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ARTIGO ARTICLE
A incluso da violncia na agenda da sade: trajetria histrica
The inclusion of violence in the health agenda: historical trajectory
Maria Ceclia de Souza Minayo 1
Abstract In this article, I seek to provide a systematic
record of the historical trajectory of the inclusion of
accidents and violence as a legitimate issue of the
health area. It will be shown that the process is not
concluded, and that it is going on under the pressure
of actors and by force of the circumstances. In the begin-
ning, the issue finds a restricted space in the health
agenda through the concepts "accidents, injuries and
traumas". Since the second half of the 20th century,
the rights of different social subjects are incorporated,
ranging from observation and notification of violent
acts against children, women, the elderly, to the discus-
sion of social violence in its broadest sense, affecting the
health of populations. In Brazil, this doubtlessly slow
and intermittent process shows some attempts and
a pioneer action of the Ministry of Health, carried
out in cooperation with and under pressure of social,
academic and professional movements: a diagnosis
of morbidity and mortality from all kinds of violence,
documenting a national policy towards reduction of
accidents and violence on national level.
Key words Violence and health, Policies for reduc-
tion of violence, Accidents and violence, External
causes
1 Claves, ENSP, Fiocruz.
Av. Brasil 4036, sala 700,
Manguinhos. 21040-361
Rio de Janeiro RJ.
cecilia@claves.fiocruz.br
Resumo Neste texto, busco sistematizar e registrar
a trajetria histrica de legitimao do tema dos aci-
dentes e da violncia na rea da sade. Mostro que
se trata de um processo inconcluso, que ocorre pela
presso de atores e pela fora dos acontecimentos.
Inicialmente o tema se inclui de forma reduzida, por
meio dos conceitos de "acidentes, leses e traumas".
J a partir da segunda metade do sculo 20, h a
incorporao da pauta de direitos de vrios sujeitos
sociais, que vai desde a entrada da observao e noti-
ficao da violncia contra crianas, mulheres e
idosos, at a discusso da violncia social, no seu sen-
tido mais amplo, afetando a sade das populaes.
No Brasil, esse processo, sem dvida lento e intermi-
tente, tem alguns logros e pioneirismos encenados
pelo Ministrio da Sade, com a colaborao e a
presso de movimentos sociais, acadmicos e profis-
sionais: um documento de diagnstico da situao de
morbimortalidade por todos os tipos de violncia;
documento de uma Poltica Nacional de Reduo de
Acidentes e Violncias e um Plano de Ao Nacional.
Palavras-chave Violncia e sade, Poltica de re-
duo da violncia, Acidentes e violncia, Causas ex-
ternas
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Minayo, M. C. S.
Introduo
Neste artigo, buscarei apresentar o percurso de
legitimao do tema "violncias e acidentes" no m-
bito do pensamento e das prticas do setor sade.
Violncia e acidentes,ao lado de enfermidades crni-
cas e degenerativas, configuram, na atualidade, um
novo perfil do quadro dos problemas de sade
do Brasil e do mundo. Nesse novo perfil, ressalta-
se o peso do estilo de vida, das condies sociais
e ambientais e da maior longevidade na quali-
dade de vida, exigindo novas abordagens com as
quais o sistema de sade geralmente no est acos-
tumado. Desde as dcadas de 60 e 70 do sculo pas-
sado, houve um grande esforo terico-metodolgi-
co e poltico para se compreender a sade como
uma questo ampliada, sobretudo, por causa da
complexa transio epidemiolgica1,2. No entanto,
nunca um tema provocou e continua a provocar
tantas resistncias em relao a sua incluso na pau-
ta do setor como o da violncia e acidentes.
Tratarei de dois aspectos: 1) a dinmica social
e setorial de incluso e paulatina legitimao do
tema no mbito internacional e nacional do cam-
po da sade; 2) e uma descrio analtica de docu-
mentos, planos de ao e iniciativas brasileiras, que
demonstram a trajetria sinuosa, lenta, mas persis-
tente de legitimao do problema no interior do
pensamento e das prticas de sade, oferecendo
parmetros,diretrizes e exemplos de possibilidades.
Dinmica de incluso do tema "violncias
e acidentes" na pauta do setor sade
bem verdade que em sua origem e suas mani-
festaes, a violncia um fenmeno scio-histri- idia do significado da cifra estimada para os
co e acompanha toda a experincia da humanidade.
Portanto, ela no , em si, uma questo de sade
pblica. Transforma-se em problema para a rea
porque afeta a sade individual e coletiva e exige,
para sua preveno e enfrentamento, formulao
de polticas especficas e organizao de prticas
e de servios peculiares ao setor.
Existem inegveis evidncias da importncia
dessa problemtica para a rea da sade.A Organi-
zao Mundial da Sade (OMS), que, em 1993,
escolheu a preveno de traumas e acidentes como
mote da celebrao do Dia Mundial da Sade,repetia
em sua justificativa uma frase atribuda a William
Forge, segundo o qual: desde tempos imemoriais, as
doenas infecciosas e a violncia so as principais
causas de mortes prematuras3. Atualmente, a OMS
revela em seu Relatrio mundial sobre violncia e
sade que todo ano, mais de um milho de pessoas
perdem a vida e muitas outras sofrem leses no
fatais, por causas violentas4. S no Brasil, na d-
cada de 1990, ou seja, no espao de dez anos, mais
de um millho de pessoas morreram por violn-
cia e acidentes. Dessas vtimas, cerca de 400 mil fale-
ceram por homicdios5. Tanto no mundo como aqui
no Pas, os bitos infligidos por outros ou auto-in-
fligidos constituem srio problema social e tm in-
tensas repercusses na sade pessoal e coletiva. No
Brasil, desde o incio da dcada de 1980, acidentes
e violncia constituem a segunda causa de bito
e, para a larga faixa de 5 a 39 anos, so o princi-
pal problema de vitimizao que leva morte5.
Os danos, as leses, os traumas e as mortes cau-
sados por acidentes e violncia correspondem a
altos custos emocionais, sociais e com aparatos de
segurana pblica. Causam prejuzos econmicos
por causa dos dias de ausncia do trabalho, pe-
los danos mentais e emocionais incalculveis
que provocam nas vtimas e em suas famlias e pe-
los anos de produtividade ou de vida perdidos. As
conseqncias da violncia que chegam ao sistema
de sade, dentre outros aspectos, evidenciam
aumento de gastos com emergncia, assistncia
e reabilitao, muito mais onerosos do que a maio-
ria dos procedimentos mdicos convencionais5.
Clculos do Banco Interamericano de Desenvolvi-
mento, citados por Briceo-Leon6, estimam que
3,3% do PIB brasileiro so gastos com custos dire-
tos da violncia, cifra que sobe para 10,5% quan-
do se incluem custos indiretos e transferncias
de recursos. Esse autor, falando da Amrica Latina
como um todo, afirma que os danos e as trans-
ferncias de recursos que aqui se processam por
causa da violncia atingem 14,2% do PIB da regio
e equivalem a 168 milhes de dlares. Para se ter
custos diretos da violncia no Pas (3,3% do PIB),
ela trs vezes mais elevada do que o valor investi-
do no Brasil, atualmente, em Cincia e Tecnologia.
Apesar de todas as razes citadas, a incluso da
violncia na pauta do setor sade vem ocorren-
do muito lentamente. A primeira forma de in-
troduo do tema, qual se refere William Forge3,
citado acima, vem se dando, secularmente, dentro
da prpria lgica biomdica no atendimento pon-
tual e especfico das leses, traumas e mortes. Es-
sas categorias so tradicionalmente contempladas
na Classificao Internacional das Doenas (CID)
com a denominao "causas externas". O con-
ceito de mortalidade por causas externas sempre
incluiu os homicdios, os suicdios e os acidentes;
e o de morbidade, as leses, os envenenamentos, os
ferimentos, as fraturas, as queimaduras e intoxi-
caes por agresses interpessoais e coletivas.

A sensibilizao em relao relevncia do
tema como pauta para ao de sade se inicia
pioneiramente com a questo da violncia con-
tra crianas. Embora existam alguns documen-
tos histricos que mostrem, desde a Antiguidade,
uma preocupao da sociedade em regular a sub-
ministrao de castigos e maus tratos na infn-
cia, os primeiros textos que vinculam este tipo de
violncia com a sade procedem dos levantamen-
tos de Tardieu, em 18807. Nos anos 60 do scu-
lo passado, por meio de textos e debates, os profis-
sionais de sade comearam a fazer denncias sis-
temticas sobre as vrias modalidades de vio-
lncia contra crianas e adolescentes, e sua in-
fluncia negativa para o crescimento e o de-
senvolvimento das vtimas 8. Uma dcada de-
pois de os pediatras Kempe et al.8 cunharem a ex-
presso "sndrome do beb espancado", vrios
profissionais, em grande parte dos pases, pas-
saram a reconhecer e a diagnosticar este tipo
de agravo como um problema de sade. Pro-
gramas de preveno primria e secundria e
intervenes, principalmente nas dinmicas fa-
miliares responsveis pela maioria das agresses,
negligncias e abusos psicolgicos, instituram-
se na pauta de servios de instituies pblicas,
privadas e ONGs.
Diferentemente da militncia que brotou da
corporao mdica na ltima metade do sculo
20, denunciando os abusos que vitimam crianas
e adolescentes e buscando soluo para o proble-
ma, a introduo da violncia contra a mulher na
agenda da rea da sade ocorreu pelo protagonis-
mo do movimento feminista. Com uma estrat-
gia voltada para criar conscincia de gnero nos
mais diferentes ambientes e instituies, esse movi-
mento pressionou e pressiona o setor sade para
que atue ativamente e d respostas concretas, no
apenas para o tratamento das leses e traumas
provenientes da violncia, mas tambm para agir
nas causas, por meio de uma pauta positiva de
aes. Foram endereadas rea de sade as mais
diferentes problemticas que afetam a vida e a in-
tegridade das mulheres, como agresses conju-
gais, mutilaes, abusos sexuais, fsicos e psicolgi-
cos, homicdios e uma srie de sintomas fsicos
e psicossomticos associados violncia de gnero.
A fora do feminismo na abordagem do diagns-
tico situacional e nas propostas de ao relati-
vas a gnero aparece claramente nos documentos
dos organismos internacionais do setor sade, co-
mo o que apresenta as concluses da Confern-
cia sobre Violncia e Sade, realizada pela Or-
ganizao Pan-americana da Sade (Opas) em
Washington, em 19949,10.
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Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007
Os maus-tratos contra idosos foram pela
primeira vez nomeados em um peridico ingls,
em 1975, por meio da categoria "espancamento
de avs"11,12, e o tema lentamente foi aparecen-
do na bibliografia internacional, nacional e nas
prticas de proteo, preveno e ateno. Na rea
de sade, os estudos e aes so ainda muito tmi-
dos, mesmo na literatura de pases onde tradi-
cionalmente existe forte tradio de pesquisa13.
Em toda a sociedade ocidental, e mais par-
ticularmente no Brasil, na dcada de 1980 que
o tema da violncia entra com mais vigor na agen-
da de debates polticos e sociais e no campo pro-
gramtico da sade. Oficialmente, somente a par-
tir da dcada de 1990,a Opas e a Organizao Mundi-
al da Sade comearam a falar especificamente
do tema "violncia" (e no apenas "causas exter-
nas"), congregando as vrias discusses (sempre
dispersas e com pouca legitimidade institucional,
at ento) que vinham ocorrendo nos diferentes
mbitos e em alguns pases.
Em 1994 a Opas convocou os ministros de Sade
das Amricas, pesquisadores e especialistas para
uma conferncia sobre o tema9. Nos documen-
tos preparatrios e no documento final desse even-
to, esto includos os aspectos tradicionais que sem-
pre marcaram a atuao do setor e vrias outras
problemticas que, pela primeira vez, foram inclu-
das na pauta, de forma orgnica. Os participantes
da conferncia entenderam que a transio epi-
demiolgica dos pases da regio apresentava uma
questo antiga com novas cores e evidncias, e
era preciso defini-la na sua especificidade histri-
ca e mape-la, para que fosse tratada com as dis-
tines prprias do setor e nos aspectos da inter-
setorialidade: A violncia, pelo nmero de vtimas e
pela magnitude de seqelas orgnicas e emocionais
que produz, adquiriu um carter endmico e se con-
verteu num problema de sade pblica em muitos
pases [...]. O setor sade constitui a encruzilhada
para onde convergem todos os corolrios da vio-
lncia, pela presso que exercem suas vtimas so-
bre os servios de urgncia, ateno especializada,
reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social.9
Em 2002, a OMS produziu um Relatrio mundi-
al4 em que o termo "causas externas", tradicional-
mente usado para categorizar o tema na Classi-
ficao Internacional das Doenas e Agravos (CID),
foi substitudo pela expresso "Violncia e Sade".
Em 1997, a OMS j havia realizado uma Assem-
blia Mundial com ministros de Sade de todos
os pases-membros da ONU, em que esse assunto
fez parte da pauta. E, em suas recomendaes para
a regio das Amricas, a reduo da violncia j
entrara como uma das cinco prioridades14. No
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Minayo, M. C. S.
documento de 2002, porm, no resta nenhuma
dvida de que o tema passa a fazer parte do cam-
po de preocupao das organizaes internacionais
de sade, merecendo definies, categorizaes,
problematizaes e encaminhamentos. Anlises
minuciosas (embora de carter aglomerado) foram
apresentadas,e no relatrio h uma srie de recomen-
daes para todo o setor. Uma delas de que cada
pas faa seu prprio diagnstico e plano de ao. nos anos 80, com intervenes abrangentes, que
Atendendo a esse chamado,em 2005,o Ministrio
da Sade, junto com a representao brasileira da
Opas e do Claves/Fiocruz, produziu e divulgou
um relatrio, seguindo mais ou menos a linha do
texto internacional, denominado Impacto da violn-
cia na sade dos brasileiros15. Alm disto, tambm
est sendo implantado um plano de ao como se
ver continuao.
Trajetria de incluso da violncia
na agenda do setor sade do Brasil
No Brasil, a incluso da violncia e da crimi-
nalidade na agenda da cidadania coincide com o
trmino (oficial) da ditadura militar. Os movimen-
tos sociais pela democratizao, as instituies
de direito e a forte presso de algumas entidades
no-governamentais e organizaes internacionais,
com poder de influenciar o debate nacional, foram
fundamentais para tornar a violncia social uma
questo pblica.
Na rea de sade, no Pas, a considerao do
tema da violncia vem se fazendo de forma frag-
mentada e progressiva. Primeiramente, pediatras
epidemiologistas e psiquiatras trouxeram o proble-
ma ao debate, embora enfermeiras, assistentes
sociais e demais profissionais do campo da assistn-
cia tivessem conscincia dele. Os primeiros, seguin-
do as trilhas de Kempe et al.8, como j demonstra-
do16; os segundos, produzindo importantes es-
tudos de magnitude e evidenciando tendncias16;
os ltimos, analisando as relaes das agresses
com enfermidades mentais, com nfase em estu-
dos sobre suicdio16. Seus trabalhos se iniciam nos
anos 70 do sculo 20, mas o incremento maior
da contribuio cientfica da rea sobre o tema
ocorre a partir dos anos 80. Seu aporte na produo
cientfica e na prtica da ateno, nos ltimos 25
anos, de mais 90% em relao a qualquer pero-
do histrico anterior16.
Do ponto de vista da atuao, alguns pediatras
iniciaram atividades assistenciais e de preveno
nos hospitais onde trabalhavam e construram
algumas ONGs, com o propsito de tratar de temti-
cas peculiares, dentro de propostas que incluam e
tambm ultrapassavam os marcos tradicionais do
setor sade. Assinalo o pioneirismo das atividades
dos Crami (Centros Regionais de Ateno aos Maus
Tratos na Infncia), em So Paulo; da Abrapia (As-
sociao Brasileira Multiprofissional de Proteo
Infncia e Adolescncia), no Rio de Janeiro; e
da ABNAPI (Associao Brasileira de Preveno
aos Abusos e Negligncias na Infncia), em Minas
Gerais14, como exemplos de entidades surgidas
pensavam, atuavam e produziam, especificamente,
dando assessoria a polticas pblicas no tema da
violncia na infncia e na adolescncia.
No mbito da proteo infncia, profis-
sionais comprometidos com a sade e com o de-
senvolvimento integral de crianas e adolescentes
participaram ativamente de um forte movimen-
to em prol da cidadania deste grupo, que redundou
na criao do Estatuto da Criana e da Adolescn-
cia (ECA), promulgado em 1990. Hoje existe um
nmero bastante significativo de programas e ini-
ciativas da sociedade e do Estado que focalizam
o problema em pauta, e neste nmero da revista
Cincia & Sade Coletiva, h artigos que revelam
exemplos exitosos de atuao. Um documento im-
portantssimo da Secretaria de Estado dos Direitos
Humanos do Ministrio da Justia com carter in-
tersetorial e, portanto, contando com a contribuio
do Ministrio da Sade e de profissionais da rea,
o Plano Nacional de Enfrentamento da Violn-
cia Sexual Infanto-Juvenil de 200217. Neste plano,
no s foi feito um diagnstico da situao, co-
mo se criaram condies para defesa de direitos
das crianas e adolescentes vtimas, atribudos aos
responsveis, de normas de atendimento e de pre-
veno. Construram-se, tambm, indicadores para
monitoramento e comprovao da efetividade
da ao nacional.
A participao do movimento de mulheres
brasileiras na introduo da violncia como tema
de sade no Brasil teve expresso fundamental na
construo do Programa de Ateno Integral
Sade da Mulher (PAISM)18, promulgado em 1983.
Esse programa incorpora de forma clara a pau-
ta dos direitos sexuais e reprodutivos, que d
lugar de destaque reflexo sobre a violncia
de gnero. O Programa de Assistncia Integral
Mulher18 leva em conta a relevncia do tema da
violncia e oficializa um tipo de olhar especfi-
co para o problema em todo o servio pblico.
importante acrescentar que o lanamento, em
2004, da Poltica Nacional de Direitos Sexuais e
de Direitos Reprodutivos19 e um plano de ao
que contempla o perodo de 2004 a 2007 aprofun-
da as proposies do PAISM. De acordo com os
princpios e diretrizes dessa poltica e do plano de

ao, o Ministrio da Sade estabeleceu como
meta aumentar em 30% os servios de ateno s
mulheres e s adolescentes em situao de violn-
cia nos municpios-plos de microrregies, apoian-
do-se na organizao de redes integradas, nesse
perodo de quatro anos.
A promulgao do Estatuto do Idoso pela Secre-
taria Especial de Direitos Humanos, em 200320,
trouxe o tema da violncia como pauta interseto-
rial, incluindo a rea de sade. Em 2005, foi ofi-
cializado um plano de ao intersetorial21 de en-
frentamento da violncia contra a pessoa idosa.
Ao setor sade, cabem aes de promoo, pre-
veno de agravos, atendimento s vrias formas
de violncia e normalizao das casas e clnicas
de longa permanncia.
J na metade dos anos 90, muitas secretarias de
sade municipais, em articulao com organiza-
es da sociedade civil, criaram estratgias e servios
de preveno e de assistncia s resultantes da
violncia. Tais iniciativas se multiplicaram desde
ento, geralmente congregando instituies pbli-
cas, ONGs e institutos ou grupos de pesquisa.
Destaque precisa ser dado Faculdade de Sade
Pblica da USP13, que tem uma linha de investi-
gao sobre "causas externas" desde a dcada de 70
do sculo passado, e Fundao Oswaldo Cruz
que, em 1989, criou, na Escola Nacional de Sade
Pblica (ENSP), o Centro Latino-Americano de
Estudos sobre Violncia e Sade (Claves), com a
funo de produzir pesquisas estratgicas e in-
terdisciplinares, formar profissionais e assesso-
rar as polticas pblicas do setor14. Atualmente,
o Claves est associado ao Instituto Fernandes
Figueira, dentro dos mesmos objetivos, com o Cen-
tro de Informao, Comunicao em Sade e com
a Bireme (OPAS), para a construo e alimentao
de um ncleo de documentao e divulgao cien-
tfica e de uma biblioteca virtual. tambm cen-
tro colaborador da Secretaria de Vigilncia em
Sade do Ministrio da Sade.
Em 1998, o Conselho Nacional dos Secretrios
Municipais de Sade (Conasems), com a asses-
soria do Claves, instituiu um plano de ao de pre-
veno da violncia contra crianas e adolescentes,
em parceria com a Unicef e a Unesco, incluindo
orientaes gerais para o conjunto dos munic-
pios22. Nos ltimos quatro anos, essa organiza-
o passou a fazer parte da Rede Gandhi como n-
cora desta instituio, e, a partir de ento, o tema
da no-violncia e da cultura da paz foi includo
na pauta de ao de vrios municpios e de to-
dos os congressos desse conselho, que rene os mais
de 5.500 secretrios de sade do Pas.
Ainda em 1998, o Ministrio da Sade insti-
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Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007
tuiu um grupo de trabalho para assessor-lo na
formulao de uma Poltica Nacional de Reduo
de Acidentes e Violncias. Em maio de 2001, foi
promulgada uma portaria do Ministrio da Sade
oficializando o documento de definio da polti-
ca23, com desdobramentos em todas as reas de
ateno sade, informao em sade, bem co-
mo nas linhas de preveno. E, recentemente,
em 2005, foi tambm promulgado um plano de
ao setorial. Desses dois ltimos dispositivos
falarei mais detalhadamente. Essa e as outras ini-
ciativas dos rgos pblicos nasceram da presso
ou articulao de movimentos sociais e interna-
cionais e de intelectuais que passaram no s a
evidenciar a magnitude do problema como a pro-
por estratgias, em diferentes nveis, para reduzir
ou superar a violncia.
O documento da Poltica Nacional de Reduo
de Acidentes e Violncia23, aprovado por portaria
do Ministro da Sade em maio de 2001, trata, em
primeiro lugar, o tema em pauta como um proble-
ma social e histrico e o situa nos marcos da pro-
moo da sade e da qualidade de vida. no mes-
mo sentido que define os conceitos de "violncia"
e a distingue de "acidentes", (uma vez que, tradi-
cionalmente, esses dois termos vm juntos na CID
sobre causas externas). A seguir, faz um diagnsti-
co geral do problema, das formas como ele afeta o
setor sade, e como este prprio setor, por ser parte
da sociedade em que a violncia est configurada,
tambm a gera e a reproduz. Analisa as fontes de
informao e documentao oficiais existentes, sua
importncia e suas deficincias. O diagnstico
situacional, embora referencie dados aglomerados
que dizem respeito ao Pas como um todo, apresen-
ta detalhadamente as vrias formas de manifes-
tao do problema (agresso fsica, abuso sexual,
violncia psicolgica, omisses, violncia interpes-
soal, institucional, social, no trabalho, poltica, es-
trutural, cultural, criminal e de resistncia). Tam-
bm distingue as formas como a violncia incide
em homens e mulheres e nas diversas faixas etrias.
Analisando-se esse texto oficial, observa-se um
processo crescente de tomada de conscincia sobre
o problema, deixando aberturas para novas in-
seres. Quando foi escrito, por exemplo, eram
quase inexistentes os programas ministeriais que
levavam em conta violncia e discriminaes por
raa/etnia/cor e opo sexual (a no ser no tema es-
pecfico da Aids), assim como para com a popu-
lao portadora de necessidades especiais. Desta
forma, a poltica nacional no trata esses assuntos,
o que hoje considervel uma imperdovel omis-
so, caso tais atores e questes no estejam integra-
dos em diretrizes de ao.
1264
Minayo, M. C. S.
O documento de polticas descreve e analisa tam-
bm as vrias leis, portarias, normas e disposi-
tivos setoriais e intersetoriais que fazem interface
e interagem com as informaes do setor sade e
sua prtica, como o caso, em termos de legislao,
do Cdigo Nacional do Trnsito promulgado em
1997. Quanto aos dispositivos, o documento trata
da declarao de bitos, dos boletins de ocorrn-
cia policial, dos boletins de registro de acidentes
de trnsito; da certido de acidente de trabalho
(CAT). E sobre os dados existentes, refere-se aos sis-
temas de informao do SUS para mortalidade
(SIM), morbidade (SIH/SUS) e envenenamentos
e intoxicaes (Sinitox). O texto apresenta, como
constatao, que inexiste um dispositivo nacional
que sistematize e analise os acidentes de trnsito.
O mesmo ocorre com as informaes da rea de se-
gurana pblica. As CATs, por sua vez, so insufi-
cientes, pois apenas informam os dados dos aci-
dentes e violncia no trabalho para os que possuem
carteira assinada.
Os princpios que fundamentam o documen-
to de polticas so os mesmos que orientam o SUS:
1) sade como direito fundamental e como requi-
sito para desenvolvimento social e econmico;
2) direito ao respeito vida como valor tico; pro-
moo da sade como fundamento de qualquer
ao para reduo da violncia e acidentes. Esses
princpios baseiam as diretrizes a serem seguidas
nos planos nacionais, estaduais e municipais.
As diretrizes, condizentes com os princpios, as-
sim se resumem: 1) promoo da adoo de com-
portamentos e ambientes seguros e saudveis; 2)
monitoramento da ocorrncia de acidentes e vio-
lncia; 3) sistematizao, ampliao e consolidao abril de 2001, o Conselho Nacional de Sade con-
do atendimento pr-hospitalar; 4) incremento de
uma forma de assistncia multiprofissional s vti-
mas de violncia e acidentes; 5) estruturao e con-
solidao dos servios de recuperao e reabilitao; Oficial n 96, seo 1e, de 18/5/0123.
6) investimento na capacitao de recursos hu-
manos, em estudos e em pesquisas especficas,
sobretudo nos assuntos que possam iluminar as
prticas nos trs nveis, principalmente, o local.
O texto da poltica tambm distribui respon-
sabilidades institucionais, tendo como critrio a ar-
ticulao intersetorial nos mbitos dos governos
federal, estaduais e municipais e com a sociedade
civil, nas reas de desenvolvimento urbano, justia
e segurana, trabalho, emprego e previdncia so-
cial, transportes e cincia e tecnologia. Cita, especi-
ficamente, o papel das universidades, defendendo
que elas no podem ficar alheias a este problema
que hoje afeta profundamente a sociedade brasileira.
Prope-lhes,nesse sentido,que promovam formao
de recursos humanos para lidar com os proble-
mas especficos de violncia e atuem em pesquisas
de carter estratgico, para que haja impacto positi-
vo sobre o problema tratado, a partir de diagns-
ticos cientificamente informados.
Por fim, o documento em discusso dedica um
captulo ao tema do acompanhamento e da avali-
ao como forma de atuar na implantao e na im-
plementao monitorada da poltica pblica, so-
bretudo pelo fato de a violncia ser um tema rela-
tivamente novo no setor sade. Esse monitoramen-
to necessita ser encarado de forma muito diferente
daquela que a rea tem tradio, nos processos de
vigilncia epidemiolgica convencional. Sabia-
mente, o texto fala da necessidade de desenvolvi-
mento de parmetros, critrios e metodologias es-
pecficas; acompanhamento das experincias e
avaliao peridica.
preciso ressaltar que o texto que apresenta a
poltica foi escrito por uma equipe de especialis-
tas de vrias reas (seguindo o critrio de que a
violncia um problema complexo, e qualquer
atuao precisa ser desempenhada de forma in-
tersetorial), junto com tcnicos do Ministrio da
Sade.Antes de ser promulgado, seu contedo pas-
sou por um abrangente seminrio nacional com es-
tudiosos, profissionais que atuam nos vrios tipos
e nveis de atendimento na rea de sade e mem-
bros da sociedade civil. Por isso, configura uma pro-
duo coletiva. Depois desse processo, o documen-
to foi encaminhado Comisso Tripartite e aprova-
do por esta instncia do SUS, que rene os mais im-
portantes representantes do Ministrio da Sade,
os presidentes do Conselho Nacional dos Secretrios
Estaduais de Sade (Conass) e do Conasems. Em
firmou o parecer da Tripartite, e, em maio, o tex-
to foi aprovado oficialmente por meio da Portaria
MS/GM n. 737, de 16/5/01, publicada no Dirio
Desde que a portaria do Ministrio da Sade
foi promulgada, a partir do nvel central do SUS,
foi organizada a rea Tcnica para Acidentes e
Violncias. Seu objetivo foi mobilizar, articular e
pactuar aes integradas intra e intersetoriais, ori-
entando parcerias tcnicas, institucionais e finan-
ceiras para a estruturao de uma rede nacional de
enfrentamento dessa questo. Foi construdo um
Programa de Reduo de Morbimortalidade por
Acidentes de Trnsito, com recursos do DPVAT
(seguro de danos pessoais causados por veculos
automotores de vias terrestres). Foram incenti-
vadas vrias aes locais em estados e municpios,
dentre elas, a implantao de um programa espec-
fico para coleta de dados, contemplando variveis
que no vinham sendo levadas em conta nos sis-

temas tradicionais. Tambm foram realizados, em
2002, quatro seminrios macro-regionais sobre
violncia urbana e sade pblica, em uma parce-
ria entre Ministrio da Sade, Conselho Nacional
de Sade e Congresso Nacional.
Um dos passos mais importantes, no entanto,
foi a formulao do Plano de Ao, que teve sua
construo iniciada em 2003 e sua implantao e
implementao, em 200524. O processo de sua
construo envolveu muitos atores governamentais
e no governamentais. Esse plano foi formalizado
pela portaria 936 do Ministrio da Sade, de
18/05/2004, que dispe sobre a estruturao da
Rede Nacional de Preveno da Violncia e Pro-
moo da Sade e a implantao e implementao
de Ncleos de Preveno Violncia em estados
e municpios. Para a formulao desse instrumento,
inicialmente, foi feito um diagnstico, por meio do
qual, aliado a um indicador composto, o Ministrio
da Sade estabeleceu um ranking dos municpios
com mais de 100 mil habitantes, onde a situao de
violncia (configurada por taxas de mortalidade por
homicdios, acidentes de trnsito e suicdio) fosse
mais dramtica.
Por contar com parcos recursos oramentrios
para a execuo do plano, a Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade, onde o pro-
grama de reduo de acidentes e violncias est alo-
cado, contemplou: 1) os 40 primeiros da lista; 2)
os municpios onde vinham sendo desenvolvidas
aes do Programa de Ao Integrada de Enfrenta-
mento da Violncia Sexual Infanto-juvenil no Ter-
ritrio Nacional (Pair), 3) os municpios de fron-
teira,onde se realizavam aes integrais de preveno
da violncia e promoo da sade, e 4) estados com
mais de um municpio selecionado pelos critrios
acima. Todos contam com fundos para a criao de
ncleos de atuao, de formao de recursos hu-
manos e de desenvolvimento de pesquisas, tendo
seu funcionamento orientado por diretrizes do
Ministrio da Sade.
Durante o ano de 2005 se deu a configurao
dessas iniciativas, que vm sendo implementadas em
2006. Criaram-se tambm, como parte do plano, n-
cleos em 15 universidades das distintas regies do
Pas, com misses diversas, de acordo com suas com-
petncias e com uma encomenda especfica do
Ministrio da Sade para cada uma: criao de re-
des, apoio na formao de recursos humanos, desen-
volvimento de pesquisas, monitoramento da implan-
tao dos ncleos de atuao e avaliao das aes da interrupo da gravidez prevista em lei31. Em
de reduo. Essa iniciativa est, pois, em processo de
implantao e implementao, e, certamente, sero
necessrios pelo menos de dois a trs anos para que
as atividades apresentem resultados.
1265
Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007
preciso assinalar tambm, como relevante,
um edital especfico da Secretaria de Cincia e
Tecnologia do Ministrio da Sade em 2004 que,
levando em conta as orientaes do documento
de polticas, passou a investir em pesquisas es-
tratgias sobre a problemtica. Precedido de um
seminrio que reuniu especialistas de todo o Pas,
visando a estabelecer prioridades, os temas pro-
postos para investigao corresponderam s am-
plas necessidades de conhecimento nacional e lo-
cais, sendo que os resultados dessa inflexo sobre
o tema ocorrero ao fim de 2006, pois o edital se-
lecionou projetos para serem realizados em dois
anos, 2005-2006.
Em resumo, no perodo de 2001 a 2006, o
Ministrio da Sade apresentou importante
evoluo na legitimao da Poltica Nacional de
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e
Violncias (2001): 1) a Portaria 1.968/200125, que
trata da notificao obrigatria pelos profissionais
de sade das situaes de suspeita ou confirmao
de maus-tratos contra crianas e adolescentes; 2)
Portaria 1.969/200126, que dispe sobre o registro
e o preenchimento da Autorizao de Internao
Hospitalar (AIH) nos casos de atendimento das
causas externas; 3) as Portarias SAS/MS n 969 27
e 970/200228, que disponibilizam uma nova ficha
de registro de entrada de pacientes no SUS, com
a inteno de captar com mais qualidade aque-
les advindos dos acidentes e violncia. So pas-
sos importantes, embora no suficientes, pois
podem redundar apenas em maior burocratiza-
o do problema, em lugar de torn-lo uma
questo de debate pblico.
Outros avanos podem ser observados a partir
do ano 2001 na rea de Sade Mental, que passou
a discutir a insero do atendimento a mulheres,
crianas e adolescentes em situao de violncia nos
Centros de Apoio Psicossocial (Caps); no campo
da Sade do Adolescente e do Jovem, apoiando
atividades de protagonismo juvenil como pre-
veno da violncia; na rea de Sade do Idoso e do
Portador de Deficincia, que recm-comea a
inserir a temtica da violncia em suas linhas de
atuao. Em 2005, o Ministrio da Sade lanou
vrias normas tcnicas como as que tratam sobre
atendimento aos agravos decorrentes da violncia
sexual29; sobre a anticoncepo de emergncia nos
casos de violncia sexual contra mulheres e adoles-
centes30 e sobre a ateno humanizada s situaes
2004, a Portaria GM/MS 2.406 disseminou a noti-
ficao compulsria da violncia contra a mulher,
de acordo com as leis 10.778/200332, que estabelece
essa forma de registro, e 10.886/200433. Mais recen-
1266
Minayo, M. C. S.
temente, em 2006, lanou a "matriz pedaggica"
para formao de Redes de Ateno Integral para
Mulheres e Adolescentes em situao de violncia
domstica e sexual34.
relevante dizer que existe um grande nmero
de experincias de preveno da violncia ocor-
rendo em todo o Pas. Artigos desta revista tocam
em algumas propostas que podem considerar-se exi-
tosas. Todas so intersetoriais, articulam aes do
estado e da sociedade civil e contam com o apoio
das universidades. Algumas intervenes, em que
a questo da cidadania e o cuidado com os jovens
so os focos, j mostram impacto na diminuio das
taxas de homicdio em nvel local, como o caso
das experincias ocorridas em Diadema, So Paulo,
e em Belo Horizonte. No mbito dos acidentes de
trnsito, que matam quase 30 mil brasileiros por ano,
as atividades com mltiplos focos e parceiros tam-
bm evidenciam resultados positivos em munic-
pios onde as taxas de bito so altas, como o caso
de Recife, Curitiba, So Paulo, Belo Horizonte e
Goinia35.
Por fim, est em andamento a preparao de
um curso a distncia (EAD da ENSP/Claves/Fiocruz,
em convnio com o Ministrio da Sade) que se
iniciar em 2006, visando formao, inicialmente,
de 500 gestores e profissionais, para que elevem a
qualidade das informaes sobre violncia e aci-
dentes, sejam capazes de produzir diagnsticos lo-
cais e promovam aes de preveno nos mar-
cos da promoo da sade. Com certeza, essa ini-
ciativa significar um passo importante na so-
cializao e na internalizao do tema pelo setor.
Concluses
Minha inteno ao apresentar essa trajetria do tema
"violncias e acidentes" na rea de sade foi, de
um lado, mostrar as dificuldades de sua legitimao,
sobretudo nas instncias que do diretrizes para a
atuao do setor.A maioria dos entraves decorre das
dificuldades que o setor, profundamente marcado
pela racionalidade biomdica, tem de aceitar, em seu
modelo e dinmica, problemas complexos cuja tni-
ca so questes da vida social e no doenas. Fre-
qentemente ocorre-me perguntar se: morrem mais
vtimas de Aids ou cncer do que de acidentes de
trnsito ou homicdio?. Nesta pergunta no vai uma
valorizao da quantidade pois o nmero de pes-
soas que vo a bito por essas doenas muito menor
do que os vitimados por violncia. No est em
jogo uma oposio entre os que passam por grande
sofrimento com enfermidades degenerativas ou in-
capacitantes e os que sofrem violncia,mas o seguinte
princpio tico: se todos morrem e todas as vidas
so preciosas, o investimento nas vrias reas
importante e crucial. Continuam sendo muito
escassos os recursos (financeiros, de gesto, humanos
e culturais) investidos na construo da complexa
problemtica e na busca de solues adequadas que
devem ser desenvolvidas dentro do setor ou em co-
laborao com outros mbitos, como o caso da se-
gurana pblica.
Por outro lado, quis tambm valorizar o
caminho j percorrido. A experincia mostra que,
quando h ganhos e resultados positivos prove-
nientes dos difceis passos dados, as pessoas se dis-
pem a continuar com mais nimo e coragem. Por
isso, empenhei-me em evidenciar os caminhos
lentos e tortuosos pelos quais vai passando a in-
cluso do tema na pauta do setor. H pelo menos
trs fatos que se constituem em smbolo dos re-
sultados que vo sendo alcanados ao longo do
processo. O primeiro a construo coletiva e a
promulgao do Documento da Poltica Nacional
de Reduo dos Acidentes e Violncias, pois, ao
que parece, o Pas pioneiro em adot-lo. O se-
gundo a elaborao de um plano nacional para
aplicao da poltica, fundamentado em estudos
e bases epidemiolgicas. Igualmente, parece que
o Brasil saiu na frente nessa ao planejada. E, em
terceiro lugar, o documento denominado Impacto
da violncia sobre a sade dos brasileiros atende a
uma recomendao da OMS de que cada pas pro-
mova o seu diagnstico para fundamentar suas
aes. A iniciativa brasileira tambm pioneira.
Oxal todos os esforos empreendidos para cri-
ar parmetros e diretrizes, frutos de tantas vozes
simultneas clamando por qualidade de vida e
sob o influxo de tantas mortes evitveis, sejam
acompanhados de aes setoriais e intersetori-
ais condizentes e necessrias. O setor sade, alm
da tradio de preveno, tem a tica do cuidado
como ethos, no que se diferencia da prxis da se-
gurana pblica, que visa a reprimir crimes e con-
travenes. Essa tradio do cuidado e da pre-
veno pode fazer toda a diferena!

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Artigo apresentado em 22/03/2006
Aprovado em 31/03/2006
Verso final apresentada em 31/03/2006