver Caixa 6.9) ilustra a necessidade de
para controlar a proliferao de estabelecimentos de pronto-a- esforos concertados, atentos s particularidades nacionais
comer em reas especficas, por exemplo perto de escolas e em e locais. O dilogo contnuo com a sociedade civil e as
bairros socialmente desfavorecidos. autoridades a diferentes nveis foi uma premissa para o sucesso
desta iniciativa. A prestao de apoio financeiro s comunidades,
A subnutrio faz-se frequentemente acompanhar pela pelo governo local, para que desenvolvessem e prestassem
obesidade, por entre os pobres urbanos. necessrio estabelecer

CAIXA 6.8: O FRUM DE SEGURANA ALIMENTAR, AGRICULTURA E PECURIA


DA REA METROPOLITANA DE NAIRBI (NAIROBI AND ENVIRONS FOOD
SECURITY, AGRICULTURE AND LIVESTOCK KEEPING FORUM NEFSALF)

Alcanar a plena segurana alimentar um imperativo NEFSALF, iniciado em Janeiro de 2004, representa
nos ambientes urbanos pobres. Para que possa uma combinao de agentes da comunidade,
erradicar-se o problema da insegurana alimentar, governo e sectores do mercado, cujo objectivo
importa concentrar esforos no desenvolvimento o de promover a agricultura urbana e suburbana.
de polticas que abranjam o aperfeioamento da O Frum fornece acesso a um curso de formao
produtividade, nveis mais elevados de emprego elementar sobre agricultura urbana e criao de
e acesso melhorado a alimentos e ao mercado. A gado. Os agricultores so treinados tanto nas lides
importncia da agricultura e criao de gado urbana agrcolas como nos negcios, dinmicas de grupo,
e suburbana no sustento dos pobres urbanos, assim conhecimentos bsicos na colheita e cuidado dos
como os valores sociais, econmicos e recreativos animais e na gesto ambiental.
reconhecida e apreciada em todo o Mundo. O Fonte: KNUS, 2007.
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
73

servios de preveno de crime e resoluo de disputas ser A Comisso recomenda que:


de importncia mpar na ajuda reconstruo da confiana e 6.4. Os governos nacionais e locais desenvolvam
do capital social dentro e entre comunidades e as autoridades e implementem polticas e programas que se
locais. concentrem em: problemas de uso do solo
A ajuda ao combate das consequncias a nvel nacional das e direitos rurais; oportunidades de emprego
desigualdades derivadas do crescimento urbano implica o permanentes; justia e desenvolvimento agrcola
investimento constante no desenvolvimento rural. Os governos, nos acordos comerciais internacionais; infra-
nacionais e locais, respeitaro mais facilmente esses desafios estruturas rurais, incluindo as de sade, educao,
rurais se estes estiverem integrados no contexto mais vasto das estradas e servios; e polticas de proteco dos
polticas econmicas e sociais destinadas ao desenvolvimento migrantes de zonas rurais para urbanas (ver
e reduo da pobreza; estas polticas devero ser includas Recomendaes 5.4; 9.3).
em documentos como os Documentos Estratgicos para a
Reduo de Pobreza (PRSP).

CAIXA 6.9: MOBILIZAO DA COMUNIDADE CONTRA A VIOLNCIA NO BRASIL

O Brasil tem uma das mais elevadas taxas de comunitrios. Como resultado do investimento
homicdio no Mundo. Entre 1980 e 2002, a taxa nesses espaos, locais devolutos como praas,
mais que duplicou, de 11.4 para 28.4 por 100.000 discotecas e escolas foram recuperados, fornecendo
habitantes. Na cidade de So Paulo, mais que espaos para a prtica desportiva, actividades
triplicou durante o mesmo perodo, de 17.5 a 53.9 escolares complementares e programas de auxlio
por 100.000 habitantes. Jardim ngela um conjunto dependncia de lcool e drogas. Do mesmo modo,
de bairros degradados localizados na regio Sul a comunidade e a polcia estabeleceram uma aliana
da cidade de So Paulo, com cerca de 250.000 dedicada garantia do bem-estar da comunidade
habitantes. Em Julho de 1996, a revista brasileira Veja atravs da vigilncia da violncia, criminalidade
indicou uma taxa de mdia de homicdio de 111 por e trfico de drogas. Diversas polticas e servios
100.000 habitantes, classificando a regio como uma foram tambm implementados com a colaborao
das mais violentas no globo. Jardim ngela sofria o da comunidade, incluindo a definio de horrios de
fenmeno que veio a designar-se por degradao funcionamento para os bares, um programa destinado
urbana, que se caracterizava, neste caso, pela s vtimas de violncia domstica e intervenes de
existncia de violncia e desconfiana estruturais e promoo da sade dedicadas reduo da gravidez
ausncia de coeso social. na adolescncia.
Em 1996, foi criado um esforo comunitrio conjunto Em 2005, as taxas de homicdio para a cidade
de 200 instituies chamado Frum de Defesa e o estado de So Paulo eram de 24 por
da Vida. Paralelamente criao desta unio, foi 100.00 habitantes e 18 por 100.000 habitantes,
organizada uma rede de proteco social integradora respectivamente, reflectindo uma reduo de 51%
da sociedade civil, capitalizando as capacidades, nos homicdios no estado. Mais recentemente, entre
movimentos sociais e servios formais e informais Janeiro e Julho de 2006, Jardim ngela registou uma
de sade na comunidade. Esta rede envolveu-se reduo superior a 50% nos roubos, assaltos, furto de
num leque vasto de intervenes na comunidade, carteiras e assaltos a automveis quando comparado
desde a assistncia a crianas recentemente detidas com anos anteriores.
iniciativa colectiva de reconstruo dos espaos Fonte: KNUS, 2007.

CAIXA 6.10: NDIA AGRICULTURA SUSTENTVEL

A Comisso Nacional Indiana de Agricultores (Indian de uma organizao comercial indiana, de forma
National Comission on Farmers), entre outras a complementar e desafiar a Organizao Mundial
instituies, delineou um programa de renovao do Comrcio (OMC). Um princpio subjacente de tal
agrcola que consiste nos seguintes cinco planos organizao seria o reconhecimento da necessidade
de aco integrados e inter-adjuvantes: melhoria da de garantia do apoio aos estilos de vida e de suporte
sade do solo, gesto do aumento e da procura de equilibrado para bens considerados como possveis
gua para irrigao, crdito e segurao, tecnologia de alterar as condies do mercado global e
(ligao dos conhecimentos tericos aos prticos) e prejudicar a sade e a igualdade na sade.
mercados amigos dos agricultores. A coordenao do Fonte: Swaminathan, 2006.
programa de renovao agrcola poder ficar a cargo

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
74

Direitos de propriedade do solo recomendaes recentes por parte do organismo representativo


Para a maioria dos pobres nos pases de rendimento baixo dos agricultores indianos (Caixa 6.10). Um elemento central
e mdio, o solo o principal meio de criao de riqueza. de uma abordagem abrangente igualdade na sade rural o
As reformas distributivas dos uso do solo tm impactos aumento do rendimento nos agregados familiares rurais, com
positivos na reduo da pobreza e no emprego (Quan, 1997). particular ateno a uma nutrio adequada dos agregados,
A legislao que prev a atribuio e propriedade conjunta atravs do reforo do apoio ao desenvolvimento agrcola
obrigatria de lotes a casais e / ou que d prioridade e criao de trabalho sazonal. Ao faz-lo, importante
s mulheres como representantes familiares ou a grupos garantir que a agricultura local no ameaada por acordos
especficos de mulheres constitui um avano importante para internacionais e a proteco da agricultura nos pases ricos
a igualdade de gnero em pases como o Brasil, Colmbia, (Banco Mundial, 2008) (ver Captulo 12: Responsabilidade de
Costa Rica, Repblica Dominicana, Guatemala, Honduras Mercado).
e Nicargua (Deere & Leon, 2003). imperativo que os Enquanto que o trabalho seguro, estvel, permanente , de
governos nacionais e locais, em colaborao com as agncias longe, a opo preferida para o auxlio alterao da situao
internacionais, melhorem e implementem processos de de pobreza dos habitantes rurais, os esquemas de micro crdito,
propriedade do solo e reivindicaes de direitos de propriedade como medida a curto prazo, podem capacitar os grupos
para comunidades rurais, concentrando-se especialmente empobrecidos. O caso do Bangladesh (Caixa 6.11) ilustra como
particularmente nos grupos marginalizados e sem terra. uma abordagem integrada reduziu nveis de pobreza em 30%
no intervalo de trs anos.
Estilos de vida rurais
Pobreza e fome esto intimamente ligadas em populaes
So necessrios investimentos mais vigorosos na agricultura, rurais. A soluo da fome e segurana alimentar generalizadas
apoio e servios para assegurar comunidades rurais viveis em populaes rurais no pode ser feita sem a relacionar com
(Montgomery et al., 2004). As lies aprendidas com a a segurana social e laboral. Esta ligao tem sido claramente
revoluo ecolgica sublinham a necessidade de uma reconhecida pelos elaboradores de polticas indianos que
abordagem multifacetada ao apoio aos estilos de vida e conceberam sistemas de alimentao para o trabalho e de
agricultura sustentveis. Esses problemas tm-se reflectido em garantia de emprego que incluem uma componente de

CAIXA 6.11: COMIT DO BANGLADESH PARA O DESENVOLVIMENTO RURAL


(CBDR) E MICRO-CRDITO

Financiado pela Agncia Internacional Canadiana que 55% dos 5.000 agregados familiares mais
para o Desenvolvimento (Canadian International pobres dos distritos mais pobres no pas receberam
Development Agency CIDA), o Departamento do recursos suficientes para usufruir dos benefcios
Reino Unido para o Desenvolvimento Internacional de um programa de micro-crdito. A proporo de
(United Kingdom Department for International habitantes dessas reas vivendo com menos de US$1
Development DFID), a Unio Europeia (UE), NOVIB por dia decresceu entre 89% e 59% durante os trs
(a filial da Oxfam nos Pases Baixos) e o Programa primeiros anos de implementao do projecto e a
Alimentar Mundial (PAM), o CBDR conduz um projecto falta de alimentos caiu de 60% para cerca de 15%
na rea do desenvolvimento social e econmico para agregados familiares integrados no projecto.
multi-dimensional dedicado aos s vtimas de pobreza Os factores que contribuem para o seu sucesso
extrema geralmente pessoas demasiado pobres incluem: o trabalho com os dirigentes locais para
para conseguir participar em iniciativas de micro- criar e permitir um ambiente receptivo ao programa;
financiamento. Lanado em 2002, este projecto a disponibilizao de educao sobre sade e
presta formao sobre conhecimentos para gerao documentos identificativos para facilitar o acesso aos
de receitas, um salrio mensal de subsistncia estabelecimentos locais de sade; o fornecimento
(US$0,17 por dia), formao sobre desenvolvimento de formao e reciclagem de conhecimentos sobre
social para promoo da sensibilizao para os recursos de gerao de rendimentos; e a instalao
problemas relacionados com os direitos e a justia de latrinas e tanques pblicos para melhoria das
social e mobilizao dos dirigentes locais para o condies sanitrias.
apoio do programa. A avaliao do programa concluiu Fonte: Schurmann, 2007.

SADE E IGUALDADE : REA DE ACO 6.3

Garantir que as respostas das polticas econmicas e sociais s alteraes climticas e degradao
ambiental so tomadas em considerao na igualdade na sade.
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
75

fornecimento de alimentao (Dreze, 2003); no Gana, onde as Migrao rural - urbana


iniciativas de alimentao para a educao esto a ser alargadas A deslocao populacional de reas rurais, quer forada
de modo a permitir o auxlio ao desenvolvimento da economia por conflitos armados ou causada pela escassez contnua de
agrcola local (SIGN, 2006); e atravs do Projecto Aldeias do recursos rurais, resulta na migrao rural - urbana em larga
Milnio, que segue uma abordagem integrada no tratamento escala. Por exemplo, mais de 40 anos de conflito armado
dos determinantes sociais da sade em aldeias africanas deram Colmbia o maior nmero de deslocados no
(Projecto Aldeias do Milnio, s.d.). hemisfrio ocidental (ACNUR, 2007) e a segunda maior
Infra-estruturas e servios rurais proporo de deslocados, depois do Sudo (IDMC, 2007).
Consequentemente, imposto um peso massivo sade dessas
O fornecimento de infra-estruturas e acesso a servios de
populaes, sendo, por conseguinte, importante que governos
qualidade e culturalmente aceitveis um problema de grande
nacionais e locais, em colaborao com agncias internacionais,
peso para os habitantes rurais. O progresso rumo terceira
estabeleam polticas de apoio aos migrantes rurais urbanos,
Meta de Desenvolvimento do Milnio ser conseguido
assegurando a manuteno do seu direito ao acesso a servios
pelo tratamento dessas questes, atravs da melhoria do
essenciais, tais como educao e sade.
acesso pelas mulheres de zonas rurais a tecnologias que lhes
permitam poupar tempo nas suas tarefas, especialmente Para ser bem sucedidas, as polticas implementadas tm de
relativas ao abastecimento de gua. A neutralizao dos colocar os servios ao alcance das populaes migrantes.
desequilbrios no investimento em infra-estruturas e servios Por exemplo, a instalao de clnicas em locais isolados pode
implica investimento no sector rural, com o objectivo de assegurar a prestao de servios em reas em que os migrantes
fornecer: educao escolar primria e secundria obrigatria, internos se encontram (OIM, 2006). Porm, para que tal seja
independentemente da capacidade financeira (ver Captulo eficaz, os migrantes tm estar informados acerca dos servios
5: Igualdade deste o incio); electricidade; cuidados de sade disponveis. Os governos devem, portanto, promover esses
primrios generalizados (ver Captulo 9: Cuidados de sade servios por entre os migrantes internos atravs de campanhas
universais); vias de comunicao em bom estado de conservao informativas realizadas nas suas lnguas e da adaptao das suas
e transportes pblicos acessveis; e acesso a comunicaes prticas sobretudo respeitando os seus horrios de expediente
electrnicas modernas. O exemplo da Tailndia (Caixa 6.12) e prestando formao aos profissionais que trabalhem na
ilustra o empenho do governo na distribuio de fundos para prestao de cuidados de sade em cenrios multiculturais
a sade rural e o desenvolvimento de servios adequados para satisfazer as necessidades das comunidades tnicas em causa
regionalmente (Ingleby et al., 2005).

CAIXA 6.12: SERVIOS DE SADE RURAIS NA TAILNDIA

Desde 1983, o oramento do Governo tailands de profissionais qualificados para a prestao de


afecto sade atribudo aos hospitais e centros servios de sade. Para alm disso, foram integrados
de sade de distritos rurais tem sido superior ao programas de sade pblica (de preveno, controlo
atribudo aos hospitais urbanos. Consequentemente, de doenas e promoo da sade) a todos os nveis
regista-se uma cobertura geogrfica generalizada de cuidados. Uma vez que todos os profissionais so
dos servios de sade, extensiva at aos nveis mais formados por universidades financiadas publicamente,
perifricos. Hoje, um centro de sade e um hospital os estudantes so fortemente subsidiados pelo
distrital tpicos cobrem populaes de 5.000 e 50.000 governo. Em contrapartida, obrigatrio o servio
habitantes, respectivamente. Os centros de sade em zonas rurais, sobretudo nos hospitais distritais,
encontram-se munidos de uma equipa de 3 a 5 para os recm-licenciados. O programa comeou a
enfermeiros e paramdicos, enquanto que um hospital sua actividade com licenciados em 1972; mais tarde,
distrital com 30 camas emprega 3 a 4 mdicos estendeu o seu mbito a outros grupos, incluindo
generalistas, 30 enfermeiros, 2 a 3 farmacuticos, um enfermeiros, dentistas e farmacuticos.
dentista e alguns paramdicos nmeros aceitveis Fonte: HSKN, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
76

Ambiente natural Em primeiro lugar, a Comisso recomenda que:


A ruptura e o esgotamento dos sistemas ambientais naturais, 6.5. As agncias internacionais e os governos
incluindo o sistema climtico, e a tarefa de reduo das nacionais, baseando-se no Painel
desigualdades na sade em todo o Mundo esto intimamente Intergovernamental para as Alteraes Climticas,
ligadas. Os danos ecolgicos afectam as vidas de todos os ponderem o impacto na igualdade na sade
indivduos na sociedade, mas tem maior impacto nos grupos das estratgias da agricultura, transportes,
mais vulnerveis, incluindo as Populaes Indgenas que combustveis, edificado, indstria e resduos
actualmente sobrevivem em ecossistemas frgeis devido dedicadas com a adaptao e mitigao das
desflorestao no sustentvel e prospeco intensiva de alteraes climticas.
minerais e outras indstrias baseadas em matria prima Como anteriormente indicado, a ponderao e anlise
(Indigenous Health Group, 2007). imperativo que o detalhadas das opes de polticas especficas e dos modelos de
desgaste dos recursos naturais atravs da degradao ambiental desenvolvimento para combater as alteraes climticas esto
continuada seja suspenso. Em particular, urge reduzir as fora do mbito da presente Comisso. A convocatria feita pelo
emisses de gases de efeito de estufa (McMichael et al., 2008). Relatrio Stern (Stern, 2006) e outros apela ao financiamento
Intimamente relacionado com as reas de aco presentes neste internacional para o apoio de informao regional melhorada
relatrio est o desenvolvimento de estratgias de adaptao sobre os impactos das alteraes climticas, o que constitui
e mitigao das alteraes climticas que consideram as uma oportunidade nica, conduzida pela OMS, de integrao
dimenses da igualdade social e de sade. Persiste a necessidade das agendas das alteraes climticas e da igualdade na
de investigao adicional sobre o tipo de aco mais provvel sade, assegurando que os sistemas de informao e o
de afectar as relaes do tringulo de factores sociais, alteraes desenvolvimento de polticas cumprem critrios de igualdade.
climticas e igualdade na sade.
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
77

CAPTULO 7
Emprego justo e trabalho digno

um absurdo reputar um pas de civilizado no qual um Trabalho e desigualdades na sade


homem digno e empreendedor, que aperfeioa afincadamente
Condies de emprego
um ofcio, cujos conhecimentos profissionais so valiosos
e necessrios para o bem comum, no tem a segurana de Algumas condies relacionadas com o emprego esto
saber se pode sustentar-se com esse trabalho ou se o manter associadas a ms condies de sade, incluindo o desemprego
longe da pobreza quando a doena ou velhice o incapacitar. e o trabalho precrio, como o trabalho informal, trabalho
temporrio, trabalho a termo incerto, trabalho infantil
HL Mencken (nd)
e escravatura / servido por dvida. As provas existentes
A RELAO ENTRE O TRABALHO E AS indicam que a mortalidade significativamente mais alta
entre os trabalhadores temporrios do que nos permanentes
DESIGUALDADES NA SADE (Kivimki et al., 2003). Maus resultados de sade mental
O emprego e as condies de trabalho tm efeitos poderosos esto associados ao emprego precrio (por exemplo, trabalho
sobre a sade e a igualdade na sade. Quando a sua qualidade informal, contratos a termo incerto e trabalho a tempo parcial)
aceitvel, conferem segurana financeira, estatuto social, (Artazcoz et al., 2005; Kim et al., 2006). Os trabalhadores que
desenvolvimento pessoal, relaes sociais e auto-estima e sentem precariedade no seu trabalho sofrem efeitos adversos
proteco contra perigos fsicos e psicossociais sem excepo, significativos na sua sade fsica e mental (Ferrie et al., 2002).
factores importantes para a sade (Marmot & Wilkinson, 2006). Condies de trabalho
Para alm das consequncias directas das desigualdades do foro
laboral para a sade da soluo, os impactos na igualdade na As condies de trabalho tambm podem afectar a sade e
sade sero maiores devido ao papel potencial do trabalho na igualdade na sade. A falta de qualidade de trabalho pode
reduo de desigualdades de gnero, tnicas, raciais e outras. afectar a sade mental tanto quanto a perda de trabalho
Este factores tem grandes implicaes na concretizao do (Bartley, 2005; Muntaner et al., 1995; Strazdins et al., 2007).
Terceiro Objectivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM). As condies adversas que expem os indivduos a diversos
perigos de sade, tendem a verificar-se nas ocupaes de

Figura 7.1: Nmero de mortes causadas por exposio substncias perigosas


no local de trabalho em diferentes pases e regies.

120,000

100,000

80,000

60,000

40,000

20,000

0
CMO ALC AES OAI ASS EEM IND CHN

CMO = Crescente do Mdio Oriente; ALC - Amrica Latina/Central e Carabas; AES = Antigas Economias Socialistas; OAI =
Outros na sia e Ilhas; ASS = frica Subsaariana; EEM = Economias Estabelecidas no Mercado; IND = ndia; CHN = China.
Reimpresso, com permisso do autor, de ILO (2005).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
78

menor estatuto. Os acidentes mortais relacionados com o O poder crescente de grandes empresas multinacionais
trabalho causados por exposio a perigos continuam a ser um e instituies internacionais na determinao da agenda
problema extremamente grave (OIT, 2005) (Figura 7.1). O de poltica laboral conduziu perda de capacidade dos
stress no trabalho est ligado a um aumento de 50% do risco trabalhadores, sindicatos e candidatos a emprego e ao
de aterosclerose coronariana (Marmot, 2004; Kivimki et al., crescimento do nmero de contratos e condies de trabalho
2006) e existem provas consistentes segundo as quais a elevada que prejudicam a sade (EMCONET, 2007). Em pases de
exigncia no trabalho, baixo nvel de controlo e desequilbrio rendimento elevado, houve um crescimento da precariedade
entre esforo e recompensa so factores de risco para problemas no emprego e contratos de trabalho precrios (como trabalho
de sade mental e fsica (Stansfeld & Candy, 2006). informal, trabalho temporrio, trabalho a tempo parcial e
trabalho tarefa), perdas de emprego e um enfraquecimento
A natureza dos contratos de trabalho e emprego
das proteces legislativas (ver Captulo 12: Responsabilidade
Desde o aumento da integrao no mercado global, nos anos de mercado). A maior parte dos recursos humanos no Mundo,
70, a produtividade e fornecimento de produtos aos mercados sobretudo em pases de baixo e mdio rendimento, opera
globais tm sido privilegiadas. As instituies e empregadores no mbito da economia informal, por natureza precria
que pretendem competir neste mercado defendem a e caracterizada pela falta de legislao para proteco das
necessidade de uma fora de trabalho mais flexvel e disponvel. condies de trabalho, salrios, segurana, higiene e sade no
Este panorama acarreta uma srie de mudanas profundas nos trabalho (SHST) e seguros de trabalho (EMCONET, 2007;
contratos e condies de trabalho, relacionadas com a sade OIT, 2008) (Figura 7.3).
(Benach & Muntaner, 2007).
A economia formal, dominante nas naes industrializadas,
A oportunidade econmica e a segurana financeira das pessoas tendia a caracterizar-se previamente pela elaborao de
primariamente determinada, ou pelo menos, mediada, pelo polticas do mercado de trabalho progressivas, forte influncia
mercado de trabalho. Em 2007, trs mil milhes de pessoas dos sindicatos e pleno emprego, que frequentemente era
com 15 ou mais anos trabalhavam. Contudo, existem ainda permanente. Este panorama sofreu alteraes significativas
487 milhes de trabalhadores no Mundo que no ganham (EMCONET, 2007). Por exemplo, a Figura 7.4 demonstra a
o suficiente para ultrapassar a linha de pobreza de um dlar prevalncia crescente do trabalho temporrio e a tempo parcial
americano por dia e 1,3 mil milhes de trabalhadores no desde o incio dos anos 90, na Unio Europeia.
ganham mais do que dois dlares americanos por dia (OIT,
2008). A variao regional no nmero de trabalhadores pobres
significativa (Figura 7.2).

Figura 7.2: Variao regional na percentagem de pessoas activas, que vivem com US$ 2 por dia ou menos.

100 Mundo
90 Europa Central e do Sudeste
80 sia Oriental
70 Sudeste Asitico e Pacco

60 Sul da sia

50 Amrica Latina e Carabas


Mdio Oriente
40
Norte de frica
30
frica Subsaariana
20
10
0
1997 2002 2007

Os nmeros de 2007 so estimativas preliminares.


Reimpresso, com autorizao do autor, da OIT (2008).
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
79

Populaes vulnerveis que existam cerca de 28 milhes de vtimas de escravatura e


As anlises conduzidas por Heymann e colegas (2006) em 5,7 milhes de crianas em servido por dvidas (EMCONET,
censos a lares representativos escala nacionalmente no 2007). Apesar de registados grandes progressos na eliminao
Botswana, Brasil, Mxico, Federao Russa, frica do Sul, das piores formas de trabalho infantil (OIT, 2007a), existem
Estados Unidos da Amrica e Vietname, concluram que a ainda, globalmente, mais de 200 milhes de crianas
proteco e benefcios proporcionados pelo trabalho so piores economicamente activas com idades entre os 5 e 17 anos que
para as mulheres do que para os homens (Figura 7.5) (ver so (OIT, 2006a). Aumentar o rendimento dos lares pobres e
tambm Captulo 13: Igualdade de gnero). assegurar uma educao essencial de qualidade ajudar a reduzir
a necessidade de trabalho das crianas. Estima-se que 70% das
O emprego justo exige liberdade da coaco, incluindo todas crianas trabalhadoras na ndia frequentariam o ensino, se este
as formas de trabalho forado, como servido por dvidas, estivesse disponvel e fosse gratuito (Grimsrud, 2002).
trabalho escravo ou trabalho infantil. Globalmente, estima-se

Figura 7.3: Estado laboral como percentagem do emprego total em todas as regies em 2007.

Economias desenvolvidas Empregadores


e Unio Europeia
Europa Central e do Sudeste Trabalhadores contribuintes
(fora da UE) e Comunidade dos da famlia
Estados Independentes (CEI)
Mdio Oriente Trabalhadores por
conta prpria
Amrica Latina e Carabas Trabalhadores
por conta de outrem
Norte de frica

sia Oriental

Sudeste Asitico e Pacco

frica Subsaariana

Sul da sia

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

As situaes de familiares que contribuem com trabalho e trabalhadores por conta prpria so, pela sua natureza,
formas de trabalho precrio.
Reimpresso, com autorizao do autor, da OIT (2008).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
80

Figura 7.4: Emprego no convencional na Unio Europeia (percentagens).

1991 (UE12)
Trabalho
por conta prpria 1995 (UE15)

2000 (UE15)
Trabalho
a tempo parcial
2005 (UE25)

Trabalho
temporrio

Segundo emprego

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Reimpresso, com autorizao do autor, de Parent-Thirion et al. (2007).

Figura 7.5: Desigualdades de gnero nas condies de trabalho.

60 Mulheres
49
50 Homens
43

40 36 36

28
30 25

20

10

0
Impossibilidade de obter Sem acesso a Diculdades no trabalho*
licena remunerada seguro de sade por necessidade de
atravs do trabalho cuidados a crianas doentes

* Diculdades no trabalho: salrio perdido, oportunidades de promoo perdidas


ou diculdade em manter empregos.
Adaptado de Heymann (2006). Percentagens mdias baseadas em pases escolhidos.
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
81

CRIAO DE EMPREGO JUSTO5 E r -JNJUBFTEFNFSDBEPEJSFDUBT


TRABALHO DIGNO6 dependncia reduzida de capitais externos atravs de
regulao eficaz do sector financeiro, uso apropriado de
positivo, tanto para a economia como para a igualdade na controlos de capital e medidas para mobilizar e reter o
sade, tornar a promoo do emprego justo e trabalho digno capital domstico;
como ponto central de ateno das agendas de polticas e
estratgias de desenvolvimento dos pases. O desenvolvimento, r -JNJUBFTDPNQFUJUJWBT
implementao e aplicao de leis, polticas, padres e fim ao dumping de produtos em mercados de pases de
condies de trabalho para promover a sade de qualidade rendimento baixo e mdio com preos inferiores ao custo
devem incluir os governos, empregadores, trabalhadores e de produo;
candidatos a emprego. Uma aco deste carcter, a nvel
gradao dos padres de trabalho exigidos e convergncia
nacional, tambm exigir esforos para a criao um ambiente
para nveis superiores ao longo do tempo;
econmico global mais favorvel.
um fim da subida de tarifas alfandegrias aplicadas a
A Comisso recomenda que:
exportaes de pases de rendimento baixo e mdio;
7.1. O emprego pleno e justo e o trabalho digno se
eduo da dependncia de mercados exportadores, atravs
tornem um objectivo partilhado das instituies
da promoo da produo de bens para o mercado
internacionais e uma parte central das
domstico;
agendas de polticas nacionais e estratgias de
desenvolvimento, com representao reforada promoo do comrcio entre regies em pases de
dos trabalhadores na criao de polticas, rendimento baixo e mdio, incluindo a criao e reforo
legislao e programas relativos ao emprego e de acordos de comrcio regionais;
trabalho (ver Recomendaes 10.2; 14.3; 15.2). encorajamento da reduo do horrio de trabalho em
Um ambiente internacional favorvel pases de rendimento elevado;
O nvel e condies da actividade laboral so crescentemente r "DPSEPTJOUFSOBDJPOBJT
determinados pelos desenvolvimentos econmicos a nvel nfase crescente no Tratamento Especial e Diferenciado
global, particularmente em pases de rendimento baixo de pases de rendimento baixo e mdio em futuros
e mdio. Assim, a implementao das recomendaes da Acordos da OMC;
Comisso est criticamente dependente de mudanas no
fornecimentos de salvaguarda mais fortes em Acordos da
funcionamento da economia global, tanto para promover e
OMC e acordos bilaterais e comerciais, no que concerne
sustentar o pleno emprego a nvel global, como para apoiar
a sade pblica;
as polticas econmicas a nvel nacional que contribuam
para a criao de trabalho justo e digno. Isto implica uma crescente acesso por pases de rendimento baixo e mdio
necessidade de mudana na interaco das economias nacionais (sobretudo os de menor dimenso) ao Mecanismo de
com os mercados globais e nas actividades das instituies Resoluo de Conflitos da OMC.
internacionais, por exemplo, acordos da Organizao Mundial A maioria destas medidas exige aco a nvel internacional,
do Comrcio (OMC) e programas do Fundo Monetrio quer mudanas pontuais por governos individuais (em caso
Internacional (FMI) e Banco Mundial (BM) (ver Captulos 12 de aumentos ou mudanas das condies ligadas a apoio
e 15: Responsabilidade de mercado; Administrao global competente). de doadores) ou aco colectiva mediada por instituies
imperativo que as entidades da ONU e outras agncias internacionais.
internacionais que lidem com os direitos dos trabalhadores,
tenham o poder de influenciar a adopo de prticas de
emprego justo entre os Estados-membros. Apesar de necessria
mais considerao e anlise de opes de poltica especficas e
modelos de desenvolvimento, as medidas que podem contribuir
potencialmente para este processo podem incluir as seguintes:

EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO : REA DE ACO 7.1

Tornar o emprego pleno e justo e trabalho digno um objectivo central na elaborao de polticas sociais e
econmicas internacionais.

5
O termo emprego justo complementa o conceito de trabalho digno. Abrange uma perspectiva de sade pblica na qual as relaes de emprego, bem
como todos os comportamentos, resultados, prticas e instituies que surgem ou afectam a relao laboral, tm de ser entendidas como factor chave na
qualidade de sade dos trabalhadores. O emprego justo implica uma relao justa entre empregadores e trabalhadores.
6
O trabalho digno inclui oportunidades de trabalho produtivo e com rendimento justo, segurana no local de trabalho e proteco social para as famlias;
melhores perspectivas de desenvolvimento pessoal e integrao social; liberdade das pessoas para expresso das suas preocupaes, organizao e participao
nas decises que afectam as suas vidas; e igualdade de oportunidade e tratamento para todas as mulheres e homens.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
82

Representao justa dos trabalhadores no Os sindicatos so veculos poderosos atravs dos quais a
desenvolvimento da agenda de polticas nacional proteco dos trabalhadores, a nvel nacional e internacional,
pode ser colectivamente negociada (ver tambm Captulos 12 e
At data, um nmero relativamente reduzido de pases 13: Responsabilidade de mercado; Igualdade de gnero). importante
integrou o emprego e condies laborais nas suas polticas que os governos assumam a responsabilidade de assegurar
econmicas e sociais. Para que tal acontea, h que reformular a participao real dos agentes sociais menos poderosos,
o equilbrio de poder entre as entidades privadas e pblicas. A assegurando a garantia pelo Estado ao direito de aco colectiva
liderana do sector pblico crtica, a nvel nacional e global, por parte dos trabalhadores formais e informais (Caixa 7.2).
e exige mecanismos que reforcem a representao de todos os
trabalhadores e candidatos a emprego na criao de polticas, A Comisso recomenda que:
legislao e programas relacionados com trabalho e emprego. 7.2. Os governos nacionais desenvolvam e
Historicamente, a participao dos trabalhadores tem sido implementem polticas econmicas e sociais
positivamente ligada ao desenvolvimento de direitos de que forneam trabalho estvel e um salrio que
trabalho colectivos, o movimento laboral e as polticas e considere o custo de vida real e actualizado para
mercado de trabalho desenvolvidos pelos Estados Providncia a sade (ver Recomendaes 8.1; 13.5).
modernos (Caixa 7.1).

CAIXA 7.1: TRABALHO E SADE POR ENTRE OS SEM TERRA E A POPULAO


AGRCOLA DE PEQUENAS PROPRIEDADES NO BRASIL

No Brasil, 45% da terra agrcola detida por cerca A pesquisa realizada demonstra que os membros
de 1% dos proprietrios, enquanto aproximadamente das comunidades do MST gozam de melhor sade
50% dos proprietrios detm, em conjunto, apenas que os restantes trabalhadores agrcolas. A melhoria
2% de toda a terra cultivvel. Cerca de 31 milhes na sade dos membros da comunidade MST foi
de cidados estrangeiros (18,8% da populao total), atribuda a uma maior produo de gado, melhor
habita em zonas rurais. Estas pessoas, conhecidas nutrio (parcialmente devida a uma maior variedade
por agregados so extremamente pobres e de produtos), apoio pela comunidade em caso de
registam taxas elevadas de diversos problemas necessidade e envolvimento directo nas decises da
psicossociais, educacionais e de sade. comunidade.
Em 1984, as famlias sem terra organizaram o O MST tem limitaes, mas, desde a sua criao, agiu
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra como catalisador para a reforma, no apenas agrria,
(MST). O MST , provavelmente, o maior movimento mas tambm na sade, com impacto directo nas
social na Amrica Latina, com cerca de 1,5 milhes decises do governo, influncia nas polticas pblicas
de membros. O seu principal sucesso tem reflexo no e um papel activo no conselho da sociedade civil da
nmero crescente de famlias sem terra que recebeu o Alternativa Bolivariana para as Amricas.
seu pedao de solo, subindo de poucos milhares para Fonte: EMCONET, 2007.
mais de 300.000 em 2.000 povoaes.

CAIXA 7.2: NEPAL TRABALHO INFANTIL

Os sindicatos Nepaleses tm vindo a recolher que os antigos kamaiyas no cassem novamente em


informao e elaborar polticas e incluram o problema tais nveis de pobreza e necessidade, os sindicatos
do trabalho infantil nos seus programas de educao trabalharam com o governo para desenvolver duas
dos trabalhadores. Um problema chave no Nepal medidas importantes de proteco: o salrio mnimo
a servido por dvida7. Isto tambm afecta crianas, para trabalhadores agrcolas e o direito dos sindicatos
uma vez que famlias inteiras esto obrigadas pelo se organizarem na economia informal, incluindo
sistema kamaiya. Os sindicatos, juntamente com o sector informal da agricultura. Estes foram dois
grupos da sociedade civil, persuadiram o governo de passos importantes que os sindicatos sentem que
que este sistema devia ser extinto e foi formalmente poderiam no ter alcanado sem a sua forte posio
abolido em 2000. A deciso do governo permitiu um dentro do movimento do trabalho infantil.
novo comeo todas as dvidas que eram a base para Fonte: Grimsrud, 2002.
a servido foram declaradas ilegais. Para assegurar

7
Kamaiya um sistema tradicional de servido por dvida no Nepal. As pessoas afectadas por este sistema tambm so chamadas de kamaiya ou kamaiyas.
Tradicionalmente, as pessoas sem terra ou trabalho podiam obter emprstimos dos proprietrios, permitindo-lhes alimentar-se e sobreviver. Em troca,
tinham de viver e trabalhar na terra do proprietrio em condies de quase escravatura. As dvidas eram cobradas de forma exorbitante e famlias inteiras
eram foradas a trabalhar como escravos durante anos, por vezes geraes. O sistema kamaiya existiu, em particular, no oeste do Nepal e afectou, sobretudo,
o povo Tharu e Dalits (intocveis).
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
83

Rumo ao emprego pleno relativamente baixa, os governos esto a tentar concretizar


o objectivo de emprego pleno, primeiro, encorajando os
No encontro global da Assembleia Geral da ONU de 2005, os
candidatos a emprego a ser mais activos nos seus esforos de
governos reafirmaram o seu compromisso para com a criao
encontrar trabalho atravs do apoio procura de emprego,
de emprego pleno e trabalho digno como uma das vias crticas
servios como informao e assistncia na colocao,
para vencer o desafio da pobreza persistente em todo o mundo.
aconselhamento individualizado e aconselhamento e formao
O emprego pleno e produtivo e o trabalho digno para todos
vocacional e segundo, exigindo contacto com os servios de
tambm foram introduzidos como novo alvo sob o ODM 1
emprego e participao em programas, aps um certo perodo
como forma de reduzir pela metade o nmero de pessoas a
de desemprego (OECD, 2005).
viver em pobreza extrema at 2015. Contudo, apesar de os
governos terem decidido tornar a criao de pleno emprego e Salrio saudvel
trabalho digno um objectivo central das polticas nacionais e O pagamento de um salrio razovel que reflicta o custo
internacionais (ONU, 2005), este compromisso no surgiu de de vida real actualizado exige polticas econmicas e sociais
forma sustentada. regularmente actualizadas e que se baseiam nos custos
A concretizao deste objectivo uma tarefa complexa, derivados das necessidades de sade, incluindo alimentao
exigindo polticas econmicas e sociais integradas e nutritiva adequada, habitao, gua e saneamento e participao
mecanismos diferentes para contextos nacionais diferentes. Isto social (Morris & Deeming, 2004). Em pases de rendimento
pode incluir aco a nvel domstico direccionada directamente baixo, a vantagem competitiva est muito dependente de baixos
criao de emprego, por exemplo, atravs de obras pblicas custos laborais, o que pode ser comprometido se o pagamento
de trabalho intensivo, polticas de aquisio locais, expanso de um salrio digno e regularmente actualizado se tornar uma
de programas de criao de rendimento e apoio a pequenas e obrigao legal. Por conseguinte, conveniente que:
mdias empresas. A criao, pelo estado, de um determinado r PTHPWFSOPT KVOUBNFOUFDPNJOWFTUJHBEPSFTEFTBEFQCMJDB
nmero de empregos um ponto de partida, o que tem e polticas sociais, explorem mecanismos para avaliar o custo
diferentes implicaes para pases em estdios diferentes de de uma vida saudvel, de modo a calcular o nvel de salrio
desenvolvimento. Em regies com salrios baixos, como a razovel em cada pas (Caixa 7.4);
ndia, onde a capacidade infra-estrutural e administrativa
costuma existir, o trabalho fornecido pelo estado pode ajudar as r QBSBBMDBOBSPFNQSFHPDPNTBEFEFGPSNBFRVJUBUJWB
pessoas a elevar-se acima da linha de pobreza (Caixa 7.3). entre pases, os governos devem, como primeiro passo,
explorar mecanismos para criar acordos de salrios entre
Em muitos pases da OCDE, onde a maior parte da fora pases, inicialmente a nvel regional.
de trabalho formal e onde h uma taxa de desemprego

CAXA 7.3: PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE EMPREGO RURAL INDIANO

A Lei Nacional de Garantia de Emprego Rural de observam-se grandes melhorias nas obras pblicas,
2005 obriga o governo Indiano a fornecer uma rede ao mesmo tempo que aumentou o emprego; os
de segurana para os lares agregados familiares salrios mnimos esto a ser pagos, os atrasos nos
empobrecidos, atravs da garantia de 100 dias de pagamentos foram reduzidos e a explorao por
trabalho, com salrio mnimo, a um membro da famlia empreiteiros privados est a ser eliminada.
por agregado. Isto no significa negar que o programa tem tido
Apesar da sua implementao ser relativamente as suas dificuldades, mas as salvaguardas de
recente e de ter existido dificuldades funcionais, transparncia e a capacidade de aplicao dos
existem provas que demonstram que teve um impacto procedimentos tm sido crticas na concretizao do
positivo em vrios estados onde foi devidamente progresso alcanado. Existe tambm a necessidade
implementado. Conferiu segurana de salrio de rever com justia as tabelas de pagamento e
s famlias rurais pobres, ajudou capacitao alargar o nmero de dias e membros da famlia
econmica das mulheres e criou bens pblicos. No includos. Para assegurar a incluso social, so
Rajasto, onde a conscincia pblica do programa necessrias instalaes nos locais de trabalho para
alta, foram fornecidos 77 dias de emprego por mulheres com filhos.
agregado familiar rural em 2006/07. No Uttar Pradesh, Fonte: The Hindu, 2008; Ganesh-Kumar et al., 2004.

EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO : REA DE ACO 7.2

A concretizao da igualdade na sade exige trabalho seguro, estvel e com remunerao justa,
oportunidades de trabalho o ano todo e um equilbrio entre a vida profissional e pessoal saudvel para todos.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
84

Formao para o trabalho digno. A aplicao pelas agncias governamentais de padres e


cdigos de trabalho internacionalmente acordados (ILOLEX,
Uma parte crucial de uma abordagem poltica multifacetada
2007) um passo essencial na direco da sade e igualdade
ao emprego pleno e justo consiste em assegurar que as pessoas
na sade. Se, alm disso, os padres de trabalho bsicos forem
desempregadas ou que esto a mudar de emprego recebem
aplicados, como o salrio igual para mulheres e homens, existe
ajuda na obteno das ferramentas e atributos necessrios
potencial para reduzir significativamente a desigualdade de
para participar em actividades laborais de qualidade. Isto
gnero (ver Captulo 13: Igualdade de Gnero).
exige a criao de parcerias entre governos e ONGs para
o desenvolvimento de um conjunto alargado de programas Os efeitos das empresas multinacionais sobre o emprego
que satisfaam as necessidades de populaes distintas, tais e as condies de trabalho e a natureza internacional do
como pessoas portadoras de deficincia ou os desempregados trabalho so um forte argumento para um mecanismo
de longa durao. O contedo e transmisso de formao internacional que apoie os governos nacionais na ratificao e
vocacional devem satisfazer as necessidades da comunidade e, implementao dos padres de trabalho centrais (ver Captulo
particularmente medida que a fora de trabalho envelhece, 12: Responsabilidade de mercado). O desenvolvimento da
tornam-se necessrias novas oportunidades de formao que capacidade administrativa, infra-estruturas e apoio financeiro
satisfaam as necessidades dos mais velhos. O sistema da flexi- para concretizar as recomendaes tem de ser apoiado de
segurana da Dinamarca est entre os mais bem sucedidos forma coerente pela OIT e OMS com os doadores e a
na formao dos seus recursos humanos para assegurar a representao dos trabalhadores formais e informais (ver
empregabilidade (Caixa 7.5). Captulo 15: Administrao global competente). A capacidade
dos pases de baixo rendimento para assegurar a aplicao
Condies de trabalho seguras e dignas dos regulamentos laborais pode ser relativamente limitada,
A natureza do emprego e as condies de trabalho a que as particularmente quando considerada num contexto mais
pessoas so expostas tem um grande impacto na sade e sua vasto de recomendaes feitas pela Comisso. Os padres de
distribuio social. O trabalho deve ser justo e digno e o Estado trabalho devem ser hierarquizados de acordo com os nveis de
desempenha um papel fundamental na reduo e mitigao dos desenvolvimento econmico, mas cobrindo, pelo menos, os
efeitos de sade negativos causados por condies de trabalho e quatro princpios fundamentais referidos devendo considerar-
emprego imprprias. se a possibilidade de implementao, num pas em particular,
A Comisso recomenda que: de um qualquer mecanismo de aplicao internacional. Uma
vez estabelecidos os quatro princpios bsicos, os padres
7.3. A capacidade pblica seja reforada para de trabalho devem ser objecto de um processo planeado de
implementar mecanismos reguladores de tendncia crescente (de aumento da exigncia) ao longo do
promoo e aplicao dos padres de emprego tempo, para evitar efeitos adversos.
justo e trabalho digno a todos os trabalhadores
(ver Recomendao 12.3). Um objectivo a longo prazo para os pases deve ser o
desenvolvimento e a implementao progressiva de cdigos
Padres de trabalho de conduta vinculativos em relao ao trabalho e SHST de
Os quatro princpios fundamentais liberdade de associao fornecedores nacionais e internacionais. Do mesmo modo,
e reconhecimento real do direito negociao colectiva; a criao de regulamentos de informao nacionais para
proibio do trabalho forado; a abolio efectiva do trabalho as empresas identificao clara de onde os produtos e
infantil; e a no discriminao no emprego fundamentos de seus componentes foram produzidos e em que condies
muitos padres da OIT, so a base do emprego justo e trabalho (EMCONET, 2007) , como objectivo poltico de longo prazo,

CAIXA 7.4: RENDIMENTO ESSENCIAL PARA UMA VIDA SAUDVEL

Foi realizada, no Reino Unido, uma avaliao do sobretudo com habitao (que representa cerca
custo de vida por entre homens solteiros e saudveis, de 40% do total), dependiam da regio geogrfica
com idades entre 18 e 30 anos, que habitavam longe e de diversas premissas. Na sociedade de hoje, o
da sua famlia e subsistiam de forma independente. rendimento disponvel que cubra este custo mnimo
Com base em provas previamente acordadas, foi pode ser considerado uma pr-requisito para a sade.
atribudo um preo a um cabaz de bens considerados O pagamento do salrio mnimo nacional em Abril
necessrios para um dia-a-dia saudvel, incluindo de 1999, de 3 por hora para indivduos dos 18 a 21
alimentao e actividade fsica, habitao, servios anos e 3,6 para indivduos com mais de 22 anos,
domsticos, produtos para a casa, transporte, roupa traduz-se num rendimento semanal disponvel de
e calado, custos de educao, gastos pessoais, 105,84 e 121,12, respectivamente, por uma semana
cuidados pessoais e mdicos, poupanas e fundos de trabalho de 38 horas, aps dedues fiscais e
de penso no-governamentais e bens e actividades segurana social. Para indivduos dos 18 a 21 anos,
de lazer, incluindo relaes sociais. O custo total teriam de ser trabalhadas 51 horas e para indivduos
foi considerado indicativo do rendimento disponvel com mais de 22 anos, 42,50 horas, para ganhar o
mnimo que , actualmente, essencial para a sade. rendimento necessrio para cobrir os custos mnimos
O custo mnimo de uma vida saudvel foi estimado em de uma vida saudvel.
131,86 libras esterlinas () por semana (com base nos Fonte: Morris et al., 2000.
preos de Abril de 1999). Os custos componentes,
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
85

pode contribuir globalmente para o emprego e condies de Equilbrio entre vida profissional e vida privada
trabalho equitativas.
Reconhece-se crescentemente que o excesso de trabalho e
Apesar de um nmero considervel de empresas multinacionais consequente desequilbrio entre a vida profissional e a vida
ter adoptado voluntariamente cdigos de conduta e privada tem efeitos negativos para a sade e o bem-estar
alegadamente insistir nas mesmas prticas de trabalho para (Felstead et al.,2002). Reequilibrar o trabalho e a vida privada
todas as filiais da sua empresa, por todo o Mundo (http:// exige apoio legislativo e relativo s polticas do governo, que
www.jnj.com/community/policies/global_labor. permitam que os pais tenham o direito de tomar conta dos seus
htm), isto representa uma resposta limitada tarefa filhos, e a garantia de cuidados s crianas independentemente
gigantesca que importa concretizar. Como ponto de partida, da capacidade financeira, para alm de benefcios como horrio
a monitorizao regular, pelo sector pblico, dos cdigos de de trabalho flexvel, frias pagas, licena de maternidade
conduta voluntrios do sector privado, no que toca a padres e paternidade, emprego partilhado e licena prolongada
de trabalho e SHST, pode ajudar a reforar o seu impacto e (Lundberg et al., 2007). Este tipo de polticas j comeou a ser
assegurar a responsabilizao daquelas entidades (ver Captulo implementado, sobretudo em pases de rendimento elevado. Os
12: Responsabilidade de mercado). Tambm devem considerar-se trabalhadores informais, como acontece com outras legislaes
alteraes ao direito das sociedades para mudana da funo de proteco, so excludos destes benefcios. chegado o
primria das empresas cotadas na bolsa, da maximizao do momento dos governos, com a participao dos trabalhadores,
lucro puro dos accionistas para um conjunto mais amplo de tanto formais como informais, desenvolver incentivos para
objectivos sociais e ambientais, incluindo o emprego. Contudo, promoo das polticas de equilbrio de vida profissional e
tais medidas tm de ser coordenadas internacionalmente, privada apoiar e polticas de proteco social (ver Captulo
de modo a impedir a migrao das empresas dos pases que 8: Proteco Social ao Longo da Vida), que incluam mecanismos
faam essa alterao ou impedir que as empresas em pases que claros para financiamento e responsabilizao.
mantm o princpio de maximizao de lucro se sobreponham
s de pases que adoptem uma funo primrias diferente.
Da mesma forma que, durante as duas dcadas passadas,
o movimento ambiental foi bem sucedido ao aumentar
a responsabilizao das empresas privadas na degradao
ambiental, um esforo semelhante agora necessrio para obter
emprego justo e trabalho digno.

CAIXA 7.5: FLEXI-SEGURANA E APRENDIZAGEM AO LONGO DE TODO O


CICLO DE VIDA NA DINAMARCA

O mercado de trabalho Dinamarqus to flexvel largamente pelos parceiros sociais, a FVC para
quanto o Britnico, ao mesmo tempo que oferece trabalhadores no especializados foi criada em
aos trabalhadores o mesmo nvel de segurana que 1960 e um sistema semelhante foi criado para os
o Sueco. Regras flexveis de emprego, polticas de trabalhadores especializados em 1965. Desde o fim
mercado de trabalho activas com o direito e dever dos anos 80, os instrumentos de regulamentao
de formao e ofertas de emprego, benefcios colectiva incluem tambm acordos sobre a educao,
relativamente altos e um ciclo negocial favorvel que geralmente dando aos trabalhadores uma licena de
dura h uma dcada, tm sido as explicaes dadas duas semanas por ano para participao em aces
para este desenvolvimento. Existem quatro elementos de formao relevante para o trabalho.
de flexi-segurana no contexto Dinamarqus: O Estado o principal financiador do sistema, que
Mercado de trabalho flexvel; liberta as empresas dos custos da formao e
educao e indirectamente, serve como subsdio
Sistemas de segurana social generosos; governamental para a competitividade da indstria
Dinamarquesa. Em parte como resultado deste
Formao ao longo de todo o ciclo de vida;
acordo de financiamento e dos extensos direitos de
Polticas de mercado laboral activas. participao na FVC, a Dinamarca encontra-se, h
muitos anos, entre os melhores pases Europeus em
Na aprendizagem ao longo da vida, os parceiros termos de participao em actividades desta rea.
sociais esto grandemente envolvidos e Uma vez que o sistema de FVC predominantemente
institucionalmente empenhados no planeamento financiado pelo oramento pblico, as actividades
e implementao de polticas da educao, desenvolvem capacidades mais gerais que as
nomeadamente polticas de formao vocacional orientadas para o desempenho de funes nas
contnua (FVC). Uma caracterstica institucional empresas, que so mais facilmente transferveis
especfica da poltica FVC Dinamarquesa consiste no mercado de trabalho externo e melhoram a
em providenciar servios e formao tanto para flexibilidade funcional dos mercados de trabalho
os empregados como os desempregados. Sob a internos.
responsabilidade formal do Ministrio do Trabalho Fonte: Madsen, 2006.
(agora Ministrio da Educao), mas administrado

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
86

Trabalho precrio
A Comisso recomenda que:
O domnio global do trabalho precrio, com as inseguranas 7.4. Os governos reduzam a insegurana das pessoas
que lhe esto associadas (Wilthagen et al., 2003), contribuiu com contratos de trabalho precrios, incluindo
significativamente para a falta de sade e desigualdades na trabalho informal, trabalho temporrio e trabalho
sade. A maioria da fora de trabalho do Mundo informal a tempo parcial, atravs de polticas e legislao
e encontra-se numa posio extremamente precria. Dada que assegurem que os salrios se baseiam no
a relao entre empregos precrios e pobreza, as mulheres e custo de vida real, segurana social e apoio para
as suas famlias sero beneficiadas por polticas que abordem os pais (ver Recomendao 8.3).
os problemas da insegurana no emprego, salrios baixos e
discriminao de gnero no trabalho informal (ver Captulo Legislao para proteco de trabalhadores precrios
13: Igualdade de gnero). tambm de notar o nmero crescente So necessrias polticas e legislao oficiais com vista ao
de trabalhadores migrantes a nvel internacional. Apesar de aumento da segurana em diferentes condies laborais,
muitos serem altamente especializados, um grande nmero avanando progressivamente na direco de uma maior
de migrantes, em especial migrantes ilegais, depara-se com estabilidade dentro das diferentes dimenses do trabalho.
condies de vida ms e sem proteco, frequentemente no Alguns governos esto a explorar internacionalmente formas
sector informal. Actualmente, esto a ser impostas barreiras de reforo dos controlos legislativos sobre a reduo de pessoal,
mobilidade entre potenciais migrantes e a procura de mo-de- subcontratao e contratao de servios externos (incluindo a
obra estrangeira em pases receptores (ver Captulo 9: Cuidados legislao de cadeias de fornecimento) e desenvolvimento de
de sade universais), o que, aliado falta de oportunidades leis que limitem a utilizao de trabalho precrio (Caixa 7.6).
econmicas dentro dos pases, conduziu imigrao ilegal e
ao trfico de pessoas como negcio lucrativo, custa de graves
violaes de direitos humanos bsicos (OIT, 2006b).

CAIXA 7.6: REFORO DO CONTROLO PELOS GOVERNOS DA SUBCONTRATAO

A produo na economia global composta por no topo da cadeia de fornecimento costuma deter
uma rede cada vez mais complexa de acordos controlo substancial sobre as partes que contrata
contratuais de cadeias de fornecimento. A prtica para a conduo das tarefas, que se manifesta
negocial moderna, sobretudo entre grandes na dependncia financeira dos subcontratados
empresas, depende fortemente da contratao de (para trabalho futuro), e nos termos dos contratos
servios externos de produo de bens e servios celebrados entre a empresa contratante e os
a outras empresas ou locais distantes, incluindo seus fornecedores para assegurar quantidade,
a nvel internacional. A contratao de servios qualidade, cumprimento de prazos e oramentos e
externos surge atravs de uma diversos acordos responsabilizao perante a lei. Ao contrrio das leis
de subcontratao, incluindo a prestao de de proteco social, este controlo legislativo privado
servios de actividade laboral e fornecimento total ultrapassa fronteiras internacionais. Ainda assim, a
ou parcial de servios e bens. A subcontratao regulao destes contratos pelos governos, cobrindo
pode ser hierarquizada, envolvendo numerosos cada passo e concentrando a responsabilidade no
passos entre o produtor de um bem ou servio e topo da cadeia de fornecimento, pode determinar as
o cliente final. Os subcontratados incluem outras condies, incluindo de SHST, sob as quais o trabalho
empresas, pequenos negcios e trabalhadores por desempenhado. Tal enquadramento requer apoio
conta prpria. Os estudos internacionais realizados internacional.
encontraram provas surpreendentes dos efeitos Na Austrlia, leis que integram a actividade laboral
directos da subcontratao na deteriorao de (remunerao, perodo de trabalho), padres de
SHST. Os riscos de SHST ligados subcontratao SHST, direitos de compensao dos trabalhadores
incluem presses financeiras ou de corte de custos e mecanismos subjacentes (incluindo normas de
sobre os subcontratados, desorganizao ou aplicao obrigatria) com o objectivo de transmisso
dissoluo da gesto de SHST e controlos legislativos das responsabilidades legais para o topo da cadeia
desadequados. de fornecimento foram aprovadas, para proteger
A estrutura legal e a reaco dos governos e do sector os camionistas e os trabalhadores do sector txtil
industrial a estes problemas varia enormemente e tem que desenvolvam trabalho domstico. Um sistema
sido descoordenada e desadequada. Os governos de licenciamento obrigatrio que abrange agncias
comearam recentemente a explorar a legislao de trabalho agrcola, hortcola e de processamento
aplicvel s cadeias de fornecimento como meio alimentar foi criado no Reino Unido.
de abordar a deslocao dos riscos associada com Fonte: EMCONET, 2007.
redes complexas de subcontratao. A organizao
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
87

A contribuio da economia informal r EFTFOWPMWJNFOUPEFMFHJTMBPFSFHVMBNFOUBPEF


para a igualdade na sade proteco das condies de trabalho, salrios, SHST e outros
benefcios por entre os trabalhadores informais;
O sector informal encerra grande potencial para influenciar
a igualdade na sade sobre e para alm dos efeitos r FYUFOTPEPTQBESFTMBCPSBJTFTVBBQMJDBPQFMPHPWFSOP 
resultantes de melhorias nas condies de trabalho. A incluso empregadores e organizaes de trabalhadores a todos os
das empresas informais nos sistemas de fiscais conferiria aos trabalhadores informais;
governos receitas que podiam ser empregues para o bem r EFTFOWPMWJNFOUPEFQPMUJDBT QFMPTHPWFSOPTOBDJPOBJTF
pblico e, consequentemente, traria benefcios para a sade locais, tendo como alvo a incluso de negcios informais
(Gordon & Lei, 2005). A aco conduzida pelo governo, como no sector formal, como gradientes especiais na tributao
os exemplos que se seguem, pode auxiliar as empresas informais que encorajem o registo de empresas pequenas e de base
na sua contribuio para o desenvolvimento do pas em causa: domstica.

CAIXA 7.7: VESTURIO COM JUSTIA ACO CONJUNTA DE


TRABALHADORES E SOCIEDADE CIVIL

Ao longo da ltima dcada, o movimento anti- rusga policial a fbricas domsticas em situao
explorao dos trabalhadores tornou-se uma entidade de explorao laboral em El Monte, Califrnia. A
de vigilncia e um rede de defesa internacional de UNITE! despoletou um novo activismo sindicalista
grande impacto. As grandes empresas de vesturio que utiliza o poder dos consumidores para forar a
so alvos vulnerveis para o activismo anti-explorao abertura da organizao dos trabalhadores. A rusga
de trabalhadores. A sua filosofia de funcionamento de El Monte foi uma chamada de ateno para a
de favorecimento absoluto das vendas obriga-as a sociedade civil e criou movimento significativo nos
sobreviver em mercados altamente competitivos. Para meios de comunicao, com efeitos de impacto
fazer lucro, tm de competir com outros vendedores futuro. Pouco tempo depois do acontecimento,
por compradores mais volteis (no fiis a marcas) o movimento anti-explorao dos trabalhadores
em busca de roupa de qualidade a preos baixos. ganhou notoriedade. Grupos de defesa na Internet,
Para manter e at melhorar as suas fatias de mercado como o Global Exchange, usaram os seus talentos
e margens de lucro, contratam servios externos junto dos meios de comunicao para concentrar a
de manufactura a pases onde a mo-de-obra sua ateno a do pblico nos lderes empresariais
barata e dedicam recursos considerveis a marketing mais conhecidos. A antiga e nova sociedade civil
competitivo de imagem e marca. No mercado de juntaram-se causa anti-explorao organizaes
contratao de servios externos de manufactura de representando religiosas e de estudantis, institutos
roupa parcamente regulamentado, o bem-estar dos polticos, fundaes, organizaes de consumidores,
trabalhadores posto em risco pela necessidade de organizaes internacionais, sindicatos locais
produo rpida e flexvel para acompanhar a procura e globais, grupos relacionados com o trabalho,
dos consumidores desejosos de produo de moda. grupos especficos anti-explorao laboral, negcios
O movimento anti-explorao de trabalhadores opostos explorao, investidores e organizaes,
utilizou a posio de imagem vulnervel e redes e grupos humanitrios e de direitos humanos
competitiva do mundo empresarial orientado para o internacionais. A cooperao pouco comum entre
consumidor para reivindicar a melhoria dos direitos sindicatos e consumidores digna de nota, como
dos trabalhadores e justia social do sector do demonstrado pela campanha Fim Explorao dos
vesturio. Procurando lucros e uma boa imagem entre Trabalhadores (Stop Sweatshop) da UNITE! e Liga
os consumidores, as empresas mais famosas de Nacional de Consumidores (National Consumers
vesturio so agora foradas a resolver os problemas League) que conseguiu alcanar 50 milhes de
de explorao dos trabalhadores. consumidores escala global. A campanha anti-
explorao obteve sucesso considervel. Por
Dois acontecimentos ocorridos em 1995 tiveram um exemplo, na Indonsia, os exportadores e produtores
impacto crucial na Amrica do Norte: a criao da de txteis e calado estrangeiro aumentaram os
aliana Unio de Trabalhadores Txteis, Industriais e ordenados em 20 a 25% mais depressa os de outras
Tcnicos (Union of Needle, industrial and Technical actividades.
Employees UNITE!, agora, UNITE HERE!) e a
Fonte: Micheletti & Stolle, 2007.

EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO : REA DE ACO 7.3

Melhorar as condies de trabalho de todos os trabalhadores, de modo a reduzir a exposio a materiais


perigosos, stress relacionado com o trabalho e comportamentos prejudiciais para a sade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
88

Para muitos pases de rendimento baixo e mdio, o trabalho O papel dos trabalhadores e da sociedade civil na
rumo concretizao de cada uma das recomendaes concretizao de melhores condies laborais
acima referidas e relativas aos padres laborais deve ser feita,
As organizaes de trabalhadores desempenham um papel
reconhecendo-se que, em geral, o sector informal existe como
crtico na proteco dos trabalhadores informais e tm vindo
consequncia do peso excessivo da tributao no sector formal.
a melhorar a sua organizao. Por exemplo, desde 1998, os
Na ausncia de mecanismos de proteco social eficazes, os
trabalhadores informais tm sido representados no Senegal
indivduos, que necessitam de um salrio suficiente para a sua
por uma federao autnoma, a Federao dos Trabalhadores
sobrevivncia, so conduzidos ao sector informal. O sector
Informais e Rurais. Os sindicatos no Equador e Panam
informal consegue operar fora do alcance da regulamentao
criaram departamentos para os trabalhadores rurais e membro
e tributao porque a capacidade administrativa das entidades
de populaes indgenas. No Benim e no Gana, funcionrios
oficiais frequentemente desadequada para a aplicar
pblicos empregados a tempo inteiro esto encarregues da
eficazmente a dezenas ou centenas de milhar de microempresas
economia informal. No Canad, os sindicatos nomearam
e indivduos que o constituem. Por outro lado, em muitos
Representantes do Programa Especial dos Sindicatos (Special
dos pases mais pobres provvel que uma grande proporo
Programme Union) de ambos os sexos, com poderes para
de empresrios no sector informal possua nveis mnimos de
organizar a actividade de trabalhadores atpicos. O exemplo
educao e literacia, limitando gravemente a sua capacidade
dos Estados Unidos da Amrica (Caixa 7.7) demonstra como
de adequao s exigncias legais. Abordar os problemas
a aco da comunidade pode constituir uma importante ajuda
legislativos da forma anteriormente descrita deve fazer parte de
e impulsionar as medidas implementadas pelo governo. A
uma abordagem coerente de polticas econmicas e sociais que
colaborao da sociedade civil com os sindicatos, em especial
inclua proteco social, educao e reforo do sector pblico
onde os trabalhadores esto incapacitados de influenciar os
(ver tambm Captulos 5, 8, 10, 11, 15 e 16: Igualdade desde o
empregadores ou problemas relacionados com o mercado, pode
incio; Proteco social ao longo do ciclo de vida; Igualdade na sade
surtir efeitos poderosos.
em todas as polticas, sistemas e programas; Financiamento justo;
Administrao global competente; Os determinantes sociais da sade:
monitorizao, investigao e formao).

CAIXA 7.8: ACO ESCALA NACIONAL PARA ABORDAGEM DO STRESS


NO ESPAO DE TRABALHO

A Comisso para a Sade e Segurana (Health and nveis aceitveis de condies psicossociais de
Safety Comission) identificou o stress no trabalho trabalho que todos os empregadores devem cumprir,
como uma das suas maiores prioridades ao abrigo os padres estabeleceram alvos ideais que as
da Estratgia para a Sade Ocupacional na Gr- organizaes podem procurar alcanar.
Bretanha 2000: Revitalizando a Sade e a Segurana Os padres de gesto no so constituem
(Occupational Health Strategy for Britain 2000: um legislao original, mas podem ajudar os
Revitalising Health and Safety), que pretende alcanar, empregadores a cumprir o seu dever legal, de acordo
at 2010, uma reduo de 30% na incidncia de dias com as Regulamentos Administrativos da Sade e
de trabalho perdidos por doena do foro profissional Segurana no Trabalho (Management of Health and
ou acidente de trabalho; uma reduo de 20% na Safety at Work Regulations), de 1999, de avaliao do
incidncia de indivduos vtimas de sade deficiente risco de actividade de doena provocada por stress
causada pelo com trabalho; uma reduo de 10% na de origem laboral.
taxa de acidentes de trabalho fatais ou graves.
Como parte de um programa de implementao
Em 2004, o Organismo para a Sade e Segurana em trs anos, em 2006/07, a HSE atribuiu
do Reino Unido (United Kingdom Health and Safety activamente padres administrativos a mil locais
Executive HSE) criou padres administrativos para de trabalho, atravs do apoio avaliao de riscos
o stress relacionado com trabalho. Estes padres e planeamento de alteraes baseadas nos seus
cobrem seis factores contributivos para o stress resultados. At agora, as avaliaes em locais de
no trabalho: exigncias, controlo, apoio, relaes, trabalho que adoptaram a abordagem de padres
responsabilidades e mudana. Foi publicada uma administrativos tm sido, sobretudo, qualitativas
ferramenta de avaliao de riscos ao mesmo tempo e esto a ser disponibilizados casos de estudo de
que os padres de gesto; composta por 35 qualidade atravs do site da HSE (www.hse.gov.uk/
tpicos sobre condies laborais, que abrangem os stress). Um inqurito de monitorizao nacional foi
seus factores causadores de stress. Os padres de conduzido em 2004, antes da introduo dos padres
gesto da HSE adoptaram uma abordagem baseada administrativos, de modo a criar uma base para a
na populao no tratamento do stress no local de futura monitorizao das tendncias nas condies
trabalho, destinada a reduzir os nveis dos factores psicossociais de trabalho.
de stress organizacionais, em lugar de identificar os
trabalhadores individuais com elevados nveis de Fonte: EMCONET, 2007.
stress. Em vez de fixar valores de referncia para
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
89

Melhoria das condies de trabalho mbito da Segurana, Higiene e Sade no Trabalho no


As melhorias nos contratos de trabalho devem ser estruturadas trabalho
segundo uma abordagem mais activa qualidade do trabalho Muitas polticas e programas de SHST do foro laboral ainda
(EFILWC, 2007), atravs da melhoria das condies de trabalho. se concentram nas condies tradicionais de exposio no
A Comisso recomenda que: local de trabalho. No Canad, por exemplo, a Lei de Proteco
Ambiental Canadiana (Canadian Environmental Protection
7.5. A poltica e programas da SHST (Segurana, Act) de 1999, a principal lei que regula as substncias
Higiene e Sade no Trabalho) sejam aplicadas a qumicas no pas. O Plano de Gesto de Qumicos (Chemicals
todos os trabalhadores, formais e informais, e que Management Plan), anunciado em Dezembro de 2006, e a
a srie seja alargada de modo a incluir factores estrutura poltica agora em vigor, pretendem avaliar os riscos
e comportamentos de stress relacionados com para a sade humana e ambiental provocados por substncias
o trabalho, bem como a exposio a perigos qumicas novas e existentes (ver www.chemicalsubstances.
materiais (ver Recomendao 9.1). gc.ca). Apesar de tais polticas de SHST continuarem a ter
Proteco para todos uma importncia crtica, sobretudo em pases de rendimento
baixo ou mdio, a informao existente sugere a necessidade
O sector da sade tem o papel e a responsabilidade de liderar
de expanso do alcance da SHST para incluso do stress
a poltica de sade ocupacional e o desenvolvimento de
relacionado com o trabalho e comportamentos prejudiciais.
programas de forma a abranger os sectores formal e informal.
O exemplo do Reino Unido (Caixa 7.8) demonstra como a
Isto pode incluir:
colaborao entre empregadores e sindicatos pode desenvolver
r EFTFOWPMWJNFOUPFSFGPSPEBMFHJTMBP QPMUJDBFTFSWJPT padres relativos ao espao de trabalho que reconhecem
de sade para fornecimento de uma cobertura bsica de o ambiente psicossocial como componente legtimo e
SHST a todos os trabalhadores; incontornvel das condies de trabalho.
r EFTFOWPMWJNFOUPQSPHSBNBTEFGPSNBPPDVQBDJPOBMUFOEP Ao assegurar o emprego justo e condies de trabalho
por alvo os trabalhadores informais e relevantes movimentos dignas, governo, empregadores e trabalhadores podem ajudar
sociais; a erradicar a pobreza, aliviar desigualdades sociais, reduzir
r EFOJPEBTBEFEPTUSBCBMIBEPSFTDPNPQBSUFEBGVOP a exposio a perigos fsicos e psicossociais e melhorar as
de cuidados de sade primrios do sistema de cuidados de oportunidades para a sade e bem-estar. Para mais, uma
sade. fora de trabalho saudvel , indubitavelmente, um factor
positivo para a produtividade.
O trabalho de desenvolvimento, feito pelo governo nacional,
empregadores, agncias internacionais e trabalhadores,
necessrio para incluir a componente da SHST nos programas
de criao de emprego, regulao da subcontratao e
contratao de servios externos e acordos comerciais. A
monitorizao da sua implementao, particularmente atravs
de uma aplicao reforada de legislao e inspeco da sade
ocupacional, seria um passo inicial rumo concretizao de
que as polticas e acordos de emprego com alcance global
possam conduzir sade e igualdade na sade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
90

CAPTULO 8
Proteco social ao longo do ciclo de vida

Todo o Homem tem o direito a um nvel de vida adequado e educao (Van Ginneken, 2003) e proteco e benefcios
para a sade e bem-estar de si prprio e sua famlia, laborais, como licena de maternidade, licena remunerada
incluindo alimentao, vesturio, habitao, cuidados e prestao de cuidados a crianas. No presente captulo,
mdicos, os servios sociais necessrios e o direito a Comisso concentra-se na segurana de rendimento.
segurana em caso de desemprego, doena, incapacidade, Tipicamente a segurana de rendimento fornece proteco em
viuvez, velhice ou outra ausncia de meios de subsistncia perodos da vida nos quais os indivduos esto mais vulnerveis
que ultrapasse o seu controlo. (como crianas, prestadores de cuidados a crianas e velhice)
Artigo 25(a) da Declarao Universal dos Direitos do e em caso de choques especficos (como desemprego, doena
Homem das Naes Unidas (ONU, 1948) ou incapacidade ou falecimento de quem garanta o sustento da
casa). A proteco laboral especfica e os benefcios relacionados
A RELAO ENTRE PROTECO SOCIAL com o trabalho so discutidos no Captulo 7 (Emprego justo e
trabalho digno), enquanto que a prestao e acesso a educao e
E SADE sade de qualidade so discutidos nos Captulos 5 e 9 (Igualdade
Quatro em cinco pessoas no Mundo no tm o apoio de desde o incio; Cuidados de sade universais).
uma cobertura de segurana social bsica (OIT, 2003). O
A importncia da proteco social
alargamento da proteco social a todas as pessoas, dentro
dos pases e globalmente, ser um enorme passo na garantia ao longo do ciclo de vida
da igualdade na sade dentro de uma gerao. Esta no A pobreza e baixo nvel de vida so determinantes
apenas uma questo de justia social; a proteco social poderosos para a falta de sade e desigualdade na sade.
pode ser instrumental na concretizao de objectivos de Tm consequncias significativas para o Desenvolvimento
desenvolvimento, ao invs de estar dependente da sua realizao na Primeira Infncia (DPI) e nos percursos de vida, entre
(McKinnon, 2007). outros, atravs das consequncias da sobrepopulao, falta de
A proteco social pode cobrir uma vasta gama de servios e condies mnimas de vida, bairros com pouca segurana, stress
benefcios, incluindo segurana do rendimento bsico, direito parental e falta de segurana alimentar. A pobreza das crianas
a transferncias diferentes de rendimento, como alimentao e e transmisso da pobreza de gerao para gerao so grandes
outras necessidades bsicas, servios como cuidados de sade obstculos melhoria da sade da populao e reduo das

Figura 8.1: Sade deciente auto-avaliada em idades superiores a 50 anos e acumulao de


factores socioeconmicos de risco ao longo da vida em homens e mulheres Russos, em 2002.
5
Taxa de probabilidade para sade deciente

Factores de risco:
4.5 Fome ao deitar com
4 idade de 15 anos
3.5 Educao
3 Elementar/Vocacional

2.5 Rendimento do
agregado familiar adulto
2 abaixo da mdia
1.5
1 Nmero de factores
0.5 de riscos:
0 0 1 2 3
Homens Mulheres

Fonte: Nicholson et al., 2005.


CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
91

desigualdades na sade (ver Captulo 5: Igualdade desde o incio). disponveis (Lundberg et al., 2007). Polticas familiares mais
A influncia das condies de vida nos percursos de vida generosas, por exemplo, esto associadas a taxas de mortalidade
vista, por exemplo, no efeito da sade auto-avaliada em idades infantil mais baixas (Figura 8.3). Do mesmo modo, pases
superiores a 50 anos, nos factores socioeconmicos de risco com maior cobertura e maior generosidade de penses e
acumulados ao longo da vida (Figura . 8.1). seguros de sade, de desemprego e de acidentes de trabalho
Os sistemas de assistncia social redistributivos, combinados (considerados em conjunto) tm uma Esperana de Vida
com a capacidade dos indivduos para subsistir atravs do Nascena (EVN) mais elevada (Lundberg et al., 2007) e pases
seu trabalho, influenciam os nveis de pobreza (Lundberg et com planos de penses mais generosos tendem a ter taxas de
al., 2007). Apesar das provas dos efeitos destes sistemas serem mortalidade na velhice mais baixas (Lundberg et al., 2007).
provenientes, sobretudo, de pases de rendimento elevado, Contudo, continuam a existir poucos dados sobre a relao
onde os dados esto disponveis e as polticas so aplicadas, das desigualdades na sade dentro dos pases e polticas de
demonstram mais amplamente o efeito potencial das polticas proteco social, sendo necessrio maior investimento em
de proteco social. Nos pases nrdicos, por exemplo, as taxas fontes de dados e mtodos comparveis. Os dados existentes,
de pobreza aps ponderao dos impostos e transferncias so de pases de rendimento alto, demonstram que, apesar das
substancialmente mais baixas do que no Canad, Reino Unido desigualdades na mortalidade relativa no serem mais baixas
e Estados Unidos da Amrica (apesar das taxas de pobreza em estados com sistemas de proteco social mais generosos e
serem semelhantes antes de serem tomados em conta impostos universais, os nveis de mortalidade absoluta entre os grupos
e transferncias) (ver Figura 3.2 do Captulo 3). Se os nveis carenciados aparentam ser mais reduzidos (Lundberg et al.,
de pobreza entre os grupos vulnerveis forem comparados, as 2007).
variaes na prevalncia da pobreza entre estes pases tornam-se Proteco durante a vida activa
ainda mais distintas. Como demonstra a Figura 8.2, as taxas de
O pagamento de um salrio decente e benefcios e proteces
pobreza relativa nos pases nrdicos entre pais solteiros, famlias
relacionados com o trabalho, incluindo compensao por
com trs ou mais filhos e indivduos com mais de 65 anos so
incapacidade, acidente de trabalho ou doena profissional,
relativamente baixas. importante sublinhar que esta diferena
licena de maternidade e benefcios de penso (EMCONET,
no se deve apenas redistribuio do estado providncia,
2007) proteger um nmero significativo de pessoas em
mas a um efeito indirecto da sua instituio, nomeadamente
todo o Mundo. Contudo, apenas uma pequena fraco dos
a capacidade de cada um para subsistir saudavelmente no
recursos humanos no planeta coberta por tais esquemas
mercado de trabalho. Os sistemas de segurana social so vitais;
de proteco. Por exemplo, a maioria dos trabalhadores no
tambm vital um rendimento mnimo que seja suficiente
recebe rendimento durante a ausncia do trabalho por motivo
para uma vida saudvel e a proteco laboral (ver Captulo 7:
de doena. Os trabalhadores que sofrem de incapacidade a
Emprego justo e trabalho digno).
longo prazo podem tambm perder capacidades importantes
Os pases com sistemas de proteco social mais generosos e encontrar dificuldades na procura de trabalho no futuro,
tendem a ter melhores resultados de sade da populao, pelo ou pelo menos, em continuar a desempenhar as funes para
menos em pases de rendimento elevado, onde os dados esto as quais foram formados. Acresce que a transformao da

Figura 8.2: Taxas de pobreza relativa para trs categorias de risco social em 11 pases, por volta de 2000.

60 Famlias com mais


de trs lhos
50
Pais solteiros
Taxas de pobreza relativa

40
Idosos
30

20

10

0
dia

ia

Ale a

se ha

os

lia

ha

ido

ri os
eg

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c

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Am nid
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Su

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Fin

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Pa

Es

Limiar da pobreza = 60% do rendimento disponvel mdio. Escala de equivalncia; Escala da OCDE.
Fonte dos dados: Estudo do Rendimento do Luxemburgo (LIS).
Reimpresso, com autorizao dos autores, de Lundberg et al. (2007).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
92

composio da fora laboral, com uma crescente proporo de que os vivos so menos capazes de cuidar de si e das suas
mulheres activas, muitas vezes em formas de trabalho precrias vidas do que as vivas, o nmero absoluto de vivas tende a
e informais sem proteco social, demonstra a importncia da ser maior. A situao viuvez quando o efeito cumulativo da
proteco social universal (EMCONET, 2007; WGEKN, 2007). posio econmica mais fraca da mulher ao longo da vida
sentida. As vivas tendem a ser mais pobres, com taxas elevadas
Vulnerabilidade e idosos
de empobrecimento, do que os vivos e outros subgrupos
O envelhecimento da populao global torna a satisfao da populao (WGEKN, 2007). Alguns pases de rendimento
das necessidades da segurana social um desafio cada vez baixo e mdio, incluindo em frica, comearam a criar sistemas
mais importante. Nos prximos 45 anos, a populao com de assistncia social.
idade igual e superior a 60 anos triplicar. At 2050, um
tero da populao Europeia ter idade igual ou superior a A proteco social num mundo em globalizao
60 anos (UNDESA, Diviso da Populao, 2006). Em pases Devem ser criados sistemas de proteco social como direito
de rendimento baixo e mdio, a proporo de idosos cresce social de todos os cidados. Contudo, cada vez mais grandes
ainda mais velozmente do que nos pases de rendimento alto. nmeros de pessoas no esto ligados a um pas, porque so
Nestes pases, os planos de penso contributiva desempenham migrantes internacionais, beneficirios do estatuto de asilo
um pequeno papel, j que muitas pessoas trabalham no sector ou refugiados. Dever ser feito um esforo concertado de
informal. Na frica Subsariana e no Sul da sia, menos de doadores, governos nacionais e organizaes internacionais,
19% dos idosos tm uma penso contributiva (HelpAge liderados pela ACNUR, OIT e OIM, para investimento
International, 2006a). Ao mesmo tempo, em muitos destes no desenvolvimento de solues realistas que melhorem a
pases, os acordos de segurana social tradicionais esto a igualdade na sade, de modo a responder a este problema
enfraquecer (McKinnon, 2007). As famlias esto a ficar mais crescente.
pequenas e os idosos podem no ter filhos adultos vivos, no
A proteco social um instrumento importante na mitigao
dispostos ou sem condies para tratar de si, por exemplo
de alguns dos impactos negativos da globalizao (Van
devido migrao rural-urbana. Os idosos, em especial as avs,
Ginneken, 2003), como a insegurana econmica relacionada
acabam por ser sobrecarregados, por exemplo, tomando conta
com a liberalizao do comrcio e os choques generalizados
de crianas rfs devido ao VIH/SIDA (McKinnon, 2007). As
na economia (GKN, 2007; Blouin et al., 2007). Sob condies
mulheres mais velhas sofrem mais. Apesar de existirem provas

Figura 8.3: Generosidade total das polticas para a famlia e mortalidade infantil em 18 pases, por volta de 2000.
Mortalidade infantil (por mil nascimentos)

8.0
USA
7.0

6.0 NZL
GBR DNK
IRL CAN AUT
5.0 AUS CHE BEL
NLD FRA ITA
4.0 DEU
FIN NOR
SWE
JPN
3.0

2.0

1.0 Generosidade
das polticas
0.0 para a famlia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (%)

Generosidade lquida de transferncias como percentagem do salrio lquido produtivo mdio do trabalhador. Mortalidade
infantil expressa em mortes por mil nados vivos.
AUS = Austrlia; AUT = ustria; BEL = Blgica; CAN = Canad; CHE = Sua; DEU = Alemanha; DNK = Dinamarca;
FIN = Finlndia; FRA = Frana; GBR = Reino Unido; IRL = Irlanda; ITA = Itlia; JPN = Japo; NLD = Pases Baixos;
NOR = Noruega; NZL = Nova Zelndia; SWE = Sucia; USA = Estados Unidos da Amrica.
Reimpresso, com autorizao do editor, de Lundberg et al., (2007).
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
93

de integrao de mercados, os pases pobres em particular ACO PARA A PROTECO SOCIAL


tm perdido importantes formas de receita pblica (GKN),
o que levanta problemas relativos justia na gesto global UNIVERSAL
dos recursos pblicos em pases de rendimento baixo (ver A Comisso recomenda que:
Captulos 12 e 15: Responsabilidade de mercado; Administrao 8.1 Os governos, onde necessrio com a ajuda
global competente). Apesar da liberalizao do comrcio e da de dadores e organizaes da sociedade civil,
competio fiscal poder degradar a capacidade e/ou vontade e onde apropriado em colaborao com os
dos governos de reforo dos sistemas universais de proteco empregadores, criem sistemas de proteco
social, no esse o caso a nvel universal. Na realidade, alguns social universais e aumentem a sua generosidade
pases da sia Oriental reforaram as suas polticas de proteco para um nvel que seja suficiente para uma vida
social quando confrontados com o declnio econmico (Caixa saudvel (ver Recomendao 7.2, 11.1).
8.1). Os recursos disponveis podem ser ainda mais reduzidos
pela liberalizao do comrcio e competio fiscal (GKN, Sistemas de proteco social universais
2007). ao longo do ciclo de vida
Muito pode ser feito para proteger as pessoas e apoi-las no importante para a sade da populao em geral, e dos
usufruto de uma vida prspera. As polticas de proteco grupos socioeconmicos mais desfavorecidos em particular,
social, em especial a proteco do rendimento, podem ser que os sistemas de proteco social sejam concebidos com
uma importante, e por vezes nica, fonte de rendimento para vocao universal. Esta universalidade significa que todos os
muitos agregados familiares, tanto em pases pobres como ricos. cidados tm direitos iguais proteco social. Por outras
Nos pases pobres, mesmo pequenos benefcios em dinheiro palavras, a proteco social prestada como um direito
fornecidos regularmente podem ter um enorme impacto social (Marshall, 1950), em vez de oferecida aos pobres por
positivo no bem-estar e ajudar a combater a excluso social compaixo (Lundberg et al., 2007). As abordagens universais
(McKinnon, 2007). As polticas de proteco social so eficazes so importantes para a dignidade e respeito prprio daqueles
no que concerne aos custos. As economias locais beneficiam que mais precisam de proteco social e, porque todos dela
do aumento de rendimento disponvel (McKinnon, 2007). As beneficiam, em vez de apenas um grupo isolado, os sistemas
provas existentes sugerem que a redistribuio de rendimento, que lhe so dedicados podem melhorar a coeso social
por via de impostos e transferncias estas, essenciais para a (Townsend, 2007) e a incluso social (SEKN, 2007) e podem
proteco social , mais eficiente para a reduo da pobreza ser politicamente mais aceitveis. A integrao das classes
que o crescimento econmico por si s (Paes de Barros et al., mdias, por meio de programas universais, pode melhorar
2002; de Ferranti et al., 2004; Woodward & Simms, 2006a). a disponibilidade de uma grande parte da populao para o
Apesar da capacidade institucional limitada continuar a ser um pagamento dos impostos necessrios para sustentar polticas
obstculo inegvel, possvel, at para os pases pobres, comear universais e generosas (Lundberg et al., 2007). Os oramentos
a construir programas de proteco social, como demonstra a destinados proteco social tendem a ser maiores, e talvez
experincia recolhida por todo o Mundo (McKinnon, 2007). mais sustentveis, em pases com sistemas de proteco social

CAIXA 8.1: REFORO DA PROTECO SOCIAL EM CASO DE CRISE ECONMICA


CASO DA REPBLICA DA COREIA DO SUL

Antes da crise econmica, a Repblica da Coreia e 50% de reduo nos prmios de seguro mdico
do Sul tinha j um sistema de proteco social mais durante um ano. O sucesso deste programa e a sua
desenvolvido do que o de outros pases da mesma importncia no amortecimento do impacto do choque
regio. Como resposta aos nveis crescentes de econmico evidente na Lei para a Segurana dos
desemprego devido crise econmica, a Comisso Padres de Vida Mnimos, aprovada em 2000, que
Tripartida (negcios emprego - governo) aprovou substitui e essencialmente incorpora o programa
legislao alargando os subsdios de desemprego anterior, integrando auxlio para alimentao,
a todos os sectores da actividade comercial. O vesturio, habitao, educao e cuidados de sade,
Programa Temporrio de Proteco de Meios de subsidiados por transferncias de dinheiro ou gneros
Subsistncia fornecia quatro benefcios principais para lares sem condies bsicas, com benefcios
aos recm-desempregados: transferncia de ligados participao em programas de emprego,
dinheiro (US$ 70 por ms), iseno de propinas e como os relativos a obras pblicas e formao laboral.
subsdios de almoo para os seus filhos estudantes Fonte: Blouin et al., 2007.

PROTECO SOCIAL : REA DE ACO 8.1

Criar e reforar polticas de proteco social universal, que apoiem um nvel de rendimento suficiente para
permitir uma vida saudvel para todos.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
94

universais. Nesses pases, tendem a existir menores ndices de baseados nos antigos rendimentos auferidos, assistncia no
pobreza e menores desigualdades nos rendimentos do que em desemprego e planos de rendimento mnimo garantido. Alguns
pases que apenas visam os pobres (Korpi & Palme, 1998). Os pases, como a ndia e a frica do Sul, criaram esquemas de
sistemas de proteco social universais podem basear-se na garantia de emprego (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho
tributao, contribuies ou uma combinao dos dois. digno).
Crianas Velhice
Os sistemas de proteco social universais devem proteger todas As penses sociais universais so um elemento importante
as pessoas ao longo da vida na infncia, na vida activa e na de um sistema de proteco social. Podem melhorar
velhice. As mulheres e crianas tendem a ser os grupos mais substancialmente as condies de vida dos idosos e aumentar o
desprotegidos da populao. As mulheres executam a maior estatuto dos idosos dentro dos agregados familiares, promover
parte do trabalho do Mundo e tm um papel particularmente a sua incluso social e capacitao e melhorar o acesso aos
importante na reproduo, mas na maioria dos pases trabalham servios disponveis. Para alm disso, podem contribuir para a
at serem mes, sem acesso a benefcios ou licenas de igualdade de gnero, j que as mulheres tendem a viver mais
maternidade. A soluo a pobreza infantil exige claramente anos e costumam ter menor acesso a recursos materiais ou a
medidas fortes de proteco social, enquadradas numa gama penses contributivas. Sobretudo em pases de rendimento
mais ampla de polticas que protejam e promovam nveis de baixo, os sistemas de penso social podem tambm melhorar o
vida saudvel e a incluso social dos prestadores de cuidados, bem-estar de outros membros do agregado familiar, incluindo
incluindo proteco e direitos laborais, rendimento mnimo, as crianas: o rendimento suplementar do agregado familiar
prestao de cuidados a crianas e a possibilidade de um pode ajudar a melhorar, por exemplo, a frequncia escolar
horrio de trabalho flexvel. A Caixa 8.2 descreve a estratgia e a nutrio (McKinnon, 2007). Assim, uma penso social
do Reino Unido para a pobreza infantil, que combina alguns pode ajudar a quebrar o ciclo de pobreza que abrange vrias
destes elementos. geraes.Vrios pases de rendimento baixo e mdio criaram j
planos de penso social (Caixa 8.3).
Idade activa
A Comisso sublinha que todos os indivduos devem Desenvolvimento, implementao e
ser protegidos contra as consequncias financeiras da avaliao de projectos-piloto
impossibilidade de trabalhar ou da perda de emprego, de forma A concretizao da igualdade na sade atravs de uma
a apoi-los na conduo de uma vida saudvel e prspera. Isto estrutura de determinantes sociais representa um investimento
significa que os governos, juntamente com os empregadores, a longo prazo. irrealista esperar que os pases de baixo
devem criar planos de subsdios de desemprego, doena e e mdio rendimento implementem instantaneamente um
incapacidade. Tambm implica a satisfao das necessidades das conjunto alargado de polticas de proteco social universal.
pessoas portadoras de deficincia e o combate da discriminao Contudo, possvel instituir gradualmente estes sistemas
destes indivduos pelos empregadores. Dever tambm incluir pelo desenvolvimento e implementao de projectos-piloto.
o tratamento de problemas de sade fsica e mental, incluindo Muitos pases de rendimento baixo e mdio comeam a
dependncias vrias, que prejudicam a procura ou manuteno fazer experincias com programas de proteco social, que
de emprego, e o fornecimento de oportunidades de educao incluem sistemas de penso social e programas de transferncia
e formao ao longo do ciclo de vida, de modo a manter as de dinheiro. Estes ltimos esto a ser criados em particular
pessoas actualizadas sobre as mudanas no mercado de trabalho na Amrica Latina (Fernald, Gertler & Neufeld, 2008),
(ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno). As medidas mas tambm em vrios pases Africanos (Bhorat, 2003;
de proteco social para todos os que no possuam emprego Schubert, 2005; UNICEF, 2007c). A avaliao do processo
remunerado podem tomar vrias formas. Na UE, por exemplo, e do seu impacto tende a ser rara, embora seja crtica para
uma proporo significativa dos sistemas sociais consiste em o sucesso da transposio dos projectos-piloto para o nvel
subsdios concebidos para substituir ou complementar os nacional (McKinnon, 2007). Um exemplo de um programa
ganhos que os indivduos no consigam encontrar no mercado de transferncia devidamente avaliado o Oportunidades,
de trabalho, por razes temporrias ou mais permanentes. Os no Mxico, que utilizou grupos de tratamento e controlo
planos de substituio de rendimento costumam tomar a forma seleccionados aleatoriamente (Caixa 8.6).
de trs tipos distintos de mecanismos: subsdios de desemprego,

CAIXA 8.2: ESTRATGIA NACIONAL PARA ERRADICAO DA POBREZA INFANTIL


NO REINO UNIDO DA GR-BRETANHA E IRLANDA DO NORTE

A estratgia nacional para erradicao da pobreza Labour) chegar ao poder, o nmero de crianas a
infantil, criada no Reino Unido em 1997, composta viver em condies de pobreza relativa no Reino
por quatro elementos: apoio financeiro s famlias, Unido tinha triplicado para 34%, ou 4,3 milhes a
oportunidades e apoio relacionados com o emprego, terceira taxa mais alta no mundo industrializado. At
combate privao material atravs da promoo data, a reduo da percentagem de pobreza infantil
da integrao financeira e da melhoria da habitao resultante da estratgia parece ser modesta, apesar
e investimento em servios pblicos. A estratgia de importante em termos absolutos.
combina abordagens universais e especficas. Nos Fonte: SEKN, 2007.
18 anos antes do governo Partido Trabalhista (New
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
95

Os projectos-piloto bem sucedidos podem ser progressivamente Uma vez implementados os sistemas, a sua aplicao
adaptados escala nacional, por exemplo, comeando pelas importante. As organizaes da sociedade civil podem
regies mais carenciadas. O desenvolvimento sustentado desempenhar um papel importante no auxlio aos indivduos
e a implementao de sistemas de proteco social so para a informao e acesso aos seus direitos de segurana
concretizados com maior sucesso atravs do recurso financeiro social (HelpAge International, 2006a) (Caixa 8.4). Tambm
a estruturas institucionais (McKinnon, 2007). No Lesoto, desempenham um papel importante na definio e manuteno
por exemplo, as penses so pagas atravs da rede nacional da segurana social como prioridade na agenda de polticas
de correios (Save the Children UK, HelpAge International e na monitorizao do progresso sobre os compromissos do
& Instituto de Estudos para o Desenvolvimento HelpAge governo relativos proteco social (HelpAge International,
International & Institute of Development Studies, 2005). 2006a).
A transposio dos programas de proteco social para o nvel A generosidade dos sistemas de proteco social
social tem certamente implicaes nas capacidades e infra-
A sade e a igualdade na sade so influenciadas no
estruturas fiscais e institucionais. A sua insuficincia em muitos
apenas pelo grau de abrangncia, mas tambm pelo grau de
pases de rendimento baixo constrange gravemente programas
generosidade das polticas de proteco social (Lundberg
que tm como objectivo o alargamento a proteco social
et al., 2007). aconselhvel que os governos aumentem a
(SEKN, 2007). Os doadores e organizaes internacionais,
generosidade dos sistemas de proteco social at um nvel
incluindo a OIT, tm um papel importante a desempenhar no
que seja suficiente para uma vida saudvel. Ao mesmo tempo,
aumento da capacidade para a proteco social nestes pases.
o salrio mnimo tambm deve ser suficiente para uma vida
O desenvolvimento dos sistemas de proteco social universais
saudvel (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno), de
exige mudanas na economia global e polticas econmicas
forma a que as polticas de proteco social e as polticas do
nacionais, de modo a permitir a todos os pases alcanar o
trabalho serem complementares
nvel de desenvolvimento no qual tal seja possvel e sustentvel
a longo prazo (ver Captulos 11 e 15: Financiamento justo; Existem diversas metodologias para clculo do custo mnimo
Administrao global competente). de uma vida saudvel. Uma delas, proposta por Morris et al.

CAIXA 8.3: PENSO SOCIAL UNIVERSAL BOLVIA

Na Bolvia, 59% dos idosos vivem com menos de Em 2004, 77% dos possveis candidatos pediram
um dlar americano por dia. dispensado a todos o subsdio. Contudo, a cobertura da penso
os cidados Bolivianos residentes com mais de particularmente baixa entre as mulheres, que,
65 anos um pagamento anual de 1.800 Bolvar infelizmente, so quem mais dela necessita. Um dos
Venezuelano (Bs) (217 dlares americanos). Os principais problemas encontrados a necessidade
beneficirios levantam os pagamentos anuais em de documentos de identificao para realizao do
dinheiro nos bancos filiados, geralmente situados em registo, sendo que 16% dos idosos no os tm,
reas urbanas. A penso constitui at 1,3% do PIB. no podendo provar que cumprem os requisitos
Metade dos recipientes declarou que esta penso necessrios. Muitos idosos em comunidades rurais
social constitua a sua nica fonte de rendimento, nunca tiveram registo de nascimento. A HelpAge
normalmente gasta em despesas domsticas, mas International, organizao no governamental, apoia
tambm com medicao bsica. Para alm disso, os centros socio-legais em La Paz e El Alto que
a penso d aos idosos algum capital que podem ajudam os idosos na obteno de um registo de
investir em actividades que geram rendimento ou nascimento junto dos servios de registo do governo,
nas geraes mais novas. Isto no tem apenas valor de modo a poder receber a sua penso.
financeiro, mas tambm social, aumentando o seu Reproduzido, com pequenas alteraes editoriais,
estatuto dentro da famlia. com permisso da HelpAge International, da HelpAge
International (2006b).

CAIXA 8.4: PROMOO DA RESPONSABILIZAO PARA COM OS IDOSOS E


APLICAO DOS SISTEMAS DE PENSES BANGLADESH

No Bangladesh, a ONG Centro para a Integrao de em dez numa das zonas. As associaes de idosos
Recursos (Resource Integration Centre), trabalhou reuniram regularmente com o governo local para
com idosos em 80 aldeias para formar associaes ajudar os indivduos afectados a reclamar as suas
que elegeram grupos de monitorizao sobre os penses; como resultado, o usufruto da penso
direitos dos idosos, penso de velhice, penso quintuplicou e os bancos melhoraram os seus
de viuvez e acesso a servios de sade. A ONG procedimentos no servio aos idosos.
descobriu que cada vez menos pessoas recebiam Reproduzido, com autorizao da HelpAge
os benefcios a que tinham direito menos de uma International, da HelpAge International (2006a).

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
96

(2007) (Caixa 8.5), cria um padro de oramento baseado num 2006a; McKinnon, 2007); o sistema universal exige capacidade
cabaz de bens considerados essenciais a uma vida saudvel. e infra-estrutura administrativa e institucional menores, o que
Apesar da quantidade de dinheiro exigida para uma vida assume importncia crtica em locais onde essa capacidade e
saudvel ser dependente do contexto, uma tal metodologia, ou infra-estrutura so as restries mais prementes (conquanto
semelhante, pode ser adaptada em todos os pases e usada para os dadores contribuam ou cubram os custos financeiros).
dar forma aos nveis de salrio mnimo e subsdios destinados Na maioria dos pases pobres, o aproveitamento abusivo por
ao bem-estar social. cidados ricos menos dispendiosa que o custo da avaliao
Os pases de rendimento baixo tm recursos financeiros de rendimentos (Banco Mundial, 1997). Para mais, a limitao
limitados para o financiamento de programas de proteco a grupos especficos no costuma produzir os resultados
social e capacidade limitada para a obteno desses fundos, desejados. Por exemplo, pode excluir os cidados colocados
dado o facto de grande parte da sua economia ser informal imediatamente acima do limiar da pobreza (McKinnon, 2007).
e/ou ter base na agricultura de subsistncia. Os recursos Os problemas tambm incluem baixa aplicao por entre os
disponveis podem ser ainda mais reduzidos pela liberalizao grupos elegveis e ineficcias devidas aos complexos sistemas
do comrcio e competio de tributao (GKN, 2007). As administrativos exigidos para monitorizar o cumprimento,
restries de recursos limitam frequentemente a generosidade provocando pagamentos irregulares ou errneos e a um
dos sistemas de proteco social em pases de rendimento aumento de fraudes (HelpAge International, 2006a; SEKN,
baixo. Na prtica, o nvel de contributo dos sistemas universais 2007). Acresce que a experincia histrica sugere que a forma
existentes em pases de rendimento baixo e mdio que o sistema de proteco social assume, universal ou limitada
frequentemente muito limitado (ver Quadro 8.1). Apesar de a grupos-alvo especficos, tende a depender da configurao
insuficientes e necessitando de reforo progressivo, at uma inicial do sistema: pases que comeam com sistemas
pequena quantidade de dinheiro disponibilizado regularmente limitados a grupos especficos tendem a seguir a mesma linha
pode fazer a diferena para o bem-estar em pases pobres (Pierson, 2000; Pierson, 2001; Korpi, 2001). Por estas razes,
(McKinnon, 2007; HelpAge International, 2006a). Os pases de aconselhvel conferir aos sistemas de proteco um carcter
rendimento baixo e mdio podem aumentar progressivamente universal desde o incio do seu funcionamento.
a generosidade para um nvel suficiente para uma vida saudvel, Apesar destes obstculos, os sistemas baseados na avaliao
gradualmente aumentando a proteco disponibilizada contra do rendimento disponvel ou na transferncias de dinheiro
um conjunto alargado de riscos, onde necessrio com a ajuda limitadas a grupos especficos podem ter um impacto positivo
de dadores. significativo na reduo da pobreza, nas condies de vida e
nos resultados de sade e educao. O programa mexicano
Denio de grupos-alvo especcos
selectivo de transferncia de dinheiro Oportunidades, por
A Comisso recomenda que: exemplo, usa uma combinao de restrio geogrfica e de
8.2 Os governos, onde necessrio com a ajuda de agregado familiar e mostrou importantes efeitos para a sade
doadores e organizaes da sociedade civil, (Caixa 8.6). Frequentemente, os programas selectivos baseados
e onde apropriado em colaborao com os na avaliao dos rendimentos disponveis continuaro a existir
empregadores, empreguem regimes excepcionais como complementos de programas universais (Lundberg et
apenas como recurso acessrio para os indivduos al., 2007). aconselhvel usar apenas a limitao a grupos
que no se enquadrem dos sistemas universais. especficos como apoio para os cidados no integrados no
enquadramento da rede de sistemas universais (Lundberg et al.,
Enquanto que em muitos pases pode existir uma tendncia 2007; SEKN, 2007).
para a limitao dos programas de proteco social aos
mais carenciados, existem argumentos fortes para criao Por vezes, dentro dos sistemas de proteco social so aplicadas
de sistemas de proteco universais, mesmo em pases condicionantes, com o objectivo de estimular comportamentos
pobres. As abordagens universais proteco social tendem especficos, tais como o uso de cuidados de sade e servios
a ser mais eficientes que as destinadas apenas aos pobres. A de educao. Mais uma vez, um exemplo disso o programa
definio de grupos-alvo frequentemente dispendiosa e Oportunidades. Este tipo de transferncia de dinheiro est a ser
administrativamente difcil de realizar (HelpAge International, implementado em muitos pases, incluindo Brasil e Colmbia,

CAIXA 8.5: RENDIMENTO MNIMO PARA UM VIDA SAUDVEL

Foi feita uma avaliao do custo de vida entre a netos e outros). O custo total foi considerado como
as pessoas solteiras com mais de 65 anos, sem indicativo do rendimento disponvel mnimo que
incapacidades significativas, habitando sozinhas actualmente essencial para a sade. O mnimo foi
em Inglaterra. Com base em provas comummente estabelecido em 131 por semana (Inglaterra, preos
aceites, foi atribudo um preo a um cabaz de bens de Abril de 2007). Este valor consideravelmente mais
considerados essenciais para uma vida quotidiana alto do que a penso para pessoa solteira em Abril de
saudvel, incluindo alimentao e actividade fsica, 2007, de 87,30 e a Garantia de Crdito de Penso
habitao, transporte, cuidados mdicos e de higiene (Pension Credit Guarantee) de 119,05 (cuja atribuio
e custos relacionados com relaes psicossociais feita segundo critrios de elegibilidade).
e incluso social (como gastos relacionados com Fonte: Morris et al., 2007.
comunicaes telefnicas, jornais e pequenas ofertas
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
97

e em Nova Iorque, cidade de rendimento alto (Gabinete do prestao de cuidados de assistncia a membros do agregado
Mayor, 2007). Da mesma forma, os subsdios de desemprego, familiar (WGEKN, 2007). Tal particularmente importante
deficincia e doena, por exemplo, podem ser selectivos, para as mulheres, j que, muitas vezes, as responsabilidades
dependendo da inscrio em planos de auxlio angariao de familiares as impedem de conseguir os benefcios adequados
emprego. Estas condicionantes dependem da disponibilidade de ao abrigo de esquemas de proteco social contributivos.
empregos, segundo as capacidades dos proponentes, que dem Os sistemas de proteco social, incluindo planos de penso,
segurana a longo prazo com um rendimento, pelo menos devem ser criados de modo a promover a igualdade de gnero.
suficiente para uma vida saudvel (ver Captulo 7: Emprego justo Deve ser incorporada uma perspectiva de gnero na criao
e trabalho digno). Apesar da possibilidade de resultados positivos e reforma dos sistemas de penso, de forma a no perpetuar
para a sade resultantes desses programas, as provas do valor essas desigualdades atravs das polticas de proteco social
acrescentado das condicionantes isoladas so inconclusivas (WGEKN, 2007).
(SEKN, 2007). Um programa de transferncia de dinheiro
Integrao de toda a populao atravs de sistemas de
no Equador mostrou efeitos positivos no desenvolvimento
fsico, social, emocional e cognitivo das crianas, mesmo sem
segurana de base tributria e de ajuda
condicionantes (Paxson & Schady, 2007). Em muitos pases de rendimento baixo e mdio, a maioria
da populao trabalha no sector informal e est, por essa
Alargamento dos sistemas de proteco social aos razo, geralmente excluda dos sistemas de segurana social
grupos excludos contributiva. Nestes pases, os programas de proteco
A Comisso recomenda que: social de base tributria so de crescente interesse (HelpAge
International, 2007; McKinnon, 2007). Alguns pases de
8.3. Os governos, onde necessrio com a ajuda
rendimento baixo e mdio criaram, por exemplo, sistemas
de doadores e organizaes da sociedade
de penso social universal ou que incluem a avaliao dos
civil, e onde apropriado em colaborao com
rendimentos disponveis (HelpAge International, 2006a)
empregadores, assegurem que os sistemas de
(ver Quadro 8.1), custando a estes pases 0,03% do PIB,
proteco social sejam alargados de forma a
dependendo do montante da transferncia e nmero dos
incluir quem tem trabalho precrio, incluindo
candidatos na populao (HelpAge International 2006a).
trabalho informal e prestao de cuidados de
Alguns deles so financiados a nvel nacional, mas outros
assistncia ou domsticos (ver Recomendao
necessitam de apoio de doadores, atravs do auxlio do
7.4, 11.1, 13.3).
oramento geral e/ou de programas do sector de proteco
Para todos os pases, ricos e pobres, importante que os social) (HelpAge International, 2006a). Uma combinao de
sistemas de proteco social tambm protejam as pessoas maior prioridade conferida proteco social nos oramentos
normalmente deles excludas: todos aqueles com empregos pblicos e a crescente assistncia ao desenvolvimento por parte
precrios, incluindo trabalho informal, trabalho domstico e do Estado pode tornar possvel a implementao de sistemas

CAIXA 8.6: OPORTUNIDADES TRANSFERNCIA DE DINHEIRO SELECTIVA

Um exemplo de um programa selectivo usado para em reunies regulares onde se discutem problemas
estimular um determinado comportamento especfico de sade, higiene e nutrio. Uma avaliao realizada
o Oportunidades (anteriormente Progressa), concluiu que o programa teve importantes efeitos
programa selectivo de transferncia de dinheiro para a sade. As crianas nascidas no perodo de
no Mxico. O programa envolve transferncias em dois anos da interveno registaram 25% menos
dinheiro para as famlias, conquanto as crianas entre doenas nos primeiros seis meses de vida do que
os 0 e 60 meses estejam vacinadas e frequentem crianas controladas e as crianas entre os 0 e 35
clnicas de sade para bebs onde o seu estado de meses sofreram 39,5% menos doenas que os
nutrio monitorizado. So dados suplementos outros membros do grupo de controlo. As crianas
nutricionais para estas crianas e os pais recebem no programa tambm registaram apenas 25% de
educao na rea da sade. So prestados cuidados probabilidade de desenvolver anemia e cresceram,
pr-natais s mulheres grvidas, cuidados ps- em mdia, mais um centmetro que as restantes.
parto s mulheres lactantes, feitos exames fsicos Finalmente, os efeitos do programa parecem ser
completos a outros membros da famlia uma vez por cumulativos, aumentando quanto mais tempo as
ano (altura em que tambm recebem educao sobre crianas permanecessem integradas no programa.
sade) e os membros adultos da famlia participam Fonte: ECDKN, 2007b.

PROTECO SOCIAL : REA DE ACO 8.2

Alargar os sistemas de proteco social a todos os indivduos a que deles costumam ser excludos.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
98

de proteco social em todos os pases (Mizunoya et al., 2006; Incluso da totalidade da populao todos atravs de
Pal et al., 2005). So necessrios mecanismos de financiamento sistemas de segurana social contributivos
previsveis a longo prazo, sendo que a imprevisibilidade do
O financiamento de base tributria no a nica forma de
financiamento por doadores pode ser um obstculo importante
implementao de sistemas universais de segurana social
criao de sistemas de penso social em muitos pases pobres
em pases com um grande sector informal. A Caixa 8.8
(HelpAge International, 2006a) (ver Captulo 11: Financiamento
descreve uma iniciativa inovadora na ndia para a criao de
justo). Os governos so aconselhados a incluir polticas de
um sistema de segurana social contributivo, que se baseia
proteco social nas estratgias de reduo da pobreza, para
nas contribuies dos empregadores por via da aplicao de
assegurar o financiamento por doadores necessrio (HelpAge
impostos sobre a actividade da sua empresa, pelo contributo
International, 2006a). Os esquemas existentes em pases como
dos trabalhadores acima do limiar da pobreza e pelo governo.
a Bolvia, Lesoto, Nambia e Nepal, mostram que a criao de
um sistema de proteco social bsico em pases de rendimento Os sistemas universais de proteco social so um
baixo e mdio administrativa e logisticamente possvel, apesar componente importante das polticas que promovem
os desafios bvios (McKinnon, 2007) (Caixa 8.7). A criao de condies de vida saudveis para todos ao longo do ciclo de
tais sistemas exige empenho nacional e internacional a longo vida, tanto nos pases ricos como nos pobres. A capacidade
prazo. administrativa e institucional continua a ser um obstculo
relevante em muitos pases pobres. Ainda assim, os pases
O valor que os pensionistas recebem proveniente desses
pobres podem expandir progressivamente tais sistemas,
esquemas varia consideravelmente entre pases, desde $US
iniciando projectos-piloto e aumentando gradualmente a
2 por ms no Bangladesh e Nepal, at $US 140 por ms no
generosidade do sistema, quando necessrio com ajuda de
Brasil. Poucos pases disponibilizam uma penso acima do
doadores.
limiar absoluto da pobreza de $US 1 por dia: todos os pases
que oferecem uma penso superior tm rendimento mdio, por
oposio a baixo (Quadro 8.1). Os sistemas de proteco e sua
generosidade podem ser rapidamente melhorados com apoio
externo ao pas (OIT, 2007b).

CAIXA 8.7: SISTEMA UNIVERSAL DE PENSES SOCIAIS NO LESOTO

Desde 2004, o Lesoto possui um esquema de penso corresponde a mais de 70 anos, o que reduz o custo
social universal para todos os residentes com mais do programa, implica que apenas um nmero limitado
de 70 anos. financiado por recursos nacionais de pessoas beneficia do programa. O Governo do
e implica uma despesa de 1,43% do PIB. O nvel Lesoto planeia baixar o limite de idade para 65 anos,
de subsdios , aproximadamente, o mesmo que o que permitiria um alargamento da cobertura do
o limiar da pobreza nacional (cerca de $US 21 por sistema.
ms). O pagamento mensal realizado atravs da Fonte: Save the Children UK, HelpAge International &
rede de correios que existe tanto em reas rurais Instituto de Estudos sobre o Desenvolvimento, 2005.
como urbanas (McKinnon, 2007). O critrio etrio

CAIXA 8.8: CRIAO DE UM SISTEMA DE SEGURANA SOCIAL CONTRIBUTIVO


NA NDIA

De todos os recursos humanos na ndia, 93% trabalhadores informais. A comisso desenvolveu


pertencem ao sector informal. Estes trabalhadores uma lei que implementa a cobertura bsica seguro
no tm segurana no laboral e de rendimento, nem de sade, seguro de vida e acidentes, benefcios
segurana social oficial. A Associao de Mulheres de maternidade e penso para os 380 milhes de
Trabalhadoras por Conta Prpria (Self-Employed trabalhadores pertencentes economia informal.
Womens Association SEWA), sindicato de um Quando plenamente implementado, estes benefcios
milho de mulheres trabalhadoras na ndia, tem implicaro um despesa inferior a 0,5% do PIB Indiano.
liderado uma campanha nacional pela segurana As contribuies do governo, empregadores como
social bsica para os trabalhadores informais. Este um grupo (sob a forma de um imposto sobre a
sindicato desenvolveu um projecto de lei, segundo actividade empresarial) e do trabalhadores colocados
o qual seria conferido a todos os trabalhadores acima do limiar da pobreza financiaro a cobertura
informais o direito segurana social, incluindo, como de segurana social sugerida pela comisso. Os
condies mnimas, seguro, penso e benefcios de trabalhadores abaixo do limiar da pobreza no
maternidade. Vrios sindicatos nacionais juntaram- sero obrigados a contribuir. altura de redaco
se a esta campanha e o governo nacional criou uma do presente texto, a lei est a ser revista e aguarda
comisso para desenvolver leis e polticas para os apresentao ao Parlamento, na sua prxima sesso.
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
99

Tabela 8.1: Penses sociais em pases de rendimento baixo e mdio.

Pas Idade de Universal Valor pago % de % de Custo em % Pas de


elegibilidade (U) ou mensalmente indivduos pessoas com do PIB rendimentos
(anos) dependente (US$ / moeda com mais mais de 60 baixos (B) ou
dos local) de 60 anos que mdios (M)
rendimentos anos recebem uma
(R) penso social
Argentina 70+ M US$ 88 14% 6% 0.23% M
273 pesos
Bangladesh 57+ M US$ 2 6% 16%* 0.03% L
165 taka
Bolvia** 65+ U US$ 18 7% 69% 1.3% M
150 bolivianos
Botswana 65+ U US$ 27 5% 85% 0.4% M
166 pula
Brazil 67+ M US$ 140 9% 5% 0.2% M
(Benefcio 300 reais
de Prestao
Continuada)
Brasil 60+ homens M US$ 140 9% 27%*** 0.7% M
(Previdncia 55+ mulheres 300 reais
Rural)
Chile 65+ M US$ 75 12% 51% 0.38% M
40 556 pesos
Costa Rica 65+ M US$ 26 8% 20% 0.18% M
13 800 coln da
costa rica
ndia 65+ M US$ 4 8% 13% 0.01% L
250 rupias indianas
Lesoto 70+ U**** US$ 21 8% 53% 1.43% L
150 loti
Maurcia 60+ U US$ 60 10% 100% 2% M
1978 rupias da
mauricia
Moldvia 62+ homens M US$5 14% 12% 0.08% L
57+ mulheres 63 leu moldvio
Nambia 60+ M US$ 28 5% 87% 0.8% M
200 dlares
Nepal 75+ U US$ 2 6% 12% desconhecido L
150 rupia nepalesa
frica do Sul 65+ homens M US$ 109 7% 60% 1.4% M
58+ mulheres 780 rand
Tajiquisto 63+ homens M US$ 4 5% desconhecido desconhecido L
58+ mulheres 12 somoni
Tailndia 60+ M US$ 8 11% 16% 0.00582% M
300 baht tailands
Uruguai 70+ M US$ 100 17% 10% 0.62% M
2499 peso uruguaio
Vietname 60+ M US$ 6 7% 2% 0.022% L
100 000 dong
Vietname 90+ U US$ 6 7% 0.5% 0.0005% L
100 000 dong
*Percentagem de pessoas com mais de 57 anos que recebem uma penso social; **pago anualmente; ***inclui mulheres com mais de 55 anos;
****universal com algumas excepes, inicialmente pessoas que j recebem uma penso substancial do governo (cerca de 4% dessas pessoas seriam
elegveis de outro modo).
Reimpresso, com a permisso de HelpAge International (s.d.).
COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL
CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
100

CAPTULO 9
Cuidados de sade universais

No deve negar-se a ningum o acesso a intervenes munido de recursos humanos adequados. Os sistemas de sade
vitais ou que promovam a sade, por razes injustas, devem basear-se no modelo de Cuidados de Sade Primrios
incluindo causas do foro econmico ou social. (CSP), coordenando aco organizada a nvel local sobre os
Margaret Chan, Directora Geral da OMS (Chan, 2008) determinantes sociais da sade, empregando um nvel primrio
de cuidados reforado, e concentrando-se tanto na preveno e
A RELAO ENTRE OS CUIDADOS DE promoo como no tratamento. Nestas condies, os cuidados
de sade podem oferecer muito mais do que tratamento
SADE E A IGUALDADE NA SADE para a doena quando ela surja. Podem fornecer programas e
Os sistemas de cuidados de sade8 so um determinante vital servios integrados, localmente relevantes e de alta qualidade,
da sade. Contudo, excepo dos pases industrializados ricos, promovendo a sade equitativa e o bem-estar de todos e
so desiguais e subfinanciados de forma frequente e crnica. fornecer uma plataforma comum de segurana e coeso social
Mais de meio milho de mulheres morre cada ano durante nas sociedades e comunidades.
a gravidez, trabalho de parto ou no perodo imediatamente
Distribuio desigual de cuidados de sade
subsequente, virtualmente todas em pases de rendimento
baixo ou mdio (OMS, 2005b). A falta de acesso e de utilizao Os cuidados de sade encontram-se distribudos de forma
de cuidados maternos adequados so factores chave nesta desigual pelo Mundo. O padro de desigualdade na utilizao
estatstica surpreendente. Em muitos pases, tanto pobres como pronunciado em pases de rendimento baixo e mdio, mas a
ricos, a despesa com os cuidados de sade pode levar a um desigualdade tambm tem prevalncia em locais de rendimento
empobrecimento desastroso. A cada 30 segundos, nos Estados alto. Nos Estados Unidos da Amrica, as minorias tnicas
Unidos da Amrica, algum se declara insolvente em sequncia tm maior probabilidade de diagnstico de cancro da mama
de um problema de sade grave (Coligao Nacional para e colo-rectal em fases avanadas que a populao caucasiana.
os Cuidados de Sade National Coalition on Health Care, Os pacientes pertencentes a estratos socioeconmicos mais
2008). O sistema de cuidados de sade tem de ser criado e baixos tm menor probabilidade de receber os servios
financiado para assegurar cobertura equitativa e universal, dedicados a diabticos recomendados e maior probabilidade

Figura 9.1: Esperana de vida saudvel e respectiva despesa privada


como percentagem dos gastos totais com sade em 2000.

Valores ajustados
73.8
EVS 2000

50.0

29.5
0 20 40 60 86
Despesa privada como % da despesa total com a sade

Reimpresso, com autorizao da Palgrave Macmillan, de Koivusalo & Mackintosh (2005).

8
Definido como sistema de sade, incluindo intervenes preventivas, curativas e paliativas, quer sejam dirigidas a indivduos ou a populaes (Relatrio
Mundial de Sade (RMS / WHR, 2000).
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
101

de ser hospitalizados por diabetes e complicaes derivadas Reforma do sector da sade


(Agency for Health Care Research and Quality Agncia Contudo, em dcadas recentes, correntes globais de polticas
para a Pesquisa e Qualidade em Servios de Sade, 2003). As macroeconmicas de grande impacto influenciaram
desigualdades nos cuidados de sade esto relacionadas com grandemente as reformas do sector da sade, de formas que
uma grande variedade de factores socioeconmicos e culturais, podem comprometer esses benefcios. Estas reformas incluem
incluindo o rendimento, etnia, gnero e domiclio rural ou o encorajamento de taxas de utilizao, pagamento de acordo
urbano. Como rea contribuidora fundamental para o bem- com o resultado, separao das funes de fornecimento
estar em cada pas, este panorama inaceitvel. e compra, um papel mais importante para os agentes do
O sistema de cuidados de sade sector privado e a determinao de um pacote que privilegia
mais do que tratamento de doenas intervenes mdicas eficientes no custo em detrimento de
intervenes prioritrias de abordagem aos determinantes
Os cuidados de sade absorvem cerca de 10% do PIB, sociais. Estes factores foram fortemente potenciados por uma
com maiores gastos nos pases de rendimento alto, combinao de agncias internacionais, agentes comerciais e
comparativamente com os pases de rendimento baixo e grupos mdicos, cujo poder aumentam (Bond & Dor, 2003;
mdio. Como empregadores, os sistemas de cuidados de Homedes & Ugalde, 2005; Lister, 2007). O resultado traduz-se,
sade ocupam cerca de 59 milhes de pessoas (GKN, 2007). por um lado, numa crescente comercializao dos cuidados de
Prestam servios que ultrapassam o tratamento de doenas, sade e, por outro lado, numa concentrao mdica e tcnica
sobretudo quando integrados com outros servios, como na anlise e aco que comprometem o desenvolvimento
programas de DPI (ECDKN, 2007a). Estes sistemas podem de sistemas de cuidados de sade primrios abrangentes que
proteger contra a doena, promovendo um sentimento de podem combater a desigualdade nos determinantes sociais da
segurana e podem fomentar a igualdade na sade atravs sade (Ritkin & Walt, 1986; Ravindran & de Pinho, 2005).
da ateno s necessidades dos indivduos socialmente mais
carenciados e dos grupos marginalizados (HSKN, 2007). Os Abrindo o sector da sade ao mercado, os processos de
sistemas de cuidados de sade contribuem grandemente para reforma separaram os compradores dos fornecedores, tendo-
a sade e igualdade na sade nos locais em que as instituies se registado uma crescente segmentao e fragmentao nos
e servios esto organizados segundo o princpio da cobertura sistemas de cuidados de sade. Uma despesa superior por
universal (alargando o mbito de servios de qualidade a parte do sector privado, relativamente aos gastos totais com
toda a populao, segundo as necessidades e preferncias, a sade, est associada a uma pior esperana de vida saudvel
independentemente da capacidade financeira), e onde o sistema (Figura 9.1), enquanto que uma maior despesa pblica com a
no seu conjunto organizado em torno dos Cuidados de segurana social e sade, relativamente ao PIB, est associada
Sade Primrios (incluindo tanto o modelo CSP da aco a uma melhor esperana de vida saudvel (Koivusalo &
sobre os determinantes sociais da sade organizada a nvel Mackintosh, 2005). Para mais, os gastos pblicos com sade
local e ao nvel primrio de cuidados com reencaminhamento so significativamente mais associados a ndices mais baixos de
subsequente para as especialidades). mortalidade de crianas menores de cinco anos por entre os

CAIXA 9.1: RUMO AOS CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS

No incio de 2002, a Tailndia tinha concretizado vitria eleitoral de 2001; a formulao de polticas foi
a cobertura universal de cuidados de sade, liderada por funcionrios pblicos, apoiados pelos
incorporando um pacote alargado de servios agentes responsveis pela reformulao das polticas
curativos para doentes em ambulatrio, doentes e investigadores, gerando opes atravs de ligaes
internados, acidentes ou emergncias, cuidados entre pesquisa e poltica. Com base na experincia
de elevado custo, fornecimento de medicamentos anterior de diferentes sistemas de cobertura de
segundo as Listas de Medicamentos Essenciais cuidados de sade, a nova poltica de cobertura
da OMS, e servios preventivos e de promoo universal:
pessoais, com uma abrangncia de excluso mnima
(por exemplo, cirurgia esttica, transplante renal Rejeitou um modelo de pagamento por utilizao;
para doenas renais em fase terminal). O sistema de Adoptou uma taxa individual (paga ao prestador de
cobertura universal, concentrado principalmente na servios de sade a partir de receitas de impostos);
perspectiva do financiamento, caracterizava-se por
objectivos claros de poltica, participao definida, Concentrou a sua cobertura universal num melhor
capacidade institucional forte e implementao muito uso dos cuidados primrios, com um sistema de
rpida (a 12 meses). A agenda para a cobertura reencaminhamento adequado.
universal foi criada pelo Primeiro-Ministro, aps a
Fonte: HSKN, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
102

pobres do que por entre a populao rica (Houweling et al., excessivo e insuficiente de servios de cuidados de sade
2005). A Comisso considera os cuidados de sade um bem entre ricos e pobres pelo Mundo inteiro. A sustentabilidade
comum, no um bem de mercado. dos sistemas de cuidados de sade uma preocupao para
Por detrs destas reformas est uma mudana do compromisso pases a todos os nveis de desenvolvimento socioeconmico.
pela cobertura universal para a nfase sobre a gesto de risco O reconhecimento do problema da sustentabilidade no
individual. Em vez de agir de forma protectora, os cuidados contexto da aco para os cuidados de sade equitativos um
de sade, segundo essas reformas, podem excluir activamente primeiro passo vital na elaborao de polticas mais racionais,
e empobrecer. Mais de 100 milhes de pessoas so anualmente como o fortalecimento da participao pblica na criao
foradas para a pobreza pelos custos catastrficos da sade do e fornecimento de sistemas de cuidados de sade. A lei da
agregado familiar, que resultam do pagamento do acesso a inverso dos cuidados (Tudor-Hart, 1971), pela qual os pobres
servios (Xu et al., 2007). consistentemente usufruem menos dos servios de sade que
os ricos, visvel em todos os pases do globo. Uma abordagem
A crescente comercializao da sade e dos cuidados de sade aos determinantes sociais da sade aos sistemas de cuidados de
est ligada crescente medicalizao das condies humanas sade oferece uma alternativa, que permite as oportunidades
e sociais e ao fosso profundo e crescente entre consumo para maior eficincia e igualdade.

CAIXA 9.2: CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS, CUIDADOS DE NVEL PRIMRIO E


SADE DA POPULAO

Provas, sobretudo de pases de rendimento alto, Existe uma relao entre as caractersticas especiais
mostram que os sistemas de cuidados de sade que dos cuidados de nvel primrio (por exemplo,
organizados em torno dos cuidados de nvel primrio cuidados preventivos) e a sade melhorada dos
tm melhores resultados na sade (Starfield et al., indivduos que beneficiam destes servios.
2005).
Este facto sugere que pode no ser apenas o
A sade da populao melhor em reas geogrficas acesso melhorado a cuidados curativos que torna os
com maior nmero de mdicos afectos aos cuidados cuidados de nvel primrio eficazes, mas tambm a
de nvel primrio. sua implementao de princpios de preveno de
Os indivduos que so tratados por mdicos de doenas e promoo da sade.
cuidados primrios so mais saudveis. Fonte: HSKN, 2007.

CAIXA 9.3: EXEMPLOS DE ESTRATGIAS DE CAPACITAO SOCIAL

As estratgias de capacitao social incluem as desenvolvimento da conscincia, auto-identidade e


seguintes: coeso que fundamentam a aco social (o estudo
de formao em micro-finana e violncia domstica
aumento do acesso dos cidados informao contra mulheres pobres em meios rurais na frica do
e recursos e da visibilidade de problemas de Sul);
sade previamente ignorados (programa de rdio
comunitrio Panchayat Waves na ndia; campanha envolvimento de grupos da populao na definio
de pesquisa e advocacy participativas sobre cancro de prioridades e planeamento (teatro local no Reino
da mama no Reino Unido; Grupo de Trabalho Unido para identificao de solues polticas
Comunitrio sobre a Sade no Zimbabu); alternativas atravs de Planos de Melhoria de Sade
locais).

Fonte: HSKN, 2007.

CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS : REA DE ACO 9.1

Criar sistemas de cuidados de sade baseados em princpios de igualdade, preveno das doenas e
promoo da sade.
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
103

ACO PARA OS CUIDADOS DE SADE sade e a nfase no nvel primrio de cuidados com o
reencaminhamento adequado subsequente) implicam cuidados
UNIVERSAIS abrangentes, integrados e apropriados, com dedicados
A Comisso recomenda que: preveno de doenas e promoo da sade. As provas que
9.1 Os governos nacionais, em conjunto com a apoiam a eficcia das abordagens CSP atravessam todo o
sociedade civil e os doadores, criem servios espectro de contextos com rendimento elevado, mdio e baixo
de cuidados de sade baseados no princpio da (Caixa 9.2).
cobertura universal de servios de qualidade, Na Costa Rica, os cuidados primrios reforados, com acesso
concentrados nos cuidados primrios de sade melhorado e instituio de equipas de sade multidisciplinares,
(ver Recomendaes 5.2; 7.5; 8.1; 10.4; 13.6; 14.3; resultaram numa reduo da taxa de mortalidade infantil
15.2; 16.8). nacional de 60 em 1000 nados vivos em 1970, para 19 em
1000 nados vivos em 1985. A cada cinco anos aps a reforma,
Cuidados de Sade Primrios Universais
a mortalidade infantil baixou 13% e a mortalidade adulta 4%,
Virtualmente todos os pases de rendimento alto organizam independentemente de melhorias noutros determinantes da
os seus sistemas de cuidados de sade em torno do princpio sade (OPAS, 2007; Starfield, 2006; Starfield et al., 2005). As
da cobertura universal, (combinando mecanismos de provas do sucesso dos servios de nvel primrio tambm esto
financiamento da sade e prestao de servios). Porm, o disponveis em frica (Repblica Democrtica do Congo,
compromisso para com os cuidados universais no se limita anteriormente Zaire, Libria, Nger), sia (China, o Estado de
aos pases de rendimento alto. A Tailndia, por exemplo, Kerala na ndia, Sri Lanka) e Amrica Latina (Brasil, Cuba) (De
demonstrou capacidade de liderana e sucesso (Caixa 9.1). Maeseneer et al., 2007; Doherty & Govender, 2004; Halstead
Os Cuidados de Sade Primrios (CSP; combinando o et al., 1985; Macinko et al., 2006; Starfield et al., 2005; Levine,
modelo CSP de aco sobre os determinantes sociais da 2004).

CAIXA 9.4: CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS URBANOS BANGLADESH

O projecto CSP Urbano no Bangladesh uma parceria (Canadian International Development Agency CIDA)
entre os governos municipais e sociedade civil que e Unio Europeia (EU). s mulheres e crianas
pretende fornecer servios de sade a populaes mais pobres que vivem nestes aglomerados, que
que vivem em aglomerados informais. As entidades representam 75% de todos os beneficirios, so
da cidade trabalham com catorze ONGs, que criam fornecidos servios de sade primrios subsidiados e
centros de sade com financiamento do Banco de boa qualidade. Os mais pobres recebem servios
da Desenvolvimento da sia (Asia Development gratuitamente. A cobertura de servios de cuidados
Bank ADB), Programa das Naes Unidas para primrios aumentou de 400 mil pessoas em 2001,
o Desenvolvimento (PNUD), Departamento para o para cinco milhes em 2004, servidos por 124 centros
Desenvolvimento Internacional do Reino Unido (UK de prestao de cuidados primrios.
Department for International Development DFID), Fonte: KNUS, 2007.
Agncia Canadiana de Desenvolvimento Internacional

CAIXA 9.5: ACO DO GOVERNO PARA A RESPONSABILIZAO PBLICA


NOS CUIDADOS DE SADE

As aces do governo que aumentam a de prestao de servios; criao de mecanismos


responsabilizao pblica nos cuidados de sade de auto-regulao por profissionais de sade e para
incluem as seguintes: proteco dos direitos dos pacientes;

legislao sobre o direito sade e sobre o direitos reforo da responsabilizao dos sistemas de
dos cidados informao e participao na cuidados de sade para a igualdade de gnero,
poltica e oramentao pblicas (ver Captulo 10: atravs da nomeao de agentes governamentais
Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e dedicados aos direitos sexuais e reprodutivos
programas); e comisses a nvel nacional e estatal para
monitorizao de programas de sade sexual e
legislao sobre o direito dos cidados participao reprodutiva.
na gesto de hospitais e fornecimento de servios
de sade e em avaliaes da qualidade dos centros Fonte: HSKN, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
104

Cuidados de sade primrios envolvimento e homens, devem ser consideradas, com vista disponibilizao
capacitao da comunidade do tratamento tanto a mulheres como de homens, sem
qualquer forma de discriminao (WGEKN, 2007; Thorson et
O modelo de CSP enfatiza a participao da populao e a al., 2007; Bates et al., 2004; Huxley, 2007).
capacitao social, mesmo quando perante o desequilbrio
do poder local, limitaes de recursos e apoio limitado dos Com alteraes demogrficas relativas s populaes idosas
nveis mais elevados do sistema de sade (Baez & Barron, registadas em numerosas regies, os sistemas de cuidados de
2006; Goetz & Gaventa, 2001; Lopez et al., 2007;Vega- sade devem concentrar-se no apoio ao envelhecimento
Romero & Torres-Tovar, 2007). As estratgias de capacitao saudvel. Espera-se que a EVN global continue a aumentar
social podem aumentar a conscincia social para a sade e os tanto no mundo desenvolvido como no mundo em
sistemas de cuidados de sade, reforando a literacia sobre a desenvolvimento, antevendo-se que a percentagem de
sade e mobilizando aces de sade (Goetz & Gaventa, 2001; populao com mais de 65 anos suba de 7,4% em 2005, para
Loewenson, 2003;Vega-Romero & Torres-Tovar, 2007) (Caixa entre 13,7% e 19,1% em 2050 (Musgrove, 2006). Prev-se que
9.3). o maior crescimento ocorra nos pases menos desenvolvidos.
As provas existentes sugerem que a incapacidade, sobretudo
O Projecto de CSP Urbanos do Bangladesh (Caixa 9.4) mostra em sequncia de doena crnica, seja um importante problema
como a conscincia pblica das necessidades de sade e a de sade pblica dos 45 anos em diante. As grandes causas
parceria entre governo local e sociedade civil apoiam a criao de deficincia relacionada com a idade so as desordens
e gesto eficaz de cuidados de sade para grupos urbanos neuro-psiquitricas (a prevalncia crescente de doenas
marginalizados. como a Doena de Alzheimer), problemas de viso e audio,
Os governos podem agir com vista a promoo da osteoporose, artrite, diabetes e acidentes. A aco protectora
responsabilizao de sistemas de cuidados de sade perante os sobre os determinantes do envelhecimento saudvel forma um
cidados (Murthy, 2007) (Caixa 9.5). contexto social mais amplo, no qual os servios de cuidados de
As provas existentes um pouco por toda a documentao de sade devem ser adaptados (Grupo de Trabalho da Academia
CSP apoiam a importncia da incluso dos grupos beneficirios Nacional de Cincia para o Envelhecimento National
seleccionados em todos os aspectos do desenvolvimento, Academy of Sciences Panel on Aging, 2006).
implementao e avaliao de polticas e programas. A advocacy, Preveno e promoo
liderada pela sociedade civil, fundamental para chamar
ateno e apoiar servios que respondam s necessidades Os servios de cuidados de sade podem fazer muito mais
de sade das mulheres pobres. As necessidades especficas do que tratar doenas, quando surgem. A pesquisa realizada
de gnero nas condies de sade, que afectam mulheres e prova que uma proporo significativa da prevalncia global
de doenas transmissveis e no transmissveis pode ser

Figura 9.2: Servios ecazes para a cobertura universal.

Cobertura ecaz
Identicao e implementao
para transposio de
Cobertura de contacto cada tipo de cobertura
para escalas superiores

Cobertura aceitvel

Cobertura acessvel

Cobertura disponvel

Populao total ou Populao-alvo carenciada

Reimpresso com autorizao do editor, de Tanahashi (1978).

CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS : REA DE AC0 9.2

Assegurar que o financiamento do sistema de cuidados de sade equitativo.


CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
105

reduzida atravs de aco preventiva melhorada (Lopez et Utilizao dos cuidados de sade limitados a grupos-
al., 2006). Os profissionais mdicos e de sade tm uma alvo especcos9 para construo da cobertura
influncia determinante na forma como a sociedade pensa e universal
presta cuidados de sade. Juntamente com outros defensores
e activistas polticos, econmicos, sociais e culturais, so A cobertura no simplesmente uma questo de
testemunhas do imperativo tico e do valor da eficcia de disponibilidade de medicamentos e servios. Implica a
agir sobre as causas sociais da exposio e vulnerabilidade ao existncia de servios adequados e de qualidade que abranjam
risco da falta de sade e da aco a nveis superiores na sade e sejam utilizados por todos aqueles que deles necessitam. O
(PPHCKN, 2007c; ver tambm Um Problema de Todos: Reforo modelo Tanahashi (Figura 9.2) retrata cinco nveis ou passos
dos Sistemas de Sade para Melhoria dos Resultados na Sade que os indivduos, grupos ou populaes carenciados tm de
Everybodys Business; Strengthening Health Systems to Improve passar para obter servios ou intervenes eficazes e como a
Health Outcomes) da OMS. A Rede de Conhecimentos para proporo de pessoas capazes de aceder aos cuidados diminui
as Condies de Sade Pblica Prioritrias (Priority Public em casa fase. Os programas dedicados doena tradicionais
Health Conditions Knowledge Network PPHCKN), atravs concentram-se na cobertura eficaz e de contacto directo.
dos seus departamentos, vem desenvolvendo trabalho com o A PPHCKN tem identificado estratgias para ultrapassar
objectivo de perceber como os programas podem ser mais bem obstculos, melhorando programas nacionais a cada passo
concebidos, fornecidos e monitorizados de modo a reconhecer alcanado (ver Captulo 15: Boa Governao Global).
as desigualdades na sade e agir sobre os seus determinantes Em pases de rendimento baixo, onde o financiamento pblico
sociais. As opes para aco sobre a sade mental (Quadro 9.1) limitado e os gastos pblicos normalmente favorecem a
servem de exemplo. populao com recursos elevados, pode alegar-se no ser

CAIXA 9.6: BRASIL O PROGRAMA REPBLICA BOLIVARIANA DA


DE SADE FAMILIAR (PSF) VENEZUELA BARRIO ADENTRO

Criado nos anos 90, o PSF envolve a prestao de O programa Barrio Adentro tem por objectivo
cuidados primrios de sade gratuitos como porta transformar o sistema de cuidados de sade e
de acesso a um sistema unificado de financiamento tem sido um catalisador de iniciativas destinadas
pblico. No mbito do sistema, foram criadas Equipas a um maior desenvolvimento social, poltico,
de Sade Familiar (ESF), cada uma cobrindo uma cultural e econmico. O programa comeou com a
populao de entre 3.000 e 4.000 habitantes, e criao de centros de cuidados primrios gratuitos
incluindo um mdico de clnica geral, uma enfermeira, em aglomerados informais em Caracas, mas
uma assistente de enfermagem e um agente expandiu-se at se tornar uma iniciativa nacional,
comunitrio, escolhido entre a populao local. fornecendo cuidados de sade primrios a mais
Algumas ESFs tambm tm Equipas de Sade Oral. de 70% da populao, em 2006. No perodo
No incio, a PSF concentrou-se nas reas pobres, inicial de desenvolvimento, o pessoal do Barrio
mas, de 1998 em diante, a abordagem foi adoptada Adentro identificou a iliteracia e a malnutrio
pelo Governo Federal como uma estratgia para como prioridades chave para a sade pblica e,
transformao do existente modelo nacional de em resposta, o governo anunciou misses sociais
assistncia de sade, tendo sido dados incentivos adicionais para melhoria dos direitos terra,
financeiros aos municpios para os encorajar a educao, habitao e recursos culturais e promoo
adoptar o programa. do reconhecimento das populaes indgenas.

Em 2006, 82 milhes de pessoas (46% da populao), Em 2006, 19,6 milhes de habitantes (73% da
estavam cobertos pelos servios; a cobertura populao), estavam cobertos pelo programa.
aumentou significativamente nas regies pobres do
Norte e Nordeste; a cobertura era maior em cidades Entre 2003 e 2005, houve um declnio acelerado
com populaes mais pobres. da taxa de mortalidade infantil e doenas infantis,
com crescente diagnstico e acompanhamento de
Entre 1988 e 2006, o programa criou 330 mil novos doenas crnicas.
empregos.
Fonte: SEKN, 2007.
Entre 1998 e 2006, nas cidades com baixo ndice de
Desenvolvimento Humano, aquelas que tinham uma
elevada cobertura de PSF viram a taxa de mortalidade
infantil baixar em 19%, enquanto as que tinham baixa
cobertura de PSF registaram uma subida da taxa.

9 Limitao a grupos-alvo especficos refere-se gama de opes de polticas sociais incluindo cuidados de sade , cujo objectivo central canalizar
recursos escassos de cuidados de sade, imediatamente ou a mdio prazo, preferencialmente para os pobres ou grupos e regies carenciados.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
106

Quadro 9.1 Sade Mental determinantes e intervenes

Factores Determinante Interveno


diferenciados
Acesso Falta de servios disponveis Melhoria da disponibilidade dos servios de sade mental atravs
diferenciado da integrao nos cuidados de sade gerais
aos cuidados de Servios inaceitveis Garantia de que o nvel cultural e lingustico do de pessoal de
sade sade mental aceitvel
Obstculos econmicos aos cuidados Prestao de servios financeiramente acessveis
Consequncias Consequncias financeiras do impacto Apoio aos prestadores de cuidados na proteco dos agregados
diferenciadas da depresso na produtividade familiares das consequncias financeiras da depresso; programas
de reabilitao
Consequncias sociais da depresso Campanhas anti-estigma; promoo de redes familiares e sociais
de apoio
Consequncias financeiras do Reduo dos custos
tratamento da depresso
Consequncias da depresso no estilo Promoo da sade mental, incluindo estratgias de preveno do
de vida abuso de substncias
Vulnerabilidade Riscos precoces para o Promoo programas de DPI
diferenciada desenvolvimento
Riscos precoces para o Intervenes me/criana, incluindo amamentao
desenvolvimento, doena mental
materna, fraca ligao entre me e
criana
Riscos para o desenvolvimento na Programas de preveno de depresso destinados a adolescentes
adolescncia
Riscos para o desenvolvimento de Programas de educao e gesto de stress; mecanismos de apoio
adultos mais velhos de pares
Falta de acesso a facilidades de crdito Melhoria do acesso a facilidades de crdito e poupanas pelos
ou poupana pobres
Exposio Violncia/crime Programas de preveno da violncia/crime
diferenciada
Fragmentao social Promoo de programas que aumentam a coeso familiar e maior
coeso social
Desastres naturais Programas de apoio a trauma e stress
Preveno de acidentes Dedicao s condies de privao mltipla
Habitao desadequada Intervenes de melhoria de habitao
Bairros pobres Programas de realojamento
Desemprego Programas de emprego, formao de capacidades
Contexto Falta de polticas e legislao do Reforo da poltica de sade mental;
e posio governo; enquadramento de direitos legislao e infra-estrutura de servios
socioeconmica humanos
Abuso de substncias Polticas de lcool e drogas
Estigma Programas de promoo da sade mental
Desemprego Polticas econmicas para promoo da estabilidade e segurana
financeira e fornecimento do financiamento adequado para
uma gama de servios do sector pblico (sade, servios sociais,
habitao)
Insegurana financeira Polticas de bem-estar com rede de segurana financeira
Stress no trabalho Polticas de proteco do emprego (por exemplo, restries
do trabalho excessivo por turnos, proteco dos direitos do
trabalhador, segurana no emprego)
Educao insuficiente Educao bsica obrigatria, incentivos, apoio financeiro
Fonte: PPHCKN, 2007d.
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
107

possvel alcanar a cobertura universal a curto prazo e, como Financiamento de cuidados de sade
objectivo nas polticas a desenvolver, desvia a ateno da impostos e seguros
necessidade crtica de experimentar outras formas de alargar
a cobertura de cuidados de sade aos grupos mais pobres A cobertura universal exige que a totalidade da populao
(Gwatkin et al., 2004). Apesar de ser importante que todos de um pas possa usufruir da mesma gama de servios de boa
os pases criem um sistema de cuidados de sade universal, qualidade, segundo as necessidades e preferncias existentes,
assegurando que os servios beneficiem preferencialmente os independentemente do nvel de rendimento, estatuto social
grupos e regies carenciados, esta pode ser uma importante ou residncia, e que os habitantes sejam capacitados para usar
estratgia a curto prazo. A limitao geogrfica e a grupos estes servios. Alarga o mesmo mbito de benefcios a toda
especficos e o acesso universal no so abordagens polticas a populao, apesar dos servios variarem entre contextos, e
contraditrias. O Brasil e Repblica Bolivariana da Venezuela incorpora objectivos polticos de igualdade em pagamentos,
(Caixa 9.6) so exemplos da forma como programas de proteco financeira (Caixa 9.7) e igualdade de acesso a
cuidados de sade de grande escala, de vocao nacional, servios aceitveis.
podem trabalhar na direco da universalidade estabelecendo Existem diferentes modelos de financiamento de sistemas de
e alargando o direito de acesso, promovendo a utilizao e prestao de cuidados de sade, desde a implementao de
canalizando benefcios, inicialmente, na direco de grupos impostos gerais, passando por seguros universais obrigatrios,
mais carenciados da populao. at sistemas de seguros voluntrios ou de base comunitria e
Contudo, a aplicao a grupos-alvo especficos deve ser pagamentos directos pelo utilizador. De todos estes, a Comisso
exercida com cautela. A experincia recolhida mostra a defende os mtodos de pr-pagamento dos custos dos servios,
dificuldade de expanso dos projectos de escala reduzida, financiado atravs de impostos gerais (Caixa 9.8) e / ou seguros
concebidos para beneficiar preferencialmente os pobres, para universais obrigatrios concebidos para a igualdade na sade
aco a escala nacional de abordagem s desigualdades (Ranson (HSKN, 2007).
et al., 2003; Simmons & Shiffman, 2006). Na sia, os gastos pblicos com sade eram redistributivos em
A Comisso recomenda que: dez de onze pases, enquanto outros quatro conseguiram uma
distribuio que favorece os mais carenciados ou equilibrada
9.2 Os governos nacionais assegurem a liderana do dos benefcios da sade (ODonnell et al., 2007; ODonnell
sector pblico no financiamento dos sistemas et al., 2005). Em cinco de sete pases da Amrica Latina,
de cuidados de sade, concentrando-se no os gastos pblicos com a sade eram distribudos de forma
financiamento de base tributria e de seguros, proporcional entre grupos ricos e pobres ou mais dedicados
assegurando cobertura universal de cuidados aos pobres (OPAS, 2001). Mesmo em frica, onde se expressou
de sade, independentemente da capacidade preocupao para com a desigualdade dos gastos pblicos com
financeira dos beneficirios e minimizando a sade, avaliou-se o gasto como redistributivo em todos os 30
as suas despesas de sade directas (ver pases estudados (Chu et al., 2004). Os gastos com cuidados de
Recomendaes 10.4; 11.1; 11.2). sade chegaram s categorias de rendimento mais baixas (Kida
& Mackintosh, 2005).

CAIXA 9.7: IGUALDADE E PROTECO

A funo essencial dos acordos de financiamento da sade que advm dos impostos e / ou seguros de
de cobertura universal consiste em assegurar a sade contributivos. As implicaes de tais mudanas
proteco contra os custos financeiros relacionados para quem paga e quem beneficia, dependero
com a falta de sade para todos. No contexto dos da(s) fonte(s) de financiamento, do alcance dos
pases de rendimento baixo e mdio, financiar a acordos do fundo de risco, a abordagem compra
cobertura universal significa, fundamentalmente, e os determinantes do uso dos servios, incluindo a
reduzir os custos muito altos pagos directamente influncia de quaisquer mecanismos concebidos para
pela utilizao de servios de cuidados de sade e atribuio dos benefcios a grupos-alvo especficos.
aumentar substancialmente a parte do financiamento Fonte: HSKN, 2007.

CAIXA 9.8: FINANCIAMENTO GRADUAL DE CUIDADOS DE SADE PROVAS DE


REGIES DE RENDIMENTO MDIO

As regies em que o financiamento por impostos de financiamento de sade do que as regies mais
gerais representam a maior parte do financiamento dependentes de financiamento por seguro social de
global (por exemplo, Hong Kong, Sri Lanka, sade compulsivo (por exemplo, Coreia).
Tailndia), aparentam ter um padro mais gradual Fonte: HSKN, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
108

O potencial dos sistemas de cuidados de sade redistributivos nacionais e / ou auxlio internacional adequado (ver Captulo
para melhoria da igualdade na sade sugerido por provas de 11: Financiamento justo).
pases de baixo e mdio rendimento, onde os gastos pblicos Onde a capacidade fiscal e / ou fontes disponveis de impostos
com cuidados de sade tm maior impacto na mortalidade so fracas, uma forma alternativa de pr-pagamento o
entre os pobres do que entre aqueles com mais recursos esquema de seguro de sade obrigatrio escala nacional.
(Bidam & Ravaillon, 1997; Gupta,Verhoeven & Tiongson, Contudo, sobretudo em locais de baixo rendimento, tal
2003; Wagstaff, 2003). Mesmo onde os pobres recebem menos financiamento pode estar fortemente dependente de
subsdios pblicos que os ricos, ainda assim podem assegurar financiamento externo, pelo menos numa fase inicial, o
maiores ganhos para a sade do que os grupos mais ricos que levanta problemas de sustentabilidade a longo prazo.
(ODonnell, et al., 2005; Wagstaff, et al., 1999). Isto pode O exemplo do Gana (Caixa 9.9) demonstrou sinais de
explicar-se parcialmente pela descoberta de que o uso de dependncia, mas tambm retrata como so possveis aces
cuidados de sade entre os pobres est significativamente mais corajosas a favor do pr-pagamento universal.
relacionado aos gastos pblicos com a sade que o uso dos
mesmos cuidados pelos habitantes mais ricos (Houweling, Os esquemas de seguros de pequena escala podem ser
2005). A nfase nos cuidados de sade baseados de forma teis para aumentar o impacto dos servios de sade entre
gradual e crescente nos impostos depende claramente da comunidades e agregados familiares muito pobres, mas o
capacidade de obteno de nveis adequados de receitas reduzido fundo de risco e o potencial para fragmentao

CAIXA 9.9: SEGURO DE SADE COMPULSIVO NO GANA

Apesar de um nmero crescente de pases Africanos aprovao do seguro de sade obrigatrio. O SNS
considerar actualmente ou encontrar-se j nas fases do Gana inclui os sectores formais e informais desde
preliminares da implementao de um seguro de o incio, construindo sobre uma longa tradio do
sade obrigatrio, entre os pases daquele continente Gana de esquemas de seguros de sade baseados
foi o governo do Gana que tomou a aco mais audaz na comunidade. Por outro lado, apesar de existirem
nesta direco. O governo assumiu um compromisso diferentes fontes de financiamento nos sectores
expresso de alcanar a cobertura universal atravs formal e informal, faro parte de um esquema
da implementao do Seguro Nacional de Sade unificado. Note-se que existem sinais de grave
(SNS), mas reconhece que a cobertura ter de ser desgaste financeiro no programa de seguros de
gradualmente alargada, sendo que o objectivo sade do Gana, derivados da sua dependncia do
conseguir nveis de registo de cerca de 60% dos financiamento externo.
residentes no Gana no perodo de dez anos aps a Fonte: HSKN, 2007.

Figura 9.3 Alargamento da assistncia aos pobres atravs do esquema cobertura universal.

100%
10% Q5 (o mais rico)

Q4
80% 39% 17%
% de benecirios por quintil de riqueza

52% Q3

60% 23% Q2

Q1 (o mais pobre)
40% 41% 25%
26%

20%
11%
14% 25%
7%
4% 5%
0% 1%
SAMFP SSS CU

SAMFP = Sistema de Assistncia Mdica da Funo Pblica; SSS = Sistema da Segurana Social; CU = Esquema de Cobertura Universal;
Q = quintil de riqueza.
Fonte: HSKN, 2007.
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
109

entre sistemas mltiplos podem ter um feito negativo sobre bem como na Tailndia, e so, actualmente, importantes na
a igualdade na sade. O reforo da partilha de riscos est China e alguns pases Africanos (Carrin et al., 2005) e de
associado a uma melhor EVN e taxas de sobrevivncia infantil transio (Balabanova, 2007). Apesar de tais esquemas poderem
mais equitativas (HSKN, 2007). O caso de estudo Tailands oferecer benefcios de proteco a alguns indivduos entre
(Caixa 9.10 e Figura 9.3) mostra como a cobertura financeira os pobres, os dados multinacionais sugerem que a cobertura
foi alargada a grupos de rendimento baixo, inicialmente atravs limitada, frequente excluso dos muito pobres e capacidades
do esquema de cobertura universal de financiamento tributrio, existentes reduzidas podem limitar o impacto que tm sobre
complementando outros esquemas de seguros de sade mas a igualdade e minar a sua sustentabilidade (Lagarde & Palmer,
construindo, atravs da agncia de seguros nacional, o potencial 2006; Mills, 2007). Existem provas de que os esquemas de
para a obteno de fundos transversais aos vrios sistemas. micro-seguros para a sade sofrem de problemas semelhantes e
Apesar do recente interesse nos seguros sociais de sade (Caixa que, apesar de oferecerem oportunidades imediatas de alargar a
9.11), o financiamento gradual baseado em impostos oferece cobertura a quem , normalmente, incapaz de obter cobertura
vantagens especficos (Mills, 2007; Wagstaff, 2007). Exemplos mais informal de seguro, devem ser cuidadosamente regulados
de sistemas baseados nos impostos incluem o Canad, Sucia e monitorizados (Siegel et al., 2001). Os programas de seguros
e Reino Unido. Em algumas situaes, como a diminuio independentes tambm podem enfrentar dificuldades em
das taxas de emprego, pode ser difcil alargar o mbito do atingir uma cobertura elevada em determinados grupos da
seguro obrigatrio; e at mesmo dentro de sistemas de populao (Mills, 2007). Os acordos de micro-seguros de sade
seguro, o financiamento por impostos deve ser usado total ou e seguros baseados na comunidade devem ser implementados
parcialmente para subsidiar os custos dos cuidados fornecidos com cautela, devendo levar-se a cabo esforos para salvaguarda
a grupos difceis de alcanar pelo seguro, tais como os do acesso pelos grupos carenciados.
trabalhadores informais ou os trabalhadores por conta prpria. Existem circunstncias, em contextos de pases ricos e pobres,
Os esquemas de seguros baseados na comunidade nas quais os utilizadores dos cuidados de sade pagam taxas
desempenharam um papel importante na evoluo da directas sobre a utilizao dos servios. Nos casos em que o
cobertura universal na Europa e Japo (Ogawa et al., 2003), pagamento destas taxas directas no acentue a desigualdade,

CAIXA 9.10: TAILNDIA CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS


FINANCIADOS POR IMPOSTOS

No processo de reformas do sistema de cuidados de Sade e Bem-estar, conduzido pelo Instituto nacional
sade na Tailndia, foi criado um modelo de cobertura de Estatstica, indicam que, se comparado com o
universal a partir dos esquemas de seguro de sade j SAMFP e SSS, o esquema de Cobertura Universal
existentes, incluindo o Sistema de Assistncia Mdica estendia muito mais os servios prestados aos
da Funo Pblica (SAMFP / CSMBS) e Sistema da pobres. Onde 52% de beneficirios sob o SAMFP
Segurana Social (SSS). Por razes pragmticas, foi pertenciam ao quinto mais rico da populao, 50% do
escolhida a tributao directa como mecanismo de esquema de cobertura universal pertencem aos dois
financiamento e a implementao, preferencialmente quintos mais pobres. O sistema teve como resultado a
rpida. Foi, desde a sua implementao, avaliado reduo do desperdcio de recurso com a sade at
como modelo de financiamento equitativo, por ento, catastrfico de 5,4% para 2,8-3,3%.
comparao com o seguro social ou outros sistemas Fonte: HSKN, 2007.
contributivos. Provas obtidas do Inqurito sobre

CAIXA 9.11: SEGURO SOCIAL DE SADE

O conceito de seguro social de sade est (1986). Para mais, existem segmentos de acordos
profundamente enraizado nos sistemas de cuidados de financiamento de cuidados de sade baseados
de sade da Europa Ocidental. Fornece o princpio em seguros de sade sociais ainda em operao,
organizativo e uma preponderncia no financiamento predominantemente em pases de financiamento
em sete pases ustria, Blgica, Frana, Alemanha, tributrio, como a Finlndia, Sucia, Reino Unido,
Luxemburgo, Pases Baixos e Sua. Desde 1995, Grcia e Portugal. Para alm destes, um nmero
tambm se tornou a base legal para a organizao substancial de pases do Centro e Leste Europeu
de servios de sade em Israel. Anteriormente, os introduziram modelos de seguro de sade social
modelos de seguro de sade social desempenharam adaptados, entre eles, Hungria (1989), Litunia (1991),
um importante papel em vrios outros pases, Repblica Checa (1992), Estnia (1992), Letnia
que subsequentemente mudaram para acordos (1994), Eslovquia (1994) e Polnia (1999).
predominantemente financiados por impostos na Corrigido, com autorizao do editor, de Saltman et al.
segunda metade do sculo XX Dinamarca (1973), (2004).
Itlia (1978), Portugal (1979), Grcia (1983) e Espanha

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
110

pode tornar-se um componente do financiamento de cuidados A Comisso recomenda que:


de sade. Contudo, onde as taxas de utilizao tm um impacto 9.3 Os governos nacionais e doadores aumentem o
adverso na desigualdade na sade ou acesso, utilizao e / ou investimento nos recursos humanos mdicos e de
benefcio equitativos a cuidados de sade, devem ser eliminadas. sade, equilibrando a densidade de profissionais
Revises sistemticas de provas documentais disponveis de sade entre as reas rurais e urbanas (ver
demonstram que a introduo de taxas de utilizao em Recomendaes 6.4; 16.5).
pases de rendimento baixo e mdio levou queda dos nveis
de utilizao (Lagarde & Palmer, 2006; Palmer et al., 2004) Existe frequente um desequilbrio geogrfico na distribuio de
(Caixa 9.12). Os pagamentos directos pelo utilizador geram trabalhadores de sade dentro dos pases, que afecta a equidade
desigualdades de utilizao e empobrecem as mulheres e dos servios de cuidados de sade. Uma distribuio mais
grupos com baixos rendimentos e socialmente marginalizados equitativa da mo-de-obra de sade exige medidas de mbito
(Caixa 9.13). nacional para melhoria da disponibilidade global de recursos

CAIXA 9.12: UGANDA IMPOSIO E ABOLIO DE TAXAS DE UTILIZAO

O Uganda aprovou taxas de utilizao de aplicao particularmente da eliminao das taxas. A utilizao
universal em 1993. Apesar da criao de receitas ser de servios de sade (percentagem de doentes que
relativamente baixa (geralmente menos de 5% da procuraram cuidados profissionais) subiu de 58% para
despesa), foi uma importante fonte de financiamento 70% no caso do quinto mais pobre e de 80% para
para suplementar os salrios dos trabalhadores da 85% do quinto mais rico. A cobertura da vacinao
sade, manter instalaes e comprar medicamentos nacional subiu de 41% em 1999/2000 para 84% em
adicionais. Contudo, registou-se um declnio 2002/2003. Tal no teria sido conseguido sem o apoio
dramtico na utilizao de servios de cuidados de financeiro significativo pelo governo. Para alm disto,
sade, aumentando as preocupaes sobre o impacto exige-se ateno para outras despesas como custos
nos pobres. As taxas de utilizao em instalaes com medicamentos e transporte e a eliminao de
do sector pblico foram abolidas em Maro de pagamentos no oficiais (Balabanova, 2007; ODonnell
2001, com a excepo dos centros privados. et al., 2007).
A utilizao dos servios de sade aumentou Fonte: HSKN, 2007.
imediata e dramaticamente. Os pobres beneficiaram

CAIXA 9.13: GASTOS DIRECTOS COM A UTILIZAO E IGUALDADE NA SADE

O pagamento directo pela utilizao dos servios de Nos Estados Unidos da Amrica, a contribuio
sade, na altura de prestao do servio, influencia mdia de um trabalhador para o seguro de sade
negativamente o acesso a cuidados. fornecido pelo empregador aumentou mais de 143%
desde 2000. Os custos mdios directos para gastos
Na sia, os pagamentos de cuidados de sade dedutveis, co-pagamentos de medicao e seguros
precipitaram 2,7% da populao total de onze pases partilhados para visitas mdicas e hospitalares
de rendimento baixo a mdio para abaixo do limiar da aumentaram 115% durante o mesmo perodo.
pobreza de US$ 1 por dia.
A mdia de dvidas mdicas derivadas de pagamentos
Um estudo desenvolvido em vrios pases da frica directos, para quem declarou insolvncia nos Estados
Subsariana descobriu que, quanto mais pobre o Unidos da Amrica, foi de 12 mil dlares americanos;
quinto inferior da populao, mais alta a taxa de 68% das pessoas que se declararam insolventes
utilizao de instalaes privadas para tratamento tinham seguro de sade e 50% de todas as
da [infeco respiratria aguda (IRA)], mais baixa a declaraes de insolvncia deveram-se parcialmente
taxa de tratamento para IRA, maior a percentagem de a despesas mdicas (http://www.nchc.org/facts/
crianas sem vacinao e pior a taxa de mortalidade cost.shtml).
infantil.
Fonte: HSKN, 2007.

SADE UNIVERSAL : REA DE AC0 9.3


Criar e reforar a fora laboral da sade e alargar as capacidades de aco sobre os determinantes sociais da
sade.
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
111

humanos, bem como uma implementao diferenciada entre melhor integrao dos cuidados de sade e os determinantes
reas geogrficas, para resposta s necessidades especficas de sociais da sade. Os trabalhadores da rea da sade comunitria,
reas mal servidas. O Relatrio Mundial de Sade de 2006 no podendo se identificados como soluo mgica para
(OMS, 2006) conclui que as aces com maior potencial os sistemas de cuidados de sade, oferecem vrios potenciais
para melhorar a disponibilidade do pessoal esto relacionadas benefcios na sustentao e desenvolvimento de recursos
com salrios e mecanismos de pagamento, combinados com humanos da sade. Na maioria dos casos, os trabalhadores
disponibilidade de material e equipamento necessrio e de sade comunitria esto associados a custos e prazos de
flexibilidade e autonomia para gerir o trabalho. A experincia formao mais baixos; adicionam valor significativo prestao
no leste e sul de frica sugerem que incentivos no financeiros de servios de sade locais, com risco mnimo de ocorrncia
(por exemplo, formao, prestao de assistncia social, sadas do fenmeno de imigrao especializada; dependendo do
profissionais, apoio e superviso) podem desempenhar um recrutamento, esto mais disponveis para a colocao em
papel importante na motivao da escolha dos trabalhadores de zonas rurais, de onde podem ser originrios; e costumam ser
sade em trabalhar e ficar em determinados nveis de servio e mais flexveis com as regras, tradies e necessidades de sade
podem ter um efeito mais sustentado em situaes de inflao das comunidades que servem (Fundao para a Pesquisa sobre
e instabilidade econmica elevadas (Cafferty & Frelick, 2006; Servios de Sade do Canad Canadian Health Services
Dambisya et al., 2005) (Caixa 9.14). Research Foundation, 2007).
Os recursos humanos, tanto formais como informais, so uma Ajuda aos recursos humanos de sade
parte integrante dos sistemas de cuidados de sade. A maioria
Os aumentos da ajuda e perdo da dvida devem contribuir
da fora laboral de sade constituda por mulheres, sendo
para o reforo dos sistemas de cuidados de sade, incluindo
que as suas contribuies para os sistemas de cuidados de sade
a contribuio para custos recorrentes como recrutamento e
formais e informais so significativas, mas subavaliadas e no
formao de recursos humanos. Este no , contudo, sempre
reconhecidas. Isto deve-se, em parte, falta de disponibilidade
o sucedido. Os pases que se candidatam ao perdo da dvida
de dados desagregados por gnero sobre a economia de
atravs da iniciativa Pases Pobres Altamente Endividados
servios de sade (WGEKN, 2007). As mulheres que fornecem
(Highly Indebted Poor Countries HIPC), devem completar
servios de sade informais ou auxiliares devem ser fortemente
um Documento Estratgico para a Reduo de Pobreza
apoiadas no sistema de cuidados de sade e acompanhadas de
(PRSP) plano nacional de desenvolvimento como
perto por nveis mais elevados de prestao de servio.
parte do processo de qualificao. Cada PRSP (agindo
No sistema de cuidados de sade, os trabalhadores de sade so como via de ligao mais ampla para o fluxo de ajuda
um grupo de presso poderoso para liderar a aco para uma para um dado beneficirio) moderado por meio de um

CAIXA 9.14: REVERTER O FENMENO DE FUGA DE CREBROS, NA TAILNDIA

O fenmeno interna de fuga de crebros na Tailndia apoio atravs de um programa mais amplo de
foi revertido, atravs da disponibilizao de: desenvolvimento rural sustentado.

uma combinao de incentivos financeiros e no Consequentemente, a disponibilidade diferencial de


financeiros para trabalho em reas rurais, que mdicos entre o nordeste rural e Banguecoque caiu
incluram: mudana de estatuto dos mdicos de de 21 em 1979 para 8,6 em 1986.
funcionrios privados para funcionrios pblicos
contratados; habitao; e reconhecimento pelas Fonte: HSKN, 2007.
funes desempenhadas;

CAIXA 9.15: PERDO DA DVIDA, REDUO DA POBREZA E PAGAMENTO A


TRABALHADORES DA SADE

Parte do processo de aprovao de muitos PRSPs limitando os oramentos sectoriais. Um estudo em


(pr-requisitos para o acordo e prestao de perdo quatro pases Africanos descobriu que os ministros da
da dvida ao abrigo do programa da iniciativa HPIC) sade tiveram dificuldades em influenciar o processo
consiste na concretizao de um MTEF. Os MTEFs de oramentao. Apesar do Fundo Monetrio
so delineados em negociaes entre ministros das Internacional estipular que no podem ser criados
finanas e FMI, que criam como prioridades inflao limites aos custos recorrentes como a lei dos salrios
baixa e evitam dfices fiscais em vez de combater do sector da sade, existem provas de que, na
a pobreza e responder s necessidades de sade. prtica, o processo MTEF teve um efeito supressor
Este processo pode limitar o tamanho do oramento nas atribuies adequadas de oramento para
total e, dentro do oramento, gastos indiscriminados investimento nos recursos humanos da sade.
como o pagamento de dvidas, tende a ser prioritrio, Fonte: GKN, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


CONDIES DE VIDA QUOTIDIANAS PARTE 3
112

enquadramento temporal mais curto para controlo da despesa A Comisso recomenda que:
Enquadramento de Despesa a Mdio Prazo (Medium-Term 9.4 As agncias internacionais, doadores e governos
Expenditure Framework MTEF). Apesar de no limitar nacionais lidem com o fenmeno da fuga
explicitamente os custos recorrentes relativos a recrutamento e de crebros dos recursos humanos da sade,
salrios para o pessoal da sade to prementemente necessrio, concentrando-se no investimento em recursos
o MTEF desencoraja tais gastos, levando a um subinvestimento e formao crescentes de pessoal de sade e
na capacidade humana crtica para os sistemas de cuidados de acordos bilaterais para controlo de ganhos e
sade (Caixa 9.15). perdas.
Iniciativas Globais de Sade (IGS) tais como Fundo Global A existncia de trabalhadores de sade devidamente formados
contra a Sida, Tuberculose e Malria, Aliana Global para as em nmero suficiente e empregados a nvel local fundamental
Vacinas e Imunizao, Stop TB (Fim Tuberculose), Roll Back para alargar a cobertura e melhorar a qualidade dos cuidados
Malaria (Inverter a Malria) e Programa Multinacional contra e desenvolver parcerias bem sucedidas com a comunidade e
o VIH/SIDA trouxeram novos recursos ao desenvolvimento outros sectores (Kurowski et al., 2007). Em muitas zonas do
internacional e sade. Existe, contudo, o perigo de que novas mundo, contudo, salrios baixos combinados com falta de
linhas de financiamento avultadas, funcionando paralelamente infra-estruturas e ms condies de trabalho conduziram
aos oramentos nacionais, distoram as prioridades nacionais migrao de recursos humanos valiosos e experientes (GKN,
para atribuio de gastos e aco (Caixa 9.16). Ao mesmo 2007). Alguns pases de rendimento alto recrutam activamente
tempo, as IGS, oferecendo salrios mais elevados que os do mdicos e enfermeiras em frica e na sia. A aco
sector pblico, podem retirar os melhores recursos humanos internacional pode ajudar a inverter este panorama (Caixa
da sade do sistema nacional de sade, aprofundando a falta de 9.17).
pessoal.

CAIXA 9.16: INICIATIVAS GLOBAIS DE SADE

Apesar das IGS terem trazido enormes nveis novos servios totais da assistncia para o desenvolvimento
de financiamento aos sistemas de cuidados de sade da sade (ADS), tornaram-se entidades poderosas
em pases de rendimento baixo e mdio (US$ 8,9 nas polticas de sade global. Todos as IGS tm
bilies em 2006, apenas para o VIH/SIDA), existe a de planear, financiar e responder ao impacto sobre
preocupao de que os seus programas geridos de sistemas de sade, em particular abordando o
forma vertical tenham o potencial para prejudicar a problema de potencial fuga de recursos humanos da
dedicao dos sistemas de cuidados de sade para sade nas escalas local e nacional.
a sade da populao e exacerbar a desigualdade Fonte: HSKN, 2007.
na sade. Como as IGS fornecem cerca de 90% dos
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
113

Os sistemas de cuidados de sade so um determinante


social da sade muito importante. A nfase no nvel
primrio de cuidados e na aco mais ampla, com o
objectivo para definir uma orientao mais ampla para
os Cuidados de Sade Primrios dentro do sistema de
cuidados de sade, integrando o empenho da comunidade
na avaliao das necessidades, vital. Dentro dos pases,
so necessrias atribuies financeiras crescentes para os
cuidados de sade em quase todas as situaes mais
prementemente, nos pases de rendimento baixo. Mais do
que isto, contudo, os modelos equitativos de financiamento,
que eliminem quaisquer custos para o utilizador cobrados
pelo servio e que impeam o uso ou degradem a igualdade
de acesso ou usufruto dos servios, so a chave para o
problema. Isto implica mtodos de pr-pagamento pelo
sector pblico, com sistemas de pequena escala usados
apenas como estratgias adjuvantes. Um fornecimento
adequado de trabalhadores de sade exige no apenas
investimento no recrutamento e formao, mas tambm
inclui formao melhorada sobre os determinantes sociais
da sade como parte integrante dos currculos mdicos e de
sade, e aco para parar a fuga de trabalhadores de sade,
que migram de pases de rendimento baixo e mdio.

CAIXA 9.17: OPES DE POLTICAS PARA COMBATE DO FENMENO DA FUGA


DE CREBROS NOS RECURSOS HUMANOS DE SADE

Existem vrias opes polticas para combate e restituio (medida que inclui fluxos bilaterais
soluo da fuga de crebros dos recursos humanos de recursos humanos da sade e a contribuio
de sade dos pases mais pobres, em que se incluem: crescente, da parte de pases de destino de
rendimento elevado, para os sistemas da sade
regresso dos programas migrantes (medida de e formao na sade em pases de origem de
elevado custo e com pouco sucesso); rendimento baixo).
restries emigrao (medida fraca, resultando
apenas no adiamento da emigrao) ou imigrao A preferncia tende a ser por acordos bilaterais e
(com sucesso modesto, apesar de criticada por isolar a restituio como reas de polticas com maior
os trabalhadores da sade de outros migrantes); potencial de sucesso.
Fonte: GKN, 2007.
acordos bilaterais e multilaterais para gesto do fluxo
entre pases de origem e destino (medida com algum
sucesso);

reforo dos recursos humanos de sade nacionais


nos pases de origem (medida fortemente apoiada na
teoria, mas questionvel na perspectiva de pases de
origem, no contexto nos mercados globais);

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


COMBATE DA DISTRIBUIO DESIGUAL DE PODER,
DINHEIRO E RECURSOS
PARTE 4: Poder, dinheiro e recursos: Recomendaes para a aco
O segundo dos trs princpios de Os captulos que se seguem enumeram alguns dos
aspectos estruturais subjacentes sociedade que afectam
actuao da Comisso : a igualdade na sade normas sociais e escolhas polticas
Combater a distribuio desigual de poder dinheiro e que alimentam processos de elaborao de polticas,
recursos os impulsionadores estruturais das condies de consequentemente conduzindo s condies de vida,
vida quotidiana escala global, nacional e local. crescimento e trabalho desiguais descritas na Parte 3. Em
O facto de alguns indivduos viverem em abundncia de todas, o valor colectivo da igualdade na sade, o papel vital
meios, enquanto outros passam por privaes; de alguns da aco pblica e a consequente importncia central da
deles gozarem de vidas longas e prsperas, enquanto outros liderana do sector pblico afirmam-se imediatamente
tm vidas curtas e, frequentemente, brutais e de que como necessrios.
essas diferenas sejam identificadas tanto escala global Porm, a Comisso tem uma perspectiva realista dos
como nacional , no so consequncia de condies factos, sobretudo ao observar a realidade da actividade
naturais, nem tampouco fruto do acaso. A desigualdade nas dos governos actuais por todo o Mundo. Nem sempre
condies de vida quotidianas determinada por estruturas benfica, nem sempre se dedica justia social, Em muitos
e processos sociais profundos; sistemtica, produzida por casos, mesmo quando o empenho forte, a capacidade
polticas que toleram ou mesmo promovem a distribuio (seja institucional, financeira, tcnica ou humana) fraca
injusta do acesso ao poder, bem-estar e outros recursos ou subdesenvolvida. E onde o empenho e a capacidade
sociais necessrios. so fortes, o contexto global mais vasto pode, cada vez
mais, actuar tanto como travo ou catalisador para a
criao das condies necessrias para a sade equitativa
e de boa qualidade. A gerao de vontade poltica e
capacidade institucional central a todas as recomendaes
da Comisso. E esse processo construtivo no da
responsabilidade exclusiva dos governos, sendo antes
atravs dos processos democrticos de participao da
sociedade civil e de concepo de polticas, apoiados aos
nveis regional e local, fundamentados pela investigao
sobre os mecanismos que surtem efeitos sobre a igualdade
na sade e com a colaborao dos agentes privados que a
verdadeira aco para a igualdade na sade possvel.
PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
116

CAPTULO 10
Igualdade na sade em todas as polticas,
sistemas e programas
Se a sade est presente em todas as dimenses da Reconhecimento do papel e barreiras aco
vida, o risco tambm est sempre presente. Este facto tem intersectorial para a sade
importantes consequncias para a forma como enquadramos
as polticas da sade e onde atribumos as responsabilidades A aco intersectorial (AIS) para a sade conjunto de
pela sade na sociedade. polticas e aco coordenada nos sectores da sade e externos
rea pode ser uma estratgia chave para alcanar a coerncia
Illona Kickbusch (2007) das polticas e tratar, mais genericamente, dos determinantes
sociais da sade e a igualdade na sade (PHAC, 2007). A
IGUALDADE NA SADE: Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios
PARA ALM DO SECTOR DA SADE de 1978 em Alma-Ata (OMS & UNICEF, 1978), a primeira
Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em
Todos os aspectos do governo e da economia tm potencial
Otava em 1986 (OMS, 1986), a Conferncia Global sobre
para afectar a sade e igualdade na sade finanas, educao,
Aco Intersectorial para a Sade da OMS em 1997 e, mais
habitao, emprego, transporte e sade, para indicar seis
recentemente, a Conferncia sobre Promoo da Sade de
exemplos (Marmot, 2007). Embora a sade possa no ser o
2005 em Banguecoque (OMS, 2005d) e o Tema de Sade em
principal objectivo das polticas nestes sectores, eles tm uma
Todas as Polticas da presidncia Finlandesa da UE (Stahl et al.,
forte influncia na sade e as igualdade na sade. Uma agenda
2006), todas reconheciam que os factores polticos, econmicos,
poltica que pretenda lidar com os determinantes sociais da
sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos
sade e que promova a igualdade exige uma relao entre a
podem beneficiar ou prejudicar a sade e reconheceram
sade e outros sectores (Vega & Irwin, 2004) aos nveis global,
e legitimaram a expanso do mbito da sade, propondo
nacional e local.
actuao com polticas em todos os sectores da sociedade.
Coerncia das polticas existentes Apesar das provas recolhidas escala global e do apelo aco
Diferentes polticas do governo, dependendo da sua natureza, integrada sobre os factores sociais terem aumentado, ainda no
podem melhorar ou piorar a sade e igualdade na sade. se traduzem sistematicamente em abordagens nas polticas e,
O planeamento urbano, por exemplo, que produza bairros ainda menos, em polticas integradas promotoras de equidade.
extensos com habitao dispendiosa, poucas infra-estruturas Nem todos os pases possuem os recursos necessrios para
locais e transporte pblico irregular e caro, faz pouco pela adoptar tal resposta igualdade na sade. Em muitos pases
promoo de boa sade para todos (NHF, 2007). de rendimento baixo ou mdio, o investimento limitado, ao
A coerncia das polticas implementadas crucial ou longo do tempo, em infra-estruturas e recursos humanos, como
seja, as polticas de diferentes departamentos do governo resultado de polticas de ajustamento estrutural dos anos 80 e
complementam-se, em vez de se contradizerem, no que respeita 90, reduziu a capacidade do Estado, exacerbados pelo dupla
a produo de servios de sade e a igualdade na sade. Por sobrecarga sem precedente de doenas infecciosas e crnicas
exemplo, polticas de comrcio que encorajam activamente a (Epping-Jordan et al., 2005). Outros alegam que a retrica
produo, comrcio e consumo sem restries de alimentos do efeito prtico e limitao fiscal apoiaram a concentrao
ricos em gorduras e acares, em detrimento da produo de continuada em abordagens centradas na doena, tendo
fruta e vegetais, contraditria para as polticas de sade, que uma influncia menor na incidncia de doenas em pases de
recomendam um consumo reduzido de alimentos ricos em rendimento baixo e mdio (Magnussen et al., 2004). Tambm
gordura e acar e um consumo crescente de fruta e vegetais se reconhece que a AIS para a sade mantm uma tenso
(Elinder, 2005). O trabalho com o objectivo de concepo de fundamental com o enquadramento dentro do qual o governo
um sistema coerente implica um processo atravs do qual as opera (Vincent, 1999). E claro, no s existem operaes
polticas de todos os departamentos do governo so verificadas concorrentes entre departamentos do governo, como podem
para aferir o grau de consonncia com o objectivo de igualdade existir e existem tambm interesses e ideologias e proteco
na sade. territorial contrrias (Logie, 2006).

Um ponto de partida importante para a abordagem dos Apesar da lentido do processo, os sistemas pblicos de sade
determinantes sociais sade e igualdade na sade est, esto a ser transformados de intervenes discretas sobre
evidentemente, dentro do sector da sade em si mesmo. doenas especficas em reformas sociais, culturais e econmicas
Devidamente munido de recursos e organizado, pode abrangentes, que abordam as causas primrias da falta de sade
oferecer benefcios que vo alm do tratamento de doenas (Baum, 2008; Gostin et al., 2004; Locke, 2004). A elaborao
(ver Captulo 9: Cuidados de sade universais), podendo de polticas coerentes e AIS tm sido usadas globalmente para
promover a igualdade na sade atravs de ateno especfica responder a uma vasta gama de desafios de polticas pblicas
s circunstncias e necessidades dos cidados socialmente da sade e socioeconmicas, incluindo a aco sobre os
carentes e dos grupos marginalizados (HSKN, 2007) e liderar determinantes sociais da sade e populaes, comunidades,
a promoo de polticas coerentes nos governos (PPHCKN, doenas e comportamentos de sade especficos (CW, 2007). A
2007c). epidemia de obesidade, de escala global, um bom exemplo de
um resultado na sade padronizado socialmente, consequncia
de alteraes num conjunto distinto de factores sociais.
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
117

A natureza interligada das causas da obesidade gerou AIS, CONSTRUO DE UMA ABORDAGEM
frequentemente incluindo respostas sectoriais coerentes e aco
comunitria (Caixa 10.1). COERENTE IGUALDADE NA SADE
Numa dimenso menor, estruturas de polticas abrangentes, necessria aco coerente dentro e entre sectores, a
que explicitamente se dirigem igualdade na sade por todos os nveis do governo, desde a escala global at local.
exemplo, Finlndia, Sucia e Reino Unido (Stahl et al., 2006) As recomendaes do presente captulo baseiam-se na
delinearam a AIS como estratgia chave (PHAC, 2007). aprendizagem do trabalho dos pases para a Comisso (CW,
2007; PHAC, 2007; PHAC & OMS, 2008b) e concentram-
Para alm do governo se particularmente na administrao nacional com algumas
A sade pode ser um ponto de encontro para diferentes referncias influncia global da OMS e o papel da sociedade
sectores e interessados seja uma comunidade local a conceber civil aos nveis nacional e local.Ver Captulo 15 (Administrao
um plano de sade para si mesma (Dar es Salaam, Programa global competente) para mais pormenores sobre a AIS e
para a Sade na Cidade da Repblica Unida da Tanznia), coerncia de polticas de escala internacional e Captulo 12
permitindo aos cidados votar em prioridades nas atribuies (Responsabilidade de mercado) para a coerncia das contribuies
de recursos locais para a sade (oramento participativo em do sector privado.
Porto Alegre, Brasil), diminuindo a incidncia do dengue A igualdade na sade como indicador do
(Programa das Cidades Saudveis de Marikina, Filipinas) ou progresso social
envolvendo a comunidade como um todo na concepo de
espaos partilhados, que encorajam a caminhada e ciclismo A Comisso recomenda que:
(Healthy by Design,Victoria, Austrlia) (Mercado et al., 2007). 10.1. O parlamento ou rgo supervisor equivalente
Envolver pessoas e instituies chave e transcender o mbito adopte o objectivo da igualdade na sade atravs
do governo para envolver a sociedade civil so passos vitais na da aco sobre os determinantes sociais da sade,
direco da aco integrada sobre a igualdade na sade. como medida de actuao do governo (ver
O argumento a favor da abordagem coerente para a igualdade Recomendaes 13.2; 15.1).
na sade, atravs de aco sobre os determinantes sociais Tornar a igualdade na sade um indicador do progresso social
em todos os contextos socioeconmicos e socioculturais, exige a sua adopo e liderana ao mais alto nvel poltico
inequvoco. No existe, contudo, uma abordagem que sirva nacional. O parlamento, ou corpo governativo equivalente,
para todos, mas antes princpios que podem ser adaptados a instituio chave para a promoo da igualdade na sade
aco num leque de contextos distintos. Em alguns contextos, atravs dos seus papis representativo, legislativo e de vigilncia
a aco dentro de um nico sector ter um enorme impacto (Musuka & Chingombe, 2007). Como a experincia do Reino
sobre a igualdade na sade. Noutros casos, a aco integrada em Unido demonstra, a liderana poltica a nvel governamental
vrios sectores ser vital. essencial. Durante os anos 80 e 90, as provas reunidas no
Relatrio Black tiveram pouco impacto na poltica do governo.

CAIXA 10.1 ACO INTERSECTORIAL SOBRE A OBESIDADE

A obesidade est a tornar-se um verdadeiro desafio responsabilidades do sector da sade. Os avanos


para a sade pblica em pases de transio, como positivos foram conduzidos pelos sectores da sade
j o em pases de rendimento alto. A preveno da e fora da sade por exemplo, condies de vida
obesidade e a melhoria de nveis existentes exige saudvel concebidas por planeadores urbanos em
abordagens que assegurem um fornecimento de conjunto com profissionais da sade, e proibio de
alimentos ecologicamente sustentvel, adequado publicidade a alimentos ricos em gorduras, acares
e nutritivo; segurana material; a criao de um e sal durante programas televisivos destinados a
habitat que se presta fcil opo por alimentos crianas. Contudo, continua a existir um desafio
mais saudveis e participao em actividade fsica significativo: colaborar com os mltiplos sectores fora
organizada e informal; e um ambiente familiar, da sade, em reas como o comrcio, agricultura,
educativo e laboral que refora positivamente uma emprego e educao, onde a aco deve ter lugar
vida saudvel e capacita todos os indivduos para para abordar a epidemia global de obesidade.
que possam fazer escolhas saudveis. Muito pouca Fonte: Friel, Chopra & Satcher, 2007.
desta aco pertence ao limite das capacidades ou

IGUALDADE NA SADE EM TODOS OS SISTEMAS : REA DE ACO 10.1

Responsabilizar o mais alto nvel de governo pela aco na sade e a igualdade na sade e assegurar a sua
ponderao coerente em todas as polticas.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
118

Desde 1997, com um novo olhar sobre a desigualdade na sade agncias. Requer ligaes de informao transparentes nos
no relatrio Acherson, surgiu vontade poltica e o governo departamentos do governo, informao e recursos analticos
do Reino Unido tornou a justia social uma prioridade das (Picciotto et al., 2004).
suas polticas socioeconmicas, com uma estratgia em todo A Comisso recomenda que:
o governo para reduo das desigualdades na sade (ver Caixa
10.3). 10.2. Os governos nacionais criem um mecanismo
intersectorial governamental, que responda
O sector da sade um seu defensor e promotor, assim como perante o parlamento, criado ao mais alto nvel
da igualdade na sade, e negociador de objectivos sociais mais possvel (ver Recomendaes 11.1; 11.2; 11.5;
amplos. Assim, importante que os ministros da sade, apoiados 12.2; 13.2; 16.6).
pelos ministrios, estejam capazmente preparados para assumir
tal liderana dentro do governo, como foi o caso do Reino Um mecanismo intersectorial governamental dedicado sade
Unido. Melhorar a compreenso por entre todos os agentes e igualdade na sade pode assumir vrias formas. Por exemplo,
polticos dos determinantes sociais da sade pode ajudar a alguns pases da Comunidade para o Desenvolvimento da
preparar o terreno poltico (ver Captulo 16: Os determinantes frica Austral criaram comisses parlamentares para seguir as
sociais da sade: monitorizao, investigao e formao). Da mesma actividades de sectores do governo, como a sade, educao,
forma, a apresentao estratgica da informao sobre a minerao, agricultura e transportes. Alguns programas de
situao dos determinantes sociais da sade, demonstrando reforma no Leste e Sul de frica foram acompanhados por
os custos da desigualdade na sade, realando a sinergia entre apoio profissional especializado e oramentos especficos para o
sectores e as oportunidades para a interveno, so aces vitais trabalho das comisses parlamentares. O exemplo da Comisso
que encorajam a iniciativa poltica e podem ser lideradas pelos Parlamentar para a Sade, Desenvolvimento da Comunidade e
ministros da sade. Bem-estar Social na Zmbia ilustra uma abordagem abrangente
ao VIH/SIDA que envolveu activamente vrios sectores (Caixa
Coerncia de polticas mecanismos de suporte para 10.2).
a igualdade na sade em todas as polticas
Identificao de solues de polticas de ganho total
Para alm de um apoio forte e liderana poltica, atingir
A reunio de intervenientes de apoio ao governo e agentes
o objectivo de igualdade na sade atravs da coerncia de
administrativos com mandatos abrangentes e uma articulao
polticas nos vrios sectores do governo exige a criao ou
clara dos benefcios para cada sector so imperativos para
reforo de processos e estruturas dentro do governo e outras
a eficcia de uma mecnica governativa intersectorial. A

CAIXA 10.2: COMISSO PARLAMENTAR PARA A SADE,


DESENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE E BEM-ESTAR SOCIAL NA ZMBIA

A Comisso Parlamentar para a Sade, A fim de sensibilizar as crianas para o perigo do


Desenvolvimento da Comunidade e Bem-estar Social VIH/SIDA, o governo deve implementar a educao
na Zmbia conduziu uma anlise da situao do sexual, incluindo VIH/SIDA, nos programas escolares.
VIH/SIDA em 1999, em colaborao com o governo
e ONGs. Preocupada com os nmeros crescentes O Governo deve regular as actividades sociais que
das estatsticas relativas ao VIH/SIDA, a Comisso so suspeitas de disseminar o VIH, como a venda
conduziu uma avaliao do desempenho das polticas de lcool e o horrio de abertura e encerramento de
do governo sobre o VIH/SIDA em 2000, tendo tambm bares e discotecas.
conduzido uma visita de estudo comparativa ao O Governo, ONGs e organizaes comunitrias
Senegal sobre VIH/SIDA. Com base nestas aces, a devem trabalhar em conjunto para criar linhas de
Comisso fez recomendaes que resultariam numa atendimento telefnico e fornecer informao e
maior participao dos Membros do Parlamentos aconselhamento gratuitos ao pblico.
(MPs) em questes da sade relacionadas com VIH/
SIDA. As recomendaes do relatrio da Comisso ao O Governo e todos os interessados devem,
Parlamento, em Novembro de 2002, incluam, entre com urgncia, abordar empresas farmacuticas
outras, as seguintes AISs: internacionais e agncias financiadoras para negociar
uma reduo significativa no custo de medicamentos
O Governo deve facilitar a criao de actividades de antiretrovirais, para melhorar o acesso pelos cidados
sade reprodutiva, incluindo preveno e controlo do necessitados.
VIH/SIDA e doenas sexualmente transmissveis (DST)
em todas as reas do pas. Os MPs e outros agentes decisores devem reforar o
seu conhecimento sobre a situao do VIH/SIDA na
A fim de sensibilizar os recursos humanos, os Zmbia, incluindo a sensibilizao para as principais
sindicatos, em conjunto com a Federao de oportunidades e desafios enfrentados pelo pas.
Empregadores da Zmbia e Cmara de Comrcio e
Indstria, devem incorporar actividades de preveno Fonte: Musuka & Chingombe, 2007.
e controlo do VIH/SIDA nos seus programas nos
locais de trabalho.
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
119

identificao de prioridades nos diferentes sectores e a criao da Austrlia fornece um exemplo do trabalho conduzido
de objectivos de igualdade na sade a curto e longo prazo, recentemente num pas de rendimento alto, para criao
que integram elementos de poltica de igualdade na sade sobre um Plano Estratgico existente e desenvolvimento de
nas agendas de cada sector, de grande ajuda (CW, 2007). A capacidades e mecanismos para uma abordagem governamental
definio de solues polticas que preencham as necessidades intersectorial sade e igualdade na sade (ver http://www.
de diferentes sectores e conduzam a uma viso partilhada dh.sa.gov.au/pehs/publications/public-health-bulletin.
auxiliar a criao de aceitao poltica e administrativa. htm).
A Iniciativa Sade em Todas as Polticas do estado do Sul

CAIXA 10.3: ACO GOVERNAMENTAL INTERSECTORIAL SOBRE AS


DESIGUALDADES NA SADE REINO UNIDO

O Relatrio Acherson sobre as desigualdades na nacional como local do governo e fortes sistemas de
sade revelou as limitaes das agendas individuais gesto de desempenho para permitir a concretizao
da justia social e das desigualdades na sade e das metas. Um processo aberto de auditoria,
a importncia da aco conjunta. Em 2002, como relatrio e reviso regulares permite a compreenso
parte das negociaes formais do governo, os do percurso de trajectria at ao objectivo e a
Departamentos da Sade e Tesouro conduziram capacidade de aperfeioar a abordagem. Foram
debates entre 18 departamentos para dar forma publicados relatrios com o estado do programa em
a um plano de concretizao de objectivos e para 2005 e 2008.
identificar a contribuio necessria de cada parte O grupo-alvo pressionou o governo para a
do governo. A autoridade financeira e poltica coordenao das actividades, o que exigiu uma
do Tesouro foi instrumental e trouxe mesa de boa comunicao entre departamentos e a chefia
negociaes departamentos para que se dedicassem do Tesouro. Agora os enquadramentos nacionais
a um objectivo comum. Isto facilitou o acordo entre identificam as desigualdades na sade como
departamentos para combinar conhecimentos e prioridade mxima para os planeadores da sade e
recursos em apoio s prioridades do governo. o governo local, enquanto que a orientao e apoio
O Programa de Aco de 2003 identificou 82 central visaram reas menos eficazes e promoveram
comisses financiadas, ligadas a 12 departamentos melhores prticas. O actual Secretrio de Estado para
do governo, que nos trs anos seguintes criariam as a Sade tornou as desigualdades na sade a sua
bases para alcanar os objectivos de 2010 e provocar prioridade, desafiando o Servio Nacional de Sade,
um impacto sustentado nos determinantes da sade que completa 60 anos em 2008, a estar altura dos
mais amplos. O Programa de Aco forneceu um seus princpios fundadores de universalidade e justia.
enquadramento estratgico para concentrao de
todas as aces na direco de um nico objectivo.
Esta estrutura exigiu coordenao, tanto ao nvel Fonte: Hayward, 2007.

CAIXA 10.4: SRI LANKA UMA ABORDAGEM SECTORIAL COERENTE SADE

O Sri Lanka passou por uma rpida transio na O exemplo do Sri Lanka demonstra processos que,
sade durante o perodo entre 1950 e 1975, que se na sua maioria, funcionam independentemente,
caracterizou pelo prolongamento a vida e reduo da mas agem simultaneamente em prol da melhoria
mortalidade e fertilidade. A melhoria na sade ocorreu do bem-estar como um todo, tendo a sade como
simultaneamente com a melhoria noutros campos componente integral. Estes processos exigiram (1)
do bem-estar. Cada sector procurou concretizar os uma estratgia geral de desenvolvimento social, (2)
seus objectivos em simultneo para melhorar as um processo poltico que exige um elevado grau de
condies pelas quais era responsvel. Os processos consenso para a implementao dessa estratgia,
intersectoriais no levaram a programas claramente (3) tanto quanto seja possvel, peso e empenho
articulados de AIS para a sade, onde os sectores iguais dados a cada um dos indicadores chave, e (4)
fora da sade identificam o seu contributo para responsabilidade pelo programa partilhada ao nvel
a sade e conscientemente coordenam as suas mais alto de governo.
actividades para produzir o desejado resultado de
sade. Esta falha atribuda s existentes estruturas
de deciso, falta de capacidade para identificar Fonte: PHAC e OMS, 2008.
ligaes intersectoriais e activ-las e cultura
administrativa predominante.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
120

Adaptao ao contexto existentes no eram capazes de a apoiar. Teve como resultado,


contudo, aco coerente e eficaz dentro de diferentes sectores,
Dependendo do nvel de apoio fornecido pelos contextos
que, por sua vez, ajudou a assegurar a adopo de cuidados de
polticos, diferentes abordagens polticas e sectoriais aco
sade primrios como principal abordagem sade.
sobre os determinantes sociais da sade so mais ou menos
exequveis (PHAC, 2007). Por exemplo, em contextos onde importante continuar a apoiar modelos de gesto governativa
a igualdade est em destaque nas agendas sociais e polticas inovadores e estruturas de incentivo que encorajem a
e existem recursos e infra-estruturas de apoio aco, a cooperao entre sectores, como por exemplo, trabalho
igualdade na sade entre populaes inteiras , frequentemente, sobre os objectivos prioritrios entre o ministrio da sade
o objectivo e presta-se a abordagens globais de governo e e um outro. Por exemplo, em Moambique, o Ministrio da
polticas de sade para todos como em Cuba, Noruega, Sade trabalhou com o Ministrio de Obras Pblicas, para
Reino Unido (Inglaterra) (Caixa 10.3), Finlndia (Stahl et al., desenvolver intervenes de gua e condies sanitrias, de
2006) e Nova Zelndia. modo a reduzir a mortalidade infantil. No Brasil, persiste
uma colaborao entre o Ministrio da Sade e o Ministrio
Noutros contextos, a AIS pode no ser possvel. Nestes casos,
responsvel pelos assuntos familiares na produo de um
prestar ateno natureza da poltica e da aco dentro dos
Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (Caixa 10.5).
sectores, trabalhando para polticas coerentes, ajudar a alcanar
o objectivo de sade melhorada e igualdade na sade. Como Outros enquadramentos de planeamento baseados na AIS para
o exemplo do Sri Lanka demonstra (Caixa 10.4), apesar do a sade esto em funcionamento, como o enquadramento
reconhecimento e compromisso para com a AIS por parte do Stepwise da OMS para preveno da doena crnica (Caixa
Primeiro-Ministro do pas, as infra-estruturas e capacidades 10.6), que os pases podem adaptar s suas necessidades de
sade.

CAIXA 10.5: PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAO E NUTRIO (PNAN)


DO BRASIL

O PNAN assegura para todos os cidados todas de Sade Familiar. Juntas, estas duas polticas
as condies necessrias de acesso permanente diferentes ajudaram a promover, por exemplo, a
a quantidades suficientes de alimentos bsicos amamentao exclusiva at aos seis meses de idade
de qualidade, sem comprometer o acesso a e a regulamentao da publicidade sobre alimentao
outras necessidades bsicas. Este programa foi das crianas nos meios de comunicao.
implementado conjuntamente com o Programa Fonte: Buss & Carvalho, 2007.

CAIXA 10.6: ENQUADRAMENTO STEPWISE PARA PREVENO


DA DOENA CRNICA

O enquadramento Stepwise oferece uma abordagem determinantes da incidncia da doena crnica se


de sade pblica flexvel e prtica de apoio aos situam fora do sector da sade.
ministrios da sade no equilbrio de diferentes
necessidades e prioridades, enquanto implementa As polticas e planos concentram-se nos factores de
intervenes fundamentadas em provas, como risco comuns e abrangem doenas especficas.
as recomendadas pela Conveno Quadro para o As intervenes ao nvel da populao e ao nvel
Controlo do Tabaco da OMS (FCTC) e Estratgia individual so combinadas.
Global da OMS para a Alimentao, Actividade Fsica
e Sade. So estipulados marcos localmente relevantes,
explcitos para cada passo e a cada nvel de
A estrutura orientada por um conjunto de princpios,
interveno, com concentrao particular na reduo
baseado numa abordagem de sade pblica
das desigualdades da sade.
preveno e controlo da doena crnica:
Reconhecendo que a maioria dos pases no tem
O nvel nacional de governo fornece uma
os recursos para cumprir imediatamente todas
enquadramento unificador para a preveno e
as directrizes pela poltica geral, sendo que as
controlo da doena crnica, para que as aces
actividades que so imediatamente possveis e que
a todos os nveis e por todos os intervenientes se
tero provavelmente maior impacto no investimento
apoiem mutuamente.
so seleccionadas para implementao prioritrias.
A AIS necessria em todas as fases da formulao Este princpio fundamental na abordagem Stepwise.
e implementao de polticas, porque os importantes
Fonte: OMS, 2005c.
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
121

Financiamento da aco intersectorial pode ajudar a dar forma a alteraes das polticas antes da sua
implementao.
Componentes centrais do esforo de apoio AIS dentro
do governo so as infra-estruturas e aces governamentais A Comisso recomenda que:
devidamente munidas de recursos, usando uma variedade de 10.3. A monitorizao dos indicadores dos
mecanismos de financiamento (ver Captulo 11: Financiamento determinantes sociais da sade e igualdade
Justo). A AIS pode ser usada como condio de financiamento. na sade seja institucionalizada e a avaliao
O Governo do Canad emprega esta abordagem no seu Fundo do impacto na igualdade da sade de todas as
de Sade da Populao, que d subsdios e contribuies polticas do governo, incluindo finanas, seja
a organizaes dos sectores acadmicos, comunitrios implementada (ver Recomendaes 12.1; 15.1;
e voluntrios, para concretizar objectivos polticos e 16.2; 16.7).
programticos relacionados com crianas, idosos e outros
grupos da populao e para promover abordagens que lidam Incorporar informao de rotina nos aspectos relacionados com
com os determinantes sociais da sade, usando AIS. Os recursos a igualdade da sade da populao e os determinantes sociais
em gnero tm sido empregues por sectores abrangidos num sistema nacional de vigilncia da sade pode agir no s
por limitaes de acordos de financiamento que impem como mecanismo de documentao do desenvolvimento de
contribuies com recursos no financeiros (por exemplo, polticas de sade promotoras da igualdade e quantificao do
recursos humanos, informao, conhecimento, espao fsico e seu sucesso, mas tambm como ferramenta para o apoio da
tecnologia) para apoio de objectivos partilhados. Os acordos em aco intersectorial sobre os determinantes sociais da sade
gneros entre organizaes oferecem maior flexibilidade para (Caixa 10.7) (ver tambm Captulo 16: Os determinantes sociais
adaptao s necessidades mutveis do trabalho intersectorial da sade: monitorizao, investigao e formao).
em diferentes fases de desenvolvimento, implementao e A avaliao do impacto na igualdade na sade uma
avaliao de polticas. ferramenta de apoio emergente para o aumento da coerncia
das polticas para a igualdade na sade. usada para avaliar as
O impacto das polticas do governo
consequncias potenciais das polticas sobre o tema que, por sua
na igualdade na sade vez, so documentadas ao processo de decises e que tambm
O esforo de averiguao da concretizao do objectivo de podem ser usadas para envolver em debate os relevantes
melhorar a sade e a igualdade na sade pelas polticas do ministrios e interessados (Douglas & Scott-Samuel, 2001). A
governo exige que diferentes departamentos do governo ferramenta mais usada neste momento, Avaliao de Impacto
estabeleam objectivos a curto e mdio prazo, associados a na Sade (AVIS), pode ser adaptada para fins de avaliao
indicadores, a partir dos quais o progresso pode ser medido. da igualdade na sade (Caixa 10.8) (ver Captulo 16: Os
No desenvolvimento de polticas, a avaliao prvia do seu determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao
impacto potencial a curto e longo prazo na igualdade na sade, para mais pormenores sobre como conduzir a avaliao do
impacto na igualdade da sade).

CAIXA 10.7: MONITORIZAO DAS DESIGUALDADES NA SADE


NA NOVA ZELNDIA

A Nova Zelndia deu incio a uma abordagem permitem facilitar a aco. Isto foi conseguido atravs
governamental intersectorial para a reduo de de vrios mecanismos, incluindo um forte nfase no
desigualdades na sade, especialmente no que registo da identidade tnica no sector da sade, a
respeita a formas como a identidade tnica e as coordenao quotidiana dos questionrios com os
desigualdades socioeconmicas interagem. Os registos de mortalidade e o uso alargado de uma
documentos chave do programa de polticas, medida de privao de pequena escala baseada em
publicados em 2000 e 2002, concentram-se sobre a censos, o ndice de Privao da Nova Zelndia. Estas
desigualdade na sade a todos os nveis da actividade abordagens aumentaram o interesse intersectorial
do sector da sade e forneceram um modelo (o pelas desigualdades, facilitaram a discusso em
Enquadramento para Reduo das Desigualdades na crculos acadmicos e polticos sobre as causas
Sade Reducing Inequalities in Health Framework) primrias do tema e deram s agncias sociais provas
para a aco de reduo de desigualdades na com base nas quais podem planear programas e
sade. A Nova Zelndia teve um desempenho polticas para lidar com as desigualdades na sade
particularmente bom na monitorizao constante das nas suas respectivas reas.
desigualdades e o seu e relato segundo mtodos que Fonte: OMS & PHAC, 2007.

IGUALDADE NA SADE EM TODOS OS SISTEMAS : REA DE ACO 10.2

Dotar o sector da sade de bom funcionamento: adoptar uma enquadramento para os determinantes sociais
nas funes polticas e programticas do ministrio da sade e reforar o seu papel de orientao no apoio a
uma abordagem governamental intersectorial aos determinantes sociais da sade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
122

Aco dentro do sector da sade r HBNBDSFTDFOUFEFJOUFSWFOFTEFHOFTFQPQVMBSFRVF


A abordagem dos determinantes sociais da sade e da igualdade se estendero aos estratos mais abastados, exigidas para
na sade exige uma aco concertada de todo o governo e influenciar os determinantes sociais, antes que manifestem
outros intervenientes chave. Contudo, o sector da sade , vulnerabilidades e resultados de sade diferentes;
em si mesmo, um bom stio para comear a construir apoio r FYJHODJBTEFQPMUJDBTFEJMPHPQCMJDP DPPSEFOBPFOUSF
e estruturas de promoo da aco sobre os determinantes programas e sectores e compreenso e gesto de processos
sociais da sade e a igualdade na sade. O ministro da sade, sociais, econmicos e de mudana poltica complexos.
apoiado pelo ramo executivo do governo, deve fornecer O estreitamento das relaes entre uma diversidade de
forte liderana AIS para a sade e igualdade na sade, disciplinas complementares como sade pblica, promoo da
dedicando tempo e recursos financeiros ao desenvolvimento de sade, planeamento urbano, educao e cincias sociais, ajudar
capacidades relevantes por entre os recursos humanos da sade a expandir as formas conceptuais e prticas de trabalho em
e fornecendo estruturas que permitam o trabalho intersectorial. conjunto, segundo um enquadramento para os determinantes
A Comisso recomenda que: sociais da sade. O desenvolvimento de instruo formal e
10.4. O sector da sade expanda a sua poltica e vocacional, que inclua o espectro de determinantes sociais da
programas de promoo da sade, preveno da sade, necessrio (ver Captulo 16: Os determinantes sociais da
doena e cuidados de sade de modo a incluir sade: monitorizao, investigao e formao). O exemplo de Cuba
uma abordagem aos determinantes sociais da ilustra como a AIS foi sendo progressivamente construda no
sade, com coordenao do ministro da sade pas, incorporando o desenvolvimento de conhecimentos como
(ver Recomendao 9.1). base da AIS para a sade (Caixa 10.9).

Conhecimentos e capacidades Apoio financeiro aco sobre os


determinantes sociais da sade
A adopo de uma abordagem de determinantes sociais da
sade dentro do ministrio da sade exige, no apenas vontade A atribuio de recursos a uma escala suficiente para
poltica, mas tambm recursos financeiros e humanos adequado produzir efeitos quantificveis crtica para a aplicao bem
no ministrio. provvel que exija o aumento de capacidades e sucedida de um enquadramento de determinantes sociais
o aprofundamento dos conhecimentos do pessoal do programa da sade desenvolvido no mbito das polticas e objectivos
devido a: programticos do ministrio da sade (ver Captulo 11:
Financiamento justo). Prendendo com os mtodos usados por
r OFDFTTJEBEFEFEJWFSTJDBSFFTUBCFMFDFSPDPOKVOUPEF outros pases para gerar receitas a empregar em actividades
intervenes, para responder s necessidades e circunstncias de promoo de sade (UIPES/ORLA, 2007), a tributao,
especficas de diferentes grupos populacionais; por exemplo, do tabaco, criaria uma fonte de financiamento
sustentvel que utiliza um enquadramento de determinantes

CAIXA 10.8: AVALIAO DE IMPACTO NA SADE DA ESTRATGIA


PARA A SADE DE LONDRES

Em 2000, a Comisso para a Sade de Londres seminrio de intervenientes para avaliao da


(London Health Commission LHC) foi criada documentao;
como comisso independente pelo presidente da
cmara, como parte da implementao da primeira relato de recomendaes ao presidente da cmara;
Estratgia para a Sade de Londres (London Health recomendaes para estratgias finais;
Strategy). O seu principal objectivo era de reduzir
as desigualdades na sade na capital e melhorar a monitorizao e avaliao;
sade e bem-estar de todos os Londrinos, criando
publicao da avaliao das provas e relatrios das
conscincia das desigualdades existentes na rea e
AVIS.
promovendo uma aco coordenada para melhoria
dos determinantes da sade em na cidade. A LHC
Uma avaliao independente mostrou que os AVIS da
concretiza os seus objectivos atravs da influncia
LHC produziam, de facto, diferenas nas estratgias
de elaboradores de polticas e profissionais de alto
de Londres e a abordagem era financeiramente
perfil, apoiando a aco local e abordando problemas
eficiente. As AVIS aumentaram a conscincia dos
prioritrios especficos atravs programas conjuntos.
interessados no impacto nas suas polticas de sade
A LHC completou os AVIS de todas as estratgias
mais amplas. Isto levou a uma considerao mais
obrigatrias do municpio e algumas no obrigatrias.
precoce da sade no desenvolvimento de estratgias
A abordagem geral a estas estratgias foi a seguinte:
e contribuiu para um maior desenvolvimento
criar um grupo orientador; de mtodos e ferramentas de AVIS e da base
documental.
investigar e preparar um esboo de estratgia;
Fonte: NHS (National Health System Sistema
avaliao rpida das provas documentais; Nacional de Sade), 2007.
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
123

sociais da sade. Dedicar uma certa percentagem dos fundos A OMS a agncia especializada da ONU mandatada para
de seguros de sade nacionais aco sobre os determinantes liderar os assuntos da sade e igualdade na sade escala global.
sociais da sade outra forma de assegurar a recolha de Esta instituio tem sido central para o trabalho da Comisso
recursos. O apoio a essa gerao e atribuio exige estruturas e ser muito importante para a sustentabilidade da aco sobre
de incentivo no ministrio da sade, incluindo prmios os determinantes sociais da sade e igualdade na sade. Parte
financeiros e departamentais para aumentar a responsabilidade da responsabilidade da OMS inclui o potenciar da capacidade
sobre os determinantes sociais da sade e problemas da tcnica e reforo de conhecimentos sobre os determinantes
igualdade na sade, assegurando que os programas do sector da sociais da sade entre os Estados-membros. O trabalho feito
sade monitorizam os impactos sobre a equidade. pelos pases, no mbito da Comisso da OMS destinou-se
a promover, demonstrar e partilhar conhecimento sobre a
Fortalecimento institucional
criao e implementao de polticas, de forma a lidar com
Institucionalizar, implementar e gerir a igualdade na sade as desigualdades na sade determinadas socialmente. A OMS
em todas as polticas, sistemas e programas requer, entre identificou um ncleo de governos de todas as regies do
outras recomendaes do presente relatrio, capacidade e mundo interessados em colaborar na construo das bases para
conhecimento tcnico dos determinantes sociais da sade. futuras mudanas e na identificao de novas formas de apoio
Estas capacidades raramente so ensinadas nas instituies da OMS ao trabalho sobre os determinantes sociais da sade
de sade pblica, gesto e de elaborao de polticas. Em e igualdade na sade, no contexto da elaborao de polticas e
particular, os recursos humanos no ministrio da sade de planos nacionais. imperativo que a OMS parta do trabalho
muitos pases no tm formao em reas importantes para realizado pelos pases, apoiando os pases parceiros actuais e
abordagem dos determinantes sociais da sade, como a encorajando a aco sobre os determinantes sociais da sade e
epidemiologia social, planeamento intersectorial e elaborao igualdade na sade em novos pases (ver Parte 6).
de polticas e monitorizao e avaliao relacionada com
O Captulo 16 (Os determinantes sociais da sade: monitorizao,
o sector da sade e AIS. Poucos ministrios da sade tm
investigao e formao) define vrias recomendaes especficas
experincia no desenvolvimento de mecanismos econmicos
para a OMS. de extrema importncia para a AIS que a OMS
e polticos para tratamento dos determinantes sociais da
partilhe a documentao e a experincia da Comisso com os
sade; no apoio de consenso e agendas comuns entre
pases e que use esta informao para apoiar os ministrios da
sectores; e na gesto de interesses e processos intersectoriais.
sade no desempenho de um papel de orientao:
Apesar de certas capacidades bsicas poderem ser ensinadas
relativamente depressa, os pases precisam de mecanismos 1. defendendo essa abordagem e aumentar a visibilidade dos
de institucionalizao da formao contnua e promoo determinantes sociais da sade e os temas da igualdade na
do desenvolvimento de novas capacidades, relevantes para a sade;
abordagem dos determinantes sociais da sade e da igualdade 2. criando estruturas institucionais nacionais e locais para
na sade (CW, 2007). publicitar a agenda dos determinantes sociais da sade e a
A Comisso recomenda que: igualdade na sade;
10.5. A OMS apoie o desenvolvimento do 3. desenvolvendo um plano de aco nacional relacionado com
conhecimento e capacidades dos ministrios da estas necessidades;
sade nacionais para o trabalho segundo um 4. desenvolvendo as competncias dos recursos humanos
enquadramento para os determinantes sociais da adequadas, atravs de programas de formao a curto e longo
sade e para que possam desempenhar o papel prazo.
de orientao na promoo de uma abordagem
governamental aos determinantes sociais da sade A OMS j iniciou o seu empenho na transformao de
(ver Recomendao 15.3; 16.8). algumas das suas estruturas organizativas para melhor apoiar os
ministrios da sade nos seus esforos de desenvolvimento e

CAIXA 10.9: CUBA FERRAMENTAS PARA MONITORIZAO E AVALIAO DA


EFICCIA DA ACO INTERSECTORIAL

O desenvolvimento do sistema pblico de sade servios de sade pblica. Foram desenvolvidos e


em Cuba fez-se em trs fases, com um nfase implementados programas de formao para reforar
na colaborao intersectorial. A concentrao na as capacidades de colaborao intersectorial entre
medicina curativa e extenso da cobertura nos anos os profissionais da sade pblica e os agentes
1960, deu lugar a um maior nfase na preveno, decisores. Uma equipa da Universidade de Sade
regulamentao e grupos de risco nos anos 70 Nacional conduziu uma avaliao sistemtica das
e 80, com um uso crescente de comisses de actividades intersectoriais, usando um questionrio
planeamento intersectoriais e o desenvolvimento e uma metodologia estandardizados, que trataram
de policlnicas, com uma abordagens generalista diversas dimenses intersectoriais chave, incluindo o
ao tratamento. Nos anos 90, abrangeu-se a sade nvel de conhecimento da AIS entre intervenientes do
familiar e comunitria, com uma concentrao ainda sector da sade e outros sectores, e presena da AIS
maior na AIS, atravs da criao de conselhos nos objectivos estratgicos dos municpios e os seus
de sade locais e estabelecimento da AIS como conselhos de sade.
um dos princpios centrais do prestao de Fonte: OMS e PHAC, 2007

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
124

implementao de polticas nacionais sobre os determinantes Apesar de a orientao do governo ao mais alto nvel de ser
sociais da sade e igualdade na sade. Alm dos centros necessria para fazer avanar e coordenar AIS e assegurar a
regionais para coordenao do trabalho sobre determinantes sustentabilidade, o envolvimento do governo a nvel local
sociais da sade, os Gabinetes Regionais comearam a e da comunidade so um pr-requisito para a obteno
trabalhar no reforo da base de documentao, promoo de de resultados permanentes. A colaborao entre governo
polticas e programas sobre os determinantes sociais da sade, e ONGs pode aumentar o alcance da aco e produzir
estmulo de parcerias entre pases e apoio AIS. necessria resultados precoces (Caixa 10.11). Existem numerosos
concertao entre as aces estratgicas dos servios regionais e programas e enquadramentos de carcter intersectorial, tais
nacionais da OMS na promoo da coerncia entre diferentes como Cidades, Municpios, Aldeias e Ilhas Saudveis, que
departamentos do governo dentro dos Estados-membros. seguem uma abordagem sade e igualdade na sade segundo
A Comisso criou a Rede de Conhecimento para as os determinantes sociais e que pode ser explorados para
Condies de Sade Pblica Prioritrias (Priority Public aplicabilidade noutros contextos.
Health Conditions Knowledge Network PPHCKN), O sector privado tem uma enorme responsabilidade tanto na
situada na sede da OMS (ver Captulo 9: Cuidados de sade produo de desigualdades na sade como na resoluo dos
universais). Esta rede concentrou-se nos programas da OMS respectivos problemas. O empenho real do sector privado
e nas condies de sade, com o objectivo de expandir as para a igualdade na sade crtico e discutido com maior
definies e prticas do que constituem aces e intervenes detalhe nos Captulos 7, 12 e 15 (Emprego justo e trabalho digno;
de sade pblica, de modo a incluir os determinantes sociais Responsabilidade de mercado; Administrao global competente). Um
e modos de organizao dos programas de sade pblica. A exemplo do reconhecimento global do papel que o sector
principal concluso retirada do trabalho desta rede reala a privado desempenha na sade a Estratgia da OMS para
necessidade de articular e fornecer provas da relao entre a Nutrio e Actividade Fsica, que pediu, especificamente
estatuto socioeconmico e resultados da sade; de promoo s empresas que se empenhassem mais no combate da falta
de alteraes sociais e econmicas; de melhoria da base de sade relacionada com a dieta ou actividade fsica dos
documental sobre os determinantes sociais da sade e a indivduos. Uma reviso das prticas de 25 das maiores
desigualdades na sade; e de defesa firme da necessidade e empresas do sector alimentar, conduzida por Lang e colegas
dos benefcios das intervenes sociais para preveno da (2006), identificou que apenas quatro empresas tinham
prevalncia da SIDA, consumo de tabaco, malnutrio, diabetes, implementadas polticas sobre publicidade de produtos
alcoolismo, sexo no protegido, poluio do ar interior e alimentares e apenas seis tinham polticas especialmente
efeitos da mortalidade de menores de cinco anos pelas vrias direccionadas s crianas.
geraes. A OMS deve agora transferir para os ministrios Tornar a igualdade na sade um valor partilhado por
da sade nos Estados-membros e outras instituies globais a todos os sectores um desafio poltico, mas necessrio
experincia recolhida desta introduo inovadora estrutura escala global. As recomendaes enumeradas no presente
dos determinantes sociais da sade em programas concentrados captulo ilustram a necessidade de empenho ao mais
nos resultados da sade. alto nvel governamental na sade e igualdade na sade,
O sector da sade como catalisador atravs de um enquadramento de determinantes sociais.
para alm do governo imperativo atentar nos sectores da sade e fora da sade,
para assegurar que a natureza das suas polticas no tem
Um elemento central da AIS a intensificao da participao consequncias negativas sobre essas reas. Para alm disso,
social nos processos polticos (ver Captulo 14: Capacitao a aco integrada, tanto no governo como nos sectores de
poltica incluso e expresso). Os ministrios da sade podem voluntariado e privado, um elemento importante de uma
agir como catalisadores para envolvimento de indivduos e abordagem concertada igualdade na sade.
instituies chave e transcender o governo na integrao dos
indivduos abrangidos pelas polticas (Caixa 10.10).

CAIXA 10.10: ENVOLVIMENTO ACTIVO DA COMUNIDADE AFECTADA


TRABALHADORES DO SEXO EM CALCUT

No incio dos anos 1990, o Instituto Indiano de Higiene de micro crdito e culturais. Os trabalhadores criaram
e Sade Pblica (AIIHPH) deu incio a um programa a sua prpria organizao, o Comit Durbar Mahila
de tratamento e preveno de Doenas Sexualmente Samanwaya (DMSC), que negociou com sucesso com
Transmissveis (DST) no bairro de prostituio no proxenetas, senhorios e autoridades locais. Em 1999,
norte de Calcut. O Projecto Internacional Sonagachi a DMSC assumiu a gesto do SHIP e expandiu-se de
para o VIH/SIDA (SHIP) foi implementado atravs forma a abranger 40 bairros de prostituio no oeste
de uma parceria intersectorial da OMS, AIIPHP, de Bengala. Integra, actualmente, 2.000 membros
Instituto Britnico e vrios ministrios e ONGs locais. activos e criou uma cooperativa financeira. A forte
Os trabalhadores do sexo da zona eram pobres e concentrao na sade ocupacional e a nfase na
marginalizados. O projecto avanou rapidamente para atribuio de controlo sobre os seus corpos aos
alm do tratamento e das modalidades de educao trabalhadores do sexo e de melhores condies
convencionais, para se concentrar na capacitao dos de vida e de trabalho teve como resultado baixas
trabalhadores do sexo. As intervenes chave nos taxas de infeco de VIH e DST em Sonagachi, em
primeiros cinco anos incluram vacinao e servios comparao com o resto do pas.
de tratamento para os seus filhos, alfabetizao das Fonte: OMS e PHAC, 2007.
mulheres, activismo e advocacy poltica, programas
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
125

CAIXA 10.11: O MOVIMENTO GERBANGMAS NO DISTRITO INDONSIO DE


LUMAJANG O REJUVENESCIMENTO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS
NO NOVO CONTEXTO ECONMICO DA INDONSIA

Seguindo os princpios dos cuidados de sade As equipas Gerbangmas multissectoriais de cada


primrios, como expressos na Declarao de Alma- aldeia recebem do governo local um oramento
-Ata de 1986, a Indonsia criou postos de sade geral, igualado pela comunidade e usado para
integrados (Posyandus). Apesar de alcanarem actividades, bem como para dar incentivos aos
uma cobertura de dimenso impressionante, com trabalhadores da sade. Para orientar o investimento
254.154 Posyandus a operar em 2004, a qualidade e e desenvolvimento, foram definidos 21 indicadores.
actuao geral variada e tem vindo a deteriora-se Apenas cerca de um tero so indicadores de sade
consideravelmente. Uma razo que contribui para este tradicionais, como o uso de planeamento familiar.
panorama a desistncia de voluntrios da rea da Os restantes lidam com determinantes da sade,
sade, associada transio econmica e ideolgica, incluindo reduo da pobreza, literacia, gesto de
reduzindo o voluntariado e colectivizao. resduos, habitao e mobilizao dos jovens e
Para resolver a situao, o Servio de Sade Local idosos. Uma prova do funcionamento da equipa da
iniciou e conduziu um mecanismo de coordenao de aldeia consiste em 12 corpos sectoriais, incluindo
intervenes multissectoriais para rejuvenescimento pescas, obras pblicas, trabalho e transmigrao,
do desenvolvimento comunitrio da sade. Esta agricultura e servios religiosos oferecerem apoio
entidade mobilizou o apoio da autoridade poltica oramental atravs da equipa da aldeia. Todos os
mais elevada do distrito e estabeleceu parceria com indicadores melhoraram, tanto os relacionados com a
uma ONG. Em Janeiro de 2005, o chefe eleito do sade como os determinantes da sade
distrito de Lumajang lanou Gerbangmas como uma Fonte: PPHCKN, 2007c.
estratgia de capacitao da comunidade e o governo
local definiu trs funes do Posyandus: educao,
capacitao e servio comunidade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
126

CAPTULO 11
Financiamento justo

A igualdade complementar busca da felicidade a


longo prazo. Maiores nveis de igualdade so duplamente provavelmente, um rendimento anual de 350 dlares ler capita.
benficos para a reduo da pobreza.Tendem a favorecer O governo pode conseguir mobilizar 15% desses 350 dlares
o desenvolvimento generalizado sustentado e criam mais em impostos derivados da economia nacional. Isso totaliza um
oportunidades para os grupos mais pobres da sociedade. pouco mais de 50 dlares ler capita anualmente em receitas
Francois Bourguignon (2006) governamentais totais (e em muitos pases, muito menos). Esta
quantia diminuta tem de ser dividida entre todas as funes
A RELAO ENTRE FINANCIAMENTO do governo: executiva, legislativa e judicial; polcia; defesa;
educao e assim por diante (Sachs, 2007).
JUSTO E IGUALDADE NA SADE
A importncia do nanciamento pblico
Para os pases de todos os nveis de desenvolvimento,
o aumento ou redistribuio das finanas pblicas para A igualdade na sade depende da prestao e acesso
financiamento da aco sobre os determinantes sociais da adequados a recursos materiais e servios; vida e condies
sade desde o desenvolvimento e educao infantis, passando de trabalho seguras, que promovam a sade; e oportunidades
pelas condies de vida e de trabalho at aos cuidados de de aprendizagem, trabalho e lazer. A prestao e acesso a estas
sade fundamental para o bem-estar e a igualdade na condies, por sua vez, exige investimento pblico e nveis
sade melhores. Dentro dos pases, os recursos financeiros adequados de financiamento pblico, e/ou regulamentao de
adequados so fundamentais, obtidos progressivamente, mercados onde a prestao privada possa ser um meio eficaz e
investidos proporcionalmente nos determinantes sociais da eficiente de acesso equitativo. Tudo isto implica a necessidade
sade e atribudos equitativamente aos grupos populacionais e de formas de financiamento pblico em maior quantidade e
regies. Dados as limitaes drsticas de financiamento nacional mais justas. A nfase no funcionamento das finanas pblicas
em pases de rendimento baixo, os fluxos financeiros oficiais est relacionada com a importncia dos bens pblicos no
sob a forma de ajuda e perdo da dvida so crticos para o apoio da aco sobre os determinantes sociais da sade e a
tratamento das desigualdades dramticas da sade global. Em importncia do investimento pblico, de forma a alcanar
1970, os pases ricos comprometeram-se a oferecer 0,7% do todos os grupos sociais. Tradicionalmente, espera-se que os
seu PIB em Ajuda Pblica ao Desenvolvimento (APD). 35 governos desempenhem um papel activo no fornecimento
anos depois, contribuem em mdia 0,33%. Estima-se que o de bens pblicos. Deixados apenas ao mercado, tais bens so
montante global anual necessrio para a ajuda relacionada com fornecidos em escassez (GKN, 2007). Mesmo onde bens e
a sade (DAH) definido como ajuda atribuda a actividades que servios possam ser fornecidos eficazmente e equitativamente
tm a sade como principal objectivo seja de US$ 27 bilies atravs do sector privado, vital assegurar a autoridade e
em 2007, apenas para financiar servios de sade bsicos vitais. capacidade real do governo na gesto da regulamentao do
Em 2005, a dvida externa total dos pases em desenvolvimento mercado (ver Captulo 12: Responsabilidade de mercado). A aco
era de US$ 27 mil bilies de dlares americanos, com uma nacional coerente sobre os determinantes sociais da sade exige
conta de servios de US$ 513 bilies de dlares nesse ano. a adopo e financiamento da sade em todas as polticas
Deveramos, como sugere Sachs, reconhecer as tirnicas da (Stahl et al., 2006; ver Captulo 10: Igualdade na sade em todas
pobreza extrema. O pas Africano Subsariano tpico tem, as polticas, sistemas e programas).

CAIXA 11.1: CRESCIMENTO ECONMICO GLOBAL E DISTRIBUIO DE


RECURSOS PARA FAVORECIMENTO DA POPULAO POBRE

Recentemente, calculou-se que cada Dlar as polticas e sistemas econmicos de escala


Americano de reduo de pobreza requer US$166 global deveriam concentrar-se directamente na
adicionais de produo e consumo globais, com concretizao de objectivos sociais e ambientais.
todos os impactos ambientais associados e que A Comisso no subestima o valor crtico do
afectam negativamente, sobretudo, os mais pobres. crescimento econmico. Porm, aponta para as
Juntamente com as restries ao crescimento global potenciais consequncias ambientais graves e
associadas s alteraes climticas e o impacto o reduzido impacto na pobreza dos modelos de
negativo desproporcionado das alteraes climticas crescimento que no contabilizam a distribuio dos
sobre os pobres, este facto lana srias dvidas benefcios do crescimento.
sobre a opinio dominante de que o crescimento
global deve ser o meio primrio para a reduo da Reimpresso, com autorizao do editor Woodward &
pobreza. Em vez de se concentrarem no crescimento, Simms (2006b).
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
127

Em qualquer pas, a desigualdade econmica, incluindo a Receitas nacionais


desigualdade no financiamento pblico, tem de ser tratada, de Existem fraquezas de importncia crtica em particular
forma a que sejam feitos progressos na direco da igualdade em pases em desenvolvimento , no panorama actual
na sade. Os servios e infra-estruturas pblicas universais nacional e internacional do financiamento pblico. Os pases
desempenham um papel vital no desenvolvimento histrico de rendimento baixo tm frequentemente mecanismos e
dos pases ricos de hoje (Szreter, 2004). Contudo, ainda existe instituies de impostos sobre o rendimento fracos e a maioria
considervel desequilbrio no financiamento dos servios dos recursos humanos trabalha no sector informal. Estes pases
pblicos dentro dos pases. Quer o problema seja relativo a esto relativamente mais dependentes de tarifas de importao
cuidados de sade, infra-estrutura de transportes ou proteco para as receitas pblicas. A liberalizao do comrcio reduziu
social, estes grupos sociais e regies mais carenciados recebem seriamente o montante de receitas de tarifas similares desde os
proporcionalmente menos investimento pblico. A persistncia anos 1970 (GKN, 2007) (Figura 11.1).
de um preconceito urbano no investimento pblico reflecte-se
em piores resultados de sade e menor uso de servios em reas Muitos pases no foram capazes de substituir estas perdas
rurais, sobretudo em pases de rendimento baixo e mdio. com outras fontes de receitas pblicas ou de impostos. Como
consequncia, a maioria de pases de rendimento baixo registou
Crescimento e distribuio econmicos um declnio lquido nas receitas pblicas totais (contudo, em
Tem sido amplamente contestada a opinio de que o muitos pases de rendimento baixo, esta tendncia estabilizou
crescimento econmico por si s pode resolver o problema da ou inverteu-se desde 1998). Os pases de mdio rendimento
pobreza global simultaneamente por Szreter (2004), Sachs obtiveram resultados ligeiramente melhores, mas, em geral,
(2005) e a PNUAH / UN-HABITAT (2006). Em vez disso, a liberalizao do comrcio traduziu-se numa capacidade
a distribuio interna de recursos mais equitativa, combinada reduzida dos governos nacionais para apoiarem a despesa
com um aumento de transferncias financeiras internacionais, pblica com a sade, educao e outros sectores (Baunsgaard
necessria para reduzir a pobreza e melhorar a sade, & Keen, 2005; Glenday, 2006). Os pases de rendimento
no apenas sob o imperativo tico de aliviar o sofrimento alto, com sistemas fiscais bem estabelecidos e infra-estruturas
desnecessrio, mas tambm ao ritmo expressamente desejado pblicas existentes, conseguiram afastar-se das receitas de tarifas
pelos governos atravs dos ODM (KNUS, 2007). Estudos com perdas mnimas na capacidade fiscal. Mas a crescente
realizados na Amrica Latina sugerem fortemente que at uma intensidade da competio fiscal global (real ou apercebida)
pequena redistribuio de rendimento atravs de tributao tambm teve efeitos negativos na capacidade fiscal nacional,
progressiva e programas sociais limitados pode fazer mais mesmo em pases de rendimento alto (Tanzi, 2001; Tanzi, 2002;
pela reduo da pobreza do que muitos anos de crescimento Tanzi, 2004; Tanzi, 2005).
econmico slido, devido distribuio extremamente desigual
de rendimento e riqueza na maioria dos pases da regio (Paes
de Barros et al., 2002; de Ferranti et al., 2004; Woodward &
Simms, 2006b) (Caixa 11.1).

Figura 11.1: Proporo de tarifrios relativa ao rendimento total por regio, 1980 - 1998.

70
%

66 65
198085
60
198690
50
41 199195
40
31 32
29 30 28 199698
30 26 25 21 24 24
25
21 20
20 18
14 14 15
13
9 10 8 9
10
5

0
Sul da sia

e Carabas

sia Oriental
e Pacco

frica Subsaariana

Mdio Oriente
e Norte de frica

Europa
e sia Central

Economias
Industrializadas
Amrica Latina

Fonte: GKN, 2007.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
128

Ajuda e perdo da dvida caso da maioria dos doadores, muito abaixo do compromisso
O reforo do financiamento pblico nacional adequado para a dos 0,7% do PIB feito pelos pases da OCDE em 1969. Este
aco sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais da mantm uma atitude ambgua relativamente ao valor da ajuda,
sade ser um processo a mdio e longo prazo. A curto prazo, falhando persistentemente esse acordo, existindo uma diferena
muitos pases pobres sem recursos continuaro a depender do persistente entre os fundos prometidos e os desembolsados.
financiamento externo atravs de ajuda e perdo da dvida. Em 2005, apenas 70% da ajuda prometida foi efectivamente
Existem agora provas slidas de que o financiamento atravs fornecida. Uma poro considervel da ajuda continua ligada
da ajuda pode contribuir tanto para o crescimento econmico aos interesses de comrcio e segurana do pas doador, estando
geral nos pases recipientes (McGillivray et al., 2005), como provado que as atribuies do doador seguem os seus interesses
(e mais directamente) para a melhoria na sade (Mishra & geoestratgicos tanto, seno mesmo mais, do que as condies
Newhouse, 2007). Contudo, o fluxo total de ajuda continua a globais das necessidades (Caixa11.2).
ser cronicamente baixo relativamente escala necessria e, no

CAIXA 11.2: AJUDA GLOBAL E NECESSIDADES GLOBAIS

Mais de 60% do aumento total de APD entre 2001 pobres do mundo em desenvolvimento. Grande parte
e 2004 destinou-se ao Afeganisto, Repblica do aumento em APD de 2005 destinou-se ao perdo
Democrtica do Congo e Iraque, apesar do facto da dvida do Iraque e da Nigria.
destes trs pases representares menos de 3% dos

Figura 11.2: Despesas com apoios ao desenvolvimento ociais (ADO) para a sade em pases seleccionados.

Despesas com ADO para a sade


60 Etipia
US$ milhes

Bolvia
50 Etipia
Nepal
40 Cambodja
Bolvia
30 Nepal
Cambodja
20

10

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Reimpresso, com a permisso do autor, de Banco Mundial (2006a).

CAIXA 11.3: FRAGILIDADE DA AJUDA

Apesar da ajuda para a sade ter vindo a aumentar, (de ajuda) como a elevada volatilidade do financiamento
a sua volatilidade no s reduz a capacidade dos dos doadores para o sector da sade explicam o
governos recipientes para planearem a sua despesa, progresso relativamente lento de alguns pases na
mas tambm est directa e negativamente associada reduo da mortalidade das crianas com menos de
a resultados de sade. A anlise economtrica da cinco anos.
mortalidade infantil em 75 pases em desenvolvimento, Fonte: Bokhari, Gottret & Gai, 2005.
entre 1995 e 2000, concluiu que tanto os baixos nveis
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
129

Existem tambm provas do que pode chamar-se dfice de Assistncia ao desenvolvimento para a sade
confiana entre doadores e recipientes, levando a condies A fraco da ajuda total mundial atribuda aco sobre a
mltiplas e onerosas estipuladas para a ajuda, que aumentam os sade (Assistncia ao desenvolvimento para a sade DAH)
custos da transaco e frequentemente enfraquecem os sistemas tende a ser grandemente confinada ao financiamento de aco
burocrticos dos pases recipientes e que restringem a liberdade dos interna ao sector da sade. Muita desta ajuda est restrita a
beneficirios na determinao das prioridades de desenvolvimento uma gama de intervenes altamente definidas, privilegiando
e financiamento. O efeito prtico a interrupo peridica, de o tratamento em detrimento do investimento na preveno.
resultado punitivo, dos fluxos de ajuda, que provoca fragilidade A grande contribuio de financiamento (15 bilies de
(Figura 11.2, Caixa 11.3), que j se demonstrou como prejudicial dlares americanos) para aco sobre o VIH/SIDA do Plano
para o sector da sade (Bokhari, Gottret & Gai, 2005). Presidencial de Emergncia para a Luta Contra a SIDA
(PEPFAR) um bom exemplo disto (Figura 11.3, Caixa 11.4).

CAIXA 11.4: AJUDA E VIH / SIDA

A discriminao das atribuies financeiras do da sade internacionais nos ltimos 20 anos.


PEPFAR entre 2004 e 2006 mostra no apenas Representa uma contribuio importante, mas reala
uma preferncia pelo investimento de tratamento uma descontinuidade preocupante entre a lgica
sobre a preveno, mas tambm uma mudana dos doadores e a realidade da sua prtica, que
significativa no financiamento, afastando-se da continua a privilegiar a interveno mdica e curativa,
aco preventiva, de mais de um tero em 2004 a particularmente nos pontos comuns com a agenda
menos de um quarto dois anos depois. O PEPFAR poltica domstica.
uma das mais importantes linhas de financiamento

Figura 11.3: Alteraes na atribuio de despesa atravs do Plano de Emergncia para Assistncia ao HIV/SIDA
da Presidncia Presidente (President's Emergency Plan for AIDS Relief), 2004 - 2006.

60
% nanciamento

Preveno
50 Cuidados
Tratamento
40

30

20

10

0
2004 2005 2006

Fonte: USAID, 2006.

FINANCIAMENTO JUSTO : REA DE ACO 11.1

Reforar o financiamento pblico para a aco sobre os determinantes sociais da sade.

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
130

Entretanto, o peso considervel da dvida remanescente, alguma em todo o caso, um processo lento com condies onerosas,
dela indubitavelmente censurvel, continua a desviar recursos semelhana da ajuda, que limita a capacidade nacional para o
pblicos do investimentos no desenvolvimento. As crises de investimento na despesa com o sector social (Caixa 11.5). Os
dvida entre os pases em desenvolvimento so o resultado nmeros para 35 dos 40 PPAE localizados na frica Subsariana
dos preos crescentes do petrleo; avaliao insuficiente demonstram o problema essencial apesar destes pases terem
das necessidades dos pobres e planeamento insuficiente dos recebido US$ 294 bilies em emprstimos e terem pago US$
emprstimos contrados (dos lados do credor e devedor) e 268 bilies entre 1970 e 2000, ainda tinham uma dvida de
elevadas taxas de disperso dos emprstimos; piores condies US$ 210 bilies em 2004 (UNCTAD).
do seu pagamento; e simultaneamente, preos em queda e Alm da ajuda e do perdo da dvida, as condies para
diminuio da procura das exportaes dos pases endividados crescimento e melhoria da capacidade de financiamento
pelos pases desenvolvidos. Os pases mais fortemente atingidos, pblico nacional podem ser apoiadas pela comunidade
os Pases Pobres Altamente Endividados (PPAE), viram crescer internacional atravs de vrias vias por exemplo, acordos
abruptamente a sua dvida nas ltimas quatro dcadas, enquanto globais mais claros e aco global mais eficiente para alargar
que os seus rendimentos per capita estagnaram. A dvida est a segurana a pases em risco de conflito; aco alargada para
negativamente associada com a despesa do sector pblico, monitorizao da produo e comrcio de recursos naturais;
afectando particularmente negativamente o investimento reforo dos padres legislativos internacionais para o comrcio
pblico em bens no financeiros, como infra-estruturas (GKN, entre pases ricos e parceiros comerciais de rendimento baixo
2007). e mdio; e apoio ao desenvolvimento de acordos comerciais
O perdo da dvida, apesar de promissor, permanece limitado preferenciais, que permitam a proteco de pases que tentam
aos pases classificveis como PPAE, deixando outros pases gerar a capacidade necessria para competir no mercado global
pobres injustificadamente sem perdo na sua dvida. Este , (Collier, 2006).

CAIXA 11.5: PERDO DA DVIDA E DESPESA SOCIAL

O Nepal tem uma despesa superior com a dvida Qunia atriburam mais US$ 350 milhes de dlares
do que com a educao, dispondo de apenas americanos ao pagamento da dvida do que
um professor para cada 180 crianas. provvel educao, pelo que mais de um milho de crianas
que se verifique o adiamento do perdo da dvida, Quenianas no frequentam o ensino primrio. Estudos
consequncia das condies estipuladas pelos repetidos demonstraram o impacto positivo do perdo
credores. O Chade gastou US$ 66 milhes no da dvida nos servios sociais, a maioria concordando
pagamento da dvida em 2006. um dos muitos que o sector que mais ganha a educao. Aps
pases que cobram taxas pela frequncia do sistema receber o perdo da sua dvida, Malawi, Uganda e
de ensino, pelo que apenas um tero das meninas Repblica Unida da Tanznia aboliram as taxas de
frequentam a escola no Chade. Mundialmente, frequncia do ensino primrio. Esta alterao ajudou
so necessrios mais US$ 17 bilies por ano para mais de um milho de crianas a receber educao
educar todos os meninos e meninas. Em 2005, os em cada pas. O perdo de dvida pagou a formao
pases em desenvolvimento como um todo gastaram de quatro mil professores por ano no Malawi e os
30 vezes mais do que essa quantia no abatimento salrios de cinco mil professores comunitrios no
da dvida. O Banco Mundial e o Fundo Monetrio Mali.
Internacional (FMI) afirmam que a dvida do Qunia Fonte: Campanha Jubileu contra a Dvida Externa
sustentvel e que este pas no se qualifica para (Jubilee Debt Campaign), 2007.
o perdo da dvida. Os ltimos dois oramentos do

FINANCIAMENTO JUSTO : REA DE ACO 11.2

Aumentar o financiamento internacional para a igualdade na sade e coordenar o financiamento crescente


atravs de um enquadramento de aco sobre os determinantes sociais da sade.
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
131

ACO PARA O FINANCIAMENTO JUSTO e melhorias na sade durante este perodo, enquanto a frica
Subsariana viveu uma estagnao a larga escala e, em alguns
A Comisso recomenda que: casos, o declnio das condies obtidas.
11.1 Doadores, agncias multilaterais e Estados Muitos pases, com sistemas fiscais relativamente dbeis e
Membros criem e reforcem a capacidade nacional elevadas taxas de trabalho informal que complicam os esforos
para tributao progressiva (ver Recomendaes fiscais, tm dependido de receitas de impostos indirectos
8.1; 8.3; 9.2; 10.2). (por exemplo, tarifas aduaneiras), como financiamento para
Tributao progressiva a despesa pblica. Os pases de rendimento elevado e mdio
no deveriam exigir mais redues nas tarifas em negociaes
O reforo das receitas nacionais com vista igualdade das
comerciais bilaterais, regionais e mundiais feitas com pases de
finanas pblicas requer uma tributao progressiva mais
baixo rendimento que ainda dependam de tarifas como receita
firme, o que implica o reforo de sistemas e capacidades fiscais,
pblica. Por seu lado, os pases de baixo rendimento devem ter
particularmente para a criao de poder institucional em
extremo cuidado nos acordos de reduo de tarifas, antes de
locais de rendimento baixo (Caixa 11.6). A tributao deve
criar ou melhorar correntes de receitas alternativas. Deve ser
concentrar-se em formas directas (tais como impostos sobre
disponibilizada ajuda especializada e apoio tcnico para reforar
o rendimento ou propriedade) em detrimento de formas
a capacidade de tributao directa a longo prazo. So exigidos
indirectas (como impostos sobre o comrcio e transaces10).
esforos multilaterais, no apenas para reduzir o impacto
Os regimes fiscais na sia Oriental praticados entre 1970 e
adverso da liberalizao do mercado comercial e financeiro
1999 mostraram uma forte e persistente nfase nos impostos
sobre os recursos fiscais nacionais, mas tambm para reforar
directos, com menos representao de outros tipos, enquanto
um enquadramento vinculativo de escala global para reduo
os regimes fiscais na frica Subsariana mostraram uma forte
da fuga aos impostos e de capitais (Caixa 11.7).
dependncia de impostos indirectos, sobre as transaces ou
o comrcio (Figura 11.4). Apesar de existirem outros factores As medidas para combate do uso de centros financeiros
contributivos, o leste da sia registou um enorme crescimento offshore para evitar os regimes fiscais nacionais, forneceriam
recursos para o desenvolvimento em quantidade pelo menos

CAIXA 11.6: REFORO DA TRIBUTAO NACIONAL E INTERNACIONAL

Desenvolver sistemas scais ecientes e justos. recursos, mas so frequentemente mantidos secretos
Um sistema de impostos com base alargada uma pelos governos ou empresas envolvidas. Assim,
exigncia bsica para o reforo das receitas pblicas. todas as empresas com cotao na bolsa devem
A tributao deve ser baseada na capacidade ser obrigadas a prestar informao sobre impostos,
financeira dos indivduos, sendo que os mais ricos, direitos de autor, taxas e outras transaces com
grandes proprietrios de terras e empresas privadas governos e entidades do sector pblico, em todos os
devem ser objecto de incidncia proporcional. pases onde operam.
Os governos devem usar as polticas fiscais para
reduzir activamente as disparidades no rendimento e Combater a corrupo e subornos. So necessrias
distribuio da riqueza. regras e procedimentos mais decididos, tanto nos
pases afectados, como a nvel internacional. A
Fortalecer as autoridades scais e administraes Conveno contra a Corrupo da ONU, que entrou
nanceiras. Em muitos pases, a administrao em vigor em Dezembro de 2005, deve ser ratificada e
fiscal ainda tem de ser desenvolvida ou, pelo menos, implementada quanto antes.
reforada. Tal requer um enquadramento legal, assim
como os necessrios recursos humanos e infra- Cooperao internacional reforada. A cooperao
estrutura tcnica. melhorada, ao nvel internacional, entre governos,
decisiva para o sucesso das reformas fiscais
Tributao real de empresas multinacionais. nacionais. Uma poltica fiscal internacional mais
Um elemento essencial de um sistema fiscal eficazmente coordenada seria benfica para a maioria
eficiente inclui a tributao efectiva das empresas dos pases, com a excepo de alguns dos parasos
transnacionais. Benefcios ou incentivos fiscais fiscais mais agressivos. At ao momento, no existe
para investidores multinacionais em Zonas um frum global intergovernamental para tratamento
de Processamento de Exportaes (ZPE) so dos assuntos fiscais. H anos que se exige a criao
contraproducentes neste aspecto. de uma Organizao Fiscal Internacional para
preencher esta lacuna de governao global, devendo
Regulamentaes vinculativas sobre a ser criada sob os gide da ONU
transparncia dos uxos de transferncias. Os
impostos e direitos de autor dos investimentos Reimpresso, com autorizao do editor, de Martens
estrangeiros em petrleo, gs natural e sector mineiro (2007).
so de grande importncia para os pases ricos em

10 Relativamente tributao de empresas multinacionais, as medidas para reduzir a fuga de capitais e aos impostos atravs de esquemas de preo de
transferncia so, provavelmente, pelo menos to importantes como a reduo de incentivos fiscais ao investimento em zonas de processamento de
exportaes (GKN, 2007).

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PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
132

comparvel tornada disponvel por novos impostos. Uma e sobre os rendimentos, de 3%, empregue no combate ao o
estimativa realizada aponta que o uso de centros financeiros VIH/SIDA, do Zimbabu; e os impostos sobre o tabaco e
offshore para a fuga aos impostos custa aos pases em lcool da Tailndia (HSKN, 2007). A eficincia da cobrana de
desenvolvimento US$ 50 bilies por ano em perdas de impostos melhorou na frica do Sul; na Bolvia, a reforma fiscal
receitas (Oxfam Gr-Bretanha, 2000). Estima-se que o valor aumentou seis vezes as receitas nos anos 80 (Wagstaff, 2007).
de bens (pessoais) em contas offshore atinja entre US$ 8 e
Impostos num mundo globalizado
US$ 11,5 mil bilies, excluindo propriedades (Rede para a
Justia Fiscal Tax Justice Network, 2005). As perdas devidas A natureza crescentemente globalizada das prticas econmicas,
a este tipo de fuga aos impostos so de, pelo menos, US$ 160 incluindo parasos fiscais offshore, fornece um poderoso
bilies anuais ou seja, aproximadamente o valor estimado argumento a favor do desenvolvimento de um sistema
da ajuda ao desenvolvimento adicional exigida para alcanar de tributao global pelo menos, no reconhecimento
os ODM (Projecto do Milnio da ONU, 2005). Impedir a de interesses interdependentes e a importncia crescente
fuga aos impostos aumentaria a capacidade fiscal dos governos, dos bens pblicos globais para a sade da populao. Foi
tanto em pases ricos como em pobres. Tambm reduziria as j implementado em vrios pases um imposto sobre os
desigualdades econmicas, j que a maioria das oportunidades bilhetes de avio, com as receitas empregues na compra de
em questo apenas esto disponveis para os ricos medicamentos para tratamento do VIH/SIDA, tuberculose
A Comisso recomenda que: e malria e para apoio dos sistemas pblicos de sade em
pases pobres (Farley, 2006; Ministrios da Economia, 2006).
11.2 Sejam desenvolvidos novos mecanismos Um imposto sobre transaces em divisas estrangeiras,
financeiros pblicos nacionais e globais, incluindo com o objectivo de reduzir a instabilidade financeira (o
impostos especiais para a sade e opes de imposto Tobin), foi originalmente proposto pelo economista
impostos globais (ver Recomendao 9.2; 10.2). James Tobin. Esta e outras propostas semelhantes foram
Existem mais opes para o reforo do financiamento pblico subsequentemente identificadas como uma entre potenciais
usadas em pases de rendimento baixo, mdio e alto, mas talvez fontes de receita para o financiamento de sistemas de sade
particularmente mais relevantes em termos de capacidade em pases de rendimento baixo e mdio, aproximando-
imediata para obter financiamento adicional em locais de baixo se dos valores considerados regulares pela polticas de
rendimento. Foram introduzidos ou esto a ser considerados em desenvolvimento (Gottret & Schieber, 2006). Uma estimativa
vrios pases novos impostos sobre a sade: o imposto de 2,5% realizada indica que tal imposto, aplicado a uma taxa muito
sobre o valor acrescentado, do Gana; os impostos individual baixa (0,02%), arrecadaria US$ 17 a 35 bilies por ano,
existindo estimativas mais elevadas (Nissanke, 2003).

Figura 11.4: Tributao na sia Oriental (esquerda) e frica Subsaariana (direita). 1970 - 79,
1980 - 89 e 1990 - 99.
Tributao na sia Oriental Tributao na frica Subsaariana
18
Outro imposto
16
Imposto
14 sobre comrcio
12 Imposto
sobre vendas
10
%

8 Imposto directo

2
0
1970-79 1980-89 1990-99 1970-79 1980-89 1990-99

Reimpresso, com a permisso da editora, de Cobham (2005).

FINANCIAMENTO JUSTO : REA DE ACO 11.3

Atribuir justamente recursos governamentais para a aco sobre os determinantes sociais da sade.
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
133

Uma proposta alternativa ao imposto Tobin a Taxa sobre a de divisas, o Painel de Alto Nvel das Naes Unidas para o
Transaco de Divisas para o Desenvolvimento, concebida Financiamento do Desenvolvimento (Zedillo et al., 2001)
como uma imposto de solidariedade especificamente realou a necessidade de novas formas de financiamento do
para gerar novo verbas pblicas escala global para o desenvolvimento e props a criao de uma Organizao Fiscal
desenvolvimento (Hillman et al., 2006). A Taxa sobre a Internacional para limitar a competio e fuga aos impostos.
Transaco de Divisas para o Desenvolvimento poderia Sejam quais forem os mritos de cada proposta, a aplicao
ser implementada unilateralmente pelos pases ou unies de um imposto sobre transaces financeiras para recolha de
monetrias. Estima-se que poderia arrecadar anualmente receitas para o desenvolvimento , hoje, amplamente vista
US$ 2,07 bilies se fosse implementada pelo Reino Unido, como vivel e apropriada. Como no caso do perdo da dvida,
US$ 170 milhes pela Noruega e US$ 4,3 bilies se fosse para qualquer destas iniciativas de recolha de receitas ser
implementada pela Zona Euro (Hillman et al., 2006). Apesar de eficaz, tm de ser genuinamente adicionais aos financiamentos
cauteloso sobre os mritos de um imposto sobre a transaco de desenvolvimento existentes, em vez de substiturem
simplesmente os actuais rendimentos.

Figura 11.5: Apoio ao desenvolvimento para a sade 1973 - 2004: mdia de evoluo a 5 anos, acordos.
US$ milhes

8000
Constante (preos de 2004)
7000
6000
5000 Tendncia
(taxa de crescimento: 5.4%)
4000
3000 Actual
2000
1000
0
1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003

Reimpresso, com a permisso do autor, de DAC (2005).

CAIXA 11.7: COMPETIO TRIBUTRIA E TRMITAS FISCAIS

A globalizao limitou a capacidade de colecta ou estabelecer residncia em pases com impostos


de impostos pelos governos, aumentando a baixos. Uma trmita no includa nesta definio,
oportunidade de empresas e indivduos prsperos mas que gera preocupao crescente, advm da
para minimizar as suas responsabilidades fiscais, crescente importncia do comrcio entre empresas
transferindo bens, transaces e inclusive eles pertencentes a uma mesma companhia multinacional
prprios, de jurisdies de impostos altos para segundo uma estimativa, um tero do comrcio
outras com impostos baixos. O anterior Chefe do mundial total no fim dos anos 90. Isto cria mltiplas
Departamento de Assuntos Fiscais do FMI identificou oportunidades para as empresas reduzirem a sua
certo nmero de trmitas fiscais, que diminuem responsabilidade fiscal atravs da transferncia de
a capacidade fiscal dos governos, tanto em pases preos (definio dos preos para bens e servios
ricos, como pobres. Neste fenmeno incluem- entre intervenientes dentro de uma organizao,
se a hipermobilidade do capital financeiro e de permitindo declarar artificialmente menos em regimes
indivduos com elevados rendimentos que possuem com impostos elevados). Uma estimativa recente
rentabilizao alta dos servios que prestam, uma vez a que tal definio de preos representava fluxos
que taxas fiscais elevadas sobre o capital financeiro financeiros de mais de US$ 31 bilies de frica para
de indivduos com grande mobilidade, do fortes os Estados Unidos entre 1996 e 2005.
incentivos aos contribuintes para enviar o capital Fonte: GKN, 2007.
para jurisdies estrangeiras que o taxam levemente

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
134

A Comisso recomenda que: Quartley, 2005; Rajan & Subramanian, 2005; Schneider, 2005;
11.3 Os pases doadores honrem os compromissos Svensson, 2000). Novas anlises empricas parcialmente
existentes, aumentando a ajuda para 0,7% do resultado da melhoria da informao disponvel mostram
PIB; alarguem a Iniciativa Multilateral de Perdo uma relao mais positiva entre a APD e o crescimento (GKN,
da Dvida; e coordenem o uso da ajuda atravs de 2007). As meta-anlises relatam constantemente associaes
um enquadramento dos determinantes sociais da positivas em dezenas de estudos empricos individuais
sade (ver Recomendaes 13.6; 15.2). (Clemens et al., 2004; McGillivray et al., 2005). Collier e
Dollar (2000) estimam que a ajuda retira da pobreza extrema,
Crticas feitas relao da ajuda com o crescimento econmico de forma sustentvel, cerca de 30 milhes de pessoas por
em pases beneficirios contriburam para uma diminuio ano. Apesar da Comisso defender a contribuio da ajuda
dos contributos, predominantemente nos anos 90, em APD para o crescimento econmico, a nfase deve ser colocada
(Friedman, 1958; Bauer, 1981; Boone, 1996; Easterley, 2006; na sua contribuio para a satisfao de necessidades bsicas
relacionadas com a sade.

CAIXA 11.8: PROGRAMA DE FINANCIAMENTO INTERNACIONAL


PARA A IMUNIZAO

O Programa de Financiamento Internacional mais expedita, para apoio da concretizao dos


para a Imunizao (International Finance Facility ODM. O Programa foi concebido para acelerar a
for Immunization Company IFFIm) uma disponibilidade de fundos a aplicar em programas de
nova instituio dedicada ao financiamento do sade e imunizao em 70 dos pases mais pobres
desenvolvimento multilateral, apoiada por doadores do mundo. Sobretudo atravs do investimento
autnomos (actualmente, os governos de Frana, em recursos, numa fase inicial, o programa
Itlia, Noruega, frica do Sul, Espanha, Sucia de financiamento concebido para aumentar
e Reino Unido). O Presidente Lula, do Brasil, significativamente o fluxo de ajuda e assegurar
tambm prometeu o apoio do seu pas. O Banco fluxos de financiamento fidedignos e previsveis para
Mundial o gestor financeiro do IFFIm e a sua base programas de imunizao e desenvolvimento dos
financeira consiste em obrigaes de pagamento sistemas de sade nos anos vindouros at 2015.
pelos doadores. Pretende-se que o IFFIm contraia Espera-se que um investimento do IFFIm inicial de
emprstimos de fundos operativos nos mercados US$ bilies ajude a evitar a morte de cinco milhes
de capital internacionais ao longo dos prximos dez de crianas entre 2006 e 2015 e a morte de outros de
anos, at uma proporo prudentemente limitada de cinco mil adultos, atravs da proteco de mais de
obrigaes autnomas que constituem a sua base 500 milhes de crianas em campanhas de combate
financeira (ndice de endividamento). varicela, ttano e febre-amarela.
O objectivo central do IFFIm consiste em ajudar a Adaptado, com autorizao, de
salvar a vida de mais crianas e faz-lo de forma http://www.iff-immunisation.org/

CAIXA 11.9: MELHORIA DA CONCERTAO DA AJUDA


MUDANA PARA O APOIO AO ORAMENTO GERAL

As formas tradicionais de ajuda internacional reforar a capacidade de planeamento de aco


operaram predominantemente fora dos processos para desenvolvimento entre sectores dos pases
de oramento regulares dos pases beneficirios. beneficirios consiste na mudana de direco
Este modo de prestao tem sido criticado pelo seu entre os doadores, rumo ao apoio do oramento
impacto negativo na capacidade de planeamento geral. Sob o apoio do oramento geral, a ajuda flui
da despesa pelos governos recipientes. Condies atravs de processos oramentais governamentais,
polticas e restries na despesa restringiram ainda melhorando o controlo dos governos assistidos sobre
mais o espao de poltica nacional dos pases o desenvolvimento e a aplicao de polticas, que a
recipientes na actuao sobre os determinantes ajuda pretende financiar. O apoio do oramento geral
sociais da sade, nomeadamente onde no uma componente ainda relativamente pequena da
se permitiu que a ajuda flusse para custos ajuda total, existindo, porm, indicaes de que ir
institucionais centrais, como os salrios do sector aumentar.
pblico. Um mecanismo chave para financiar e Fonte: GKN, 2007.
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
135

Assistncia ao desenvolvimento na sade A curto prazo, a proporo de ajuda condicionada, por


A Assistncia ao desenvolvimento na sade (DAH), exemplo, por interesses comerciais dos doadores, deve ser
fundamentalmente ajuda primariamente dedicada ao sector da reduzida e a faco disponibilizada como apoio oramental
sade, aumentou substancialmente em anos recentes (Figura geral deve ser substancialmente aumentada (Caixa 11.9).
11.5). Contudo, na sua totalidade, continua a ser demasiado Os doadores reconheceram, h j algum tempo, a natureza
baixa para satisfazer as necessidades de servios de sade. A intersectorial da sade e o imperativo de agir no apenas sobre
Comisso sobre Macroeconomia e Sade estima que a ajuda as causas imediatas da baixa qualidade na sade e desigualdade
sade tem de aumentar para cerca de US$ 34 per capita por na sade, mas tambm sobre os determinantes de forma mais
ano at 2007, elevando-se novamente para US$ 38 per capita ampla. Contudo, as prticas dos doadores relativas ajuda em
at 2015 (recentemente esta estimativa foi corrigida para perto geral e na sade em particular, continuam a ser tecnocrticas
de US$ 40 por pessoa), de modo a fornecer tratamento e e especficas a sectores (Sachs, 2004). A vantagem da ajuda de
cuidados bsicos (CMS, 2001). apoio ao oramento geral consiste em fornecer uma forma
mais pura de apoio totalidade do governo beneficirio.
imperativo que o volume total da DAH aumente. Contudo, As condies de uma recomendao para aumento do apoio
para alm da ajuda atribuda como financiamento para ao oramento geral para reduzir o risco da ajuda escapar s
intervenes bsicas relacionadas com a sade, a Comisso actividades relacionadas com a sade residem na ligao dos
apela a que os pases doadores e recipientes adoptem um fundos a planos de aco especficos sobre os determinantes
enquadramento para os determinantes sociais da sade mais sociais da sade e na necessidade de os recipientes honrarem a
abrangente, de modo a promover a ajuda como um todo, a sua responsabilidade em tais planos.
coordenao das contribuies e a coordenao da despesa
da ajuda com os planos de desenvolvimento mais amplos dos Os PRSP (Documentos de Estratgia para a Reduo da
pases recipientes, cumprindo a Declarao de Paris sobre a Pobreza) constituem provavelmente a estrutura organizativa
Eficcia da Ajuda de 2005. mais importante para a despesa com o desenvolvimento ao
abrigo do Programa para o Crescimento e a Reduo da
Enquadramento para a ajuda segundo os Pobreza (Poverty Reduction and Growth Facility) do FMI.
determinantes sociais da sade Espera-se que os PRSP promovam, dentro dos pases, consenso
sobre as necessidades de desenvolvimento e a coerncia no
A coordenao da ajuda pode ser melhorada atravs do
planeamento do desenvolvimento. Assim, proporcionam uma
aumento da nfase sobre os fundos recolhidos globalmente,
verdadeira oportunidade para reforar a coordenao da ajuda,
geridos multilateralmente e administrados de forma
atravs de um enquadramento dos investimentos sectoriais
transparente. A elegibilidade dos recipientes e atribuies
muito semelhante ao enquadramento para os determinantes
dos doadores seriam determinadas segundo necessidades
sociais da sade.
e objectivos de desenvolvimento previamente acordados
(seguindo fundamentalmente os elementos mais importantes Contudo, os critrios dos processos e actuao dos PRSP
do enquadramento para os determinantes sociais da sade), nomeadamente, a nfase sobre os controlos macroeconmicos
com estabilidade garantida por vrios anos das contribuies aparentemente tiveram um impacto adverso no cenrio das
dos doadores e relatrio dos beneficirios. A criao de polticas nacionais e da despesa pblica com, por exemplo,
uma nova instituio multilateral, dedicada a um sistema de educao e cuidados de sade, mesmo quando os fundos de
ajuda alargado, fivel e mais coerente parece pouco realista. assistncia ao desenvolvimento para estes campos estavam
Contudo, o exemplo dado pela Programa de Financiamento disponveis (Ambrose, 2006; Ooms & Schrecker, 2005). Apesar
Internacional para a Imunizao (Caixa 11.8) e os processos da do FMI no estabelecer limites despesa com a sade, as
reforma da ONU em curso sugerem que tais inovaes no s suas polticas e alvos gerais, parcialmente articulados com o
so viveis, como so necessrias (ver Captulo 15: Administrao Enquadramento da Despesa a Mdio Prazo (Medium-Term
global competente). Expenditure Framework MTEF) dos PRSP, limitam os
recursos disponveis para os cuidados da sade e recursos

CAIXA 11.10: REFORO DO PAPEL DA ESTRATGIA DA REDUO DA POBREZA

O reforo dos PRSP exige: maior apoio aos ministrios da sade que tentam
colaborar com os ministrios das finanas e o FMI na
nfase mais clara sobre os PRSP como processo definio do volume do oramento da sade;
de concertao intersectorial a nvel nacional no
processo de decises e AIS; acesso assegurado a maior flexibilidade no
planeamento da despesa (MTEF) para os principais
maior apoio de doadores e governos nacionais ao custos recorrentes (tais como recursos humanos da
financiamento de trabalho intersectorial sobre os sade).
determinantes sociais da sade;
Fonte: GKN, 2007.
maior concentrao internacional na AIS crescente no
campo da sade, liderada pela OMS;

COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL


PODER, DINHEIRO E RECURSOS PARTE 4
136

humanos da sade, sendo que os ministrios da sade tm O Projecto do Milnio recomendou que a sustentabilidade
dificuldade em influenciar o processo de elaborao dos da dvida deve ser redefinida como o nvel de endividamento
oramentos (Wood, 2006).