Caderno 34 - Saúde Mental

CADERNOS de ATENO BSICA
SADE MENTAL
34
2013
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade
Sade Mental
Cadernos de Ateno Bsica, n 34
Braslia DF 2013
2013 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina <www.saude.gov.br/editora>. Tiragem: 1 edio 2013 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Edifcio Premium, Quadra 2, Lotes 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-9031 Site: www.dab.saude.gov.br E-mail: dab@saude.gov.br Departamento de Aes Programticas Estratgicas Coordenao de Sade Mental SAF Sul, Edifcio Premium, Quadra 2, Lotes 5/6, Bloco II, Trreo CEP: 70.070-600 Braslia/DF Site: portal.saude.gov.br/portal/saude/ area.cfm?id_area=925# E-mail: saudemental@saude.gov.br Editor geral: Hider Aurlio Pinto Editor tcnico: Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti Coordenao geral de elaborao: Eduardo Alves Melo Roberto Tykanori Kinoshita Organizao: Alexandre Teixeira Trino Camila Maia Franco Marcelo Pedra Martins Machado Autoria: Alexandre Teixeira Trino Ana Rita Vieira de Novaes Angelo Giovani Rodrigues Claudio Antonio Barreiros Daniel Miele Amado Edith Lauridsen-Ribeiro Eduardo Alves Melo Fabiane Minozzo Gilberto David Filho Jamili Joana de Melo Calixto Leon de Souza Lobo Garcia Marcus Vinicius de Oliveira Silva Maria Angela Maricondi Maria Cristina Ventura Couto Maria Gabriela Curubeto Godoy Mariana da Costa Shom Mayara Novais Pereira Marcelo Pedra Martins Machado Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade mental / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 176 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 34) ISBN 978-85-334-2019-9 1. Sade mental. 2. Ateno bsica. 3. Ateno em sade mental no SUS. I. Ttulo. CDU 614
Nathaniel Pires Raymundo Pablo Franklin da Silva Balero Paulo Roberto Sousa Rocha Rafael Casali Ribeiro Ricardo Lugon Arantes Roberto Tykanori Kinoshita Rosana Ballestero Rosani Pagani Sabrina Ferigato Taciane Pereira Maia Thais Alessa Leite Tiago Pires de Campos Tlio Batista Frano Victor Brando Ribeiro Colaboradores: Andrea Gallassi Filipe Willadino Braga Helio Ribeiro Helvo Slomp Jnior Iana Profeta Ribeiro Iracema Benevides Patrcia Sampaio Chueiri Paula Mesquita Spinola Suzana Campos Robortella Coordenao editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Normalizao: Amanda Soares Daniela Ferreira Maristela da Fonseca Oliveira Reviso: Eveline de Assis Khamila Silva Silene Lopes Gil Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo S. Rodrigues Superviso editorial: Dbora Flaeschen
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0283 Ttulos para indexao: Em ingls: Mental health Em espanhol: Salud mental
Lista de Quadros
Quadro 1 Associao entre problemas de sade mental e outros agravos sade........ 98 Quadro 2 Fatores de risco e de proteo selecionados para sade mental de crianas e adolescentes......................................................................................................................... 111
Sumrio
Parte I Cuidado da Pessoa em Sofrimento: Conceitos gerais e aplicaes prticas........... 9 Apresentao............................................................................................................................ 11 1 Introduo ............................................................................................................................. 17
1.1 O cuidado em sade mental: como o seu trabalho na Ateno Bsica............................................19 1.2 A Poltica Nacional de Ateno Bsica...................................................................................................19 1.3 Ncleos de Apoio Sade da Famlia....................................................................................................20 1.4 Poltica Nacional de Sade Mental.........................................................................................................21 1.5 E o que pode ser entendido como uma interveno em sade mental? ............................................22 1.6 Aes teraputicas comuns aos profissionais da Ateno Bsica.........................................................23 1.7 O cuidado que d certo em sade mental.............................................................................................23 1.7.1 O famoso desabafo: o profissional de Sade como um interlocutor para a pessoa em sofrimento......................................................................................................................................................23 1.7.2 A potncia do acolhimento ................................................................................................................24 1.8 As expectativas e o sofrimento do profissional de Sade no cuidado em sade mental...................25
2 A definio de cuidado, sofrimento, pessoa e territrio .................................................. 27

2.1 Em direo a novos objetos de cuidado em sade, pela vida da Ateno Bsica: cuidado do sofrimento de pessoas...................................................................................................................................29 2.1.1 O que uma pessoa?...........................................................................................................................29 2.1.2 O que o sofrimento?.........................................................................................................................31 2.1.3 O que cuidado?..................................................................................................................................32 2.1.4 Territrios existenciais e coeso social................................................................................................34
Referncias..................................................................................................................... 36 Parte II Sade Mental e a cartografia da pessoa, da famlia e da comunidade................ 37 3 A "casa dos 20": o cuidado como celebrao da vida........................................................ 39
3.1 Introduo: a "casa dos 20"....................................................................................................................41
3.2 A construo da Rede de Cuidados Compartilhados............................................................................42 3.3 Os projetos teraputicos singulares.......................................................................................................43 3.4 Cartografando a produo do cuidado na "casa dos 20"....................................................................45 3.5 A disputa sobre os modos de viver a vida..............................................................................................46 3.6 Os habitantes da "casa dos 20" e seus devires......................................................................................48 3.7 Consideraes finais de um caso inconcluso..........................................................................................49
Referncias..................................................................................................................... 52 4 A ligao da cartografia interveno multiprofissional................................................. 53

4.1O Projeto Teraputico Singular...............................................................................................................55 4.2 A abordagem da Reduo de Danos na Ateno Bsica......................................................................57
Referncias..................................................................................................................... 60 5 Instrumentos de cartografia com a pessoa, a famlia e a comunidade............................ 61

5.1 O que famlia?......................................................................................................................................63 5.1.1 Famlia e sofrimento psquico: o desafio do protagonismo familiar................................................63 5.1.2 A lgica da Ateno Bsica sade e os recursos para o trabalho com a famlia enquanto protagonista do cuidado...............................................................................................................................65 5.1.3 Abordagem familiar: ferramentas e recomendaes.........................................................................66 5.1.4 Algumas recomendaes para o trabalho com famlia......................................................................69 5.1.5 Consideraes finais.............................................................................................................................71
Referncias..................................................................................................................... 72 Anexos............................................................................................................................ 73 Parte III - Cuidado da Pessoa que Sofre.................................................................................. 89 6 Situaes de sade mental comuns na Ateno Bsica..................................................... 91
6.1 O que chamamos de sofrimento mental comum?................................................................................90 6.1.1 Compreendendo a pessoa que sofre em seu contexto de vida.........................................................91 6.1.2 Impacto do sofrimento mental comum na sade..............................................................................93 6.1.2.1 Alcoolismo: deteco e interveno breve......................................................................................94 6.1.2.2 Transtornos mentais graves e persistentes: esquizofrenia e psicoses afetivas...............................98 6.3 Diagnstico precoce e interveno na crise...........................................................................................98 6.4 As situaes de crise na sade mental...................................................................................................99 6.5 Seguimento de longo prazo e reabilitao psicossocial.......................................................................99
6.5.1 O que crise afinal?...........................................................................................................................100 6.6 Especificidades do cuidado em sade mental para crianas e adolescentes na Ateno Bsica......102 6.6.1 Para iniciar a conversa........................................................................................................................103 6.6.2 Valores e princpios do atendimento em sade mental de crianas e adolescentes......................104 6.6.2.1 Como cuidar da sade mental de crianas e adolescentes segundo estes princpios? ...............105 6.6.3 Rede Ampliada de Ateno Sade Mental e o papel da Ateno Bsica....................................106 6.6.4 Fatores de risco e proteo................................................................................................................106 6.6.5 Diretrizes gerais para a identificao de problemas de sade mental de crianas e adolescentes.................................................................................................................................................108 6.6.6 Diretrizes gerais das intervenes em sade mental de crianas e adolescentes...........................111 6.6.7 Cenas cotidianas de um trabalho em parceria.................................................................................112
Referncias................................................................................................................... 116 7 Instrumentos de interveno psicossocial........................................................................ 119

7.1 Grupos e Sade Mental.........................................................................................................................121 7.1.1 Grupos operativos: a experincia de um grupo de mulheres em So Bernardo do Campo/SP.....124 7.2 Rede de Suporte Social..........................................................................................................................127
Referncias................................................................................................................... 129 8 Prticas integrativas e complementares........................................................................... 131

8.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)....................................................................................................133 8.2 Homeopatia...........................................................................................................................................134 8.3 Fitoterapia e plantas medicinais...........................................................................................................135 8.4 Medicina antroposfica........................................................................................................................136
Referncias................................................................................................................... 138 9 Intervenes psicossociais avanadas

9.1 Reatribuio de sintomas somticos sem explicao mdica.............................................................141 9.2 Terapia comunitria..............................................................................................................................142 9.3 Terapias cognitivas comportamentais: ativao..................................................................................144 9.4 Mediao de conflitos...........................................................................................................................145 9.5 Terapia Interpessoal Breve (TIB): interveno breve na dependncia de lcool e outras drogas....149
Referncias................................................................................................................... 152 10 Principais Medicamentos da sade mental na APS........................................................ 157
10.1 As principais classes de medicamentos que agem sobre o sistema nervoso central.......................156 10.2 Neurolpticos.......................................................................................................................................157 10.3 Benzodiazepnicos...............................................................................................................................161 10.4 Antidepressivos................................................................................................................................164 10.4.1 Os diferentes antidepressivos......................................................................................................166 10.4.2 Estabilizadores de humor.............................................................................................................168 10.4.3 Algumas consideraes....................................................................................................................170
Cuidado da Pessoa em Sofrimento: Conceitos gerais e aplicaes prticas
Parte
SADE MENTAL
Apresentao
Caro leitor, este material foi escrito por profissionais que j desenvolveram trabalhos ligados sade mental e abordagem do lcool e outras drogas no campo da Ateno Bsica. Escrevemos este caderno com a expectativa de estimular e compartilhar o conhecimento acumulado no cuidado em sade mental na Ateno Bsica. Alm de apresentar ferramentas e estratgias de intervenes teraputicas, tambm almejamos que este caderno possa dialogar com a sua realidade de profissional de Sade, trazendo cenas e questionamentos que acreditamos serem fundamentais ao exerccio do trabalho com a sade mental. Para comear, entendemos que a sade mental no est dissociada da sade geral. E por isso faz-se necessrio reconhecer que as demandas de sade mental esto presentes em diversas queixas relatadas pelos pacientes que chegam aos servios de Sade, em especial da Ateno Bsica. Cabe aos profissionais o desafio de perceber e intervir sobre estas questes. por isso que neste caderno privilegiamos as prticas de sade mental que possam ser realizadas por todos os trabalhadores na Ateno Bsica, independentemente de suas formaes especficas. Ao atentar para aes de sade mental que possam ser realizadas no prprio contexto do territrio das equipes, pretendemos chamar a ateno para o fato de que a sade mental no exige necessariamente um trabalho para alm daquele j demandado aos profissionais de Sade. Trata-se, sobretudo, de que estes profissionais incorporem ou aprimorem competncias de cuidado em sade mental na sua prtica diria, de tal modo que suas intervenes sejam capazes de considerar a subjetividade, a singularidade e a viso de mundo do usurio no processo de cuidado integral sade. No entanto, nem tudo aquilo que se realiza como prtica em sade mental ainda est para ser descoberto. Desse modo, um dos objetivos deste caderno justamente conferir visibilidade a algumas intervenes teraputicas que j so realizadas por diferentes profissionais no mbito da Ateno Bsica. Isto porque nem sempre o cuidado em sade mental entendido como tal pelos profissionais de Sade que atuam nos servios de Ateno Bsica. Dessa forma, a pretenso deste material de colaborar com algumas sugestes e ferramentas de trabalho para ampliar a capacidade de cuidado dos profissionais da Ateno Bsica. Tambm desejamos poder apoiar o leitor no reconhecimento de prticas em sade mental que j so realizadas e no desenvolvimento de estratgias de manejo em sade mental pertinentes ao seu prprio contexto e conectadas com o seu fazer cotidiano. Para isso, este caderno apresenta e discute: as principais demandas em sade mental, os fatores de proteo e de risco em sade mental, os planos de interveno e os mtodos de acompanhamento dos casos. Esses pontos buscam exemplificar possibilidades de atuao para as equipes e profissionais de Sade da Ateno Bsica. No Captulo 1 do caderno faremos uma breve abordagem sobre a Poltica Nacional da Ateno Bsica, e como ela est intrinsicamente envolvida com os cuidados em sade mental. O Captulo 2 trata do pensamento estruturante deste caderno, abordando a definio dos conceitos de pessoa, sofrimento, cuidado e territrios existenciais. O Captulo 3 trabalha na perspectiva da cartografia da pessoa, da famlia e da comunidade.
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Convida o leitor a refletir sobre o conceito de vnculo, a criao de redes de cuidado compartilhado, o trabalho em equipe e os processos de trabalho a partir dos mltiplos olhares para um casoproblema que contextualiza e dialoga entre os conceitos e a prtica cotidiana dos profissionais na Ateno Bsica.
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O Captulo 4 contextualiza a produo do cuidado em sade mental na perspectiva multiprofissional, priorizando o Projeto Teraputico Singular e a lgica da Reduo de Danos. O Captulo 5 apresenta algumas ferramentas concretas que auxiliam no processo de cartografia em sade mental: ferramentas de comunicao, exame psquico/exame do estado mental, genograma, ecomapa e diagnstico de recursos do territrio. O Captulo 6 aborda as situaes de sade mental mais comuns que ocorrem na Ateno Bsica, com foco no sofrimento mental comum, transtornos mentais graves, suicdio, problemas do sono, demncias, sofrimento decorrente do uso de lcool e outras drogas. O Captulo 7 destaca os instrumentos de interveno psicossocial na Ateno Bsica com nfase nas seguintes tecnologias de cuidado: grupos na APS, rede de suporte social, intervenes psicossociais avanadas, entre outros. O Captulo 8 finaliza o Caderno com o tema do uso de psicofrmacos no cuidado centrado na pessoa. Observem que ao longo do Caderno, vocs encontraro exemplos que remetem ao Caso Roberta. Esse caso foi elaborado pelos autores do Caderno. CASO ROBERTA A seguir apresentamos o Caso Roberta, mdica de famlia de uma Unidade Bsica de Sade. Leia cuidadosamente o caso apresentado a seguir; ao longo deste Caderno alguns exemplos sero remetidos a partir das reflexes e vivncias de Roberta. Boa leitura! Roberta mdica. Nasceu em Votuporanga, onde mora sua famlia, e mudou-se para So Paulo quando entrou na faculdade. Passou os primeiros anos do curso de Medicina estudando anatomia, fisiologia, histologia e bioqumica, para ento aprender como os processos patolgicos alteravam os rgos, os diversos aparelhos, os tecidos e as clulas. Quando estudou as diferentes doenas, guiou-se pelos tratados mdicos, divididos por aparelhos circulatrio, respiratrio etc., e dentro dos captulos, em epidemiologia, quadro clnico e tratamento. Teve alguns cursos de Biotica e Psicologia Mdica, em que aprendeu que era importante escrever no pronturio com letra legvel e que deveria olhar no olho de seus pacientes o que achou uma orientao um pouco despropositada, pois tinha aprendido, desde pequena, que assim que se conversa com as pessoas. Nos dois anos de internato, passou por vrios departamentos do Hospital Universitrio, em estgios que duravam raramente mais de um ms, e tambm na UBS ligada faculdade, mas era raro que conseguisse ver mais de duas vezes o mesmo paciente, pois s ia l um perodo por semana. Mesmo nos estgios de enfermaria, muitas vezes no pde acompanhar o tratamento hospitalar de seus pacientes do incio ao fim. Ficava cansada por causa do grande nmero de plantes, mas empolgava-se com os estgios de pronto-socorro, em que sentia que colocava
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em prtica tudo aquilo que estudou por tantos anos especialmente casos graves e estava finalmente pegando a mo, sabendo pensar em diagnstico e aplicar o tratamento adequado. Ao final do curso, estava cheia de dvidas de que especialidade queria seguir. Pensava em Clnica, Cirurgia, Ginecologia, Pediatria, todas a interessavam, mas ela sempre temia acabar em um trabalho burocrtico e repetitivo. Psiquiatria, nunca! At achou interessante, mas difcil. Ela no sabia como aplicar todo aquele raciocnio clnico aprendido ao longo de seis anos para pensar em doenas mentais, e no via muito resultado. Quando foi fazer a prova de residncia, prestou Ginecologia. No passou. Aquilo foi um misto de frustrao e alvio, no fundo ela no estava certa da escolha de abrir mo das outras especialidades. No gostava de dar plantes, foi trabalhar como mdica de famlia em uma UBS que ficava longe de sua casa, mas o acesso no era to difcil. Quando Roberta comeou a trabalhar na unidade de Sade, sentiu-se muito impactada, uma avalanche de sentimentos e impresses. Ela atendia a todas as pessoas de uma mesma famlia, e via peculiaridades que se repetiam em todos. Fazia visitas domiciliares, tomava caf fresquinho na casa de seu Dito e comia bolos deliciosos ah, lembravam-lhe a infncia de Dona Filomena, av de Lucas, um menino que era considerado desatento e rebelde pela escola at Roberta descobrir que ele era mope. Uma vez, visitou a casa de Selma, onde todos os moradores tm asma, e tendo descoberto uma infiltrao na casa, que ento foi resolvida, conseguiu suspender o corticoide das crianas, que j comeavam a engordar por efeito colateral. Em outra ocasio, depois de atender algumas vezes Fernando, um jovem emagrecido que revelou estar usando crack, conseguiu com a assistente social e a agente comunitria de Sade, lev-lo ao Caps-ad. Sua me, que era uma das usurias mais frequentes da UBS, sofrendo de fibromialgia, hipertenso, artrose, usuria crnica de benzodiazepnicos, passou a participar de grupos de caminhada, e alguns meses depois todos j diziam como ela estava melhor, e ouviam notcias dela pelo ACS, j que pouco ia UBS (agora ela estava fazendo um curso de Informtica para terceira idade e tinha voltado a cuidar de seu jardim, h alguns anos abandonado). Essas notcias deixavam Roberta muito satisfeita e feliz por ser mdica, mas tambm confusa: e toda a Bioqumica, toda a Fisiologia? Alm disso, havia uma enormidade de casos frente aos quais ela se sentia completamente impotente: velhinhos diabticos com sequelas, sem conseguir controle satisfatrio, pois eram analfabetos e ela no conseguia se fazer compreender; hipertensos que no vinham sentido em parar de comer mortadela; adolescentes grvidas pela segunda, terceira vez de pais diferentes, e medida que Roberta conhecia melhor as pessoas que atendia, tantas histrias de estupros, violncia domstica e desemprego. s vezes ouvia relatos que trazia tona memrias dolorosas, as quais ela preferiria manter adormecidas. Ela se sentia muito mal, no conseguia resolver os problemas de quem a procurava, e ainda se via tendo suas feridas mexidas... Isso sem contar a sobrecarga de trabalho, as metas de quantidade de consultas a cumprir. No vale a pena se envolver tanto, pensava ela. O problema que os governantes no sabem o que acontece aqui na ponta, no do condies de trabalho para ns, pensava. s vezes insone, sempre cansada, comeou a perder o interesse. Ela, que tinha seus prprios problemas, seus prprios planos, no estava conseguindo resolver os dos outros. Vou fazer meu trabalho, e nada mais. Sem se envolver com mais ningum que atendia, ouvia, examinava e friamente prescrevia, cumprindo suas metas e dedicando seu interesse e vivacidade para assuntos de fora do trabalho, que lhe provia o sustento. Nada de montanha-russa, agora sua vida profissional era um grande deserto de areia,
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sem buracos, sem precipcios e sem osis. Essa pode ser uma histria muito comum a mdicos, enfermeiros e outros tcnicos que trabalham com Ateno Primria Sade. O que ser que aconteceu com Roberta, por que ser que ela foi desistindo daquilo que de incio a motivava tanto? E por que um caso como esses aparece em um Caderno de Ateno Bsica sobre Sade Mental? Esta pequena histria busca retratar o choque que existe entre nossa formao acadmica, ainda calcada em uma forte viso biomdica, que entende que a funo dos profissionais de Sade apenas por meio de um raciocnio anatomoclnico e fisiopatolgico, lgico, baseado em evidncias cientficas. Ainda que desde o incio dos cursos de graduao fale-se de aspectos da sade para alm do que biolgico (exemplo do conceito j bastante questionado de bem-estar biopsicossocial), inegvel a predominncia de contedos das cincias naturais, que, de certa forma, moldam a maneira de pensar e fazer a clnica. Tambm verdade que, antes de sermos profissionais de Sade, somos pessoas inteiras: somos nossos prprios corpos, que cada um vivencia prpria maneira, temos nossas memrias, desejos, planos, paixes, medos, segredos, identidades, valores etc. Quando estamos no papel de cuidar de outra pessoa que sofre, tudo isso entra em jogo, e no s nosso lado analtico-racional, que pensa em termos de abstraes, ciclos naturais de doenas, cadeias fisiolgicas e protocolos de tratamento. No caso acima, no foi apenas a mdica Roberta que apreciou a delcia do bolo de Dona Filomena, e pensou em sua infncia, e sim ela como pessoa. Assim, omo no foi usando de seus conhecimentos adquiridos na faculdade que ela decidiu abreviar o intervalo entre as consultas de Fernando, intuindo que algo no estava bem e ela precisaria estar mais prxima dele, abrindo-lhe espao para confiar nela e revelar seu uso descontrolado de crack. Contudo, felizmente, esse cenrio no fixo e imutvel. Se por um lado ns, enquanto profissionais de Sade, reproduzimos o imaginrio da sociedade da qual fazemos parte, por outro, tomando conscincia de suas falhas e insuficincias, podemos fazer parte da mudana que queremos. Eric Cassell, um importante mdico de famlia norte-americana, diz que a avaliao de um sistema de medicina deveria ser sua adequao em enfrentar o sofrimento, e afirma que a Medicina moderna falha neste teste. Se por um lado, lidamos extraordinariamente bem com dor, dificuldade para respirar ou outras afeces do corpo, falhamos enormemente em lidar com o sofrimento de pessoas. Corpos no sofrem, pessoas sofrem, diz Cassell. Muito do alvio de sofrimento que produzimos em nosso trabalho dirio advm de nossas mltiplas facetas enquanto pessoas, que so tocadas na interao com o outro. Pode-se dizer, sem erro, que muitas vezes produzimos sade apesar do nosso conhecimento tcnico. Pretendemos, com os textos deste Caderno, lanar luz sobre tais aspectos normalmente negligenciados de nossa prtica e fortalec-los, seja por meio de clarificao conceitual (como ocorre quando conseguimos dar um nome preciso para algo que sentimos, aumentando nossa compreenso e capacidade de agir), seja por ferramentas prticas especficas. Sade Mental, portanto, no ser abordada em contraposio sade fsica ou biolgica conforme o velho e o equivocado dualismo corpo/mente mas como sofrimento de pessoas, e em alguns casos adquire estabilidade e regularidade tal que merecero enfoque especfico.
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Porm, compreendemos sobremaneira que o sofrimento psquico no reservado queles que receberam algum diagnstico especfico, mas sim algo presente na vida de todos, que adquirir manifestaes particulares a cada um, e nenhum cuidado ser possvel se no procurarmos entender como se do as causas do sofrimento em cada situao e para cada pessoa, singularmente. Alm disso, compreendemos as doenas mentais nos casos em que possam receber tal denominao muitas vezes caracterizam-se como doenas crnicas, ou seja, como algo com que o sujeito precisar conviver ao longo da vida, como o caso de diabetes ou doenas degenerativas. A experincia nos mostra que o cuidado focado no sofrimento de pessoas liberta os profissionais de aporias, de becos sem sada, a promove abertura a inmeras possibilidades de cuidado, ao efetivar uma mudana de expectativas e objetivos do cuidado. E desta maneira, temos a expectativa de contribuir para que o processo de trabalho que despotencializou Roberta seja transformado em criao, desafio e produo de vida.
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1 Introduo
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1.1 O cuidado em sade mental: como o seu trabalho na Ateno Bsica

A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro acesso das pessoas ao sistema de Sade, inclusive daquelas que demandam um cuidado em sade mental. Neste ponto de ateno, as aes so desenvolvidas em um territrio geograficamente conhecido, possibilitando aos profissionais de Sade uma proximidade para conhecer a histria de vida das pessoas e de seus vnculos com a comunidade/territrio onde moram, bem como com outros elementos dos seus contextos de vida. Podemos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica bastante estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. Por estas caractersticas, comum que os profissionais de Sade se encontrem a todo o momento com pacientes em situao de sofrimento psquico. No entanto, apesar de sua importncia, a realizao de prticas em sade mental na Ateno Bsica suscita muitas dvidas, curiosidades e receios nos profissionais de Sade. Este caderno, no decorrer dos seus captulos, pretende abordar algumas dessas questes que nos pegam no cuidado em sade mental. Alm disso, esperamos que as reflexes propostas neste caderno possam criar no profissional da Ateno Bsica uma abertura, um posicionamento, uma espcie de respaldo interno ao profissional para se colocar disponvel como ouvinte e cuidador, no momento que estiver diante de um usurio com algum tipo de sofrimento psquico.
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1.2 A Poltica Nacional de Ateno Bsica

A Ateno Bsica caracteriza-se como porta de entrada preferencial do SUS, formando um conjunto de aes de Sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. Desenvolve-se com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usurios e centro de comunicao da Rede de Ateno Sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural, buscando produzir a ateno integral. Na construo da ateno integral, a Ateno Bsica deve cumprir algumas funes para contribuir com o funcionamento das Redes de Ateno Sade, so elas: ser base, atuando no mais elevado grau de descentralizao e capilaridade, cuja participao no cuidado se faz sempre necessria; ser resolutiva, identificando riscos, necessidades e demandas de Sade e produzindo intervenes clnicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliao dos graus de
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autonomia dos indivduos e grupos sociais; coordenar o cuidado, elaborando, acompanhando e criando projetos teraputicos singulares, bem como acompanhando e organizando o fluxo dos usurios entre os pontos de ateno das RAS, assim como as outras estruturas das redes de sade e intersetoriais, pblicas, comunitrias e sociais; ordenar as redes, reconhecendo as necessidades de sade da populao sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta populao em relao aos outros pontos de ateno sade, contribuindo para que a programao dos servios de Sade parta das necessidades de sade dos usurios. A Poltica Nacional de Ateno Bsica tem na Sade da Famlia sua estratgia prioritria para expanso e consolidao da Ateno Bsica. A qualificao da Estratgia de Sade da Famlia e de outras estratgias de organizao da Ateno Bsica devero seguir as diretrizes da Ateno Bsica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locorregionais.
1.3 Ncleos de Apoio Sade da Famlia

Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs) foram criados com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, bem como sua resolutividade. Os Nasfs so constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Sade da Famlia, das equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (consultrios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais etc.) e Academia da Sade, compartilhando as prticas e saberes em sade nos territrios sob a responsabilidade destas equipes, atuando diretamente no apoio matricial s equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o Nasf est vinculado. Os Nasfs no se constituem como servios com unidades fsicas independentes. Devem, a partir das demandas identificadas no trabalho com as equipes e/ou Academia da Sade, atuar de forma integrada Rede de Ateno Sade e seus servios (exemplos: Caps, Cerest, ambulatrios especializados etc.) alm de outras redes como Suas, redes sociais e comunitrias. A responsabilizao compartilhada entre a equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia busca contribuir para a integralidade do cuidado aos usurios do SUS principalmente por intermdio da ampliao da clnica, auxiliando no aumento da capacidade de anlise e de interveno sobre problemas e necessidades de sade, tanto em termos clnicos quanto sanitrios. So exemplos de aes de apoio desenvolvidas pelos profissionais dos Nasfs: discusso de casos, atendimento conjunto ou no, interconsulta, construo conjunta de projetos teraputicos, educao permanente, intervenes no territrio e na sade de grupos populacionais e da coletividade, aes intersetoriais, aes de preveno e promoo da Sade, discusso do processo de trabalho das equipes etc. As atividades podem ser desenvolvidas nas unidades bsicas de Sade, nas academias da Sade ou em outros pontos do territrio.
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Os Nasfs devem utilizar as academias da Sade como espaos que ampliam a capacidade de interveno coletiva das equipes de Ateno Bsica para as aes de promoo de Sade, buscando fortalecer o protagonismo de grupos sociais em condies de vulnerabilidade na superao de sua condio.
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1.4 Poltica Nacional de Sade Mental

A atual poltica de sade mental brasileira resultado da mobilizao de usurios, familiares e trabalhadores da Sade iniciada na dcada de 1980 com o objetivo de mudar a realidade dos manicmios onde viviam mais de 100 mil pessoas com transtornos mentais. O movimento foi impulsionado pela importncia que o tema dos direitos humanos adquiriu no combate ditadura militar e alimentou-se das experincias exitosas de pases europeus na substituio de um modelo de sade mental baseado no hospital psiquitrico por um modelo de servios comunitrios com forte insero territorial. Nas ltimas dcadas, esse processo de mudana se expressa especialmente por meio do Movimento Social da Luta Antimanicomial e de um projeto coletivamente produzido de mudana do modelo de ateno e de gesto do cuidado: a Reforma Psiquitrica. Ainda na dcada de 1980, experincias municipais iniciaram a desinstitucionalizao de moradores de manicmios criando servios de ateno psicossocial para realizar a (re)insero de usurios em seus territrios existenciais. Foram fechados hospitais psiquitricos medida que se expandiam servios diversificados de cuidado tanto longitudinal quanto intensivo para os perodos de crise. A ateno aos portadores de transtornos mentais passa a ter como objetivo o pleno exerccio de sua cidadania, e no somente o controle de sua sintomatologia. Isso implica em organizar servios abertos, com a participao ativa dos usurios e formando redes com outras polticas pblicas (educao, moradia, trabalho, cultura etc). O desafio que se coloca , ao invs de criar circuitos paralelos e protegidos de vida para seus usurios, habitar os circuitos de trocas nos territrios da sociedade. Isso leva o desafio da sade mental para alm do SUS, j que para se realizar ele implica na abertura da sociedade para a sua prpria diversidade. A aprovao de leis estaduais alinhadas com esses princpios ao longo da dcada de 1990 reflete o progresso desse processo poltico de mobilizao social no s no campo da Sade como tambm no conjunto da sociedade. Normativas federais passam a estimular e regular a nascente rede de servios de base territorial. Em 2001, aps mais de dez anos de tramitao no Congresso Nacional, sancionada a Lei n 10.216 que afirma os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Os princpios do movimento iniciado na dcada de 1980 tornam-se uma poltica de estado. Na dcada de 2000, com financiamento e regulao tripartite, amplia-se fortemente a rede de ateno psicossocial (Raps), que passa a integrar, a partir do Decreto Presidencial n 7508/2011, o conjunto das redes indispensveis na constituio das regies de sade. Entre os equipamentos substitutivos ao modelo manicomial podemos citar os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), os Servios
Residenciais Teraputicos (SRT), os Centros de Convivncia (Cecos), as Enfermarias de Sade Mental em hospitais gerais, as oficinas de gerao de renda, entre outros. As Unidades Bsicas de Sade cumprem tambm uma importante funo na composio dessa rede comunitria de assistncia em sade mental, conforme buscaremos mostrar ao longo desse caderno.
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Nascidas com a redemocratizao, a reforma sanitria e a reforma psiquitrica so parte de um Brasil que escolheu garantir a todos os seus cidados o direito sade. No por acaso que, tanto no campo da Ateno Bsica quanto da Sade Mental, sade e cidadania so indissociveis.
1.5 E o que pode ser entendido como uma interveno em sade mental?
Os profissionais de Sade costumam refletir consigo e por vezes ficam em dvida sobre quais situaes de sua realidade cotidiana necessitam de intervenes em sade mental. Ao escrever este caderno, imaginamos que, algumas vezes todo profissional de Sade j tenha se sentido inseguro, surpreso ou sem saber como agir assim que identificou uma demanda de sade mental. Tambm acreditamos ser provvel que em algumas destas situaes o profissional se sente improvisando, ou usando a intuio e o bom senso. Pois bem, para incio de conversa, podemos dizer que estas reflexes e sensaes so comuns prtica em sade. Contudo, sentir-se sem cho ou sem um saber tcnico especfico no indicativo suficiente para definir que uma interveno em sade mental possa estar equivocada. Entendemos que as prticas em sade mental na Ateno Bsica podem e devem ser realizadas por todos os profissionais de Sade. O que unifica o objetivo dos profissionais para o cuidado em sade mental devem ser o entendimento do territrio e a relao de vnculo da equipe de Sade com os usurios, mais do que a escolha entre uma das diferentes compreenses sobre a sade mental que uma equipe venha a se identificar. Mesmo os profissionais especialistas em sade mental elaboram suas intervenes a partir das vivncias nos territrios. Ou seja, o cuidado em sade mental no algo de outro mundo ou para alm do trabalho cotidiano na Ateno Bsica. Pelo contrrio, as intervenes so concebidas na realidade do dia a dia do territrio, com as singularidades dos pacientes e de suas comunidades. Portanto, para uma maior aproximao do tema e do entendimento sobre quais intervenes podem se configurar como de sade mental, necessrio refletir sobre o que j se realiza cotidianamente e o que o territrio tem a oferecer como recurso aos profissionais de Sade para contribuir no manejo dessas questes. Algumas aes de sade mental so realizadas sem mesmo que os profissionais as percebam em sua prtica.
1.6 Aes teraputicas comuns aos profissionais da Ateno Bsica

Abaixo, apresentamos algumas aes que podem ser realizadas por todos os profissionais da Ateno Bsica, nos mais diversos dispositivos de cuidado (CHIAVERINI, 2011):
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Proporcionar ao usurio um momento para pensar/refletir. Exercer boa comunicao. Exercitar a habilidade da empatia. Lembrar-se de escutar o que o usurio precisa dizer. Acolher o usurio e suas queixas emocionais como legtimas. Oferecer suporte na medida certa; uma medida que no torne o usurio dependente e nem gere no profissional uma sobrecarga. Reconhecer os modelos de entendimento do usurio.
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1.7 O cuidado que d certo em sade mental

As intervenes em sade mental devem promover novas possibilidades de modificar e qualificar as condies e modos de vida, orientando-se pela produo de vida e de sade e no se restringindo cura de doenas. Isso significa acreditar que a vida pode ter vrias formas de ser percebida, experimentada e vivida. Para tanto, necessrio olhar o sujeito em suas mltiplas dimenses, com seus desejos, anseios, valores e escolhas. Na Ateno Bsica, o desenvolvimento de intervenes em sade mental construdo no cotidiano dos encontros entre profissionais e usurios, em que ambos criam novas ferramentas e estratgias para compartilhar e construir juntos o cuidado em sade. Os profissionais de Sade realizam diariamente, por meio de intervenes e aes prprias do processo de trabalho das equipes, atitudes que possibilitam suporte emocional aos pacientes em situao de sofrimento. Sero apresentadas e desenvolvidas ao longo deste caderno algumas destas atitudes. Neste captulo apresentaremos duas delas:
1.7.1 O famoso desabafo: o profissional de Sade como um interlocutor para a pessoa em sofrimento
No raramente, os profissionais oferecem ateno e tempo para a escuta, o que permite um espao de desabafo para o paciente. A atitude de desabafar e de escutar o desabafo comum no dia a dia de muitas pessoas, independentemente de elas exercerem um ofcio profissional relacionado sade. Por ser considerada uma prtica do senso comum e no uma tcnica especfica do profissional de Sade, a oferta para escutar atentamente o desabafo pode parecer algo menor se comparado a outras condutas tcnicas. Contudo, essa desvalorizao do espao para a escuta no invalida sua importncia e potncia, principalmente no trabalho na Ateno Bsica. uma primeira ferramenta a ser utilizada pelo profissional de Sade para que
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o paciente possa contar e ouvir o seu sofrimento de outra perspectiva, por intermdio de um interlocutor que apresenta sua disponibilidade e ateno para ouvir o que ele tem a dizer. A partir dessa aposta, entendemos que o usurio encontrar no profissional de Sade uma pessoa interessada por sua vida e em lhe ajudar. Na medida em que a unidade de Ateno Bsica e seus trabalhadores consigam oferecer o cuidado em sade ao longo do tempo, torna-se possvel fortificar uma relao de vnculo, e ento tm-se maiores condies de ouvir do usurio aquilo que ele tem a nos contar. Por vezes o usurio no se d conta da relao de seus conflitos e seus sofrimentos com aquilo que ele fala, pensa ou faz. Ter o profissional de Sade da Ateno Bsica como um interlocutor pode ser uma via para lidar com esses sofrimentos cotidianos, muitas vezes responsveis por somatizaes ou complicaes clnicas. O exerccio de narrar seus sofrimentos, ter a possibilidade de escutar a si mesmo enquanto narra, alm de ser ouvido por um profissional de Sade atento, por si s, j pode criar para o usurio outras possibilidades de olhar para a forma como se movimenta na vida e suas escolhas, alm de tambm ofertar diferentes formas de perceber e dar significado aos seus sofrimentos. Outras vezes, caber ao profissional de Sade, a partir daquilo que ouviu ou percebeu, devolver ao paciente algumas ofertas para lidar com situaes que aumentam o sofrimento. A segurana para realizar estas orientaes vir do vnculo produzido com o usurio ao longo do tempo. Cabe destacar que isso possvel justamente porque o profissional de Sade se disps e soube se colocar como este interlocutor.
1.7.2 A potncia do acolhimento

O acolhimento realizado nas unidades de Sade um dispositivo para a formao de vnculo e a prtica de cuidado entre o profissional e o usurio. Em uma primeira conversa, por meio do acolhimento, a equipe da unidade de Sade j pode oferecer um espao de escuta a usurios e a famlias, de modo que eles se sintam seguros e tranquilos para expressar suas aflies, dvidas e angstias, sabendo ento que a UBS est disponvel para acolher, acompanhar e se o caso exigir, cuidar de forma compartilhada com outros servios. Estes encontros com os usurios oferecem ao profissional a possibilidade de conhecer as demandas de sade da populao de seu territrio. Com este conhecimento, a equipe de Sade tem como criar recursos coletivos e individuais de cuidado avaliados como os mais necessrios ao acompanhamento e ao suporte de seus usurios e de sua comunidade. No campo da Sade Mental, temos como principais dispositivos comunitrios os grupos teraputicos, os grupos operativos, a abordagem familiar, as redes de apoio social e/ou pessoal do indivduo, os grupos de convivncia, os grupos de artesanato ou de gerao de renda, entre outros. Estes dispositivos tambm podem ser teis na abordagem de problemas de sade de outros campos e, neste caderno, alguns captulos sero dedicados a abordar a especificidade de cada um destes recursos no campo da Sade Mental, com olhar especfico para a Ateno Bsica.
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1.8 As expectativas e o sofrimento do profissional de Sade no cuidado em sade mental

Pois bem, vamos falar sobre essa sensao de insegurana que permeia as intervenes de sade mental. Boa parte da formao dos profissionais de Sade tem orientado o seu foco de trabalho na doena. Por essa razo, entre outras, muitas das expectativas que temos acerca de como lidar com os casos de sade mental so de acabar com os sintomas que os usurios nos expem. No mbito da Sade Mental, muitas vezes no conseguiremos corresponder a esta tradio e expectativa. E devemos realmente perguntar se os sintomas manifestados pelos usurios so as causas dos seus problemas ou se tais sintomas tambm no esto realizando uma funo de indicar que algo no vai bem com aquele usurio. Alguns dos medos revelados pelos profissionais de Sade sobre o manejo das demandas de sade mental so justificados por essa expectativa de cura. Os profissionais alegam no saber o que falar ou perguntar, tem receios de piorar o quadro dos pacientes de sade mental, ou entendem que este campo do saber no lhes acessvel. Quando um trabalhador de Sade conta a um colega sobre uma situao de sade mental comum, virem cabea de ambos, questionamentos sobre como lidar com o caso. Pois bem, sabemos que no contexto da Ateno Bsica vivenciamos diferentes sensaes, emoes e sentimentos no convvio com usurios e colegas de equipe. Neste contexto, pertinente que questionemos os conhecimentos que temos, as tcnicas que utilizamos, as atitudes e intervenes que realizamos em combinao com usurios e colegas. E se aprofundamos tais questionamentos, acabamos por refletir acerca do que iremos perguntar quando estivermos frente a frente com aquele usurio. Este exerccio de reflexo deve ser feito tendo no horizonte que nem sempre haver como definir perguntas ou afirmaes corretas. J mencionamos neste captulo que o trabalho na Ateno Bsica longitudinal, ou seja, que o cuidado sade das pessoas deve acontecer ao longo do tempo, independentemente do usurio estar com alguma doena. Portanto, trata-se de um acompanhamento processual. A proximidade com o usurio, seu territrio e sua realidade vo auxiliar a construo deste processo de cuidado em que se espera uma fortificao do vnculo entre profissional de Sade e usurio. Por tratar-se de um processo, mesmo que o profissional se sinta na obrigao de orientar algo ao paciente em resposta quilo que este demanda, nem sempre haver necessidade da pressa. Por vezes, a sensao de no saber o que se est fazendo pode causar um sentimento de desconforto, impotncia, autodepreciao e at mesmo de culpa nos trabalhadores de Sade. No nada incomum escutar o relato de um usurio sobre alguma situao comovente e procurar um colega de trabalho para desabafar ou pedir uma orientao. No entanto, no h nada de errado nesta atitude. Ela apenas demonstra claramente que os trabalhadores de Sade no so insensveis s situaes ocorridas nos encontros com os usurios. O profissional tambm tem a necessidade de desabafar e conseguir visualizar sob outras perspectivas as emoes que o encontro com um usurio lhe suscitou. A dificuldade de lidar emocionalmente com estes encontros pode propiciar distanciamento ou resistncia ao trabalho com a sade mental. Portanto, preciso
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que o profissional realize um esforo de separar emocionalmente as suas vivncias: os valores pessoais das vivncias e os valores pessoais dos usurios que acompanha. Por vezes, pode ocorrer ao trabalhador de Sade desejar que o usurio mude aspectos da vida em funo de valores pessoais do profissional, os quais podem no estar em sintonia com a autonomia e os valores pessoais dos usurios. No entanto, para lidar com isso, preciso discutir os casos em equipe em espaos protegidos, ou procurar suporte com equipes de apoio matricial. preciso cuidado para que as intervenes de sade no se transformem em regras rgidas, sob a consequncia de que estas aes estejam apenas baseadas na remisso dos sintomas, descontextualizadas da vida do usurio e do territrio em que ele vive. preciso que o usurio possa se perguntar sobre a relao do seu sofrimento com a manifestao sintomtica que est acontecendo. Ainda que necessrias para alguns casos, nem sempre intervenes que se orientem diretamente supresso dos sintomas estaro aliadas a uma interveno positiva na vida do usurio. Ao longo deste caderno procuraremos discutir de que formas podemos enfrentar os desafios que se colocam para a realizao do cuidado em sade mental na Ateno Bsica. Terminamos este captulo propondo um exerccio de reflexo, para que o leitor possa refletir acerca de como est lidando diante das demandas de sade mental.
Para refletir: Pense nas situaes marcantes que voc j vivenciou com um usurio, relativas ao cuidado em sade mental. O que lhe chamou a ateno em cada uma destas situaes? Que perguntas voc faz a si mesmo sobre estas situaes? O que mais lhe chamou a ateno? Voc se recorda sobre o que fez/disse, ou teve vontade de fazer diante do que ouviu/vivenciou?
2 A definio de cuidado, sofrimento, pessoa e territrio
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No mundo ocidental, a maioria de ns, mesmo sem nos darmos conta, enxerga o mundo a partir de uma separao total entre a mente e o corpo, de forma que um no se mistura com o outro de modo algum. Diferentes pensadores contriburam para a produo desse modo de ver o homem e para a produo desse dualismo mente/corpo que no nos ajuda a intervir eficazmente no processo de sade-doena. O filsofo Descartes, conhecido como o fundador da filosofia moderna, dizia que mente e corpo se tratavam de duas substncias diferentes. Plato, muito antes, separava o mundo da matria, onde tudo mutvel, imperfeito e perecvel, do mundo das ideias, que so eternas, perfeitas e imutveis. E hoje, esse tipo de viso de mundo se manifesta quando dizemos que fulano no tem nada, psicolgico. Logo, no de se surpreender que exista uma enorme dificuldade para que a relao entre estes dois campos se configure em um campo de produo conjunta. Na prtica, quem lida com um no lida com o outro. Desta forma, entendemos que necessrio no s construir um espao alternativo de interseco entre atributos diferentes, mas sim desenvolver uma viso que supere esta distino rgida entre mente e corpo em que os fenmenos destas classes aparentemente distintas sejam compreendidos como parte de um todo integrado que nos constitui e nos produz.
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2.1 Em direo a novos objetos de cuidado em sade, pela vida da Ateno Bsica: cuidado do sofrimento de pessoas
Eric Cassell, importante mdico de famlia americana, aponta para o fato cotidianamente observvel de que existem pessoas que sofrem e no esto doentes (ou enfermas), e muitas podem estar gravemente doentes (e enfermas) e mesmo assim no sofrer. A partir da, a obra de Cassell direciona-se a construir esse novo modelo, e nos ajudar a compreender do que se trata cuidar de pessoas que sofrem. Ao longo deste captulo, iremos explorar o alcance de tal equao que comporta trs noes aparentemente simples cuidado, sofrimento e pessoa com destaque para a rica articulao que ela traz ao campo da Sade Mental na Ateno Bsica. A Sade Mental e Ateno Bsica so campos que convergem a um objeto comum e o que est em jogo em ambos a superao das limitaes da viso dualista do homem, a construo de um novo modelo dinmico, complexo e no reducionista e a orientao para novas formas de prtica na rea de Sade.
2.1.1 O que uma pessoa?

Toda pessoa tem uma vida passada e as memrias de uma pessoa com tudo o que ela viveu, aprendeu e experimentou fazem parte da sua vida presente e de como ela enxerga o mundo. Roubar das pessoas seu passado, negar a verdade de suas memrias, ou zombar de seus medos e preocupaes fere as pessoas. Uma pessoa sem passado incompleta, diz Cassell.
Toda pessoa tem uma vida futura em que deposita seus sonhos, expectativas e crenas quanto ao futuro que influenciam muito a vida presente. Muitas vezes, um grande sofrimento pode causar temor em perder essa sua vida futura em virtude de algum problema de sade. Toda pessoa tem uma vida familiar repleta de papeis, identidades constitudas a partir da histria familiar, propiciando sentimento de pertencimento. As experincias e histrias familiares tambm constituem a pessoa. Toda pessoa tem um mundo cultural. Esse mundo influencia a sade, a produo de doenas, define valores, relaes de hierarquia, noes de normal e patolgico, atitudes consideradas adequadas frente aos problemas da vida e propicia isolamento ou conexo com o mundo. Toda pessoa um ser poltico com direitos, obrigaes e possibilidades de agir no mundo e na relao com as pessoas. Problemas de sade podem contribuir para que a pessoa se sinta impotente nesta esfera, ou que se considere incapaz de ser tratada como seus pares em suas reivindicaes e possibilidades de ao. Toda pessoa tem diversos papis: pai, me, filho, profissional, namorado, amante, amigo, irm, tio etc. A vivncia de cada um deles envolve diferentes relaes de poder, de afeto, de sexualidade etc. As pessoas tambm so cada um desses papis, que podem ser prejudicados em situaes de agravo sade, alm de serem mutveis. Toda pessoa tem uma vida de trabalho, que est relacionada a seu sustento e, possivelmente, de sua famlia. Muitas pessoas consideram-se teis por meio do trabalho, e muitos quase definem a prpria identidade por aquilo que fazem. Toda pessoa tem uma vida secreta, na qual deposita amores, amizades, prazeres e interesses que no so compartilhados com outras pessoas importantes de sua vida. Todos ns possumos necessidade de exercer atividades de automanuteno, de autocuidado e de lazer. Um sofrimento considervel pode surgir se uma pessoa privada de qualquer uma ou vrias dessas esferas e, ao ignorar isso, o profissional de Sade deixa de abordar uma importante causa de sofrimento. Toda pessoa tem um corpo com uma organicidade e anatomia singular composto por processos fsicos, fisiolgicos, bioqumicos e genticos que o caracterizam. Mas, alm disso, toda pessoa tem um corpo vivido, que muito diferente do corpo estudado na Anatomia, na Biologia e na Bioqumica. Cada um tem uma relao com o prprio corpo que envolve histria pessoal, pontos de exteriorizao de emoes, formas de ocupar o espao e de se relacionar com o mundo. O corpo ao mesmo tempo dentro e fora de mim, podendo ser fonte de segurana e orgulho, ou de ameaa e medo. Toda pessoa tem uma autoimagem, ou seja, como ela atualmente se v em relao a seus valores, a seu mundo, a seu corpo, e queles com quem ela se relaciona. Toda pessoa faz coisas, e sua obra no mundo tambm faz parte dela. Toda pessoa tem hbitos, comportamentos regulares dos quais pouco se d conta, que afetam a prpria vida e a dos outros e que podem ser afetados por problemas de sade.
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Toda pessoa tem um mundo inconsciente, de modo que faz e vive um grande nmero de experincias que no sabe explicar como e por qu. Toda pessoa tem uma narrativa de si e uma dos mundos, algo que junte todas as experincias de vida passadas, presentes e o que se imagina do futuro, em um todo, que faa sentido para aquela pessoa. Quase toda pessoa tem uma dimenso transcendente, que se manifesta na vida diria com valores que podem ou no ter a ver com religio. a dimenso que faz com que a pessoa se sinta como parte de algo atemporal e ilimitado, maior que sua vida comum seja Deus, a histria, a ptria ou qualquer coisa que ocupe esse lugar na vida de um indivduo. E assim por diante, em uma lista to grande quanto complexidade e criatividade de cada vida. medida que as pessoas interagem com os ambientes em que vivem, essas esferas, que compem as pessoas, vo se constituindo e formando sua prpria histria, cada uma seguindo uma dinmica prpria com regras e parmetros para um modo de viver especfico. Paralelamente, as esferas influenciam umas s outras, e cada uma ao conjunto que a pessoa, ou seja, embora autnomas, so interdependentes. Podemos visualiz-las como um grupo de bolas magnticas de diferentes tamanhos, as quais se mantm acopladas, unidas, porm sem perder suas existncias individuais, formando algo como um grande cacho de uvas. Em suas dinmicas particulares estabelecem relaes de complementariedade, de concorrncia, de antagonismos, de sinergias, de sincronias e dissincronias, de mtua alimentao, de saprofitismos, parasitismos etc. O todo dessas esferas e todas suas relaes compem o que chamamos de uma pessoa, que pode se apresentar dos modos os mais distintos e aparentemente incongruentes ou incoerentes, mas a estabilidade fluida dessas esferas que giram e rodam umas sobre as outras, constituindo um sistema aberto, nos d a sensao de identidade. A identidade vivida e percebida pela preservao de um conjunto de correlaes entre tais esferas, que embora estejam em constante movimento, tende a manter um conjunto mais ou menos regular de correlaes entre si, o que nos explica porque sentimos que somos os mesmos embora saibamos que nos transformamos a cada dia. No caso de Roberta e dos usurios e famlias que ela atendeu, qual a sua impresso? Voc acha que as pessoas estavam sendo vistas a partir de todos estes prismas, de forma complexa, ou eram vistas de forma reduzida a um ou outro aspecto de si? E como ser que Roberta via a si prpria? Ser que ela conseguia dar valor a todas as suas dimenses e lanar mo delas nos atendimentos que realizava?
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2.1.2 O que o sofrimento?

Pois bem, sobre essa pessoa complexa, descrita anteriormente, que emergem os fenmenos os quais damos o nome de doenas. Deixando as questes causais e as redes de determinaes,
podemos entender a doena como sendo o surgimento de uma nova dimenso, uma nova esfera no conjunto preexistente. Esta nova esfera vai influir nas outras esferas de acordo com as relaes que se estabelecerem entre elas e pelos deslocamentos e modificaes das correlaes prvias. Sofrimento no o mesmo que dor, embora a dor possa levar a um sofrimento, mas no qualquer dor que nos faz sofrer. Da mesma forma, o sofrimento no equivale a uma perda, embora as perdas possam, ocasionalmente, nos fazer sofrer.
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Voltando ao caso, Roberta atendia Fernando, que foi por ela encaminhado ao Caps-ad, e sua me Lucimara, que sempre ia UBS com diversas queixas. Podemos tambm pensar: quem vai tanto assim UBS pode estar com um grande nvel de sofrimento, do qual no consegue dar conta sozinha. provvel que, at a chegada de Roberta, os mdicos que a antecederam trataram o sofrimento de Lucimara unicamente a partir do vis da doena, e assim ela foi recebendo vrios diagnsticos (e vrios tratamentos a esses diagnsticos). Mas esses tratamentos no estavam ajudando Lucimara a sofrer menos. Pelo contrrio, parecia um crculo vicioso, sem fim: quanto mais ela sofria, mais ela procurava o posto, mais diagnsticos e medicamentos recebia, e mais ela sofria e por a vai... Quando Roberta foi efetiva em cuidar de um problema de sade grave de Fernando, Lucimara passou a sofrer muito menos e todas aquelas queixas que a levavam UBS puderam receber condutas mais adequadas. Ou seja, pode ser que enquanto no se desse a ateno a outras dimenses da vida de Lucimara sua famlia, seu papel de me, seus medos, suas memrias ela continuaria queixosa, procurando a UBS com frequncia, seu sofrimento continuaria a ser mal interpretado como doenas simplesmente fsicas, e no diminuiria ao menos no pelos cuidados de sade. No que essas doenas no a fizessem sofrer, mas sim que poderiam no ser o motivo principal de seu sofrimento, e possivelmente estavam servindo de forma de exteriorizao de um sofrimento maior de outra ordem. Sendo assim, partindo desta perspectiva multidimensional e sistmica proposta por Cassell, podemos entender o sofrimento como essa vivncia da ameaa de ruptura da unidade/identidade da pessoa. Tal modelagem nos permite que a abordagem do sofrimento psquico seja ele enquadrado nas situaes descritas como sofrimento mental comum ou nos casos de transtornos graves e persistentes, como as psicoses possa adquirir maior inteligibilidade e estratgias de ao mais racionais, abrangentes, e menos iatrognicas. Frente a este objeto, as intenes, os objetivos e as metas por trs das aes do profissional de Sade se modificam. Sendo assim, torna-se fundamental para o profissional da AB manter-se atento s diversas dimenses do sujeito que se apresenta a sua frente.
2.1.3 O que cuidado?

Tendo em vista que cada pessoa um conjunto de dimenses diferentes com relaes distintas entre cada esfera, devemos, em cada encontro com a pessoa que sofre, dar ateno ao
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conjunto dessas esferas, em uma abordagem integral, e assim identificar quais transformaes ocorreram, como cada mudana influiu em cada uma das esferas, quais correlaes esto estagnadas ou ameaadas, enfim, o que est provocando adoecimento e o que est em vias de causar adoecimento. Da mesma forma, devemos identificar que esferas ou relaes propiciam mais movimento, estabilidade e coeso ao conjunto. Poderemos ento elaborar estratgias de interveno em algumas ou vrias dessas esferas, dentro de uma sequencia temporal, e buscando reintroduzir uma dinmica de dissipao das foras entrpicas para reduzir o sofrimento e promover a retomada da vida. O esforo em realizar esse exerccio com os usurios e os familiares pode se chamar de Projeto Teraputico Singular. Ou seja, um projeto teraputico um plano de ao compartilhado composto por um conjunto de intervenes que seguem uma intencionalidade de cuidado integral pessoa. Neste projeto, tratar das doenas no menos importante, mas apenas uma das aes que visam ao cuidado integral. Um Projeto Teraputico Singular deve ser elaborado com o usurio, a partir de uma primeira anlise do profissional sobre as mltiplas dimenses do sujeito. Cabe ressaltar que esse um processo dinmico, devendo manter sempre no seu horizonte o carter provisrio dessa construo, uma vez que a prpria relao entre o profissional e o usurio est em constante transformao. difcil resistir tendncia de simplificaes e adoo de frmulas mgicas. Mesmo quando nos propomos a transformar nossa prtica em algo aberto e complexo, enfrentaremos dificuldade e angstia por no saber lidar com situaes novas. Carregamos conosco nosso passado de formao reducionista (seja biolgica ou psicolgica) e frente ao desconhecido podemos nos sentir impotentes, de modo que fcil recair em explicaes simplistas, que nos permita agir de acordo com um esquema mental de variveis seguras e conhecidas. Ao focarmos no sofrimento, corremos assim o risco, enquanto profissionais de Sade, de negligenciar as dimenses da pessoa que esteja indo bem, que seja fonte de criatividade, alegria e produo de vida, e ao agir assim, podemos influenci-la tambm a se esquecer de suas prprias potencialidades. Quando algum procura um servio de Sade, acredita-se estar com um problema que algum profissional deste servio possa resolver. Cabe ao profissional de Sade estar atento ao problema, porm sem perder de vista o todo, de modo que possa com cada sujeito perceber e criar novas possibilidades de arranjo para lidar com o problema. O profissional de Sade no deve olhar fixamente para o sofrimento ou a doena, ou apenas a queixa, mas deve se lembrar que seu trabalho produzir vida de forma mais ampla, e para isso cuidar de maneira integral. Interdependncia: Sofrimento de pessoas, famlias, comunidades, territrios Convidamos o leitor a um rpido exerccio de visualizao. Exploramos largamente a modelagem de pessoa como um conjunto de dimenses interdependentes, um sistema aberto, que mantm certa estabilidade e noo de unidade, mas em constante transformao. Se olharmos com ateno, perceberemos que as famlias podem ser compreendidas da mesma forma, sendo as dimenses compostas por cada membro da famlia, a casa, as ruas, os animais de estimao etc. O mesmo se aplica comunidade, que engloba cada pessoa em suas famlias e em outras redes de relaes como: ruas, escolas, templos religiosos, parques, sistema poltico, financeiro etc. Se formos alm, podemos ver relaes entre cidades, estados, pases, planetas, e enfim, todo o universo. Podemos olhar muito de perto, dentro de cada pessoa, o conjunto de clulas, de estruturas internas s clulas, de molculas, tomos, partculas subatmicas etc.
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Neste conjunto de interconexes, o profissional de Sade no est fora, como um cientista em seu laboratrio poderia acreditar que est. Cada profissional tambm uma pessoa, um conjunto de dimenses interdependentes, e est relacionado ao meio em que vive tambm em uma relao de interdependncia. Sua histria, seus medos e seus prprios sofrimentos estaro l quando estiver em contato com cada usurio, e justamente por tambm ter todas essas dimenses que possvel perceber a existncia delas no outro. Da mesma forma, cada encontro faz com que o conjunto coeso da pessoa que o profissional tambm se modifique um pouco, e cada ao executada pelo profissional cria algum nvel de transformao no s no usurio atendido, mas na famlia, na comunidade e no prprio servio de Sade. No caso de Roberta, podemos perceber que seus sucessos e satisfaes profissionais ocorreram quando ela se permitia entrar em contato com pessoas em toda sua complexidade, e lanava mo das vrias dimenses que a compunham, enquanto pessoa. Mas sem ter tido contato com outras formas de prtica e de compreenso do sujeito e dos objetivos do cuidado em outras palavras, sem conseguir visualizar a interdependncia Roberta sentiu-se impotente, e sofrendo, deixou seu trabalho se transformar em algo repetitivo e estril, sem travar encontros com pessoas e sem conseguir aliviar o sofrimento de muitos daqueles que ela atendia.
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2.1.4 Territrios existenciais e coeso social

Ateno Bsica prima pela organizao territorial dos servios de Sade. A concepo de territrio com a qual iremos trabalhar engloba a dimenso da subjetividade e contribui para enriquecer as possibilidades de abordagens de territrio no campo da Sade. O territrio um componente fundamental na organizao dos servios da Ateno Bsica, pois a partir deles que se estabelecem limites geogrficos e de cobertura populacional que ficam sob a responsabilidade clnica e sanitria das equipes de Sade. Mas a noo geogrfica de territrio, enquanto espao fsico com limites precisos, no suficiente para dar conta da sociodinmica que as pessoas e os grupos estabelecem entre si. A noo de territrio-vivo, de Milton Santos, considera as relaes sociais e as dinmicas de poder que configuram os territrios como lugares que tomam uma conotao tambm subjetiva. Na Sade tambm utiliza-se a concepo de territrios existenciais de Guattari (1990). Os territrios existenciais, que podem ser individuais ou de grupo, representam espaos e processos de circulao das subjetividades das pessoas. So territrios que se configuram/desconfiguram/reconfiguram a partir das possibilidades, agenciamentos e relaes que as pessoas e grupos estabelecem entre si. Incorporar a concepo de territrios existenciais implica considerar no apenas as dimenses subjetivas daqueles que so cuidados, os usurios, mas tambm a subjetividade dos trabalhadores de Sade. E trabalhar com sade pressupe que os prprios trabalhadores de Sade permitam deslocamentos em seus territrios existenciais, j que a principal ferramenta de trabalho em sade mental a relao.
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Assim, retomando o caso deste caderno, quando Roberta atendeu Fernando, o jovem emagrecido que estava usando crack, ela provocou novos agenciamentos ao acionar colegas de sua equipe, como a assistente social e a agente de Sade, que a ajudaram a ampliar o repertrio de possibilidades de cuidado na rede de Sade. E isso repercutiu, inclusive, na melhora dos problemas de sade da me do rapaz. Roberta facilitou o processo de configurao de novos territrios existenciais sobre os quais se constituiu a sustentao de uma rede de cuidado para Fernando. O caso de Fernando tambm ilustrativo de um desafio cotidiano na Ateno Bsica. A situao-problema aparece com o uso compulsivo de drogas por parte de Fernando, mas esta uma questo social mais complexa, que extrapola as dimenses da sade individual, pois afeta muitas comunidades marginalizadas, que tm em comum os problemas associados pobreza, violncia, ao trfico de drogas e ao pouco investimento e penetrao das polticas pblicas e das instituies estatais. So comunidades com maior dificuldade em manter a sua coeso social, ou seja, os laos que unem as pessoas no seio da comunidade e da sociedade (ONU, 2012). A coeso social tem sido sugerida como um indicador de sade dessas coletividades. Entre as situaes que podem ameaar a coeso social, encontramos: a desigualdade socioeconmica; as migraes; a transformao poltica e econmica; as novas culturas do excesso; o aumento do individualismo e do consumismo; as mudanas nos valores tradicionais; as sociedades em situao de conflito ou ps-conflito; a urbanizao rpida; o colapso do respeito lei e a economia local baseada nas drogas (ONU, 2012). Algumas respostas possveis s ameaas da coeso social passam pela ampliao e articulao de polticas pblicas intersetoriais, pelo estmulo dos grupos comunitrios existentes e pela melhoria das condies sociais em geral. A Ateno Bsica tambm tem contribuies nesse campo, sobretudo por meio do desenvolvimento de tecnologias leves e intervenes que possibilitem a configurao/ desconfigurao/reconfigurao dos territrios existenciais individuais e coletivos. Deslocar o olhar da doena para o cuidado, para o alvio e a ressignificao do sofrimento e para a potencializao de novos modos individuais e grupais de estar no mundo aponta na direo de concepes positivas de sade mental. E alguns indicadores que podem ser levados em considerao neste sentido incluem: a) o desenvolvimento de novos modos de grupalidade, de maneira a estimular uma maior participao das pessoas nas decises de um grupo, na produo de benefcios que extrapolem os interesses pessoais e na ampliao da autonomia desse grupo; b) a valorizao da criatividade com o exerccio do pensamento divergente, das atividades simblicas e abstratas e da interao social; c) a utilizao do tempo livre, o tempo de lazer e repouso; d) o desenvolvimento de uma conscincia social que aborde, de maneira crtica, os problemas individuais, grupais e sociais em geral (ROSSI, 2005). As questes aqui apresentadas implicam em considerar que h dimenses individuais, grupais e sociais na produo do sofrimento e que, portanto, tambm as respostas devem focar intervenes nesses diferentes mbitos.
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Ao longo dos prximos captulos deste caderno, iremos aprofundar as perspectivas aqui apresentadas e oferecer elementos que ajudem a compor uma caixa de ferramentas diversificada para que os profissionais que atuem em Ateno Bsica possam dar conta de diversas situaes de sofrimento, incorporando as diferentes esferas das pessoas, famlias e comunidades nas estratgias de cuidado.
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Referncias
CASSELL, E. J. The Nature of Suffering and the goals of medicine. 2nd ed. Oxford University Press, 2004. GUATTARI, F. As trs ecologias. 13. ed. Campinas, SP: Papirus, 1990. ORGANIZACIN DE LAS NACIONES UNIDAS. Informe de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes correspondiente a 2011. Nueva York: ONU, 2012. ROSSI, R. O. R. El hombre como ser social y la conceptualizacin de la salud mental positiva. Investigacin en Salud, [S.l.], v. 7, n. 2, p. 105-111, 2005.
Sade Mental e a cartografia da pessoa, da famlia e da comunidade
Parte
II
continua
3 A "casa dos 20": o cuidado como celebrao da vida
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3.1 Introduo: a "casa dos 20"

Hortncia comeou a procurar a unidade de Sade com queixas ginecolgicas e, aps os primeiros atendimentos, foi detectada uma gravidez. Ela tem 16 anos, solteira, primigesta. A equipe da unidade tinha informaes de que ela havia se mudado com toda famlia recentemente para aquela comunidade, pouco se sabia da situao na qual estava vivendo. De comportamento desconfiado e arredio, Hortncia pouco falava e a equipe no havia conseguido at ento acesso residncia da famlia. Aos poucos foi se estabelecendo uma relao de confiana at que ela relatou as dificuldades que passavam e a necessidade premente de ajuda inclusive para se alimentarem. Trouxe a me para conversar com a gerente da unidade, ocasio em que se acordou fazer uma visita domiciliar da equipe residncia. A equipe da unidade vinha, h algum tempo, tentando acesso a este domiclio e agora chegou o momento de fazer o contato, compreender as vidas existentes naquela residncia e dar sequncia aos cuidados, que comearam com Hortncia, mas deveriam se estender a toda famlia. Vale registrar que esta unidade de Sade est situada em uma comunidade que originria de uma intensa luta pela posse da terra. Essa luta criou nos moradores um forte sentimento de vizinhana, solidariedade, e sendo os membros da equipe de Sade quase todos originrios deste lugar, esto eles tambm marcados pelos mesmos sentimentos. Fazem vnculo com os usurios, importam-se com o sofrimento alheio, acompanham os projetos teraputicos, desenvolvendo uma importante implicao com o cuidado, ou seja, eles trabalham segundo um cdigo simblico que os coloca em total envolvimento e compromisso com o trabalho na Sade. A visita domiciliar contou com a participao da gerente da unidade de Sade. Na ocasio depararam com o seguinte quadro: Morando em uma casa de dois quartos havia vinte pessoas, trs geraes de uma mesma famlia se apertavam no pequeno espao com infiltraes, mofo, pouca comida e drogas, trfico e desesperana. Crisntemo a mais velha, quarenta e poucos anos, usuria de drogas, vivendo de pequeno trfico, me de quatorze filhos, dos quais uma parte deles mora nessa casa. Desses destacam-se Hortncia de 16 anos, j citada, e Bougainville de 19 anos com dois filhos pequenos e grvida do terceiro; havia ainda quatro adolescentes sem atividades como escola ou trabalho, e supe-se prestes a serem aliciados para o trfico; e crianas. A equipe de Sade neste caso se viu diante de duas questes desafiadoras: a primeira referese ao cenrio socioafetivo encontrado na ento denominada casa dos 20, e que demandava o cuidado sobre muitos aspectos da vida daquelas pessoas, ou seja, um projeto teraputico a ser construdo necessariamente envolveria uma anlise do risco social considerando as trs geraes presentes, os cuidados clnicos, os afetos circulantes nas relaes entre eles e nos encontros que tinham com os diversos cenrios externos ao domiclio. Tudo isso s teria viabilidade mediante uma competente e implicada gesto do cuidado, entendendo-o como o conjunto de questes que seriam pactuadas na relao da equipe com os usurios, em um processo de permanente negociao do prprio projeto teraputico. A segunda questo diz respeito s possibilidades da equipe para o complexo cuidado necessrio, pois, o projeto teraputico para as pessoas que moravam na casa dos 20 teria que envolver programas sociais, de emprego e renda, manejo de
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situaes de risco, preveno ao uso de drogas, aes de reduo de danos, segurana, esperana, interveno clnica e exerccio permanente da clnica dos afetos (FRANCO; GALAVOTE, 2010). Seria necessria a formao de uma rede de apoio para o desenvolvimento do cuidado no seu sentido integral. Foi neste ponto que a equipe sob a coordenao da gerente da unidade de Sade iniciou uma mobilizao dentro e fora da prpria unidade, buscando tambm recursos de outros setores do governo e segmentos sociais. Uma movimentao impulsionada pelo sentimento de vizinhana, o desejo de cumprir com o grande desafio de ajudar quela famlia, com a noo dos limites e possibilidades existentes na formao de uma rede.
3.2 A construo da Rede de Cuidados Compartilhados

A formao da rede desafiava a equipe em muitos aspectos, a comear sobre a questo: o que uma rede? Adotamos a ideia de que uma rede de cuidados no mbito da micropoltica se forma por fluxos entre os prprios trabalhadores, que no ambiente de trabalho estabelecem conexes entre si. Estas redes so ativadas e se mantm funcionando pelos trabalhadores, e seu funcionamento acontece mediante um determinado projeto teraputico (FRANCO, 2006). Comeou ento o esforo da equipe para montar essa rede, considerando que o projeto teraputico iria envolver cuidados de pr-natal para as duas adolescentes grvidas, cuidados s crianas em diferentes faixas etrias, programa para cuidados aos usurios de drogas, proteo aos adolescentes, escolarizao/profissionalizao destes para lhes dar uma perspectiva, um projeto de futuro e como pano de fundo era necessrio suporte subsistncia da famlia. S mesmo uma rede agindo de forma concertada poderia cumprir com um projeto teraputico integral. A equipe se lana ao trabalho. Seria necessrio repassar a cada parceiro deste projeto teraputico o quadro encontrado na famlia, pensar com eles a sua contribuio singular, pois cada necessidade especfica dos usurios e que se transformara em compromisso dos membros da equipe deveria ser contemplada. E, sobretudo, seria necessrio fazer uma conversa e pactuao com os outros servios e entidades fora da rede do SUS, de modo a ativar neles a mesma vontade encontrada na equipe da unidade de Sade, ou seja, uma implicao para cuidar daquele caso. A equipe comeou por mobilizar inicialmente as unidades que pudessem contribuir com a questo do uso de drogas, tendo um primeiro envolvimento do Caps-ad (Centro de Ateno psicossocial lcool e drogas) que acolheu a Bougainville, ento com 18 anos e grvida do terceiro filho, e fazendo uso sistemtico de drogas. Crisntemo no se disps a qualquer tipo de cuidado, rejeitando atendimento pelo Caps e outras possibilidades de cuidado que lhe foram propostas. Ela permaneceu usando drogas e na atividade do trfico exercido na maioria dos casos no prprio domiclio. Outras entidades foram procuradas e passaram a integrar a rede, iniciando com atividades dentro do projeto teraputico pensado famlia: o Conselho tutelar, que passou a acompanhar as crianas considerando que, diante do contexto social e familiar, encontravam-se
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em risco; o Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras), que passou a acompanhar a famlia e a contribuir na sua insero em programas sociais e outras funes como documentao. Uma Fundao, de natureza autrquica municipal, que abriga crianas em situao de risco, passou a contribuir com aes junto famlia, sendo que j conheciam a Crisntemo de outros momentos em que esteve lhe proporcionando benefcios dentro dos programas da entidade. Dentro do prprio governo alm da Secretaria Municipal de Sade qual se vincula a unidade, foram acionadas a Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS) e a Secretaria Municipal de Esporte e Lazer (SMEL). Est formada uma rede em que as prprias equipes se colocam em contato, acionam e fazem funcionar os fluxos necessrios para que os usurios da casa dos 20 possam frequentar os diversos programas articulados, buscando atender s suas necessidades na execuo de um dado projeto teraputico. A unidade de Sade h algum tempo fundou um projeto que tem por objetivo atender crianas e adolescentes, com idades entre 6 e 17 anos, por meio de esporte e cultura para integrar os projetos teraputicos que visam reduzir ou eliminar a vulnerabilidade de crianas em situao de risco social. Esse projeto foi criado pela prpria equipe da UBS e coordenado por sua gerente, contando com apoio tanto da equipe, de uma educadora fsica do Nasf (Ncleo de Apoio Sade da Famlia) quanto de lideranas comunitrias em trabalho voluntrio. Para se manter, firmou parceria com a SMEL, a SMAS, a SMS e com o Caps-ad, rgos vinculados prefeitura do municpio. O que vamos observar que a formao de uma ampla rede de apoio contribui para alargar as possibilidades de interveno com a famlia, nas suas muitas necessidades de cuidado, inclusive considerando os aspectos socioafetivos. Algo que apenas seria possvel tendo esta rede em conexo e com fluxos ativados entre as diversas unidades de servios, equipes e trabalhadores. Uma rede se forma por pactuaes, sobretudo entre os prprios trabalhadores, que so os grandes operadores de redes no cotidiano dos servios de Sade. As redes com este perfil dinmico e em intensa atividade exige um permanente esforo de construo, com fruns de discusso permanente entre trabalhadores destas entidades, o que as alimentam e as mantm ativas e produtivas. Esta atividade de permanente conversa entre as equipes considera que os projetos teraputicos devem ser singulares, tendo sempre um gestor, ou seja, algum tcnico de referncia que faz a sua gesto e acompanha cada passo, aciona outros trabalhadores, garante encaminhamentos e busca apoio. Isto uma funo extremamente importante para a sua eficcia, sobretudo em situaes de extrema complexidade, como o caso.
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3.3 Os projetos teraputicos singulares

Aps ampla mobilizao da equipe da UBS para formao da rede de apoio aos usurios habitantes da casa dos vinte, os projetos teraputicos foram elaborados e executados com as seguintes diretrizes: As adolescentes Hortncia e Bougainville passaram a participar do grupo de planejamento familiar na UBS, sendo que esta ltima foi inserida tambm no Caps-ad, tendo adicionalmente
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conseguido ingressar no programa que era destinado ao aprendizado profissional da jardinagem de praas, e renda, na medida em que os participantes obtm um salrio mensal pelo seu trabalho. Sua atividade inclua ficar neste projeto pela manh, trabalhando, almoava e permanecia no Caps-ad no perodo da tarde. Conseguiu-se creche para suas duas filhas. Registra-se que Hortncia no tem envolvimento com drogas, apenas Bougainville, e agora ela estava sob cuidados continuados para si e suas filhas. As duas filhas menores de Crisntemo tinham 8 e 9 anos e foram encaminhadas para o projeto da prpria unidade, j citado anteriormente, desenvolvendo atividades esportivas e culturais, e com o acompanhamento da equipe da UBS, assim como os adolescentes, tambm filhos de Crisntemo, ento com 14 e 15 anos, foram encaminhados para o programa de curso profissionalizante, sendo obrigatria, para permanecer no programa, a assiduidade na escola. Como parte do programa, recebiam instruo para o aprendizado profissional, que poderia lhes dar uma perspectiva de emprego e renda para o futuro. Outro adolescente mais velho e irmo destes, ento com 19 anos, apresenta um leve dficit cognitivo e pequeno problema de fala, conseguiu um emprego em uma fbrica de bolas. Ele se revelou extremamente socivel e portador de uma inteligncia para as atividades prticas que o destacaram no ambiente de trabalho. Esta fbrica fechou aps algum tempo de funcionamento, perodo em que conseguiu outros trabalhos e renda, tendo posteriormente se fixado em uma empresa terceirizada de uma grande indstria da cidade. Paradoxalmente o seu sucesso se explica pelo fato de que, sua me, percebendo sua pequena deficincia, considerou que ele no estava apto para o trfico de drogas, e ento no o aliciou para a atividade. Assim pde se desenvolver com o apoio da equipe para atividades que o colocam em uma situao boa em relao sua insero em atividades sociais, de emprego e renda. Ele tem sido um arrimo da famlia, contribuindo com sua sustentao. Durante o perodo em que a equipe da unidade esteve cuidando dos moradores da casa dos vinte, foram ofertadas a Crisntemo possibilidades de novos arranjos para sua vida, mas ela sempre se negou a aderir a qualquer proposta de projeto teraputico, permanecendo na atividade de trfico, usuria de drogas, e tentando permanentemente aliciar os filhos adolescentes para o negcio com drogas. Observa-se que h certa disputa de projetos para os adolescentes, em que a equipe oferta um cuidado integral, incluindo insero em programas de profissionalizao e renda, e a me insiste no plano de lev-los para a atividade de trfico. No entanto, neste momento, esta proposta no obteve xito. Mas a disputa de projetos contnua e permeada de linhas de ida e volta em relao a ofertas de emprego, traficar, se inserir ou no em programas sociais, enfim, a toda oferta da equipe da unidade, h a interferncia de Crisntemo, com outras possibilidades de vida. uma negociao tensa, que exige persistncia da equipe e um constante manejo das situaes vividas, tendo sempre o objetivo em manter ativo o desejo dos membros da famlia de cuidar, constituir relaes socioafetivas, ingressar em atividade de emprego, obter renda, enfim, negocia-se a todo tempo a esperana, o sonho, a sobrevivncia, a vida, tendo que escutar e flexionar quanto aos distintos modos de existncia, sobretudo, considerar que o cuidado compartilhado supe a participao do usurio, portanto um processo de permanente pactuao envolvendo mltiplos atores no processo. Flor, a filha mais jovem de Crisntemo chegou na casa dos vinte posteriormente. Ela foi criada pelo pai e retorna convivncia com a me aos 15 anos e talvez por isso tenha um comportamento diferente das irms, responsvel, centrada, tem uma filha e emprego ao qual assdua e estvel.
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3.4 Cartografando a produo do cuidado na casa dos 20

Como cartografar uma experincia como esta? Ora, a cartografia pressupe que o cartgrafo se deixe encharcar pelas vivncias nos cenrios os quais est observando, estudando, atuando, trabalhando, promove uma mistura de sujeito e objeto; abre seu corpo aos afetos possveis que os encontros proporcionam; procura captar o movimento, processos, formas de produo da vida e a vida em produo (ROLNIK, 2006; PASSOS, KASTRUPP; ESCSSIA, 2009). A dura realidade de existncias errantes, futuros incertos, cidadania a ser construda estava ali, a alguns passos da unidade de Sade. O cartgrafo busca dar lngua aos afetos, como nos diz Rolnik (2006), e foi o afeto que ativou na equipe o desejo de ir em busca dessas pessoas, e a colocou em movimento. Ela havia se afetado com o sofrimento alheio, acionou sua implicao com o cuidado, e ali estavam, na conversa com Hortncia, a busca por informaes, as tentativas de quebrar suas resistncias, verdades, incertezas, o mundo enfim se parece sempre em construo, a depender da ao de cada um para produzir o momento seguinte. Ver-se caminhando com a equipe em direo ao domiclio e deparar com 20 pessoas amontoadas, crianas entre elas, e o medo do trfico. A dvida. A certeza de que o cuidado supe a construo de espaos de escuta sem julgamento do outro, interveno pactuada. A dvida sobre os caminhos a seguir. O fracasso possvel, as vitrias certas. Cartografar deglutir os conceitos com os quais nos alimentamos, e devolv-los aos cenrios em que se est trabalhando na gesto do cuidado, modificando-os. Esta a funo antropfaga do cartgrafo (ROLNIK, 2006). O cartgrafo e o mundo do cuidado se misturam de tal forma que parecem um s corpo, em permanente movimento. A cartografia se prope a captar no apenas o momento, mas o movimento com que se produz o cuidado, uma avaliao que pega no apenas a foto, estando mais prxima de um filme que demonstra a dinmica dos acontecimentos, seu desenvolvimento e o modo como se produziram nos cenrios de prtica do cuidado. Assim buscam-se revelar as formas de expresso do trabalho, das tecnologias de gesto do cuidado, do encontro entre trabalhador e usurio, os afetos que circulam entre os sujeitos em relao. Os cenrios de cuidado que podemos ver so absolutamente complexos, e s podem ser captados se o cartgrafo tiver uma sensibilidade aguda para perceber as mltiplas linhas que operam construindo todo cenrio que cerca os processos de trabalho. Por isto que voltamos a afirmar, o cartgrafo antes de tudo um sujeito implicado com o cuidado. Ele deve ter uma ateno capaz de perceber os mnimos movimentos nos cenrios, e aguda percepo do lado sensvel que opera nos processos de trabalho em relao. A funo cartgrafo nos permite olhar para o modo como as vidas se produzem na casa dos vinte, e perceber as linhas afetivas atuando junto aos cenrios de existncia daquela famlia, entre eles, fazendo uma dobra com o meio social ao qual estavam expostos, o socius. Quando falamos que existe uma dobra entre a famlia e o meio social, tomamos este conceito de emprstimo de Deleuze no seu livro sobre Foucault (DELEUZE, 2005) e que para ns vai significar que as pessoas no se dividem entre um mundo exterior, tudo o que est fora dela mesma; e o mundo interior, a sua subjetividade. Entendemos que aquilo que est fora agencia,
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ou seja, dispara certos modos de significar o mundo no qual a pessoa vive, formaes subjetivas e um permanente processo que se altera na relao com o mundo e os mltiplos encontros que a vida produz na nossa existncia; por outro lado, a subjetividade que ento ganha um carter dinmico, mutvel, por sua vez, age como uma linha de fora sobre a realidade, operando sobre o meio social em intensa construo do mundo o qual cada um habita, seu microcosmo. A dobra, portanto, significa este permanente e mtuo agenciamento, de fora o meio, para dentro a subjetividade; e de dentro para fora.
3.5 A disputa sobre os modos de viver a vida

Na casa dos vinte a relao com a droga, de consumo e trfico, exerce um forte agenciamento no modo de existncia da famlia. Ela tem uma funo subjetiva de proporcionar momentos de prazer; social de produzir renda e afetiva ao atribuir uma pertena em relao aos grupos do trfico dominantes na regio, como acontece em comunidades com a presena destes grupos. Ao mesmo tempo em que a famlia sofre o agenciamento destas foras, atuam no seu meio social conforme o percebem e o significam desde ento: suas relaes, insero social, trabalho, formao etc. Quando a equipe da unidade de Sade entra em cena, so novos e diferentes agenciamentos a afetar o grupo familiar, diferentes do que lhes proporcionava a relao com o consumo e trfico de drogas. Vamos perceber nesta relao que, linhas de fora contrria entram em luta no interior de cada um, como se comeassem a pensar sobre a vida que querem, as ofertas do trfico versus as ofertas que a equipe colocava para eles, e aqui h, sobretudo, uma diretriz de profissionalizar os jovens, trabalhar sua formao, reduzir os danos provocados em um encontro problemtico com o mundo das drogas ofertando tratamento no Caps e assim todas as ofertas vm no sentido de estabelecer uma outra forma de viver a vida. Os projetos entram em disputa fora e dentro de cada um, este o eterno conflito que os membros da famlia passam a viver, e compreender que as foras internas em luta muito importante para fazer o manejo do cuidado neste caso. O conflito institudo no interior da famlia e em cada membro ao defrontarem com possibilidades diferentes para produo das suas vidas fica claro, por exemplo, na dinmica de acontecimentos que marcaram o incio da relao entre a equipe da UBS e as pessoas da casa dos vinte, seno vejamos: O encontro da Hortncia com a equipe de sade da UBS foi um acontecimento que disparou a ateno da equipe para a usuria, sua famlia e o contexto no qual estava vivendo. A equipe avisada de que a famlia havia se mudado recentemente, e tendo frustradas algumas tentativas de visita domiciliar, mantinha-se sob permanente ateno em relao usuria. Na primeira oportunidade ela marca uma visita no domiclio, pactuado com Hortncia e sua me que pediram ajuda. O que se revela nesse primeiro momento a implicao da equipe para o cuidado, ou seja, seu envolvimento, compromisso, cumplicidade; e por outro lado uma famlia reunindo trs geraes com extrema dificuldade de gerenciar sua prpria existncia e sob forte agenciamento do consumo e trfico de drogas. A partir da a histria j foi contada, apenas
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lembrando, a equipe formou uma rede de apoio que comeou a atuar nos cuidados clnicos, no acompanhamento teraputico pelo Caps-ad e na rede social de insero em programas de formao, profissionalizao e renda para os adolescentes e adultos jovens. Este projeto se debateu o tempo todo com o outro, o de traficar como meio de subsistncia e autoprovimento de drogas. esta a grande luta no plano social, familiar, afetivo, uma luta entre foras de fora e de dentro, sem haver essa separao, mas um agenciando o outro em um movimento contnuo de construo e desconstruo de mundos para cada membro da famlia. A equipe colocavase, portanto, diante deste desafio, vencer esta luta, no campo socioafetivo, ou seja, operando para a formao de um processo de subjetivao que fosse agenciado pelas suas ofertas tanto teraputicas quanto para os novos modos de existncia aos membros da famlia. O cenrio refletido na situao encontrada na casa dos vinte vai alm da precariedade das condies de moradia, o excessivo nmero de pessoas, o uso de drogas, o trfico, as vidas em jogo. A equipe tem uma grande potncia para enfrentar os desafios do caso, mas h por outro lado sentimentos de insegurana, medo, que aparecem atravessando essas relaes, na medida em que o inusitado da situao os coloca frente ao desafio de cuidar quando h fortes agenciamentos no grupo familiar de desagregao. O cenrio nada convidativo se transforma para a equipe em desafio modific-lo. Nesse ponto vamos conceber a ideia de que h algo mais do que uma razo instrumental a movimentar esta equipe, o desejo como fora propulsora, que a coloca em movimento, a expresso de que a produo do cuidado tem esta dimenso subjetiva, que deve ser considerada nas anlises de cenrio. Nesse sentido, o encontro dos profissionais e dessa famlia marcado pela capacidade que cada um tem de afetar e ser afetado, o que ocorre entre a equipe e os usurios, e, continuar ocorrendo a cada vez que frequentarem a casa dos vinte, ou qualquer outro ambiente em que seus membros tenham contato. Percebe-se que esta questo faz muito sentido sobre a realidade. Estamos sempre em permanente movimento, e de forma dinmica aumentando e reduzindo nossa potncia de agir, dependendo sempre de certos agenciamentos externos que nos pegam na nossa subjetividade, e nos movem para retornar ao meio na forma de trabalho e produo da vida, sempre sob certo coeficiente de potncia, dado pelos afetos de que nosso corpo capaz. Por exemplo: se as ofertas da equipe da UBS de projetos teraputicos forem capazes de suprir as necessidades dos membros da famlia (emprego, renda, formao, afeto, pertena, prazer etc.), podem lhes proporcionar um estado de alegria, o que aumenta sua capacidade de agir e produzir uma nova existncia no mundo. Seguindo esta linha, possvel desconstruir o atual modo de viver a vida e produzir outra existncia, a partir do que lhes tem sido ofertado. Por outro lado, se as ofertas da equipe no produzirem estes efeitos nas pessoas, ou, se o efeito for de uma no composio com a nova proposta, o que pode lhe afetar negativamente, produzir tristeza, isto reduz sua capacidade de agir, fazendo-os retornar situao anterior e fixar no modo de vida sob o agenciamento das drogas, o consumo e trfico. Percebemos que os projetos teraputicos precisam fazer sentido para quem eles se destinam, o que significa uma construo social e subjetiva ao mesmo tempo.
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3.6 Os habitantes da casa dos 20 e seus devires

O modo como foi se dando o trabalho na produo do cuidado, criou certos efeitos, como por exemplo, adeso ou no ao projeto teraputico, e deste decorrem outros, como ter renda por trabalho profissionalizante na instituio pblica, ou ter renda com atividade de trfico. Entre uma situao e outra h muitas formas de gradao, e as pessoas vo fazendo movimentos no lineares na forma de produzir seu mundo e se produzir. Ao buscar compreender como se produziram as relaes, os acontecimentos, os encontros, e seus efeitos nos que habitam a casa dos vinte e na equipe da UBS, vamos percebendo que h um permanente processo de subjetivao, algo intenso que ocorre entre todos os que participam deste processo, sejam os trabalhadores, usurios e os que representam outras entidades implicadas no processo, como Conselho Tutelar, Caps-ad, Cras etc. Outra questo que h diferentes formas de compreenso do problema, oscilando entre concepes mais libertrias de cuidado e no condenatrias das condutas das pessoas, bem como entendimentos que pressupem julgamento e culpabilizao sobre as pessoas que mantm modos de vida diferentes e divergentes do que supostamente preconizado por uma suposta moral social. Estas diferentes formas de entendimento sobre a problemtica envolvendo a casa dos 20 produz diferentes agenciamentos em cada membro da casa, e tambm nas diversas equipes envolvidas no processo. Todos reagem a estes agenciamentos produzindo novas intervenes no trabalho, cuidado, e na prpria vida. Um processo permanente de produo social e subjetiva, autoproduo est em curso. Diante da complexidade do caso apresentado, ater-nos-emos nesse momento a duas questes centrais para quem trabalha a gesto do cuidado. Vamos a elas:
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Diante de toda esta complexidade, as questes que ficam so: 1. Como lidar com a multiplicidade de atores sociais em relao?
1. Lidar com diferentes atores sociais em relao de trabalho e cuidado em sade remete sempre necessidade de um permanente processo de 2. Como manejar as diferentes pactuao do projeto teraputico. Geralmente esto em cena concepes singularidades que se expressam na diferentes, perspectivas diversas sobre o processo de cuidado, e a busca famlia que habita a casa? por encontrar pontos comuns, aes conjuntas, reunio de saberes e fazeres em um processo permanente de gesto compartilhada do cuidado. Entendemos que a coordenao do projeto teraputico neste caso cabe equipe da Unidade Bsica de Sade pela sua proximidade, vnculo estabelecido, diversidade de cuidado que realiza aos membros da famlia e mobilidade junto a todos os segmentos envolvidos no processo de cuidado. A gesto do cuidado vai exigir permanente contato e monitoramento das condutas relacionadas a cada uma das pessoas da casa, visto a fragilidade e a sensibilidade extrema, em que o menor deslize nas condutas com elas pode colocar o projeto teraputico em questo e comprometer todo esforo. Esta relao exige compreender que o trabalho se exerce em redes, que so desorganizadas por natureza, operadas pelos prprios trabalhadores e disparadas pelo projeto teraputico. Estas redes operam por fluxos e conexes entre as diversas equipes na produo do cuidado (FRANCO, 2006). 2. A singularidade a expresso de cada um no mundo em que vive, mesmo que esteja em relao com um grupo. E cada um pode assumir diferentes formas de expresso, depende sempre
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do momento em que est vivendo, o lugar, as relaes que estabelece, enfim, podemos dizer que o mesmo Ser pode se expressar como uma multiplicidade, por exemplo: Crisntemo, a habitante chefe da casa dos 20 se expressa como mulher, me, av, agente do trfico de drogas, usuria de drogas e provedora da casa. O que observamos que no h uma identidade a ser atribuda a ela capaz de dizer o que ela . Dizer que traficante no expressa que tambm me, av e provedora da casa; assim como dizer que mulher no d expresso s outras singularidades existentes. Ento a singularidade tenta dar expresso s muitas Crisntemos que h. Reconhecer que cada um se expressa singularmente, como uma multiplicidade, fundamental para pensar os projetos teraputicos, que tambm devem ser singulares. Estas formas de expresso mudam com o tempo, em processos de permanente subjetivao aos quais todos ns estamos sujeitos. A equipe lida ao mesmo tempo, e muitas vezes, em relao ao mesmo usurio como se este fosse muito, porque ele vai expressar diferentes condutas a depender do momento em que vive, as relaes que mantm, a expresso dos seus afetos e seus desejos. Da me Crisntemos, passando pelas filhas e filhos adolescentes, h sempre diferentes devires que expressam a luta interior que cada um mantm, como foras a agenciarem diferentes modos de se expressar no mundo, propostos pelas ofertas da equipe e de outros agentes sociais por um lado, e o trfico por outro. O devir manifesta existncias diferentes, uma produo incessante de vidas ao longo do tempo. A equipe se viu diante disso o tempo todo, por exemplo: a me tentava aliciar os filhos adolescentes para o trfico, em contrapartida a equipe operava para seu ingresso em programas de profissionalizao e renda, e eles se dividem em aceitar e sonhar com um futuro profissional, e ficar mal com a me; ou, ficar bem com ela e deixar a proposta de profissionalizao abraando o trabalho com o trfico. Nesse caso, os filhos podem atuar em pndulo, l e c expressando o permanente conflito a lhes corroer a alma. Para dar curso gesto do cuidado, esta questo importante para a equipe perceber quo complexas so as anlises sobre projetos teraputicos singulares, pois o singular significa justamente conseguir manejar as diversas vidas que se manifestam em um s sujeito.
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3.7 Consideraes finais de um caso inconcluso

A primeira questo a registrar a extrema importncia de haver uma equipe implicada com o trabalho e o cuidado em sade, o que a torna extremamente disponvel na relao com os membros da casa, disponibilidade fundamental neste caso, que exige uma frequncia assdua no contato. Atribui-se a esta implicao o fato de que a maioria dos trabalhadores da unidade so moradores da comunidade e participaram da luta pela posse da terra em que habitam, o que criou em cada um o sentimento de solidariedade e uma sensibilidade mais aguda para o cuidado. Mas no se pode atribuir apenas a isto, cuidar deve ser do escopo dos profissionais de Sade, e diz respeito ao conhecimento prvio, enquanto saberes tcnicos, como tambm ao modo singular com que cada um entende este processo. Mas isto por si s insuficiente, necessrio que cada um tenha instrumentos para trabalhar a gesto do seu processo de trabalho e cuidado. Nesta unidade a equipe se rene uma vez por
semana para discutir estes processos, momento em que fazem estudos de casos como este e pactuam suas relaes de trabalho. H um programa de Educao Permanente com oficinas de redes que tem contribudo no suporte gerncia e equipe da unidade, aumentando sua caixa de ferramentas para o trabalho cotidiano.
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Como relao ao caso casa dos 20 em especfico, a principal dificuldade esteve relacionada questo do enfrentamento da questo do consumo e trfico de drogas, centrado em uma pessoa, mas que agenciava as relaes de famlia, desorganizando-a, convidando os adolescentes para traficarem, dificultando sua insero no programa de profissionalizao e renda, s vezes impedindo a filha de trabalhar, e por outro lado, a equipe sentida insegura para lidar com o problema, sobretudo porque se sentia ameaada. Como discutido no caso, os membros da famlia se viram sempre diante de dois projetos sobre os modos de viver a vida, que resultavam em linhas de foras que os colocam em luta consigo mesmos: o projeto agenciado por sua me e o projeto construdo com a equipe. No se trata de um projeto do bem e outro projeto do mal, porque, por exemplo, a partir da perspectiva de vida dessa me, o ingresso no trfico de drogas, pode, de fato, ser a nica alternativa que se construiu para ela at ento como uma atividade produtora de renda suficiente para que sua famlia pudesse se sentir pertencente a uma dada sociedade do consumo. Nesse sentido, trata-se da construo de diferentes apostas por parte da me e da equipe, a partir das diferentes possibilidades que se apresentam para cada uma. Durante um bom tempo a proposta da equipe e sua rede de cuidados foi vitoriosa nesta luta, conseguiu agenciar a famlia para propostas de insero social e profissional que os mantinham na perspectiva de construo de suas existncias nesta direo. Exceto Crisntemo que nunca aceitou se inserir no Caps-ad ou qualquer outra oferta de cuidados, emprego ou renda. E isto foi um elemento importante, sendo ela a chefe da famlia. Sua possibilidade de desorganizar o projeto teraputico em curso, que se mantinha sempre no limiar entre o sucesso e o fracasso era grande. Em decorrncia do manejo inadequado da situao pelo tcnico de uma das entidades parceiras no projeto teraputico de cuidados aos membros da casa dos vinte, a Crisntemo reagiu de forma agressiva contra todo o processo em curso, desconstruiu a relao com os adolescentes que deixaram a escola, e por consequncia abandonaram os programas de profissionalizao e renda. Bougainvelle abandonou o tratamento e retornou ao uso de drogas, envolveu-se com a promotoria que pediu seu abrigamento e a tutela das crianas pelo estado, situao que ela reverteu chamando o pai das crianas, do qual estava separada para assumir sua tutela. Ela retornou com as crianas para a casa dos 20 e voltou ao uso de drogas e ao trfico. Para estes filhos a situao recuou em relao ao sucesso obtido at ento. E por que recuou? Ora, estavam todos em processo, um movimento contnuo de fixao em outro territrio existencial, o de produzir em si mesmos uma vida fora do trfico, mas que no haviam produzido uma desterritorializao em relao aos agenciamentos da vida no consumo e no trfico. Estavam ainda vulnerveis. A desterritorializao que significa existencial que afeta profundamente a subjetividade em cada um, ou melhor, significa um processo de subjetivao que desloca as existncias para novas formas de vida. Uma ruptura poderia se concluir ao longo do processo, que foi interrompido, e espera-se momentaneamente.
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No entanto a equipe tem muito a comemorar com o sucesso conquistado at aqui, e mesmo para os dois adolescentes que sofreram um revs, os registros desta experincia esto fixados como marcas em cada um deles, e tais experincias podem retomar em algum momento. possvel pensar o cuidado como uma celebrao da vida, quando se verifica que para os dois filhos menores, o projeto tem tido amplo sucesso, continuam estudando e se constituindo como sujeitos portadores de um futuro do qual esto sendo seus prprios protagonistas.
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Referncias
DELEUZE, G. Foucault. So Paulo: Editora Brasiliense, 2005.
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FRANCO, T. B. As redes na micropoltica do processo de trabalho em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2006. FRANCO, T. B.; GALAVOTE, H. S. A busca da clnica dos afetos. In: FRANCO, T. B.; RAMOS, V. C. Semitica, afeco e cuidado em sade. So Paulo: Hucitec, 2010. PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. Pistas do mtodo da cartografia: pesquisa-interveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009. ROLNIK, S. Cartografia sentimental: transformaes contemporneas do desejo. Porto Alegre: Sulina, 2006.
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4 A ligao da cartografia interveno multiprofissional
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Apresentaremos neste captulo algumas questes importantes que podem contribuir na operacionalizao das aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Em especial, falaremos sobre o Projeto Teraputico Singular (PTS) e a Reduo de Danos, propostas que no so exclusivas do campo da Ateno Psicossocial, pois possibilitam a efetivao de uma clnica ampliada em Sade que leva em considerao o contexto e a necessidade das pessoas que buscam cuidado. Tomando como exemplo o caso de Lucimara, a me de Fernando, o rapaz usurio de crack que Roberta atendeu, observamos que ela tinha diversos problemas de sade: fibromialgia, hipertenso, artrose e uso crnico de benzodiazepnicos. Roberta e a equipe operaram na lgica de uma clnica ampliada, enfocando o contexto criador do sofrimento de Lucimara, no se limitando a identificar e tratar sintomas ou doenas dos quais ela padecia. Olhar para a famlia como um todo, cuidar de Fernando e Lucimara, estimular a prtica de atividade fsica dela por meio do grupo de caminhada possibilitou incidir sobre seus problemas de sade e favoreceu maior interao e convvio social sem aumentar a dose de seus medicamentos. O exerccio de uma clnica ampliada pressupe a utilizao de dispositivos como o Projeto Teraputico Singular (PTS), de maneira a deslocar-se do sintoma e da doena para o sofrimento e o contexto em que estes aparecem. A operacionalizao da clnica ampliada e a utilizao do PTS desvelam a dimenso do trabalho vivo e criativo em sade (MERHY, 2002), que no exclui, mas supera, com suas linhas de fuga, a lgica programtica e a protocolizao estereotipada das aes de sade.
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4.1 O Projeto Teraputico Singular

O PTS pode ser definido como uma estratgia de cuidado que articula um conjunto de aes resultantes da discusso e da construo coletiva de uma equipe multidisciplinar e leva em conta as necessidades, as expectativas, as crenas e o contexto social da pessoa ou do coletivo para o qual est dirigido (BRASIL, 2007). A noo de singularidade advm da especificidade irreprodutvel da situao sobre a qual o PTS atua, relacionada ao problema de uma determinada pessoa, uma famlia, um grupo ou um coletivo. A utilizao do PTS como dispositivo de interveno desafia a organizao tradicional do processo de trabalho em sade, pois pressupe a necessidade de maior articulao interprofissional e a utilizao das reunies de equipe como um espao coletivo sistemtico de encontro, reflexo, discusso, compartilhamento e corresponsabilizao das aes com a horizontalizao dos poderes e conhecimentos. Embora o PTS possa ser utilizado como analisador qualitativo e apregoado para todos os usurios dos servios estratgicos de Sade Mental, como os Caps, na Ateno Bsica importante estabelecer critrios de seleo dos casos que exigiro a construo de um PTS. No vivel nem necessrio elaborar um PTS para todas as pessoas atendidas em um servio de Ateno Bsica. Casos mais difceis com maior gravidade e complexidade devem ser priorizados (BRASIL, 2007). Para isto devem considerar-se a extenso e/ou intensidade de problemas apresentados por uma pessoa, famlia, grupo ou coletivo, bem como avaliar quo diversas dimenses esto afetadas (biolgica,
psicolgica e social). Alm disso, o PTS tambm pode ser sugerido nos casos que exigirem maior articulao da equipe e nas situaes em que h necessidade de ativao de outras instncias como os recursos comunitrios e outros servios de Sade e instituies intersetoriais. A utilizao de um roteiro norteador pode ajudar na organizao de um PTS, estabelecendo momentos sobrepostos, so eles: o diagnstico situacional; a definio de objetivos e metas; a diviso de tarefas e responsabilidades e a reavaliao do PTS (BRASIL, 2007; OLIVEIRA, 2008). O diagnstico situacional pressupe o contato com uma pessoa, famlia, grupo ou coletivo em que o acolhimento emptico e a escuta cuidadosa e sensvel favorecem o vnculo. O acolhimento representa a disponibilidade de receber e ofertar em qualquer momento ao longo do processo de cuidado. Uma escuta cuidadosa e sensvel pressupe dar a voz pessoa, famlia, ao grupo ou ao coletivo para que falem sobre seus problemas, suas expectativas, suas explicaes e suas tentativas de interveno. Os momentos iniciais de um primeiro contato so fundamentais para a criao do vnculo, compreendido como uma relao contnua no tempo, pessoal, intransfervel e calorosa (MOROR, 2010). Nessa etapa do diagnstico situacional importante identificar as necessidades, demandas, vulnerabilidades e potencialidades mais relevantes de quem busca ajuda. Valorizar as potencialidades permite a ativao de recursos teraputicos que deslocam respostas estereotipadas, favorecendo a emergncia de novos territrios existenciais e a reconfigurao daqueles j vigentes. Alm das dimenses subjetivas, tambm importante cartografar o contexto social e histrico em que se inserem a pessoa, a famlia, o grupo ou o coletivo ao qual est dirigido o PTS. Tambm importante identificar as intervenes j realizadas e seus resultados, bem como realizar a avaliao das vulnerabilidades compostas pelos fatores de risco e fatores de proteo individuais, familiares, grupais e coletivos. As potencialidades podem ser includas entre os fatores de proteo. A definio de objetivos e metas envolve definir as questes sobre as quais se pretende intervir. Aspectos oriundos do iderio tico-poltico psicossocial visando a uma maior insero social, a ampliao de autonomia e a ativao da rede de suporte social da pessoa, famlia, grupo ou coletivo so balizas norteadoras das aes. A operacionalizao deste processo se d por meio de uma comunicao culturalmente sensvel e da negociao pactuada entre o tcnico de referncia e a equipe por um lado, e da equipe ou do prprio tcnico de referncia com a pessoa, a famlia, o grupo ou o coletivo por outro. Neste momento do PTS tambm importante fazer projees de curto, mdio e longo prazo. importante lembrar que na elaborao do PTS as diferenas, conflitos e contradies precisaro ser explicitados e trabalhados, de maneira a pactuar os consensos possveis entre os diversos agentes envolvidos. Divergncias de expectativas tambm devem ser esclarecidas. Podemos perguntar, por exemplo: Como gostaramos que determinada pessoa a ser cuidada estivesse daqui a algum tempo? Como ser que ela gostaria de estar? E como seus familiares gostariam que ela estivesse? importante caracterizar tambm o possvel realizar dessas expectativas e objetivos, situando o que fica entre o ideal e o real. Essa abordagem inspirada no trabalho e na construo de
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projetos do campo da Reduo de Danos, da qual trataremos abaixo, mas pode ser incorporada em outros tipos de PTS em geral (COMTE et al., 2004). A caracterizao do que possvel deve levar em considerao o quanto a realizao das expectativas e metas para a resoluo do problema depende dos agentes envolvidos pessoa cuidada, tcnico de referncia, equipe de Sade, familiares ou envolve outras instncias a serem ativadas. A pactuao do que possvel fazer deve incluir todos os envolvidos equipe e pessoa, famlia, grupo ou coletivo para o qual est dirigido o PTS, pois isso estimula o compartilhamento e a cogesto do processo de cuidado. A diviso de tarefas e responsabilidades envolve a definio clara e a atuao do tcnico de referncia por meio do esclarecimento do que vai ser feito, por quem e em que prazos. O dispositivo do tcnico de referncia fundamental na organizao do cuidado de casos complexos em sade mental. Esta posio geralmente assumida pelo trabalhador que estabelece maior vnculo com a pessoa em sofrimento. O tcnico de referncia tem a responsabilidade de coordenar o PTS, suas tarefas, metas e prazos por meio do acompanhamento, articulao, negociao pactuada e reavaliao do processo com a pessoa, seus familiares, a equipe de Sade e outras instncias que sejam necessrias. A reavaliao do PTS, conduzida pelo tcnico de referncia, deve ser sistemtica, agendada com a equipe e a pessoa cuidada. A reviso de prazos, expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados esperados e obtidos podem ajudar a manter o PTS ou introduzir e redirecionar as intervenes conforme as necessidades (MNGIA; BARROS, 2009). A reavaliao deve ser feita em diversos momentos que incluem encontros entre a pessoa cuidada, seus familiares e o tcnico de referncia; reunies de equipe e reunies ampliadas com outros servios e instituies implicados no PTS. A utilizao do PTS como dispositivo de cuidado possibilita a reorganizao do processo de trabalho das equipes de Sade e favorece os encontros sistemticos, o dilogo, a explicitao de conflitos e diferenas e a aprendizagem coletiva. Coordenar um PTS exige disponibilidade afetiva e de tempo para organizar e ativar diversas instncias. Por isso sugerimos a distribuio dos casos complexos entre os diversos trabalhadores, de maneira a evitar sobrecarregar aqueles mais disponveis e sensveis com os problemas de sade mental. Lidar com o medo, o desconhecimento e a incerteza faz parte do trabalho em sade, possibilitando a superao de desafios, o exerccio da criatividade e a reconfigurao contnua dos territrios existenciais onde circula a subjetividade dos prprios trabalhadores.
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4.2 A abordagem da Reduo de Danos na Ateno Bsica

A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2012) inclui entre o conjunto de aes que caracteriza uma ateno integral sade a promoo e a proteo, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade. A incluso da reduo de danos como uma das aes de Sade desta poltica pressupe sua utilizao como abordagem possvel para lidar com diversos agravos e condies de sade.
Atuar em uma perspectiva da reduo de danos na Ateno Bsica pressupe a utilizao de tecnologias relacionais centradas no acolhimento emptico, no vnculo e na confiana como dispositivos favorecedores da adeso da pessoa, conforme j apresentado no tpico sobre Projeto Teraputico Singular.
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Assim, embora a estratgia de reduo de danos seja tradicionalmente conhecida como norteadora das prticas de cuidado de pessoas que tem problemas com lcool e outras drogas, esta noo no se restringe a esse campo por ser uma abordagem passvel de ser utilizada em outras condies de sade em geral. H, portanto, duas vertentes principais a respeito da Reduo de Danos (COMTE et al., 2004): 1) a Reduo de Danos compreendida como uma estratgia para reduzir danos de HIV/DST em usurios de drogas e 2) a Reduo de Danos ampliada, concebida como conceito mais abrangente, no campo da Sade Pblica/Sade Coletiva, por abarcar aes e polticas pblicas voltadas para a preveno dos danos antes que eles aconteam (DIAS et al., 2003). Apesar das diferenas apontadas entre essas perspectivas, um ponto em comum a ambas a construo de aes de reduo de danos tomando como fundamental a valorizao do desejo e das possibilidades dos sujeitos para os quais esto orientadas essas aes. Ou seja, ambas as perspectivas pressupem o dilogo e a negociao com os sujeitos que so o foco da ao. Essa centralidade no sujeito, considerando seus desejos e possibilidades, caracteriza a reduo de danos como uma abordagem em sade menos normalizadora e prescritiva, pois se evita ditar ou impor, a partir da autoridade profissional, quais seriam as escolhas e atitudes adequadas ou no a serem adotadas. Assim, atuar em uma perspectiva de reduo de danos na Ateno Bsica pressupe a utilizao de tecnologias relacionais centradas no acolhimento emptico, no vnculo e na confiana como dispositivos favorecedores da adeso da pessoa, aspectos j apresentados no tpico sobre Projeto Teraputico Singular. Considerando especificamente a ateno aos problemas de lcool e outras drogas, a estratgia de reduo de danos visa minimizar as consequncias adversas criadas pelo consumo de drogas, tanto na sade quanto na vida econmica e social dos usurios e seus familiares. Nessa perspectiva, a reduo de danos postula intervenes singulares que podem envolver o uso protegido, a diminuio desse uso, a substituio por substncias que causem menos problemas, e at a abstinncia das drogas que criam problemas aos usurios (VIVA COMUNIDADE; CRRD, 2010). Tambm necessrio trabalhar o estigma que a populao, os trabalhadores de Sade e os prprios usurios de drogas tm sobre esta condio, de maneira a superar as barreiras que agravam a sua vulnerabilidade e marginalidade e dificultam a busca de tratamento. Lidar com os prprios preconceitos e juzos sobre o que desperta o consumo de drogas fundamental para poder cuidar das pessoas que precisam de ajuda por esse motivo. A clandestinidade associada ao uso de drogas ilcitas cria medo, dificulta a busca de ajuda e agrava o estado de sade fsica e psquica dessas pessoas. Um aspecto relevante na utilizao de abordagens de reduo de danos tanto para problemas de lcool e outras drogas quanto para outras condies crnicas sua centralidade no que a pessoa que busca ajuda deseja e consegue fazer para lidar com seu problema. Desse modo, por meio da reduo de danos possvel cuidar dos problemas de sade de maneira menos normalizadora e prescritiva, evitando ditar quais seriam os comportamentos adequados ou no.
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Operar em uma lgica de reduo de danos tambm exige trabalhar com a famlia da pessoa que usa drogas, que muitas vezes quem procura os servios de Ateno Bsica. Acolher o familiar e ofertar possibilidade de apoio inserindo-o em atividades coletivas como grupos de terapia comunitria podem ajud-lo a lidar com o sofrimento. Diversas so as aes de reduo de danos possveis de realizar com usurios de lcool e outras drogas na Ateno Bsica em Sade e nos demais servios da Rede de Ateno Psicossocial. Mesmo naqueles casos em que a situao parece complexa e sem muitas alternativas. Pessoas com problemas com drogas geralmente no buscam as unidades de Sade espontaneamente. So seus familiares que costumam buscar ajuda. Uma maneira de aproximar-se destes usurios pode ser por meio de visitas domiciliares e agendamentos de consultas para uma avaliao clnica mais geral, no necessariamente abordando seu problema com drogas. A criao de vnculo deve ser a meta inicial. A construo de uma proposta de reduo de danos deve partir dos problemas percebidos pela prpria pessoa ajudando-a a ampliar a avaliao de sua situao. No caso de pessoas com problema em relao ao lcool, podem se sugerir cuidados de praxe como no beber e dirigir; alternar o consumo de bebida alcolica com alimentos e bebidas no alcolicas; evitar beber de barriga vazia; beber bastante gua, optar por bebidas fermentadas s destiladas, entre outras sugestes. Usurios de crack podem ser orientados a no compartilhar cachimbos, pois possuem maior risco de contrair doenas infectocontagiosas caso tenham feridas nos lbios, geralmente ressecados pelo uso do crack e queimados pelo cachimbo. Casos complexos exigem criatividade e disponibilidade da equipe de Sade para a oferta de cuidado. Por exemplo, um usurio de crack em situao de rua, com tuberculose ou Aids e baixa adeso ao tratamento medicamentoso pode ser estimulado a um tratamento supervisionado, negociando-se o fornecimento da alimentao diria no momento da administrao da medicao, na prpria unidade de Sade. E nos finais de semana possvel articular uma rede de apoio que possa assumir este cuidado. Muitos outros desdobramentos so possveis adotando a perspectiva da reduo de danos, dependendo das situaes e dos envolvidos. E uma determinada linha de interveno pode ter seu escopo ampliado medida que o vnculo ampliado. Assim, a reduo de danos nos coloca ante questes gerais s demais intervenes de sade como a necessidade de reflexo sobre o que norteia a produo do cuidado. Um cuidado emancipatrio pautado pela ampliao dos gradientes de autonomia visa ajudar a pessoa a desvelar e lidar com suas escolhas. Um cuidado tutelar, disciplinador, prescritivo e restritivo predetermina e estabelece, a partir de critrios externos, aquilo que a pessoa deve fazer e como deve se comportar (MERHY, 2007). Em sntese, a adoo da perspectiva da reduo de danos pressupe uma abertura para o dilogo, a reflexo, os questionamentos e a avaliao contnua das intervenes. Abordagens baseadas na reduo de danos implicam em levar em conta a vulnerabilidade das pessoas e dos coletivos. A noo de vulnerabilidade, compreendida enquanto o resultado de interaes que determinam a maior ou menor capacidade de os sujeitos se protegerem ou se submeterem a riscos, possibilita a singularizao das intervenes e converge com as ideias j apresentadas, a respeito do Projeto Teraputico Singular (PTS) (OLIVEIRA, 2000).
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O PTS e a reduo de danos ajudam, assim, a operacionalizar a perspectiva de uma clnica ampliada, que possibilita a emergncia de dimenses subjetivas e a reconfigurao dos territrios existenciais, tanto dos trabalhadores em sade quanto daqueles que eles cuidam. A dimenso processual desse modo de produo do cuidado ancora, mas, ao mesmo tempo, projeta a construo da integralidade em sade na perspectiva de autonomia e emancipao dos sujeitos e coletivos.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Equipe ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular. 2. ed. Braslia, 2007. ______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2012. COMTE, M. et al. Reduo de Danos e Sade Mental na perspectiva da Ateno Bsica. Boletim da Sade, Porto Alegre, v. 8, n. 1, p. 59-77, 2004. DIAS, J. Cet al. Reduo de danos: posies da Associao Brasileira de Psiquiatria e da Associao Brasileira para Estudos do lcool e Outras Drogas. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, v. 1, n. 5, p. 341-348, 2003. MNGIA, E. F.; BARROS, J. O. Projetos teraputicos e servios de sade mental: caminhos para a construo de novas tecnologias de cuidado. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, So Paulo, v. 20, n. 2. p. 85-91, 2009. MERHY, E. E. Cuidado com o cuidado em sade: saber explorar seus paradoxos para um agir manicomial. In: MERHY, E. E.; AMARAL, H. (Org.). Reforma Psiquitrica no cotidiano II. So Paulo: Hucitec, 2007. p. 25-37. ______. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. MOROR, M. E. M. L. Cartografias, desafios e potencialidades na construo de projeto teraputico em Centro de Ateno Psicossocial. 2010. 110p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2010. OLIVEIRA, G. N. O projeto Teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Aderaldo &Rothschild Ed., 2008. VIVA COMUNIDADE; CENTRO DE REFERNCIA DE REDUO DE DANOS (CRRD). Cartilha de reduo de danos para agentes comunitrios de sade: diminuir para somar. Porto Alegre: VIVA COMUNIDADE, 2010.
5 Instrumentos de cartografia com a pessoa, a famlia e a comunidade
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5.1 O que famlia?

Antes de qualquer proposio de trabalho com famlia, necessrio ser entender o que famlia em sua complexidade, suspendendo juzos de valor, conceitos fechados, lineares e prontos, os quais produzem uma concepo reducionista de famlia. Pode ser til compreender famlia como um sistema aberto e interconectado com outras estruturas sociais e outros sistemas que compem a sociedade, constitudo por um grupo de pessoas que compartilham uma relao de cuidado (proteo, alimentao, socializao), estabelecem vnculos afetivos, de convivncia, de parentesco consanguneo ou no, condicionados pelos valores socioeconmicos e culturais predominantes em um dado contexto geogrfico, histrico e cultural. Cada famlia uma famlia na medida em que cria os seus prprios problemas e estrutura as suas formas de relao, tendo suas percepes, seus vnculos e suas especificidades prprias. No existe famlia enquanto conceito nico; existem configuraes vinculares ntimas que do sentimento de pertena, habitat, ideais, escolhas, fantasias, limites, papis, regras e modos de se comunicar que podem (ou no) se diferenciar das demais relaes sociais do indivduo humano no mundo (COSTA, 1999, p. 76). Mas, a famlia, seja ela qual for, tenha a configurao que tiver , e ser, o meio relacional bsico para as relaes no mundo, da norma transgresso dela, da sade patologia, do amor ao dio (COSTA, 1999, p. 78). Cada famlia tem uma cultura prpria em que circulam seus cdigos: normas de convivncia, regras ou acordos relacionais, ritos, jogos, crenas ou mitos familiares, com um modo prprio de expressar e interpretar emoes e comunicaes. As aes so interpretadas em um contexto de emoes e de significados pessoais, familiares e culturais mais amplos. Tais emoes geram aes que formam o enredo do sistema familiar e constroem a histria singular de cada famlia, que se transforma com o tempo, com a cultura e com as mudanas sociais. Dessa forma, o tema Famlia refere-se a uma realidade muito prxima a cada um de ns. O significado, o sentido, os sentimentos despertados so diferentes de acordo com a experincia de cada um e sua histria familiar. Isso, muitas vezes, dificulta a percepo e o entendimento dos profissionais de Sade em relao s configuraes familiares dos usurios, pois suas referncias individuais, culturais e sociais so diferentes. O olhar, o escutar, o observar, o perceber e o entender a diversidade da forma de viver em famlia so fortemente influenciados pelas concepes de famlia, pelas crenas e valores de cada profissional, mas essas barreiras culturais e de comunicao podem ser enfrentadas a partir de uma abordagem que favorea a reflexo, o dilogo, a escuta e o acolhimento do usurio.
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5.1.1 Famlia e sofrimento psquico: o desafio do protagonismo familiar

A reforma psiquitrica brasileira traz imensas contribuies na forma de conceber e perceber a famlia no contexto do cuidado em sade mental. Antes de sua implementao, a forma de tratamento disponvel para as pessoas em sofrimento psquico era baseada no isolamento e na
excluso, sendo os sujeitos privados do contato com sua famlia e com a sociedade. No havia investimentos na mobilizao das famlias como participantes importantes no tratamento, j que o indivduo era visto de maneira isolada e como doente. A principal diretriz da Poltica Nacional de Sade Mental, inspirada na reforma psiquitrica brasileira, consiste na reduo gradual e planejada de leitos em hospitais psiquitricos, priorizando concomitantemente a implantao de servios e aes de sade mental de base comunitria, capazes de atender com resolubilidade os pacientes que necessitem de ateno (BRASIL, 2005). Dentro dessa perspectiva, a famlia requisitada como parceira dos novos servios e reafirmada como um dos possveis espaos do provimento de cuidado (ROSA, 2004), passando a ser concebida como necessria e aliada no cuidado de seu familiar em sofrimento psquico. Dessa forma, o que se almeja no simplesmente a transferncia da pessoa com sofrimento mental para fora dos muros do hospital, entregando-o aos cuidados de quem puder assisti-lo ou largando-o prpria sorte. Espera-se o resgate ou o estabelecimento da sua cidadania, o respeito a sua singularidade e subjetividade, tornando-o como sujeito de seu prprio tratamento sem a ideia de cura como o nico horizonte. Espera-se, assim, a autonomia e a reintegrao do sujeito famlia e sociedade (GONALVES; SENA, 2001, p. 51). Os profissionais de Sade, em muitas situaes, esperam que a famlia aceite e cuide da pessoa em sofrimento psquico intenso sem se dar conta de que no esto lhe oferecendo suporte nem orientaes (KOGA, 1997); ou percebem o familiar como um simples informante das alteraes apresentadas pela pessoa em tratamento, que deve seguir passivamente suas prescries de tratamento. Considerar a famlia como protagonista do cuidado reabilitador um verdadeiro desafio. Ao acolher suas demandas e dificuldades de convvio com um familiar em sofrimento psquico intenso, o profissional promove o suporte possvel para as solicitaes manifestas (COLVERO et. al., 2004). Essas famlias possuem demandas das mais variadas ordens, entre elas: a dificuldade de lidar com as situaes de crise, com os conflitos familiares emergentes, com a culpa, com o pessimismo por no conseguir vislumbrar sadas para os problemas, pelo isolamento social a que ficam sujeitos, pelas dificuldades materiais da vida cotidiana, pelas complexidades do relacionamento com esse familiar, pela expectativa frustrada de cura e pelo desconhecimento da doena propriamente dita (COLVERO et. al., 2004). Torna-se fundamental considerar que o provimento de cuidado domstico pessoa com sofrimento psquico um trabalho complexo, historicamente retirado da famlia e que agora lhe est sendo restitudo. Esse cuidado requer disponibilidade, esforo, compreenso, capacitao mnima, inclusive para que os cuidadores encontrem estratgias para lidar com frustraes, sentimentos de impotncia e culpa, ou seja, com suas prprias emoes.
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5.1.2 A lgica da Ateno Bsica sade e os recursos para o trabalho com a famlia enquanto protagonista do cuidado
A Estratgia Sade da Famlia (ESF), eixo estruturante da Ateno Bsica Sade, concebe a famlia de forma integral e sistmica, como espao de desenvolvimento individual e grupal, dinmico e passvel de crises, inseparvel de seu contexto de relaes sociais no territrio em que vive. A famlia , ao mesmo tempo, objeto e sujeito do processo de cuidado e de promoo da sade pelas equipes de Sade da Famlia. Na ESF o vnculo entre os profissionais de Sade, a famlia e a comunidade concebido como fundamental para que as aes da equipe tenham impacto positivo na sade da populao. Esse vnculo de confiana vai sendo fortalecido por meio da escuta, do acolhimento, da garantia da participao da famlia na construo do Projeto Teraputico Singular (PTS), da valorizao da famlia enquanto participante ativa do tratamento etc. Na metodologia de trabalho das equipes de SF, o cadastramento das famlias e o diagnstico da situao de sade da populao permitem que os profissionais prestem ateno diferenciada s famlias em situao de risco, vulnerabilidade e/ou isolamento social. As famlias com pessoas em sofrimento psquico intenso e usurias de lcool e outras drogas necessitam de ateno especial, e um primeiro passo nesse sentido instrumentalizar os agentes comunitrios de Sade (ACS) na identificao dessas situaes. Vecchia e Martins (2009) ressaltam que a estratgia de atender prioritariamente as famlias com maiores dificuldades psicossociais importante, desde que tal priorizao no produza estigmatizaes, levando em considerao o dinamismo e a complexidade da vida de cada famlia. A Estratgia Sade da Famlia, por ter como ao as visitas mensais aos moradores de uma determinada rea, possibilita que pessoas e famlias em situao de maior risco sejam atendidas. Podem ser pessoas que no comparecem s consultas, que no solicitam ajuda (por exemplo, as que fazem uso prejudicial de drogas), que sofrem atos de violncia, que esto em risco de suicdio ou em crcere privado. Enfim, pessoas que muito necessitam e pouco ou nada demandam (LANCETTI, 2006). Outro aspecto fundamental diz respeito ao pronturio familiar, que contm os pronturios individuais e utilizado por todos os membros da equipe de Sade. Essa organizao facilita o acesso a todas as informaes da famlia, sua histria, queixas ou motivos das consultas, ateno recebida, problemas e formas de enfrentamento, dinmica de relacionamento familiar etc. As reunies de equipe possibilitam a discusso de casos, o planejamento e avaliao de aes, a troca de conhecimentos, a abordagem interdisciplinar, constituindo-se em mais um recurso fundamental do cuidado em sade mental. O acolhimento outro recurso, transversal a todas as prticas, percebido como importante na construo de uma postura profissional baseada em receber, escutar e tratar de forma humanizada as famlias e suas demandas. Acolhimento implica tambm na responsabilizao dos profissionais pela conduo da proposta teraputica e na corresponsabilizao das famlias por sua sade (KENNETH et. al. 2004).
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Por fim, importante que as equipes de Ateno Bsica garantam a participao da famlia na construo do Projeto Teraputico Singular (PTS) de cada paciente, alm de estimularem-na a participar de debates sobre o tema em reunies dos conselhos locais e nas conferncias de Sade. Assim, a famlia tambm contribuir na construo, na implementao e no acompanhamento de polticas pblicas de ateno sade mental.
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Em sntese, as equipes de SF tm um campo frtil para trabalharem de forma integral e participativa com pessoas em sofrimento psquico e suas famlias, apesar da abundncia de prticas contrrias ao que estamos propondo, isto , prticas centradas no indivduo, que fragmentam o sujeito, especialismos etc. Nos cursos de graduao da rea da Sade, estudos sobre famlia e ferramentas que auxiliem seu acompanhamento so muito pouco comuns, o que impe srios limites quando os profissionais de Sade se veem diante da necessidade de realizar intervenes baseadas em uma abordagem familiar. A educao permanente tem se configurado uma importante estratgia de enfrentamento dessas dificuldades. Uma forma especialmente interessante de educao permanente o apoio matricial oferecido pelas equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) que se constitui em retaguarda especializada para as equipes de SF. Essa parceria entre ambas as equipes concebida sob a forma de cor-responsabilizao pelos casos e se desenvolve por meio de discusses e consultas conjuntas, construo de projetos teraputicos singulares, intervenes com as famlias e as comunidades, realizao de grupos, discusso de casos clnicos etc.
5.1.3 Abordagem familiar: ferramentas e recomendaes

Para uma abordagem familiar importante aliar conhecimentos cientficos e tecnolgicos s habilidades de observao, comunicao, empatia e interveno, o que requer aperfeioamento de competncias profissionais. Na abordagem familiar, considera-se que a sade da famlia vai alm da soma da sade dos indivduos. Sendo assim, espera-se que a equipe de Ateno Bsica Sade seja capaz de identificar e desenvolver as seguintes especificidades: Conceituar famlia e considerar sua complexidade. Cuidar com base na experincia da famlia ao longo do tempo, ou seja, sua histria pregressa, atual e perspectivas futuras. Trabalhar com todos da famlia, tanto doentes como sadios. Que a famlia enquanto um sistema afetada pela mudana de qualquer um de seus membros. Reconhecer que a pessoa mais sintomtica (doente) da famlia tambm pode mudar com o tempo. Promover apoio mtuo e compreenso entre os membros da famlia sempre que possvel. Levar em conta o contexto social e cultural da famlia na facilitao de suas relaes com a comunidade.
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Outro aspecto importante a contradio famlia pensada versus famlia vivida e a sua outra face famlia estruturada versus famlia desestruturada, apoiada em uma viso sistmica inclusiva e no conservadora que reconhece mltiplas estruturas familiares que nada mais so do que formas diferentes de ser famlia e que vo ganhando contornos especficos por intermdio do tempo e das peculiaridades do espao geogrfico, social e cultural (SOARES; PAGANI; OLIVEIRA, 2005). Consolidada tal compreenso, os profissionais tero critrios para avaliar o enredo, a estrutura e a dinmica do sistema familiar, elaborando um plano de trabalho multidisciplinar com as estratgias mais adequadas e possveis. Sugerem-se formas de atuao da equipe que fortaleam: (1) a competncia da famlia em garantir a sobrevivncia material dos seus membros utilizando sua rede social primria (parentes, amigos e vizinhos), as instituies e as redes sociais comunitrias; (2) suas relaes afetivas e novas possibilidades de agir, pensar e conviver; (3) sua participao social e comunitria enquanto exerccio de cidadania. Essa atuao pode ser realizada de diferentes maneiras, como: Oferecimento de acolhimento, escuta regulares e peridicas; Grupos de orientao aos familiares; Grupos de cuidado aos cuidadores; Intervenes domiciliares que diminuam a sobrecarga da famlia cuidadora; Oferecimento de dispositivos da rede social de apoio onde os familiares cuidadores de pessoas com sofrimento psquico possam ter garantido tambm espaos de produo de sentido para sua vida, vinculadas a atividades prazerosas e significativas a cada um. Aqui exemplificamos algumas ferramentas teis para o trabalho com famlia. Vale ressaltar que devido s diversidades e s singularidades, muitas vezes ser necessrio buscar outras ferramentas ou at mesmo criar sua prpria ferramenta de trabalho com famlia. I: ENTREVISTA FAMILIAR: Objetiva realizar a caracterizao do sistema familiar (estrutura, desenvolvimento e funcionamento familiar, condies materiais de vida, estado de sade dos integrantes, rede social da famlia etc.). II: GENOGRAMA: O Genograma Familiar uma representao grfica da famlia. Identifica suas relaes e ligaes dentro de um sistema multigeracional (no mnimo trs geraes). Instrumento amplamente utilizado na Terapia Familiar, na formao de terapeutas familiares, na Ateno Bsica Sade e, mais recentemente, em pesquisas sobre famlia (CARTER; MCGOLDRICK, 1995; MINUCHIN, 1999). (Ver Figura 1 (Anexos)).
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III. ECOMAPA: O Ecomapa, tal como o Genograma, integra o conjunto dos instrumentos de avaliao familiar. Entretanto, enquanto o Genograma identifica as relaes e ligaes dentro do sistema multigeracional da famlia, o Ecomapa identifica as relaes e ligaes da famlia com o meio onde ela vive. Foi desenvolvido em 1975 por Ann Hartman. uma representao grfica do sistema ecolgico da famlia. Identifica os padres organizacionais da famlia e a natureza das suas relaes com o meio, mostrando-nos o equilbrio entre as necessidades e os recursos da famlia. (Ver Figura 1(Anexos)) IV. F.I.R.O: Fundamental Interpersonal Relations Orientation (Orientaes Fundamentais nas Relaes Interpessoais): Objetiva compreender melhor o funcionamento da famlia estudando as suas relaes de poder, comunicao e afeto. A famlia estudada nas dimenses de incluso, controle e intimidade. Essa ferramenta bastante til quando a famlia se depara com situaes que provocam crises familiares e demandam negociaes e alteraes de papis entre os seus membros, tais como problemas de sade, mudanas, doenas agudas e crnicas, hospitalizaes etc. Tambm utilizada na avaliao de problemas conjugais ou familiares, para entender como a famlia est lidando com alteraes no ciclo da vida (WILSON; TALBOT; LIBRACH, 1996). V. P.R.A.C.T.I.C.E. Objetiva a avaliao do funcionamento da famlia de um paciente especfico. Fornece informaes sobre a organizao familiar e o posicionamento da famlia diante dos problemas enfrentados, possibilitando o manejo daquele caso especfico. Essa ferramenta foca no problema, permite uma aproximao esquematizada para trabalhar com a famlia, facilita a coleta de informaes e a elaborao da avaliao com construo de interveno (MOYSS; SILVEIRA FILHO, 2002). Presenting problem (problema apresentado) Roles and structure (papis e estrutura) Affect (afeto) Comunication (comunicao) Time of life cycle (fase do ciclo de vida) Illness in family (doena na famlia) Copingwith stress (enfrentamento do estresse) Ecology (meio ambiente, rede de apoio) VI. DISCUSSO E REFLEXO DE CASOS CLNICOS: Discusso e reflexo de casos com equipe multiprofissional - discusso dos casos clnicos, estudo de caso etc. VII. PROJETO TERAPUTICO DE CUIDADO FAMILIA: Permite conhecer e construir um projeto teraputico de cuidado para a famlia. O Projeto Teraputico um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas a partir da discusso em equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio, e com a participao da famlia na sua elaborao. (Ver Anexos).
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5.1.4 Algumas recomendaes para o trabalho com famlia

Solymos, Maricondi e Soares (2009) apontam que o profissional que trabalha com famlia precisa aperfeioar em si mesmo os seguintes aspectos fundamentais: uma existncia sem preconceitos, a disponibilidade para os outros e a capacidade de se desfocar do problema. Uma existncia sem preconceitos consiste em saber agir diante dos acontecimentos da vida. Esta postura exige saber reconhecer e valorizar o que ocorre em detrimento daquilo que se deseja; interessar-se pelo cotidiano e modo de vida das pessoas e no unicamente por suas fraquezas ou doenas; acolh-las respeitando seu ritmo e o ritmo dos acontecimentos. Uma disponibilidade para os outros significa uma flexibilidade pessoal em relao aos modos, tempos e lugares das pessoas e suas famlias. Uma habilidade para se desfocar do problema significa no se restringir a ele. Vale dizer, significa centrar a ateno nas possibilidades de vida que as pessoas e as famlias tambm tm. Desse modo nasce a percepo de que as dificuldades podem ser equacionadas paulatinamente e que a melhor interveno aquela que permite que a prpria famlia assuma a responsabilidade de encontrar os meios para o seu enfrentamento. Alm desses trs aspectos, cabe tambm ressaltar algumas dicas prticas para o trabalho com famlia: Pense em suas prprias experincias com sua famlia (famlia atual e famlia de origem) e rememore histrias de sofrimento psquico e/ou uso de lcool e drogas de parentes, amigos e vizinhos, identificando quais so seus valores, crenas e mitos sobre tudo isso... Faa essa reflexo individualmente e depois com a sua equipe de Sade. Evite julgamentos baseados em qualquer tipo de preconceito. S ser possvel conversar com uma famlia em prol do seu desenvolvimento se voc puder ouvi-la sem julgar ou recriminar. Priorize atendimento mais imediato s famlias com maiores dificuldades psicossociais. Identifique pessoas que podem auxiliar no cuidado em sade mental. Pode ocorrer que essas pessoas no pertenam ao grupo familiar de origem. Observe como a famlia se coloca no espao fsico de atendimento, ou seja, onde cada pessoa senta ou se distribui no local onde atendida. Essa observao lhe permitir perceber alguns aspectos dos papis familiares. Por exemplo, um filho adulto ao se colocar ao lado da me e no permitir seu pai ali se situar, pode indicar uma relao simbitica entre me e filho e um pai com dificuldade de ocupar o seu lugar. Perguntas muito simples podem auxiliar muito. No exemplo, a pergunta poderia ser: como para o senhor ceder seu lugar ao seu filho?. Observe como a famlia se comunica, se as mensagens so claras ou obscuras, e busque auxiliar na comunicao.
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Auxilie a famlia na diminuio da culpa, do desamparo e da desesperana diante das crises e das dificuldades enfrentadas no dia a dia com a pessoa em sofrimento psquico. Permita que tais sentimentos sejam expressos. Reconhea e valorize os saberes e os recursos encontrados pela famlia na convivncia diria com o sujeito em sofrimento psquico. Fique atento(a) aos movimentos saudveis, ainda que sejam mnimos, e discuta-os com a famlia. Muitas vezes, a convivncia diria no permite perceber tais mudanas. Construa com as famlias alternativas de mudana e de promoo dos cuidados familiares da pessoa com sofrimento psquico e/ou uso de lcool e drogas. H um saber acumulado sobre este assunto que poder ajud-lo(a) muito na compreenso dos modos de ser, viver e conviver em famlia. Promova sempre o dilogo e a troca de experincias entre todos, nas reunies com a(s) famlia(s), nas consultas e visitas domiciliares. Desse modo, todos tero a oportunidade de se expor a mudanas e compreender o que est acontecendo. Isso amplia possibilidades de obteno de resultados eficazes. Crie o hbito de fazer anotaes sobre cada atendimento realizado e, sempre que possvel, discuta seu trabalho com seus colegas de equipe, compartilhando dvidas, certezas, limites e possibilidades. Registros escritos preservam histrias, constroem histrias... No se assuste, nem reaja com base em fortes sentimentos, positivos ou negativos, que determinadas pessoas e famlias mobilizam. Nessas situaes, melhor ser adiar uma resposta ou conduta clnica e buscar ajuda de sua equipe de Sade ou superviso especializada. Caso seu municpio possua Centros de Ateno Psicossocial (Caps), Nasf ou equipes de Sade Mental, busque discutir situaes em que voc tem mais dificuldade de manejo clnico. As equipes desses servios, alm de auxiliar na conduta clnica, tambm podem apoiar na organizao e na realizao de aes de sade mental envolvendo a famlia no territrio. As visitas domiciliares so ferramentas fundamentais para o cuidado famlia. Entre as questes importantes de se trabalhar nas visitas domiciliares, importante que o profissional: Identifique quem so os cuidadores da pessoa com sofrimento psquico e/ou uso de lcool e drogas, procurando envolv-los na conversa. Faa com eles uma lista dos cuidados que a pessoa com sofrimento psquico e/ou uso de lcool e drogas recebe deles. Organize essa lista de cuidados classificando-os de acordo com prioridades discutidas e consensuadas entre todos: membros da equipe de Sade e cuidadores familiares. Observe e registre quais cuidados esto faltando. Converse com os cuidadores familiares para, juntos, identificarem as causas das dificuldades e buscarem solues alternativas.
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Faa uma lista das pessoas, grupos e instituies que compem a rede social da famlia, definindo metas para a sua ampliao, se for o caso.
5.1.5 Consideraes finais

Para um cuidado integral em sade mental, a abordagem familiar fundamental. Ela deve estar comprometida com o rompimento, com a lgica do isolamento e da excluso, fortalecimento da cidadania, protagonismo e corresponsabilidade. Mas, estruturar uma abordagem a partir da famlia exige dos profissionais de Sade abertura e viso ampliada, isto , uma viso que acolha as diferentes constituies familiares e os diferentes sentimentos que os cuidados no campo da Sade Mental mobilizam. Quando o foco a famlia, torna-se fundamental a abordagem que vai alm das dificuldades e de solues previamente estabelecidas. Assim, por exemplo, uma ao de fortalecimento dos cuidados familiares pessoa com sofrimento psquico e/ou usuria de lcool e outras drogas no deve estar apoiada naquilo que falta; pelo contrrio, a ao deve nascer do que existe de recursos e fortalezas em cada famlia. Esse modo de ver e cuidar pode representar um importante princpio orientador que estimula a participao da famlia no processo de enfrentamento de dificuldades, quaisquer que elas sejam. O fortalecimento das equipes de Sade da Famlia de suma importncia para a sade mental. A educao permanente pode impulsionar mudanas das prticas em sade, estimulando a construo de aes mais inclusivas das populaes vulnerveis, como o caso das famlias com pessoas com sofrimento psquico e/ou usurias de lcool e outras drogas. O aprofundamento e utilizao das diferentes ferramentas de abordagem familiar indicadas neste documento podem instrumentalizar as equipes no entendimento de cada famlia e sua incluso como protagonistas do cuidado.
Para saber mais:
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PROMEF Porto Alegre, Ciclo1, Modulo 3, 2006 Ferramentas de Abordagem Familiar, de Carmen Lucia C. Fernandes e Lda Chaves D. Curra. Ed Artmed MCGOLDRICK, M. et al. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. Porto Alegre: Artmed, 2001. REBELO, L. Genograma familiar, o bisturi do mdico de famlia. RevPortClin Geral (2007; 23: 309-17)
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas em Sade. Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. In: CONFERNCIA REGIONAL DE REFORMA DOS SERVIOS DE SADE MENTAL: 15 anos depois de Caracas. Braslia: OPAS, Ministrio da Sade, 2005. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. p. 7-27. COLVERO, L. de A. et. al. Famlia e doena mental: a difcil convivncia com a diferena. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 2, n. 38, p.197-205, 2004. COSTA, I. I. A famlia e a constituio do sujeito na contemporaneidade. Interfaces: Revista de Psicologia, Salvador, v. 2, n. 1, p. 73-80, jan./jul. 1999. GONCALVES, A. M.; SENA, R. R. de. A reforma psiquitrica no Brasil: contextualizao e reflexos sobre o cuidado com o doente mental na famlia. Revista Latino-Americana de Enfermagem,Ribeiro Preto, v. 9, n. 2,abr. 2001. KENNETH, R. de C. J. et al. Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. M. Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; IMS; ABRASCO, 2004. KOGA. M. Convivncia com a pessoa esquizofrnica: Sobrecarga familiar. DIssertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo, 1997. LANCETTI, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2006. MINUCHIN, P. et al. A estrutura: uma orientao sistmica e uma abordagem centralizada na famlia. In: ______. Trabalhando com famlias pobres. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. p.19-29. MOYSS, S. J.; SILVEIRA FILHO, A. D. Os dizeres da boca em Curitiba: Boca Maldita, Boqueiro, bocas saudveis. Rio de Janeiro: CEBES, 2002. p. 155-160. ROSA, L. C. S. O cotidiano, as tenses e as repercusses do provimento do cuidado domstico ao portador de transtorno mental. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 28, n. 66, p. 28-37, jan./abr. 2004. SOARES, T. Q. S; PAGANI, R.; OLIVEIRA, D. L. Abordagem a Famlia no PSF: Escola de Formao em Sade da Famlia. 2005. (mimeo). SOLYMOS, G. M. B; MARICONDI, M. A; SOARES, M. L. P. V. A Criana e a famlia: as potencialidades da abordagem em rede para o contexto da promoo da sade. In: CHIESA, A. M.; FRACOLLI, L. A; ZOBOLI, E. L. P. (Org). Promoo da Sade da Criana: a experincia do projeto Nossas Crianas: janelas de oportunidades. So Paulo: MS Prado Editora e Grfica Ltda, 2009. p. 43-60. VECCHIA, M. D; MARTINS, S. T. F. Desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na ateno bsica: aportes para a implementao de aes. Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v. 13, n. 28, p. 151-164, jan./mar. 2009. WILSON, L.; TALBOT, Y; LIBRACH, L. O modelo FIRO de estudo da famlia. In: WILSON, L. Trabalhando com famlias: livro de trabalho para residentes. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 1996.
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Anexos
Parte I Descrio de um caso clnico com elaborao de genograma e ecomapa
F.F.S. um homem de 37 anos que apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescncia, com delrios e alucinaes. Mora com sua me (M.F.S.) que tem 63 anos e viva de S.S. (seu pai), com seu irmo (P.F.S.) de 39 anos, com sua irm (G.M.S.G.) de 33 anos e seu cunhado (G.G.) de 35 anos. Sua irm e cunhado tm dois filhos, B.S.G. de sete anos (menina) e R.S.G. de nove anos (menino). A famlia de F.F.S. mora em uma comunidade perifrica de uma grande cidade onde o trfico de drogas est fortemente presente; sofre, como os demais moradores, as consequncias de uma violncia ligada disputa entre faces do trfico pelo territrio. Todos os membros dessa famlia so atendidos em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) prxima de sua casa. Seu irmo P.S.F. usurio de lcool e crack, tendo passado por vrias internaes psiquitricas. a pessoa da famlia de quem a equipe de sade tem mais dificuldade de cuidar. Desistiu de frequentar o Centro de Ateno Psicossocial a lcool e Outras Drogas (Caps AD). Sua me tambm apresenta sofrimento mental: teve delrios e alucinaes e mais recentemente no quer sair da cama nem comunicar-se com sua famlia. Ela participa dos grupos de hipertenso, de diabetes e de sade mental, alm de ser acompanhada por uma mdica de famlia. G.M.S.G. sua irm quem cuida de todos, sempre muito atenta me e aos irmos. O sustento da casa vem por meio do salrio do cunhado e da aposentadoria da me. O Projeto Teraputico Singular que a equipe de Sade da Famlia juntamente com a equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) elaborou para F.F.S. consiste em: Participao nos encontros do grupo de sade mental, uma vez por semana, oferecidos pela UBS, coordenados pelo mdico de famlia e pela psicloga do Nasf. Atendimentos realizados pelo mdico de famlia, includo o cuidado medicamentoso orientado pelo psiquiatra matriciador; muitas vezes o atendimento feito conjuntamente pelo mdico de famlia, psiquiatra e psicloga. Atendimentos familiares realizados no domiclio por ambas as equipes Sade da Famlia e Nasf em momentos quando todos ou a maior parte dos membros da famlia esto presentes. Oficinas de gerao de renda (servio da rea de Sade Mental do municpio), uma vez que F.F.S. expressou desejo retomar uma atividade laboral geradora de renda. F.F.S. e todos de sua famlia possuem um bom vnculo com os profissionais de sade, reconhecendo neles um bom suporte para todos os momentos, inclusive os de crise.
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Figura 1 Genograma e ecomapa de F.F.S. e sua famlia

Grupo de diabete Grupo de Sade Mental
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Drogas e Violncia
S.S
M.F.S. 63
Grupo de Hipertenso
Hospital/Urgncia P.F.S. 39 F.F.S. 37 G.M.S.G. 33 G.G. 35
CAPS AD
B.S.G. 7
R.S.G. 9
Salrio G.G.
Aposentadoria M.F.S.
Grupo de Sade Mental
Unidade de Sade da Famlia O cina de gerao de renda USF e NASF consultas e visitas
Legenda S.S. Pai: falecido M.F.S. Me: apresenta sofrimento mental com delrios e alucinaes e sintomas de depresso P.F.S. Irmo: usurio de lcool e crack F.F.S. Usurio: apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescncia com delrios, alucinaes e sumios de casa G.M.S.G. Irm: cuidadora da famlia G.G. Cunhado: provedor financeiro B.S.G. Sobrinha R.S.G. Sobrinho
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Figura 2 Smbolos do Genograma
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Fonte: McGoldrick, 1995; Minuchin, 1999
Parte II Projeto teraputico de cuidado famlia

Para desenvolver um projeto teraputico singular, a equipe far um diagnstico da situao familiar, detectando as fragilidades e potencialidades da famlia em relao a diversas competncias. Em seguida, discutir quais as atitudes a serem tomadas e quais profissionais devero intervir, podendo anotar os resultados dessa discusso na tabela abaixo: Quadro 1 Proposta de projeto de cuidado famlia
O que fazer? Responsvel (profissional da equipe de SF)
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Competncias familiares Dinmica, estrutura e funcionamento da famlia Contexto sociocultural e econmico Rede intra e extrafamiliar Aspectos relevantes da histria familiar que auxiliam no entendimento dos problemas de sade apresentados Impacto do problema atual (o que motivou a abordagem familiar)
Fonte: Soares, Pagani, Oliveira (2005).
Fragilidades
Potencialidades
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Quadro 2 O sofrimento mental comum segundo as classificaes diagnsticas oficiais Classificao Internacional da Ateno Primria (verso 2) Tristeza/sensao de depresso (P03) Inclui: sentir-se pouco vontade, s, infeliz, preocupado. Exclui: perturbao depressiva P76 Critrios: sentimentos relatados pelo paciente como uma experincia emocional ou psicolgicano atribuda a uma perturbao mental. Verifica-se uma transio gradual de sentimentos indesejveis porm mais ou menos normais em relao a sentimentos que so to perturbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um profissional. Perturbaes depressivas (P76) Inclui: psicose afetiva Ne; neurose depressiva; psicose depressiva; misto de ansiedade e depresso; depresso reativa; depresso psnatal/puerperal. Exclui: reao aguda ao estresse P02. Critrios: distrbio importante do estado de esprito no sentido da depresso. O estado de esprito, a energia e a atividade diminuem, assim como diminui a alegria, o interesse e a concentrao. O sono e o apetite so normalmente alterados e a autoestima e a confiana diminuem. Continua F32, F33, F34.1, F34.8, F34.9, F38, F39, F41.2, F53.0 Classificao Internacional das Doenas (verso 10) R45.2, R45.3
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Continuao Sentir-se ou comportar-se de forma irritvel ou zangada (P05) Inclui: agitao Ne, desassossego Ne. R45.1, R45.4, R45.5, R45.6
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Exclui: criana hiperativa P21, irritabilidade de um elemento da famlia Z13. Critrios: sentimentos relatados pelo paciente como uma experincia emocional ou psicolgicano atribuda a uma perturbao mental. Verifica-se uma transio gradual de sentimentos indesejveis porm mais ou menos normais em relao a sentimentos que so to perturbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um profissional. Sensao de ansiedade, nervosismo e/ou tenso (P01) Inclui: ansiedade Ne, sentir-se ameaado. Exclui: perturbao de ansiedade P74. Critrios: sentimentos relatados pelo paciente como uma experincia emocional ou psicolgica no atribuda a uma perturbao mental. Verifica-se uma transio gradual de sentimentos indesejveis porm, mais ou menos normais em relao a sentimentos to perturbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um professional. Distrbio ansioso, estado de ansiedade (P74) Inclui: neurose ansiosa, pnico. Exclui: ansiedade com depresso P76, ansiedade Ne P01. Critrios: ansiedade clinicamente significativa que no se restringe a nenhum ambiente ou situao especfica. Manifesta-se como episdios de pnico (ataques recorrentes de extrema ansiedade no limitada a nenhuma situao, com ou sem sintomas fsicos) ou como uma ansiedade generalizada e persistente, no associada a nenhuma situao especfica e com sintomas fsicos variveis. Considerar: ansiedade, nervosismo, tenso P01. Continua F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9 R45.0
SADE MENTAL Continuao Fobia e perturbao compulsiva (P79) Inclui: fobias, perturbaes obsessivocompulsivas. Critrios: a ansiedade fbica exige a expresso dessa ansiedade em voz alta, feita apenas em situaes bem definidas e no consideradas perigosas: o paciente tenta evitar estas situaes ou suporta-as com terror.A perturbao obsessivo-compulsiva requer pensamentos obsessivos recorrentes e perturbantes ou atos reconhecidos pelo paciente como sendo seus; comportamentos compulsivos estereotipados repetem-se sucessivamente a fim de evitar um acontecimento no desejvel, embora o prprio paciente reconhea que eles so infrutferos e pouco eficazes. Neurastenia, surmenage (P78) Critrios: fadiga crescente com associaes desagradveis, dificuldades de concentrao e um decrscimo constante do desempenho e da eficincia; a sensao de cansao fsico e de exausto depois de um esforo mental ou um esforo fsico mnimo muitas vezes acompanhada de dores musculares e de uma incapacidade de relaxar. Considerar: fadiga A04, fadiga ps-viral A04, fadiga crnica A04. Continua F 48.0 F40, F42, F48.1, F48.8, F48.9
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Continuao Somatizao (P75) Inclui: distrbios de converso, hipocondria, histeria, pseudociese. F44, F45
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Critrios: a somatizao caracteriza-se por uma preocupao com a apresentao repetida de sintomas e queixas fsicas, assim como pedidos insistentes de exames mdicos, apesar de vrios resultados negativos e garantias por parte dos mdicos. Esta requer a apresentao ao mdico de famlia e comunidade ou profissional da Sade de sintomas fsicos mltiplos, recorrentes e sempre diferentes durante um perodo de pelo menos um ano. A hipocondria requer uma preocupao persistente com a aparncia fsica ou com a possibilidade de uma doena grave, alm de queixas somticas constantes durante um perodo de pelo menos um ano, apesar de vrios resultados negativos e garantias por parte dos profissionais. Notas: A somatizao a apresentao repetida de sintomas fsicos e de queixas sugestivas de distrbios fsicos no confirmados por resultados orgnicos visveis ou mecanismos fisiolgicos, e para os quais existe evidncia positiva de ligao a fatores psicolgicos, no sentindo o paciente uma sensao de controle na produo desses sintomas ao lidar com os fatores psicolgicos.Sinais e sintomas fsicos, que incluam dor e sejam apresentados como se fossem devidos a perturbaes fsicas de um sistema/rgo sob controle do sistema nervoso autnomo, ou que consistam em uma dor contnua e incmoda/grave no explicvel por perturbaes/processos psicolgicos, so codificados como um diagnstico de sinais/ sintomas representativos da vertente fsica e, se possvel, com um cdigo que represente o problema emocional ou psicolgico com o qual esto associados. A definio de somatizao na CID-10 (mnimo 2 anos) demasiado rgida para ser usada na Ateno Bsica Sade. Continua
SADE MENTAL Concluso Reao Aguda ao estresse (P02) Inclui: choque de adaptao, choque cultural, estresse, pesar, saudade, estresse ps-traumtico imediato, choque (psquico). Exclui: depresso P03, perturbao depressiva P76, perturbao depressiva ps-traumtica P82. Critrios: reao a um acontecimento que provoca estresse ou a uma mudana significativa de vida que exige uma adaptao considervel, quer como uma reao esperada ao acontecimento ou como uma reao de m adaptao que interfere com a vida quotidiana e resulta em um mau funcionamento social, com recuperao dentro de um perodo de tempo limitado. Estresse ps-traumtico (P 82) Inclui: perturbao persistente da adaptao. Critrios: um acontecimento estressante seguido de estados de perturbao e de angstia graves, com uma reao diferida ou prolongada, flashbacks, pesadelos, embotamento emocional, anedonia interferindo com o desempenho e o funcionamento social, e incluindo estados depressivos, ansiedade, preocupao e um sentimento de incapacidade em lidar com a situao que persiste ao longo do tempo. Considerar: reao de estresse aguda P02, ansiedade P01, depresso P03. F 43.1 F43.0, F43.2, F43.8, F43.9, F50.4
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Quadro 3 O abuso do lcool segundo as classificaes diagnsticas oficiais Classificao Internacional da Ateno Bsica (verso 2) Classificao Internacional das Doenas (verso 10) F10.1 a F10.9
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Abuso Crnico de lcool (P15) Inclui: alcoolismo, sndromes alcolicas do crebro, psicose alcolica, delirium tremens. Critrios: perturbao devida ao consumo do lcool e que resulta em um ou mais episdios clnicos de grave prejuzo para a sade, dependncia, estado de privao ou distrbios psicticos. Abuso Agudo do lcool (P 16) Inclui: embriaguez. Critrios: perturbao devida ao consumo de lcool que leva a intoxicaes agudas, com ou sem uma histria de abuso crnico.
F10
Quadro 4 Transtornos mentais graves e persistentes segundo as classificaes diagnsticas oficiais Classificao Internacional da Ateno Bsica (verso 2) Esquizofrenia (P) Inclui: todos os tipos de esquizofrenia, paranoia. Critrios: distores fundamentais e caractersticas do pensamento, percepo e afetos que so inadequados ou enevoados (por exemplo, pensamento-eco, insero, retirada, percepes delirantes, vozes alucinatrias, delrios de controle), mas com perfeita conscincia e sem alterao da capacidade intelectual. Considerar: psicose no especificada. P98 Continua Classificao Internacional das Doenas (verso 10) F20 a F25, F28, F29
SADE MENTAL Concluso Psicose Afetiva (P73) Inclui: distrbio bipolar, hipomania, mania, depresso manaca. Exclui: depresso P76. Critrios: distrbio fundamental dos afetos e do humor, alternadamente excitado e deprimido (associado ou no ansiedade). Na perturbao manaca, a energia e a atividade esto simultaneamente estimuladas. Na doena bipolar, observam-se, pelo menos, dois perodos de perturbao do humor variando do excitado ao deprimido Considerar: psicose no especificada P98. F30, F31, F34.0
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Cuidado da Pessoa que Sofre
Parte
III
6 Situaes de sade mental comuns na Ateno Bsica
SADE MENTAL
Os trabalhadores de Sade da Ateno Bsica (AB) sabem por experincia prpria que so muitas as pessoas que buscam ajuda profissional por causa de sofrimento mental, geralmente com queixas de tristeza e/ou ansiedade. Tambm frequente que os profissionais da AB identifiquem nos usurios tristeza e/ou ansiedade importantes, ainda que no haja queixa explcita nesse sentido. Pesquisas realizadas no Brasil e no mundo confirmam essa impresso. Cerca de uma em cada quatro pessoas que procuram a AB tem algum transtorno mental segundo a CID-10. Outros estudos mostram que se incluirmos tambm aqueles que tm um sofrimento mental pouco abaixo do limiar diagnstico (os chamados casos subclnicos) a proporo chega a uma pessoa em sofrimento a cada duas pessoas que procuram a AB (GOLDBERG, 1995; BUSNELLO, 1983; MARI, 1987; FORTES, 2008). Esses dados epidemiolgicos fazem com que muitos autores usem a expresso transtorno mental comum para identificar as entidades clnicas pesquisadas nesses estudos. H ainda dois outros conjuntos de situaes em que os cuidados de sade mental na AB ganham relevo, apesar de raramente serem motivados por uma demanda do usurio. A primeira so os problemas relacionados ao uso do lcool, que so frequentes na populao brasileira, atingindo cerca de um em cada dez adultos. A segunda so os chamados transtornos mentais graves e persistentes, que incluem a esquizofrenia e as psicoses afetivas (transtorno bipolar do humor). Esses so bem menos frequentes, cerca de dois em cada 100 adultos, mas trazem grande impacto na sade global das pessoas. Neste caderno, escolhemos tomar como ponto de partida a pessoa que sofre, e no as doenas ou transtornos. Vamos usar o conhecimento de pesquisas, usando o conceito de doena como as citadas acima, revelam sobre quem so as pessoas que sofrem e so atendidas na AB e sobre como se expressa seu sofrimento. Mas vamos manter nosso enfoque na pessoa que sofre. Por trs razes apresentadas a seguir. Pessoas que sofrem. Em primeiro lugar porque, como j dissemos anteriormente, tomar a pessoa, e no a doena, como ponto de partida enriquece a compreenso do que a motiva a procurar ajuda e, portanto, permite um cuidado que se adapta diversidade de todas as pessoas e, ao mesmo tempo, d conta da integralidade de cada pessoa. As pessoas procuram ajuda na AB porque sofrem, e no porque tem uma doena. Muitos dos que sofrem e procuram atendimento, esto de fato doentes, mas dificilmente a doena explica todo seu sofrimento. O maior desafio dos servios de Sade, no entanto, cuidar daqueles que esto doentes sem sofrer e dos que sofrem sem estar doentes. So os que esto doentes sem sofrer que fazem do diabetes mellitus, da hipertenso e da obesidade os fatores de risco mais comuns para as doenas crdio e cerebrovasculares. So os que sofrem sem estar doentes que lotam as agendas da AB e inflam as estatsticas de prevalncia de depresso e de ansiedade. Nesse ponto, vamos lembrar que no a doena apenas que mobiliza os cuidados dos profissionais de Sade, mas sim pessoas que sofrem e, doentes ou no, buscam ajuda. Portanto, dizer que uma pessoa no est doente, no significa que ela no necessita de cuidado. Sofrimento no doena. Em segundo lugar, as formas de expresso mais frequentes do sofrimento (mental) na AB no podem ser facilmente categorizadas como doenas. O que
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sabemos da sua fenomenologia indica que no h definio clara do que patolgico e que essas formas so diversas e complexas demais para caberem em meia dzia de categorias diagnsticas. Alm disso, no h um nico marcador biolgico com utilidade clnica para essas formas de sofrimento. Por fim, toda investigao causal, seja ela biolgica, psicolgica ou sociolgica sobre essas formas mais comuns de sofrimento mental aponta para um grande nmero de fatores de vulnerabilidade, que interagem de forma dinmica ao longo da histria de vida de cada pessoa, sem que nenhum deles seja determinante. De fato, se quisermos ficar dentro do referencial mdico, parece mais razovel utilizar o conceito de sndrome clnica, ou seja, um agrupamento de sinais e sintomas, que costumam se apresentar associados e seguir um determinado padro de evoluo. Estigma e sofrimento. Em terceiro lugar porque o estigma da expresso doena mental (ou mesmo o eufemismo transtorno mental) grande e significa um sofrimento adicional para quem o carrega. Portanto, ainda que entre profissionais de sade seja til usar no cotidiano expresses que condensem informao, precisamos nos interrogar sobre o sentido que essas expresses carregam na comunidade. A expresso doena mental e seus eufemismos podem induzir a pessoa, seus familiares e sua comunidade a, pelo menos, dois erros comuns. Primeiro erro, doena mental faz pensar em causa gentica, hereditria, que determina e limita as possibilidades da vida para a pessoa. Isso simplesmente no verdade para as formas mais frequentes de sofrimento mental na AB. No h nenhuma evidncia desse grau de causalidade gentica (KENDLER, 2006). Segundo erro, associar a ideia de doena a um julgamento moral sobre a pessoa. Muitos dizem que o deprimido, ou o alcolatra, no fundo um fraco. Ou, no sentido inverso, comum taxar um criminoso violento de doente mental (esquizofrnico, drogado). Isso to absurdo quanto dizer que todo torcedor de futebol violento. Uma minoria, de fato, violenta. Mas ser que a violncia est associada ao fato de torcer ou a um contexto mais complexo? E como saber se existe uma intensidade de torcida a partir da qual o torcedor se torna violento? Ningum se preocupa com isso quando diz que um amigo torcedor doente. o tipo de comentrio que trata com carinho a peculiaridade de uma pessoa, algum que sai da norma, mas que nem por isso perde seu lugar na comunidade. O mesmo no acontece quando se diz que algum doente mental. A peculiaridade da histrica ou da paniquenta, do bbado ou do hipocondraco transformase em rtulo que afasta a pessoa de seu lugar na famlia, no trabalho ou mesmo na agenda do profissional de Sade.
6.1 O que chamamos de sofrimento mental comum?

Quem trabalha ou estuda o sofrimento mental na AB sabe que tristeza, desnimo, perda do prazer de viver, irritabilidade, dificuldade de concentrao, ansiedade e medo (s vezes na
SADE MENTAL
forma de crises) so queixas comuns dos usurios. Com frequncia, quem se queixa de uma delas, tambm se queixa de muitas das outras. Ou seja, so queixas que costumam estar associadas. Por outro lado, muitos desses mesmos usurios que relatam os fenmenos acima, tambm apresentam queixas como mudana no sono e apetite (por vezes para mais, por vezes para menos), dores (frequentemente crnicas e difusas), cansao, palpitaes, tontura ou mesmo alteraes gstricas e intestinais (GOLDBERG, 2005). A essa altura, vocs j tero reconhecido que estamos falando aqui daquilo que conhecemos como sintomas depressivos, ansiosos e de somatizao. De fato, as sndromes mais frequentes na AB so a depressiva, ansiosa e de somatizao (as chamadas queixas fsicas sem explicao mdica). Ocorre que na AB, a maioria dos usurios que apresenta uma dessas trs sndromes tambm apresenta uma ou mesmo duas das outras sndromes. Ou seja, existem mais quadros mistos do que puros. Mas ainda, os pesquisadores observaram que essas trs sndromes tambm compartilham fatores de risco e tem um curso clnico semelhante (GOLDBERG, 2005). Por fim, muitas pessoas tm episdios intermitentes de intensificao dessas sndromes, alternando perodos com pouca ou nenhuma sintomatologia, com perodos de mais intensidade (que fecham diagnstico) e de menos intensidade (os chamados quadros subclnicos) (NICE, 2011). Por causa da interseco dessas trs sndromes e de sua evoluo flutuante, podemos pensar nelas como dimenses diferentes do sofrimento mental comum, ao invs de considerar cada sndrome como um diagnstico ou categoria em separado. Isso evita que se sobreponham comorbidades ou que se sucedam diagnsticos no tempo que nada mais so do que intensidades diferentes da mesma combinao de sintomas (GOLDBERG, 2000; JUDD, 1998). Aprendemos desde cedo que a cincia e a arte da clnica residem em buscar um diagnstico que d conta do conjunto dos sinais e dos sintomas de uma mesma pessoa no decorrer de sua evoluo clnica. Portanto, h razes suficientes para defender que as manifestaes mais comuns do sofrimento mental na AB fazem parte de uma nica sndrome clnica com trs grupos ou dimenses de sintomas que se combinam: tristeza/desnimo, ansiedade e sintomas fsicos (somatizao). O Quadro 2, no final desse captulo, relaciona o sofrimento mental comum s principais categorias diagnsticas listadas na Classificao Internacional da Ateno Bsica (Ciap2) e na Classificao Internacional das Doenas (CID-10).
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6.1.1 Compreendendo a pessoa que sofre em seu contexto de vida

Epidemiologistas e clnicos procuram compreender, ainda que usando mtodos diferentes, em que contexto se produz o sofrimento mental comum de populaes, para uns, e pessoas para outros. Estudos populacionais no Brasil e no mundo identificaram uma srie de caractersticas individuais que esto mais associadas a essa forma de sofrimento. Essas caractersticas interagem e se combinam com outras, ainda no identificadas, para determinar o grau de vulnerabilidade de cada pessoa a essa forma de manifestao de sofrimento. A seguir, vamos discutir os principais aspectos do contexto de vida de uma pessoa que esto associados ao sofrimento mental comum.
Vulnerabilidade: gnero, pobreza, cor da pele e desigualdade

Mulheres tm cerca de duas vezes mais chance de apresentar essa forma de sofrimento do que os homens. Essa diferena est mais provavelmente relacionada diferena de gnero (papis sociais da mulher e do homem) do que diferena biolgica de sexo. H tambm que se considerar que as diferenas de gnero influenciam no apenas a vulnerabilidade ao sofrimento como tambm suas formas de expresso. Isto , podem haver formas socialmente melhores aceitas de sofrimento para cada gnero. Homens, por exemplo, tm muito mais problemas relacionados ao uso de substncias psicoativas do que mulheres. A pobreza tambm est relacionada a um risco mais elevado de sofrimento mental comum. No Brasil, estudos apontaram baixa escolaridade e menor renda como fatores de risco (PATEL, 2003; LORANT, 2003). A insero das pessoas no mundo do trabalho tambm est relacionada ao sofrimento mental. As pesquisas mostram, como era de se esperar, que o desemprego aumenta a vulnerabilidade ao sofrimento mental. E entre os empregados, aqueles que descrevem sua insero no trabalho como exigindo alto desempenho com pouca autonomia ou que sentem um desequilbrio pronunciado entre esforo e reconhecimento relatam mais sofrimento do que o restante dos empregados (STANSFELD, 2006). Uma importante pesquisa feita no Brasil mostrou ainda que a vulnerabilidade das mulheres ao sofrimento mental comum ainda maior entre as que se identificam como negras e pardas (segundo o IBGE) e entre aquelas com menor renda.
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Desestabilizao: eventos de vida e seus significados

Alm de fatores estruturais como gnero, cor da pele, renda, escolaridade e trabalho, fatores conjunturais tambm aumentam o risco de sofrimento mental. muito frequente que as pessoas relatem que algum acontecimento marcante em suas vidas tenha precedido o aparecimento do sofrimento. Pesquisas mostraram que, na maioria das vezes, o que torna esses acontecimentos marcantes o desencadeamento de sentimentos de humilhao ou de sentir-se sem sada. A humilhao est normalmente associada perda de um vnculo importante (uma separao conjugal, por exemplo), um ato de delinquncia vindo de algum prximo (ter um filho preso) ou ainda a situaes que so vividas como uma diminuio da pessoa diante da sua comunidade (sofrer violncia domstica, ser despejado, ter um filho que usa drogas ou largou os estudos etc.). J a sensao de sentir-se sem sada foi relacionada a eventos que de alguma forma confirmam a impossibilidade de mudar uma situao vivida como punitiva. Por exemplo, a tentativa fracassada de mudar uma relao conjugal abusiva, um conflito mais intenso no ambiente de trabalho, quando no se tem a opo de mudar de emprego, ou, ainda, o diagnstico ou o agravamento de uma doena crnica incapacitante ou que ameace a vida da pessoa. Outros eventos descritos como marcantes em pesquisas envolviam a perda de uma relao significativa, como a morte de um parente prximo. E, por fim, alguns eventos foram descritos como marcantes por desencadearem sensao de medo (episdios de violncia urbana) e nesse caso estavam mais associados a sentimentos de ansiedade do que de tristeza e desnimo (BROWN; HARRIS, 1978; HARRIS, 2000; BROWN, 2002).
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Resilincia: temperamento e apoio social

Se for verdade que a grande maioria do sofrimento mental comum est relacionada a algum evento de vida marcante, nem todos os que passam por situaes como as descritas acima sofrem a ponto de buscar ajuda no sistema de sade. As pesquisas tambm mostram que traos que podem ser descritos como fazendo parte do temperamento ou personalidade de uma pessoa, somados aos fatores estruturais (gnero, pobreza etc.) j mencionados, podem combinar-se para atenuar ou intensificar, prolongar ou encurtar o sofrimento de algum que passa por um evento de vida desestabilizador. provvel que essas caractersticas de personalidade tenham diferentes graus de determinao gentica, ainda que sempre modulados por fatores ambientais, principalmente no perodo de desenvolvimento da criana (KENDLER; PRESCOTT, 2006). O trao de temperamento mais mencionado est relacionado autoestima. Autoestima elevada um protetor do sofrimento mental comum. J a baixa autoestima um sentimento que pode colorir diversas situaes e cuja origem frequentemente relacionada tanto s primeiras experincias de vinculao afetivas na infncia quanto qualidade das principais relaes afetivas no presente (BROWN, 2002). Por fim, o que emerge como um importante fator protetor para o sofrimento mental a presena e a qualidade das relaes que possumos com pessoas prximas. So pessoas que podem nos oferecer, nos momentos de crise, apoio emocional (escuta, validao dos sentimentos), apoio material (ajuda para cuidar da casa quando estou doente, emprestar dinheiro) ou apoio para buscar recursos que ajudem a resolver meus problemas (desde a indicao de onde posso buscar tratamento at uma oportunidade de emprego, informao). a percepo de que se pode contar com esse apoio social que exerce um fator protetor, principalmente contra a persistncia do sofrimento mental mais intenso (BRUGHA,1995). O que discutimos at agora nos mostra que o sofrimento mental comum o resultado do impacto emocional na vida da pessoa, da sua condio social, do seu temperamento, da sua histria de vida e da sua rede de apoio. Que o profissional de Sade compreenda esse contexto para cada uma das pessoas que o procuram, condio necessria, e s vezes suficiente, para produzir sade.
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6.1.2 Impacto do sofrimento mental comum na sade

H evidncias slidas que o sofrimento mental comum tem um impacto significativo em alguns dos mais prevalentes agravos sade. Seja como fator de risco, seja piorando a aderncia ao tratamento, ou ainda piorando o prognstico, pesquisas que estudaram sintomas depressivos e ansiosos mostraram que esses esto relacionados doena crdio e cerebrovascular e tambm ao diabetes. E isso ocorre mesmo quando esses sintomas no so suficientes para fechar diagnstico de acordo com critrios padronizados de pesquisa. A dependncia de substncias psicoativas tambm se revelou associada ao curso de doenas infecciosas, principalmente no que se refere aderncia ao tratamento. Muito significativos so os estudos que associam problemas mais
graves de sade mental, como depresso e psicose puerperal a prejuzos na sade dos bebs. O quadro a seguir mostra uma sntese dos resultados de diversos estudos relacionando problemas de sade mental a problemas de sade fsica. Quadro 1 Associao entre problemas de sade mental e outros agravos sade T. Mental piora T. Mental fator T. Mental piora aderncia ao de risco prognstico tratamento Doenas no infecciosas Depresso/ansiedade e doena 4 2 3 coronariana Depresso e AVC 3 0 3 Depresso/ansiedade e diabetes 1 3 3 Doenas infecciosas Dependncia qumica e HIV/aids 2 3 3 Alcoolismo e tuberculose 2 3 3 Depresso/ansiedade e tuberculose 0 3 0 Sade materno-infantil Depresso puerperal e dficit no 3 0 0 desenvolvimento do beb Psicose puerperal e mortalidade 4 ND ND infantil Legenda: 4= associao forte confirmada por meta-anlise ou reviso sistemtica;3= associao consistente confirmada por diversos estudos; 2= associao confirmada por um estudo; 1= associao inconsistente; 0= nenhuma associao confirmada; ND= dados inexistentes
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Fonte: Adaptado a partir de Prince et al, 2007.

Esses estudos indicam a necessidade de uma abordagem integral na clnica, posto que aquilo que didaticamente dividimos em sade mental e em sade do corpo, na realidade das pessoas que sofrem encontra-se absolutamente inter-relacionado.
6.1.2.1 Alcoolismo: deteco e interveno breve

O abuso de lcool a situao mais comum que encontramos na Ateno Bsica. A abordagem ao alcoolismo na Ateno Bsica tem como objetivo a deteco precoce de problemas relacionados, alm da integrao do tratamento de outras patologias agravadas pelo lcool, como, por exemplo, a hipertenso. Recomenda-se que o generalista avalie o padro de consumo de lcool como rotina, desde a adolescncia. A pessoa dependente de hoje j percorreu uma longa trajetria de uso crescente do lcool. Ao longo dessa trajetria, essa pessoa certamente encontrar um profissional de sade, geralmente da Ateno Bsica, que ter a oportunidade de perceber o risco desse uso crescente e intervir. Neste nvel de cuidado, possvel reconhecer sinais e sintomas de abuso de lcool, discutir o risco envolvido, fazer orientaes contrrias ao consumo abusivo nas famlias e encaminhar os pacientes para servios especializados quando indicado. importante que se mostre claramente as consequncias clnicas, psicolgicas e sociais
SADE MENTAL
do uso contnuo de lcool. Os profissionais de Sade tambm devem considerar o abuso ou a dependncia de lcool como uma possvel causa de sintomas de ansiedade ou depresso. Como detectar o uso abusivo de lcool? Existem alguns questionrios j consagrados e de fcil uso dos quais se podem lanar mo na Ateno Bsica. Um deles conhecido como Audit. Ele composto por dez perguntas que investigam o padro de uso de lcool nos ltimos 12 meses. Cada resposta gera uma pontuao. O valor da soma das dez pontuaes indica a presena e a intensidade dos problemas relacionados ao lcool. Veja o questionrio a seguir:
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AUDIT TESTE PARA IDENTIFICAO DE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE LCOOL

1. Com que frequncia voc toma bebidas alcolicas? (0) Nunca [v para a questo 9) (1) Mensalmente ou menos (2) de 2 a 4 vezes por ms (3) de 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana 2. Quando voc bebe, quantas doses voc consome normalmente? (0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 a 9 (4) 10 ou mais 3. Com que frequncia voc toma 5 ou mais doses de uma vez? (0) Nunca (1) Menos de uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias Se a soma das questes 2 e 3 for 0, avance para as questes 9 e 10.
4. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc achou que no conseguiria parar de beber uma vez tendo comeado? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms
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(2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 5. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc, por causa do lcool, no conseguiu fazer o que era esperado de voc? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 6. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc precisou beber pela manh para se sentir bem ao longo do dia aps ter bebido bastante no dia anterior? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 7. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias
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8. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido bebida? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 9. Alguma vez na vida voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a outra pessoa aps ter bebido? (0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses 10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da Sade j se preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu que voc parasse? (0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses Equivalncias de Dose Padro CERVEJA: 1 chope/1 lata/1 longneck (~340ml) = 1 DOSE ou 1 garrafa = 2 DOSES VINHO: 1 copo comum (250ml) = 2 DOSES ou 1 garrafa (1l) = 8 DOSES CACHAA, VODCA, USQUE ou CONHAQUE: meio copo americano (60ml) = 1,5 DOSES ou 1 garrafa = mais de 20 DOSES USQUE, RUM, LICOR etc: 1 dose de dosador (40ml) = 1 DOSE A partir do valor da soma das dez respostas, voc deve orientar a sua conduta: Escores 07 8 15 16 19 20 40 Interveno Preveno primria Orientao bsica Interveno breve e monitoramento Encaminhamento para servio especializado
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6.1.2.2 Transtornos mentais graves e persistentes: esquizofrenia e psicoses afetivas

A Ateno Bsica desempenha importante papel no diagnstico precoce, no incio rpido do tratamento, na manuteno do tratamento farmacolgico dos quadros estveis e na reabilitao psicossocial para os quadros de psicose. Alm disso, importante afirmar que, mesmo os pacientes acompanhados por servios especializados da rede de ateno psicossocial (como os Caps), devem continuar sendo acompanhados pela rede bsica de Sade, j que, alm de demandas psiquitricas e psquicas, esse usurio precisa continuar sendo assistido em suas necessidades clnicas.
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6.3 Diagnstico precoce e interveno na crise

A proximidade com os usurios e a possibilidade de acompanhar longitudinalmente as famlias fazem da Ateno Bsica a instncia privilegiada para a suspeita diagnstica precoce das psicoses. Quadros psicticos primrios em jovens, principalmente a esquizofrenia, podem se iniciar com perodos de retrao social e queda do rendimento escolar. Esse comportamento deve estar acompanhado de delrios ou alucinaes. Lembrando que delrios so crenas, verossmeis ou no, que apesar de se basearem em evidncias ambguas, ou at mesmo bizarras, so mantidas pela pessoa com uma convico que no compartilhada pelos seus prximos. As alucinaes, que por vezes esto na raiz dos delrios, so alteraes da sensopercepo do real, vividas como reais pela pessoa. As alucinaes mais frequentes so auditivas. As pessoas tambm podem apresentar desorganizao ou infantilizao do discurso e do comportamento. Esses sintomas aparecem no espao de semanas ou poucos meses. s vezes, a pessoa esconde os sintomas, o que exige criar uma relao de confiana e investigar em detalhes os relatos. Para confirmao ou excluso do diagnstico necessrio apoio de profissionais de sade mental. Outros quadros psicticos combinam-se com alterao do humor. So as psicoses afetivas mencionadas na Classificao Internacional da Ateno Bsica (ver a seguir). Os delrios e alucinaes podem surgir em um contexto de fortes sintomas depressivos. Ou ainda do que chamamos de sintomas manacos. A mania, nesse sentido, um oposto da depresso. Caracteriza-se por uma sensao de bem-estar e onipotncia incomuns pessoa. Acelerao da fala, impulsividade (nos gastos de dinheiro, na sexualidade), desinibio, bom humor, dificuldade de concentrar-se e diminuio do sono so sintomas comuns e podem combinar-se entre si. Os sintomas surgem no perodo de semanas e, tambm nesse caso, necessrio recorrer ao apoio de profissionais de Sade Mental para fechar um diagnstico. A maior facilidade para realizar atendimentos em domiclio e os vnculos que as equipes de Ateno Bsica fazem com as famlias podem possibilitar intervenes rpidas e efetivas na crise (ver seo a seguir).
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6.4 Seguimento de longo prazo e reabilitao psicossocial

Nos quadros psicticos estveis, mesmo em regies com recursos suficientes, os generalistas podem compartilhar o cuidado do transtorno mental com o psiquiatra, diminuindo o nmero necessrio de visitas ao psiquiatra. Na realidade atual do SUS, grande o nmero de pacientes portadores de psicoses crnicas que so acompanhados quase que exclusivamente por generalistas. O problema que muitos se limitam ao fornecimento de medicao. Para ir, alm disso, tambm necessrio apoio prximo de profissionais de Sade Mental. Um pacote mnimo de cuidado na Ateno Bsica deve incluir intervenes psicoeducacionais simples e, principalmente, a intermediao de aes intersetoriais. Essas visam aumentar a capacidade das pessoas que sofrem com transtornos mentais graves e persistentes de exercitarem sua cidadania. Ou seja, estudar, trabalhar, ganhar dinheiro, fazer amigos, namorar, frequentar espaos pblicos, participar das decises que influenciam em sua vida. Essas so aes que dependem de insero no territrio, e por isso que a Ateno Bsica tem tanto a contribuir e aprender com o trabalho dos Caps. Alm disso, h que prover cuidado para as comorbidades clnicas frequentes nessa populao, um aspecto frequentemente negligenciado. Por sofrer em razo da esquizofrenia e da reao de excluso social em sua comunidade, muitas pessoas parecem que perdem o direito aos cuidados de sade integral. Hipertenso e diabetes, por exemplo, podem inclusive ser agravados por algumas das medicaes mais usadas no tratamento das psicoses.
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6.5 As situaes de crise na sade mental

O alvoroo, a desorganizao, a confuso, o comportamento violento so algumas das caractersticas mais facilmente associadas a situaes de crise na sade mental. O choro, o isolamento, a tristeza, a apatia, a insegurana so algumas das expresses que igualmente denotam que algo no vai bem com o sujeito, e que o fazem merecedor da ateno daqueles que convivem com ele. A incerteza, a ameaa, a insegurana e o medo so alguns dos sentimentos que podem fazer-se presentes nessas situaes, tanto para o sujeito dito em crise quanto para os que convivem com ele, produzindo uma configurao social, marcada por severas dificuldades de comunicao e expresso entre os envolvidos, o que termina por amplificar o problema e gera uma sensao de urgncia profundamente mobilizadora. Assim, como em uma bola de neve, familiares, vizinhos, amigos, transeuntes e inclusive os profissionais que so chamados a prestar socorro nessas situaes podem ser arrastados a emitirem respostas e comportamentos automticos que nem sempre so os mais adequados para fazer face aos problemas a serem enfrentados.
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Assim, o sentimento de despreparo para realizar uma interveno que seja socialmente e tecnicamente adequada para fazer diante dessas situaes no menor no leigo, do que a que acomete os profissionais de Sade em geral. Desse modo, a abordagem das situaes que envolvem este tipo de componente psquico-mental tende a ser inadequadamente atribudo aos especialistas em detrimento das mltiplas possibilidades que todo profissional de Sade tem para operar satisfatoriamente nestas condies.
6.5.1 O que crise afinal?

A palavra crise vem do grego krsis, que significava, na sua origem, momento de deciso, de mudana sbita; separar, decidir, julgar. Na histria da Medicina, segundo antigas concepes, constitua um momento decisivo para evoluo de uma doena para cura ou para morte. Para os chineses significa, ao mesmo tempo, risco e oportunidade. No caso das crises psquicas, o desarranjo, o desespero, as vozes, vises ou a ecloso psictica expressam tambm uma tentativa de cura ou de resoluo de problemas e sofrimentos cruciais na vida da pessoa, de um ncleo familiar e comunitrio. Em sade mental os sintomas no necessariamente devem ser suprimidos, muitas vezes eles devem ser acolhidos e suportados considerando aqui ofertas de suporte adequadas. As crises psquicas so suportadas, muitas vezes, por igrejas, terreiros e outras formas culturais. Somente parte delas tratada pela Psiquiatria. Muitos atores podem ser acolhedores de pessoas em crise: mdicos de famlia, agentes de Sade, enfermeiros, vizinhos ou outros. preciso ampliar conceitos e superar o olhar apenas episdico garantindo um cuidado continuado. A crise faz parte do cotidiano dos sujeitos que esto constantemente lidando com momentos que geram desorganizao em sua vida.
O que fazer?
A sensao de no ser capaz de se aproximar de uma pessoa em situao de crise bastante comum tanto no profissional de Sade quanto na populao em geral. Tal convico deve-se em parte aos sculos de isolamento e excluso ao quais vem sendo submetidas pessoas que vivenciam a experincia da loucura. Um elemento a ser considerado na superao desta aparente limitao o reconhecimento, por parte do profissional, do intenso sofrimento vivenciado pelo usurio. Tambm importante a constatao de que a crise inerente existncia humana, constituinte do processo do viver, presena marcante nas diferentes formas de viver a vida. Consideraremos as situaes de crise como fenmenos essencialmente relacionais, como conflito ou quebra de consenso entre um sujeito e outro sujeito, mesmo que em algumas situaes este outro parea ser ele mesmo. Portanto, trata-se de situaes cuja questo central como restabelecer uma relao consensual e contratual, com responsabilidades compartilhadas entre as partes.
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Muitas vezes, nestas situaes, desde o lugar do profissional, a grande tentao assumir o lugar de juiz da contenda, buscando estabelecer o certo e o errado, o que invariavelmente leva a tomar a causa de uma das partes ou, no limite tornar-se uma terceira parte na contenda. Ao invs disso, entendemos que o papel do profissional deve ser o de mediar as partes e buscar reestabelecer um consenso entre as mesmas. Discutir crise requer considerar vrios elementos que perpassam pelas dimenses da clnica, da cultura, das histrias singulares dos sujeitos e dos recursos disponveis no seu contexto familiar e social. A ateno crise est associada prioritariamente oferta de uma ateno longitudinal nos contextos de vida das pessoas. Contudo, alguns pressupostos devem ser considerados como norteadores para fundamentar a organizao da rede na perspectiva de acolher, abordar e cuidar de pessoas em situao de crise no territrio: Evitar a internao psiquitrica e sustentar o usurio no seu contexto de vida com o apoio da Rede de Ateno Psicossocial (Raps). Potencializar e qualificar todos os pontos da Rede de Ateno Psicossocial para desenvolver interveno nas situaes de urgncia/ emergncia e no cuidado longitudinal. A excluso de hospital psiquitrico do circuito assistencial, anulando a oferta de leitos e a valorizao da existncia de servios de urgncia e emergncia psiquitrica nesta instituio. A internao precisa ser considerada como ltimo recurso e quando necessria, como instrumento do Projeto Teraputico Singular (PTS) e no como resposta a uma situao especfica. Devendo tambm, quando necessrio, ser realizada prioritariamente nos Caps, com a lgica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais de forma articulada com a rede. de suma importncia lembrar que ao acolher uma pessoa em situao limite deve-se ter em mente que a crise no deve ser compreendida como condio pessoal, localizada no interior da pessoa que a manifesta, mas ela produzida nas relaes e contextos de vida do usurio. fundamental a compreenso da crise como um fenmeno constitudo entre os sujeitos, costumeiramente em cenrios de conflitos exacerbados, ruptura de consensos, esgaramento das relaes e busca ineficaz de comunicao. Diante disto, a interveno teraputica deve dirigir-se no somente para o usurio, mas tambm para a produo de consensos possveis entre as partes envolvidas, a partir do reconhecimento de interesses singulares. O profissional deve investir na mediao entre o usurio e seu conjunto de relaes, visando incluso, legitimao e corresponsabilizao dos envolvidos na produo de novas pactuaes, ainda que provisrias. Reinstaurar o dilogo, coloca-se simultaneamente como objetivo e ao teraputica. Entre as pactuaes a serem produzidas devem constar as aes a serem desenvolvidas no processo de cuidado. A comunicao com o usurio deve ser verdadeira e exercida o mais claramente possvel, assim como devem ser explicitadas as propostas de interveno. Medidas involuntrias devem ser utilizadas to somente como excepcionalidade, depois de esgotadas todas as tentativas de dilogo, e em situaes pontuais.
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fundamental ainda que o profissional possa contribuir para favorecer a distino entre a identidade e a atitude do usurio. Uma atitude supostamente agressiva, por exemplo, no coloca necessariamente o seu autor como agressivo em seu conjunto de relaes. Deve-se buscar compreender motivaes, tenses, enfim, as condies nas quais a ao do usurio se desenvolveu, contextualizando as aes.
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No incomum que comportamentos estranhos tantas vezes presentes em situaes limites sejam aceitos como inerentes crise sem que possveis significados lhe sejam atribudos. Aes e expresses do usurio no devem ser interpretadas to somente como manifestao natural da crise, sem significado singular. Cabe ao profissional apoiar os envolvidos na produo de possveis sentidos com os quais se deve buscar dialogar, permitindo diferentes possibilidades de ser e estar no mundo. No h local especfico e unicamente responsvel por acolher s situaes de crise. A abordagem s situaes de crise deve acontecer no local onde se encontra o usurio, ou seja, em seu circuito de vida ou de cuidado: casa, rua, UBS, Caps, pronto-socorro etc., no sendo de exclusividade do profissional mdico ou mesmo do profissional de Sade. Manifestar disponibilidade de escuta, negociar processualmente a aproximao so posturas fundamentais para a busca de encontro com o usurio. Para que haja reciprocidade nas relaes necessrio que haja compartilhamento de poder. Historicamente a pessoa em situao de crise tem seu poder de deciso cerceado, seja pela experincia de sofrimento psquico, seja pelas pessoas e instituies ao seu redor. Nesse sentido, qualquer tentativa de aproximao deve buscar, a cada momento, a anuncia do usurio.
6.6 Especificidades do cuidado em sade mental para crianas e adolescentes na Ateno Bsica
No raro mes, pais, avs ou cuidadores trazerem crianas e adolescentes aos servios de Sade, especialmente aos da Ateno Bsica, com queixas que podem estar relacionadas a questes de sade mental: no obedecem em casa e/ou na escola, so muito inibidas, no falam, agem de maneira inadequada, entre vrias outras situaes onde o comportamento da criana ou do adolescente apontado como o foco do problema a ser tratado. H tambm demandas originadas pelas escolas, que acabam por levar os pais/responsveis aos servios de Sade: vim aqui porque a escola falou que este menino precisa de atendimento psicolgico ou de tomar um remdio para os nervos, a professora disse que s fica com ele se tiver um laudo, e assim por diante. Essas demandas na grande maioria das vezes eram (e ainda so) encaminhadas para um neurologista infantil. Grande parte dessas crianas acaba por realizar exames de eletroencefalograma, sendo que apenas em uma desprezvel minoria dar-se- o achado de ondas indicadoras de algumas formas de epilepsia. A grande maioria no apresenta alteraes, ou aponta resultados anormais inespecficos. Os pais/responsveis retornam, ento, aos
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servios de Sade pedindo uma nova resposta ou outra soluo, pois o exame deu normal, mas o menino ainda no para quieto. Diante das queixas trazidas por pais ou escolas, da complexidade envolvida no esclarecimento de situaes que podem afetar crianas e adolescentes e faz-los manifestar sofrimento por meio de formas diversas, da inoperncia de recursos tecnolgicos em elucidar problemas de sade mental (por exemplo, o eletroencefalograma ou a tomografia computadorizada praticamente no tm valor elucidativo no que se refere ao comportamento ou ao sofrimento de uma pessoa), e dos mitos e crenas que so transmitidos gerao aps gerao que vamos apontar alguns princpios e reflexes sobre diferentes maneiras de cuidar de crianas, adolescentes e de suas famlias quando problemas comportamentais so motivos de busca por servios de sade, via Ateno Bsica (AB).
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6.6.1 Para iniciar a conversa

recente o reconhecimento de que crianas e adolescentes apresentam problemas de sade mental e de que esses problemas podem ser tratados e cuidados. Em funo disso, tem havido esforos no sentido de ampliar o conhecimento sobre tais problemas e sobre suas diversas formas de manifestao, assim como tem sido consenso a necessidade de ser construda uma rede de servios e de aes, capazes de responder pela complexidade de questes envolvidas na sade mental infantil e juvenil. Ao contrrio da crena popular, estudos epidemiolgicos apontam que problemas de sade mental em crianas e adolescentes so comuns: atingem cerca de 10% a 20% deles, dependendo da metodologia utilizada para estimar a prevalncia (OMS, 2001). No Brasil, estudos recentes apontam uma taxa de prevalncia entre 10,8% e 12,7% (FLEITLICH-BILYK; GOODMAN, 2004; ANSELMI et al., 2009). Em relao aos tipos de problemas encontrados, verificou-se que os mais comuns so ansiedade (5,2% 6,2%), problemas de conduta/comportamento (4,4% 7,0%), hiperatividade (1,5% 2,7%) e depresso (1,0% 1,6%). Autismo e problemas correlatos apresentam taxa de prevalncia abaixo de 1%. Dados da Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE) apontaram que 71,4% dos alunos j havia experimentado bebida alcolica, sendo que 27,3% referiram consumo regular de lcool e 9,0% problemas com uso de lcool; 8,7% informaram experimentao de outras drogas. Muitos estudiosos e profissionais da Sade pblica tm utilizado prioritariamente, no caso da sade mental infantil e juvenil, a noo de problemas de sade mental no lugar da de transtornos mentais. As classificaes atuais (CID X e DSM IV), ao agruparem as queixas sob a rubrica de transtornos tm se mostrado insuficientes para fazer frente diversidade de influncias (culturais, sociais, familiares e do prprio desenvolvimento infantil) que contam para o estabelecimento de hipteses diagnsticas na populao em questo. Os estudos epidemiolgicos tambm demonstram haver impactos negativos, advindos de problemas no tratados ou cuidados, na sociabilidade e na escolaridade, que tendem a persistir
ao longo dos anos. A maioria dessas crianas e adolescentes no recebem cuidados adequados, ou mesmo no tem acesso a qualquer servio ou ao de sade compatvel com suas necessidades. A Ateno Bsica tem uma importante funo na ampliao do acesso e na reduo de estigmas e preconceitos, podendo ser efetiva no manejo de muitas situaes, mesmo naquelas que exigem parceria com servios especficos de sade mental.
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Para que possa ser resolutiva e contribuir para a melhoria do cuidado, a AB necessita aumentar sua acuidade para as diferentes e inventivas formas de expresso dos problemas que as crianas e jovens apresentam, e para oferta de suporte a eles e suas famlias. As dificuldades dos profissionais da AB na identificao de problemas em sade mental nessa populao envolvem diferentes aspectos, sendo mais comum a identificao de problemas com componentes somticos (enurese, encoprese, bruxismo etc.), ou de transtornos especficos do desenvolvimento (aprendizagem e linguagem). Depresso e ansiedade so raramente, ou nunca, aventadas para a infncia e adolescncia; e a hiptese de transtorno de conduta geralmente feita de modo bastante genrico e, muitas vezes, resultado apenas de valores morais ou normativos (TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006). Essas dificuldades esto relacionadas, em grande medida, ao carter recente do reconhecimento de que na infncia e na adolescncia h possibilidade de emergncia de sofrimento psquico, que requerer acolhimento e cuidado.
6.6.2 Valores e princpios do atendimento em sade mental de crianas e adolescentes

Apenas no incio do sculo XXI, o Estado brasileiro, por meio do Sistema nico de Sade (SUS), estabeleceu responsabilidades e diretrizes para o cuidado em sade mental de crianas e adolescentes. Anteriormente, esta responsabilidade ficava a cargo de entidades filantrpicas e educacionais que, mesmo no vocacionadas para este atendimento, recobriam o hiato aberto pela ausncia de proposies polticas e de diretrizes pblicas para a orientao do cuidado (COUTO, 2004). Desde 2002, entretanto, o Ministrio da Sade (MS) vem investindo recursos e dispondo orientaes para superar essa lacuna histrica de assistncia s crianas e adolescentes por parte da sade mental. Em 2005, estabeleceu orientaes para efetivao da poltica pblica de sade mental infantil e juvenil (BRASIL, 2005), que vem impactando positivamente a construo da rede de servios para esta populao. As diretrizes atuais da sade mental esto alinhadas com os princpios estabelecidos no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) que afirmam a criana e o adolescente como sujeitos de direito; com as bases ticas do Movimento da Reforma Psiquitrica que defende o direito incluso social da pessoa com transtorno mental; e tambm com as deliberaes da III e IV Conferncias Nacionais de Sade Mental, realizadas respectivamente em 2001 e 2010 que propem a montagem de um sistema intersetorial e abrangente diante da complexidade de demandas que envolvem a sade mental dessa populao, nomeado Rede Pblica Ampliada de Ateno Sade Mental. Do ponto de vista da sade mental, cada criana e adolescente um sujeito singular e deve ser abordado a partir dessa condio. Isso significa dizer que cada um tem sua prpria histria,
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seu jeito de ser, seu modo de aprender as experincias por que passa, suas questes subjetivas, familiares e sociais, suas dificuldades, e suas tentativas de soluo. Mesmo que tenham diagnsticos semelhantes, so pessoas nicas, que vivem sob dinmicas familiares tambm prprias e, como tais, devem ser tratadas e respeitadas.
6.6.2.1 Como cuidar da sade mental de crianas e adolescentes segundo estes princpios?
Primeiramente importante lembrar o princpio do SUS de acesso e acolhimento universal, direito de todo cidado. Mais do que oferta de servios, o acesso considerado um modo de acolher, ouvir e responder a cada um e a cada situao que vive. um momento privilegiado para o estabelecimento de vnculos, para a escuta respeitosa das questes que preocupam a famlia, para escuta do que a prpria criana ou adolescente tem a dizer ou transmitir, assim como uma oportunidade imprescindvel para o recolhimento dos pontos relevantes que podero orientar o trabalho a ser feito e a resposta a ser dada. Como algumas situaes demandaro o encaminhamento para outros servios, um destaque especial dado orientao de que este encaminhamento no se reduza a um procedimento burocrtico de referenciamento (to comum nos modelos tradicionais de assistncia, quando era feito por intermdio de um papel de referncia e contrarreferncia). A orientao atual a de um encaminhamento implicado, em que aquele que encaminha se corresponsabiliza e participa ativamente de todo o processo de chegada do caso a seu novo destino. Mesmo depois disso, permanece atento e ativo no acompanhamento da situao. Para enfrentar a sobrecarga que poderia advir, caso todo esse trabalho fosse feito sem uma lgica planejada e pactuada, a noo de rede o diferencial, mesmo sem suprimir a sobrecarga derivada da coordenao do cuidado em rede. Isso quer dizer que, de maneira corresponsvel, cada um dos servios, trabalhadores e demais envolvidos operam em parceria, discutem e pactuam as direes a seguir, avaliam os efeitos das estratgias e, desta forma, constroem uma rede de suporte para cada situao ou caso especfico. Nada disso seria possvel sem a noo de territrio, fundamento preciosssimo para a sade mental e para a AB. Mais do que uma populao adscrita (esta necessria para possibilitar o real conhecimento dos casos a serem cobertos), a ideia de territrio tem relao com as geografias subjetivas, culturais, afetivas que cada sujeito, criana ou no, desenha para si. O territrio o lugar psicossocial do sujeito, a partir do qual seu cuidado ganha sentido e relevncia. Fora dele, o ato do cuidado pura imposio e, frequentemente, gera fracasso e abandono. Particularmente com crianas e adolescentes, comum que diferentes instituies e setores pblicos estejam envolvidos na sua histria, a comear pela famlia. Dessa forma, a intersetorialidade um princpio ainda mais importante do trabalho em sade mental com essas crianas e jovens, e deve orientar parcerias permanentes com todos os implicados, especialmente com a educao, a assistncia social, a justia e os direitos setores historicamente relevantes na assistncia s crianas e aos adolescentes brasileiras. O que est em ao a a noo de uma rede pblica ampliada de ateno em sade mental para crianas e adolescentes, onde vrios setores, instituies, profissionais, meninos, meninas, jovens
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e comunidades se corresponsabilizam em nome da construo de uma vida menos atormentada para cada um, segundo as possibilidades que lhes so prprias.
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6.6.3 Rede Ampliada de Ateno Sade Mental e o papel da Ateno Bsica

As crianas e adolescentes frequentam com assiduidade as Unidades Bsicas de Sade (UBS) por vrios motivos e estes momentos de contato representam oportunidades importantes para acolhimento, observao e aconselhamento das famlias, mesmo quando a queixa no explicitamente relacionada com a sade mental. A interface da AB com as escolas do territrio tambm possibilita a implementao de aes de promoo da sade mental e preveno de problemas nesta rea. Em muitas situaes, a unidade de sade se limita a referendar o encaminhamento da escola para um especialista. fundamental, no entanto, que a equipe invista em uma mudana de paradigma: as escolas devem ser vistas tambm como pontos de sade ampliados, onde so possveis desde aes de promoo e preveno, at mesmo intervenes em situaes de gravidade. O territrio detm muitos recursos valiosos que podem ser disponibilizados e arranjados para compor projetos teraputicos efetivos. Os setores da educao, assistncia social e justia, alm da sade em geral, e da sade mental em particular, devem se implicar na busca de processos de trabalhos mais coletivos em prol de resultados melhores e mais justos voltados para a melhoria da sade mental dessas crianas e adolescentes. Muitas vezes o compartilhamento de um caso concreto, de uma menina ou menino real em situao complexa que extrapola setores compartimentalizados, pode desencadear aes efetivas, potencializadas pelas contribuies e tomadas de responsabilidade dos vrios atores/ setores envolvidos (COUTO; DELGADO, 2010).
6.6.4 Fatores de risco e proteo

A ocorrncia da maioria dos problemas de sade mental determinada por um conjunto de fatores. O impacto de cada fator varia de problema para problema, e de criana para criana. Existem fatores que esto fortemente associados com o desenvolvimento dos transtornos mentais, e outros que tm efeitos protetores. Tradicionalmente h trs principais domnios que merecem considerao: social, psicolgico e biolgico. importante ressaltar que, na prtica, os fatores no se apresentam de forma isolada, mas interagem de forma dinmica. De forma geral, entende-se que a somatria de vrios fatores de risco mais importante para o desencadeamento dos transtornos do que um fator isolado. O conhecimento desses fatores, tanto os de risco como os de proteo, permite o desenvolvimento de estratgias e aes de preveno e tratamento dos problemas de sade mental.
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Quadro 2 Fatores de risco e de proteo selecionados para sade mental de crianas e adolescentes Domnio a) Famlia Fatores de risco Cuidado parental inconsistente; Discrdia familiar excessiva; Morte ou ausncia abrupta de membro da famlia; Pais ou cuidadores com transtorno mental; Violncia domstica. Atraso escolar; Falncia das escolas em prover um ambiente interessante e apropriado para manter a assiduidade e o aprendizado; Proviso inadequada-inapropriada do que cabe ao mandato escolar; Violncia no ambiente escolar. Redes de sociabilidade frgeis; Discriminao e marginalizao; Exposio violncia; Falta de senso de pertencimento; Condies socioeconmicas desfavorveis. Fatores protetores Vnculos familiares fortes; Oportunidades para envolvimento positivo na famlia.
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b) Escola
Oportunidades de envolvimento na vida da escola; Reforo positivo para conquistas acadmicas Identificao com a cultura da escola Ligao forte com a comunidade; Oportunidade para uso construtivo do lazer; Experincias culturais positivas; Gratificao por envolvimento na comunidade. Habilidade de aprender com a experincia; Boa autoestima; Habilidades sociais; Capacidade para resolver problemas. Desenvolvimento fsico apropriado idade; Boa sade fsica; Bom funcionamento intelectual.
Social c) Comunidade Domnio Biolgico
Domnio Psicolgico Temperamento difcil; Dificuldades significativas de aprendizagem; Abuso sexual, fsico e emocional.
Anormalidades cromossmicas; Exposio a substncias txicas na gestao; Trauma craniano; Hipxia ou outras complicaes ao nascimento; Doenas crnicas, em especial neurolgicas e metablicas; Efeitos colaterais de medicao.
Fonte: Adaptado de Child and adolescent mental policies and plans. WHO, 2005.
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Em relao aos fatores biolgicos, importante lembrar que, sobretudo nas crianas menores, muito comum a busca por uma resposta para o problema trazido. Se a equipe de AB trabalhar dentro de uma lgica tradicional, pode haver uma sobrevalorizao desses fatores, com o risco de se colocar a famlia em um circuito que envolve uma demorada sequncia de exames complementares na iluso de que deles emane uma explicao: eletroencefalogramas, tomografias e ressonncias, cariotipagens, dosagens sricas etc., que tero valor de orientar a teraputica em uma porcentagem mnima de casos. Esse circuito de exames pode, por vezes, retardar em preciosos meses ou anos as intervenes em Sade Mental, e fazer com que se tornem permanentes prejuzos sociais e de linguagem que poderiam ser alvo de cuidado em tempo hbil. Uma discusso cuidadosa do caso com a equipe de superviso ou de matriciamento (quando disponvel) pode ajudar a equipe da AB a olhar de uma maneira integrada para a interao dinmica entre os fatores.
6.6.5 Diretrizes gerais para a identificao de problemas de sade mental de crianas e adolescentes
Crianas no so adultos em miniatura. So sujeitos ativos (tm subjetividades prprias), pessoas em desenvolvimento, o que implica no conhecimento de suas formas de ser, sua histria, dinmica familiar, as caractersticas de cada ciclo de vida, que sero de grande importncia para a avaliao e a proposio de projetos de cuidados ou teraputicos. Crianas, em especial, e os adolescentes geralmente no demandam por si prprios os cuidados em sade mental. So trazidos pelos pais ou adultos responsveis, ou por instituies dos diferentes setores: escolas, abrigos, conselho tutelar etc. O conhecimento, as crenas e as atitudes dos pais, ou dos profissionais/setores demandantes, so fundamentais no processo de identificao de problemas. Pais/responsveis tm que reconhecer as dificuldades dos filhos e acreditar que h necessidade de cuidados, e que os servios de Sade podem ajudlos. A desvalorizao e o estigma em relao aos problemas de sade mental, em especial em crianas ( coisa da idade, com o tempo passa ou meu filho no louco), so as principais razes para os pais no procurarem ajuda. Muitas vezes, faz toda a diferena investir em um trabalho preliminar com os pais antes de atender a criana, pois questes especficas relacionadas ao casal podem estar se materializando como sintomas no filho. Conhecer bem as famlias, suas dinmicas e formas de relacionamento entre seus membros pode ajudar a deteco precoce dos problemas de sade mental das crianas e adolescentes. Ateno particular deve ser dada s famlias expostas a situaes de risco, como violncia em qualquer de suas formas, e pais ou cuidadores com transtornos mentais. Propor aes para fortalecer fatores protetores e desenvolver a resilincia tambm deve fazer parte do cuidado com as famlias. O objetivo da avaliao inicial formular hipteses sobre o que est acontecendo com a criana ou o adolescente e sua famlia, e delinear as primeiras intervenes. importante
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ter cautela neste momento para que a hiptese diagnstica no se resuma ao nome da doena ou ocupe o centro das intervenes. Algumas aes, baseadas em evidncias, podem focar a doena em vez da pessoa e substituir uma escuta atenciosa por uma psicoeducao prescritiva. O trabalho de organizar e monitorar o Projeto Teraputico Singular (PTS) deve incluir diferentes dimenses do diagnstico e deve pens-las de maneira integrada e dinmica. A avaliao deve ser ampla e integral, compreendendo a criana ou adolescente, a famlia (a me e o pai, sempre que possvel), a escola e a comunidade. Utilizar ferramentas como genograma e ecomapa pode contribuir para a melhoria da compreenso do contexto. Tambm faz parte desta etapa identificar os vrios recursos do territrio que possam integrar tanto a abordagem inicial como tambm a elaborao e execuo do PTS. No deve ser menosprezada a importncia de conversar diretamente com a criana, por menor que ela seja, pois ela sempre tem o que dizer. Essa atitude de escuta por parte de um adulto interessado pode ser determinante para sua possibilidade de dizer o que sente e de superar impasses. A criana deve ser compreendida em sua situao de sujeito, que pode falar de si e de seu sofrimento. No deve ser tratada como aquele a quem devemos formatar e educar (no seu sentido restrito) para um futuro distante, dentro de padres preestabelecidos e nem sempre culturalmente pertinentes. Outro ponto importante que pode ajudar os profissionais durante a avaliao de crianas e adolescentes com problemas de sade mental ter disponvel um roteiro orientador da avaliao, de forma a contemplar os diferentes aspectos do problema. Os principais passos para a avaliao so: Identificar os principais grupos de problemas, lembrando que, na maior parte dos casos, a mesma criana ou adolescente pode apresentar problemas em diferentes grupos ao mesmo tempo: Sintomas emocionais (ansiedades, medos, tristezas, alteraes de apetite e sono); Problemas de conduta (agressividade, comportamento antissocial, agitao); Atrasos do desenvolvimento; Dificuldades de relacionamento; Uso de drogas. Avaliar o impacto (angstia, estresse ou prejuzo funcional) que os sintomas causam na vida da criana ou adolescente e da famlia. Identificar os fatores que desencadearam e mantiveram o problema. Identificar os pontos fortes da criana que possam ancorar e auxiliar as intervenes. Conhecer as crenas e expectativas que a criana/adolescente e a famlia tm em relao aos problemas, suas causas e possibilidades de tratamento.
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Conhecer o contexto de vida (famlia, escola e comunidade) da criana ou adolescente. Vale ainda salientar que nem sempre as queixas relacionadas aos problemas de sade mental das crianas e dos adolescentes chegam de forma explcita aos profissionais das UBS ou das ESF. Muitos pais no acreditam que os profissionais de sade possam ajud-los a cuidar desse tipo de queixa. importante estar atento aos problemas, fazer as perguntas certas e ser um ouvinte atento e acolhedor. Os profissionais da AB devem conhecer a linha de cuidado em sade mental planejada para seu territrio, isto , devem saber de antemo a que profissionais podem recorrer para discutir os casos mais complexos (sejam eles do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), Centro de Ateno Psicossocial (Caps), Centro de Ateno Psicossocial Infantojuvenil (Capsi), Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (Caps ad), equipes especializadas em sade mental lotadas em UBS, ou outros servios de Sade). J na primeira avaliao importante identificar a presena de sintomas mais graves. Nesses casos haver necessidade de discusso imediata do caso com profissionais de sade mental. Em caso de emergncia, considerar encaminhamento a um Caps, Capsi ou outras unidades de acolhimento de crise do territrio. Mesmo nessas situaes agudas, de crise, a equipe da AB deve manter o acompanhamento e a corresponsabilizao pelo caso. So considerados sintomas graves: Destrutividade persistente e/ou deliberada; Autoagressividade importante; Desinibio social excessiva; Isolamento e retrao importantes e persistentes; Alucinaes. Vale aqui uma importante observao: a simples existncia de uma experincia irreal no caracteriza uma alucinao de origem psictica. importante escutar um pouco mais este tipo de queixa. As alucinaes psicticas geralmente so auditivas, em terceira pessoa e comentam atos da pessoa (por exemplo, alguns pacientes relatam ouvir: olha l aquele babaca, t de novo com medo.... So geralmente muito assustadoras e tm pouca relao com os acontecimentos recentes). importante diferenci-las das iluses (quando um objeto real confundido com outro objeto) a criana antes de dormir olha para uma caixa em cima do armrio e pensa que uma pessoa ou das pseudoalucinaes, quando estas fazem algum sentido por exemplo, o menino que perdeu a av h alguns meses passa a v-la na janela e at a conversar com ela, o que parece ser parte de um processo de luto. Tentativas de suicdio. Vale a pena investigar se h tentativas prvias recentes. Este o maior indicador de risco. Por outro lado, h certas tentativas que so tropeos, descuidos e o adolescente consegue se dar conta disso e vai relutar em procurar um servio de Sade Mental, correndo o risco de no receber escuta alguma. Procure escut-lo sem preconceitos,
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convide-o a tentarem compreender juntos o sentido daquela tentativa e os desdobramentos. Nunca desqualifique o problema. Uso abusivo agudo de drogas. O uso de maconha deve ser visto, em algumas ocasies, no como uma transgresso, mas como uma busca de remdio para sintomas de angstia ou ansiedade comuns na adolescncia, ou mesmo como elemento de pertencimento a algum grupo. fundamental nesta hora colocar valores pessoais de lado e escutar o adolescente, conectar-se com sua experincia e o sentido do uso na vida dele. Nas UBS localizadas nas reas de maior vulnerabilidade, as equipes sero parceiras irrevogveis das equipes dos Consultrios na Rua. So situaes graves e que demandam uma cooperao entre diferentes servios no sentido de superar o estigma ou o prejulgamento e oferecer cuidado em sade em situaes bastante adversas. fundamental romper com o automatismo dos encaminhamentos desimplicados para internao, seja em hospital ou, para alguma comunidade teraputica. As internaes podem ser, sim, necessrias, mas dentro de um projeto teraputico que inclua intervenes sustentadas com as famlias e com o prprio adolescente; Outro aspecto importante da avaliao o diagnstico diferencial com problemas orgnicos de sade. A avaliao ampliada da sade fsica e do desenvolvimento, incluindo viso, audio, cognio, linguagem e aspectos psicossociais contribuem para clarear as hipteses diagnsticas. Lembrar que alguns medicamentos de uso crnico podem ter como efeitos colaterais sintomas psquicos. Por fim, nunca demais destacar a importncia de identificar os aspectos positivos relacionados com a criana e com o adolescente. Sempre se permita lanar o desafio a um pai ou me para que mencione mais de cinco qualidades do filho ou filha. Uma avaliao ampliada deve compreender a criana e o adolescente de forma integral e ressaltar as reas de resistncia (fora) e a capacidade de recuperao (resilincia) e no apenas a patologia. a identificao desses pontos fortes que vai possibilitar a construo de forma significativa do vnculo com o profissional de Sade, e ser o mtodo mais til para delinear o projeto teraputico.
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6.6.6 Diretrizes gerais das intervenes em sade mental de crianas e adolescentes

As aes a serem desenvolvidas pelas equipes da AB devem conformar um Projeto Teraputico Singular (PTS) para cada criana ou adolescente, elaborado a partir da discusso em equipe multiprofissional e contextualizado na realidade de vida da criana ou adolescente e sua famlia. Sempre que necessrio este projeto deve ser discutido com equipes de apoio, como os Nasf, Caps ou Capsi. importante que um profissional da equipe da AB atue como profissional de referncia para cada criana ou adolescente acompanhado na comunidade. O profissional de referncia precisa conhecer com detalhes a situao da criana e sua famlia, escapar da armadilha do julgamento moral ou comportamental, e deve estabelecer um vnculo forte para potencializar um acompanhamento efetivo.
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O manejo adequado dos problemas de sade mental em crianas e adolescentes necessita, em boa parte dos casos, de uma combinao equilibrada de trs ingredientes fundamentais: intervenes psicossociais, suporte psicolgico e medicao. Os projetos teraputicos devem contemplar essas trs dimenses, sendo que o protagonismo de uma delas deve estar na dependncia da avaliao realizada, incluindo o contexto de vida da criana e a da famlia. De preferncia devem ser utilizadas intervenes psicossociais, desenvolvidas tanto dentro das UBS, como na comunidade e, neste ponto, as equipes de Ateno Bsica so fundamentais. O uso da medicao deve ser criterioso, e nunca deve ser feito de forma isolada com relao s demais modalidades de cuidado. O comprometimento da famlia ou responsveis com o cuidado a ser desenvolvido de fundamental importncia. Orientaes sobre o desenvolvimento, os dilogos sobre as principais dificuldades e a escuta qualificada das questes que a famlia coloca so fundamentais. A conversa com a famlia deve prezar pela clareza, com uso de linguagem acessvel ao entendimento de todos. A equipe da AB deve conhecer em detalhes as possibilidades que o territrio propicia para elaborar o projeto teraputico. Atividades de lazer e cultura, escolas, centros esportivos e outros possibilitam a insero de crianas e adolescentes na vida concreta de seu territrio, contribuem para suas experincias de pertencimento, ampliam espaos de conversao to necessrios para a sade mental e potencializam o bem viver. Lembrar-se dos pontos positivos identificados na avaliao e utiliz-los para compor as intervenes so posies e estratgias decisivas para efetividade do trabalho. Nesse contexto, o trabalho em conjunto com a escola, onde todas as crianas e adolescentes devem estar, assume papel protagonista nas intervenes a serem propostas e realizadas pela AB. Em casos mais complexos, a assistncia social e a justia devem ser envolvidas na busca de propostas de cuidado ampliadas e efetivas. Os profissionais da AB esto em posio privilegiada para identificar e acolher questes relativas ao sofrimento psquico e instituir aes de assistncia para crianas e adolescentes com problemas de sade mental. A preocupao com este aspecto do cuidado deve estar presente em todas as aes desenvolvidas por estes profissionais que, para tanto, devem desenvolver competncias que lhes permitam atingir este objetivo. A existncia de uma equipe de sade mental de referncia (apoio matricial do Nasf, Caps ou Capsi), e a identificao dos parceiros intersetoriais nos territrios, so passos importantes para a efetiva implantao de aes especiais de cuidado a criana e ao adolescente na AB.
6.6.7 Cenas cotidianas de um trabalho em parceria

Caso Ana:
A adolescente Ana, de 15 anos de idade, chega Unidade Bsica de Sade sozinha, andando, visivelmente angustiada. Diz estar com muita dor na barriga. A profissional que a recebe avalia
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que ela pode ficar na fila. Depois de 35 minutos esperando, Ana volta recepo e diz que a dor est aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na fila. Passados outros 15 minutos, Ana cai no cho e levada para o atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada. Passada a fase aguda de cuidados (Ana passou o final da manh no pronto atendimento da cidade, retornando no meio da tarde acompanhada do pai da criana para realizar a consulta de pr-natal que fora agendada de urgncia aps o ocorrido), e estando a jovem fora de risco de morte, a equipe de Sade Mental Infantil e Juvenil foi chamada para discutir o caso com a equipe de Sade da Famlia (a cidade no tem porte populacional que justifique a montagem de um Capsi, porm uma parte da equipe do nico Caps da cidade atende crianas e adolescentes). Durante a reunio, uma agente comunitria de Sade (ACS) diz conhecer a adolescente e relata que Ana vinha ameaando fazer isso desde que o pastor da igreja mandou indiretas em um dia em que o culto estava bastante cheio, e havia sugerido que ela procurasse outra igreja. O vnculo de Ana com a ACS havia se dado por meio da msica. Aprenderam juntas a tocar violo em uma Organizao no Governamental (ONG) do bairro em que h um educador fsico que sempre as ajudava nas horas difceis. A sede dessa ONG j havia sido assaltada trs vezes pelo irmo de Ana, na poca usurio pesado de crack, o que precipitou a sada dela das aulas de violo, por vergonha. Ana e o irmo foram criados pela av paterna, hoje com 72 anos, diabtica, frequentadora regular das atividades da Unidade Bsica de Sade (UBS). O pai, caminhoneiro, passa um dia por semana em casa. Ele sustenta Ana e o irmo, mas tem outra famlia em uma cidade distante. A me abandonou os dois filhos ainda muito pequenos, por motivo desconhecido. O pai do beb de Ana tem 18 anos, aluno do curso tcnico de informtica, trabalha noite em uma lanchonete perto da unidade de Sade, e vem de uma famlia com um pouco mais de recursos, que tem dado apoio ao casal. A equipe de Sade Mental e a de Ateno Bsica, depois de discutirem o caso a partir dos elementos da histria de que dispunham, concordam que os pontos-chave a serem considerados para o acompanhamento da situao naquele momento so: Principais fatores de risco do caso. Potenciais fatores de proteo, que podem ser reconhecidos e acionados. Figuras de suporte e referncia j existentes. Dispositivos da rede de cuidados que podem ser contatados. Plano sucinto de interveno de curto e de mdio prazos.
Depois um de listar, os como pontos exerccio,
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anteriores, tente destacar com base no que se aprendeu at agora: Quais armadilhas para que devem Ana ser
evitadas sade?
possa
receber e procurar cuidado em
Caso Joo:
Joo, de 2 anos, trazido pela me, Maristela, para um encaixe, pois havia sofrido um acidente domstico: queimou a ponta dos dedos ao encostar-se a uma panela quente. A criana chorou bastante durante o incio da consulta, mas acalmou-se sozinha e permaneceu em um canto, sem estabelecer contato algum com quem quer que fosse. Curiosamente no parecia assustada ou intimidada. A me reclama bastante do outro filho, com 8 anos, que imperativo, e pede um remdio pros nervos do menino. Conta tambm do marido que foi demitido da empresa de transporte em que trabalhava, pois o nibus que dirigia foi apedrejado aps ele no ter parado no ponto para dois travestis. A conversa se alonga e j nos finalmente (era um dia de muito calor, a hora do almoo se aproximava), a me pede um exame do ouvido e um eletro da cabea, pois acha que o filho de 2 anos, Joo, no escuta bem e est meio atrasadinho. Ele no responde quando eu chamo pelo nome, diz Maristela. Ainda no fala, mas o primo foi igualzinho, depois de muita promessa que desandou a falar.... A me pega Joo sem cuidado algum e continua contando causos para o mdico, que repara que o menino em momento algum fez contato visual com qualquer pessoa da unidade. Era poca de matrculas escolares, mas Maristela disse preferir deixar Joo com uma tia que cuida das crianas do quarteiro onde mora. O que ele precisa agora de eletro da cabea, sem isso no adianta escola, no vai aprender nada. A equipe de Sade levanta a possibilidade de encaminhar Joo a um neurologista, mas reconsidera a hiptese porque a fila de espera para neurologia infantil est demorando mais de um ano. Pensa em consulta com fonoaudilogo, mas a cidade no tem este profissional e a me teria que levar o filho a outra cidade, o que dificultaria em muito a situao. A Tcnica de Enfermagem, que participava da discusso do caso, lembra haver um Caps na cidade e insiste em que seja feito contato com a equipe de l para avaliarem juntos a situao. Assim foi feito. Por telefone, a equipe de sade e o Caps, por meio do Terapeuta Ocupacional, discutem longamente o caso do Joo, o contexto familiar, a percepo da me sobre as dificuldades do filho e demais aspectos da situao. Foram pontos importantes da conversa: Identificao preliminar das alteraes do desenvolvimento de Joo durante o atendimento de Ateno Bsica. Aes que poderiam ser desenvolvidas na Ateno Bsica para otimizar os fatores de proteo relacionados ao desenvolvimento infantil. Discusso sobre modos de organizar uma rede de cuidados para esta criana. Que pontos de ateno acionar, considerando os recursos existentes na cidade? Armadilhas a serem evitadas para que Joo e sua me possam ser efetivamente acompanhados e cuidados.
Agora, com toda a equipe de Sade reunida, reflita nesses pontos da conversa. Se Joo fosse morador da comunidade atendida pela sua unidade de Sade, como vocs desenvolveriam esses aspectos?
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Caso Eduardo:
A me de Eduardo, 8 anos, buscou a UBS com uma guia de encaminhamento do neurologista para o psiquiatra infantil. Eduardo faz acompanhamento com o neurologista desde beb devido a crises convulsivas (provavelmente convulso febril) e medicado com fenobarbital. A hiptese diagnstica do neurologista no encaminhamento TDAH (Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade). A me de Eduardo relata que o menino vem apresentando comportamento agressivo e agitado na escola, brigando com colegas por qualquer motivo. Em casa anda emburrado e irritado. Apesar desses sintomas Eduardo vai bem na escola, com aproveitamento adequado para a idade. A famlia de Eduardo acompanhada pela Equipe de Sade da Famlia (ESF) h vrios anos. So quatro irmos (Eduardo o terceiro), todos meninos. O casal separou-se h dois anos e o pai tem nova famlia. A me informa que o pai no visita os filhos com regularidade e as crianas sentem falta de sua presena; muitas vezes o pai marca uma visita, os meninos ficam esperando e ele no aparece. A famlia mora com a av materna, que cuida das crianas durante o perodo de trabalho da me. H uma preocupao maior com Eduardo devido s convulses e possvel fragilidade. Na discusso do caso com a equipe de matriciamento da sade mental, a enfermeira conta que a famlia bem conhecida pela ESF, que faz seu acompanhamento desde a gestao do caula. Considera a me atenciosa com os filhos, mas sobrecarregada com o cuidado das crianas e com o trabalho.
Sobre o caso apresentado, reflita as seguintes questes: Quais so os fatores protetores que podem ser identificados neste caso? Como abordar a dinmica da famlia? Quais os principais fatores de risco, tanto os
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desencadeadores quanto os perpetuadores dos sintomas? Que recursos a comunidade dispe que possam ser ativados? O que fazer com o encaminhamento para o psiquiatra infantil? necessrio neste momento?
Referncias
ANSELMI, L. et al. Prevalence of psychiatric disorders in a Brazilian birth cohort of 11-year-olds. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, [S.l.], v. 45, p. 135-142, 2009.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil. Braslia, 2005. BROWN, G. W. Social Roles, Context and Evolution in the Origins of Depression. Journal of Health and Social Behavior [S.l.], v. 43, n. 3, p. 255-276, 2002. BROWN, G. W.; T. HARRIS. Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorder in Women. London: Tavistock Publications, 1978. BRUGHA, T. S. Social Support and Psychiatric Disorder: Overview of Evidence. Social Support and Psychiatric Disorder: Research Findings and Guidelines for Clinical Practice. Cambridge: Cambridge University Press, 1995. COUTO, M. C. V. Por uma poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes In: FERREIRA, T. (Org.). A criana e a sade mental: enlaces entre a clnica e a poltica. Belo Horizonte: Autntica/FHC-FUMEC, 2004. p. 61-74. COUTO, M. C. V.; DELGADO, P. G. G. Intersetorialidade: exigncia da clnica com crianas na ateno psicossocial. In: LAURIDSEN-RIBEIRO, E.; TANAKA, O. Y. (Org.). Ateno em sade mental para crianas e adolescentes no SUS. So Paulo: Hucitec, 2010. COUTO, M. C. V.; DELGADO, P. G. G. Intersetorialidade: exigncia da clnica com crianas na ateno psicossocial. In: LAURIDSEN-RIBEIRO, E.; TANAKA, O. Y. (Org.). Ateno em sade mental para crianas e adolescentes no SUS. So Paulo: Hucitec, 2010. FERIGATO, S. H. et al. O atendimento crise em sade mental: ampliando conceitos. Revista de Psicologia da UNESP, So Paulo, v. 6, n. 1, 2007. FLEITLICH-BILYK, B.; GOODMAN, R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 43, p. 727-734, 2004. HARRIS, T. Introduction to the Work of George Brown: Where Inner and Outer Worlds Meet: Psychosocial Research in the Tradition of George W. Brown. London: Routledge, 2000. JARDIM, K.; DIMENSTEIN, M. Risco e crise: pensando os pilares da urgncia psiquitrica. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 13, n. 1, p. 169-190, jun. 2007. KENDLER, K. S.; PRESCOTT, C. A. Genes, Environment, and Psychopathology: Understanding the Causes of Psychiatric and Substance Use Disorders. New York: Guilford Press, 2006. LORANT, V.; D. DELIEGE, et al. Socioeconomic Inequalities in Depression: A Meta-Analysis. American Journal of Epidemiology, [S.l.], v. 157, n. 2, p. 98-112, 2003.
SADE MENTAL
NICCIO, F.; CAMPOS, G. W. S. A complexidade da ateno s situaes de crise: contribuies da desinstitucionalizao para a inveno de prticas inovadoras em sade mental. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, So Paulo, v. 15, n. 2, p. 71-81, maio/ago. 2004. PATEL, V.; A. COHEN. Mental health services in primary care in developing countries. World Psychiatry, [S.l.], n. 2, p. 3, 2003. PRINCE M. et al. No health without mental health. Lancet, v. 370, n. 9590, p.859-77, 2007. STANSFELD, S.; CANDY, B. Psychosocial Work Environment and Mental Health - a Meta-Analytic Review. Scandinavian Journal of Work Environment & Health, [S.l.], v. 32, n. 6, p. 443-462, 2006. TANAKA, O. Y.; LAURIDSEN-RIBEIRO, E. Desafio para a ateno bsica: incorporao da assistncia em sade mental. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 9, p. 18451853, 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Child and adolescent mental policies and plans. Geneva: WHO, 2005. (Mental policy and service guidancepackage).
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7 Instrumentos de interveno psicossocial
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Os Instrumentos de Interveno Psicossocial na Ateno Bsica constituem-se em importante estratgia para produo do cuidado em Sade. Com uma oferta de tecnologias que contemplem necessidades e demandas que surgem do territrio, disponibilizamos, a seguir, um cardpio de aes em sade mental para Ateno Bsica que dialogam com o conceito ampliado de Sade e com a integralidade do cuidado.
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7.1 Grupos e Sade Mental

Com o intuito de abordar a importncia dos grupos como oferta da Ateno Bsica, destacando as concepes de sujeito-coletivo, ateno integral e produo de autonomia, trazemos neste texto algumas reflexes e sugestes sobre as especificidades da realizao de grupos com vistas promoo da sade mental. Os grupos, enquanto tecnologia de cuidado complexa e diversificada, so teorizados pelas mais diferentes molduras tericas, podendo ser teis nas formulaes de dinmicas grupais. Tais ofertas das formas de interveno so derivadas das demandas recorrentes dos profissionais que desejam incorporar novas ferramentas de trabalho, perguntando-se como fao grupo?, como saio do meu espao clnico individual?, entendendo este espao como produtor de sade e possuindo impacto nos determinantes e condicionantes de sade dos sujeitos e coletividades. As tcnicas de trabalho com grupos foram amplamente desenvolvidas especialmente na Amrica Latina com fundamental contribuio da psicologia social argentina (Pichon-Rivire, Jos Bleger, entre outros) e hoje nos oferece um amplo arcabouo terico-prtico com o qual podemos refletir e pautar trabalhos em sade pblica, amparando-nos das angstias e contradies que naturalmente surgem em situaes novas e desconhecidas. O processo grupal, desde que bem pensado em sua finalidade, estrutura e manejo, permite uma poderosa e rica troca de experincias e transformaes subjetivas que no seria alcanvel em um atendimento de tipo individualizado. Isto se deve exatamente pluralidade de seus integrantes, diversidade de trocas de conhecimentos e possveis identificaes que apenas um grupo torna possvel. Os grupos na Ateno Bsica costumam ser orientados pelas aes programticas, modelo hegemnico de organizao da ESF, centrado nos grupos prioritrios de doenas/ agravos: grupo para pessoas com diabetes, hipertenso; atividade fsica; planejamento familiar; grupos de adeso medicamentosa, entre outros. Os objetivos so de gerar impactos nos indicadores na perspectiva da educao em sade, comumente baseada num paradigma de transmisso do saber-fazer profissional. Se, por um lado, as propostas desses grupos organizam um modelo amplamente difundido, por outro, esgota-se a possibilidade de dilogo devido manuteno da repetio do discurso, centrado no saber profissional. A primeira pergunta a ser realizada na proposio de um grupo, se este atende ao objetivo de ateno integral com impacto na sade e na autonomia das pessoas nas prticas de cuidado.
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As propostas do grupo em sade, partindo do reconhecimento da experincia do outro, seus territrios existenciais transversalizados por vetores sociais, culturais, polticos e outros, possibilitam a formao de um grupo-sujeito, no qual o sujeito agente coletivo dos enunciados, pois esfora-se para ter um controle sobre sua conduta (GUATARRI, 1985). A direo do trabalho seria que o grupo se entendesse como permevel a outras possibilidades de discurso e encontros, articulando-se com um conjunto de discurso histrico produzido na famlia, escola, igreja, hospitais, centros de sade. O grupo ser uma oferta do servio e mais um ponto da rede social de cuidado aos usurios no territrio de referncia. A verdade do profissional em sade deve estar em articulao com as vrias verdade do territrio, coletivos, indivduos. A perspectiva de grupos, desse modo, deve estar pautada em uma flutuao entre o normativo e o criativo e no somente no carter normativo que vem tendo especial importncia na conformao dessa oferta pelas equipes de Ateno Bsica. O trabalho com grupos na Ateno Bsica associado ao campo da sade mental pode superar o aspecto da normalizao do cuidado a pacientes com sofrimento emocional significativo, na perspectiva desse enfoque referencial. Nesse sentido, sugerimos evitar: Formao de grupos por tipologia de agravos ou sofrimento psquico. Deve-se buscar a diversidade grupal, reconhecendo e fazendo-se reconhecer os sujeitos como pertencentes a um territrio comum; O grupo como lugar de abordagem. Deve-se enfatizar o grupo como lugar do encontro entre sujeitos, as pessoas como singularidades em permanente produo de si e do mundo. Alguns artigos e livros publicam os esforos das experincias grupais na Ateno Bsica para o cuidado aos sujeitos que necessitam de apoio s suas condies de sofrimento ou agravo da sade mental. Conforme trabalhado anteriormente, a primeira superao necessria dos profissionais no enclausurar o sofrimento ao diagnstico, mas ampliar as condies de sujeito e de sade. Contudo, para que determinado grupo possa, de fato, ter esse alcance positivo, deve-se voltar a ateno para algumas de suas caractersticas e dinmica, cujo descuido, poderia comprometer seu bom andamento e resultado. O grupo deve ser pensado, a priori, quanto sua: Finalidade qual o objetivo do grupo? Seria um grupo com vis preventivo/educativo, teraputico, operativo ou de acompanhamento? Estrutura grupo aberto ou fechado? Com um nmero de encontros previstos ou a depender da dinmica de seus participantes?; grupo misto ou delimitado por alguma caracterstica especfica (Ex.: grupo de purperas, grupo de pessoas com ansiedade, pessoas em uso prejudicial de lcool e/ou outras drogas etc.). Depois de delimitadas as duas primeiras caractersticas, de suma importncia o manejo do grupo, cabendo ao coordenador desenvolver a habilidade de conduzir o grupo de modo a integrar os seus participantes em torno de determinada(s) tarefa(s) especfica(s), sem comprometer a heterogeneidade de seus integrantes. Deve-se privilegiar a participao ativa dos integrantes do
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grupo, incitando-os a contriburem com a tarefa grupal, de modo a compromet-los subjetivamente com aquilo que est sendo tratado pelo grupo. Tal comprometimento subjetivo no se configura como tarefa ou sugesto imposta por profissionais que do a tnica acerca do que seja melhor para os sujeitos e grupos, mas deve emergir do como estes entendem o grupo como seu espao de produo subjetiva de autocuidado, pautado na construo da autonomia, das escolhas e do comprometimento gradual e espontneo. Para isto, outro ponto de fundamental importncia: o contedo emergente do prprio grupo (Pichon-Rivire, 2005). Ao se propor determinado grupo, com determinada tarefa e objetivos, tende-se a certa rigidez e inflexibilidade, no permitindo que o contedo emergente do grupo, aquilo que o prprio grupo traz como contedo latente, seja revelado e colocado em pauta. Se tal caracterstica prevalecer, teramos configurado apenas um agrupamento de pessoas, sem nenhum sentimento verdadeiro de valor e pertencimento grupal. Se devidamente conduzido, tal contedo que deriva de seus integrantes como latente, dever surgir como demanda manifesta pela necessidade imediata que o grupo evidencia, naquele momento grupal. O grupo deve ser proposto de tal modo a permitir que seus integrantes tenham voz, espao e corpos presentes; se sintam verdadeiramente como integrantes ativos de um grupo. No h participao verdadeiramente ativa em um grupo sem que os sujeitos que se colocam tenham condio de ser ouvidos em suas demandas, para depois poder ouvir e colaborar com a demanda alheia e proposta geral; constituindo, somente a partir da, um verdadeiro sentimento de pertencimento grupal. Os desafios terico-prticos nesse cenrio dizem respeito necessidade de produzir dispositivos que cuidem de algumas situaes emergentes no cenrio da sade mental, e que surgem como problemas recorrentes no territrio da Ateno Bsica. Cuidar de condies crnicas medicamentosas dos indivduos, de sujeitos que no querem ou no conseguiram parar o uso prejudicial de substncias psicoativas, e se encontram com problemas decorrentes do uso lcool e outras drogas. A cronicidade medicamentosa pode ser articulada no Projeto Teraputico Singular (PTS) em uma ao transdisciplinar entre os profissionais da Ateno Bsica e o apoio matricial dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) do municpio ou territrio. J nos problemas decorrentes do uso de lcool e/ou outras drogas, o desafio amplia-se, pela hegemonia da abstinncia nas prticas assistenciais, o que produz sentimentos de frustrao de que toda ao intil, j que frustrada pela repetio do ato de uso e pela intoxicao. Esse ponto se relaciona pelo fato de que projetamos, enquanto profissionais de sade, o desejo da interrupo abrupta das substncias, sejam lcool e/ou outras drogas, seja o uso crnico de medicamentos. No que concerne a situaes desse tipo, as discusses entre grupo-sujeito e grupo-sujeitado permitem aproximaes com outros discursos apresentados no documento referncia da Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurio de lcool e Outras Drogas, assim como na Poltica Nacional de Ateno Bsica, que propem diretrizes que podem ajudar na organizao
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dos servios e assumem a Reduo de Danos como estratgia, pois quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos de, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas (BRASIL, 2004, p. 10; BRASIL, 2012, p. 19). A abstinncia uma direo clnica muita vezes necessria, mas nem sempre possvel para alguns sujeitos, que no querem ou no conseguem parar o consumo, o que deve ter como referencial terico-prtico de atuao as prticas e a tica da reduo de danos. A grupalidade pode agenciar outros efeitos na vida social desses sujeitos entendendo os motivos do sofrimento para alm da doena e produzindo novos suportes no territrio, acionando dispositivos que articulem trabalho, cultura e renda na perspectiva da economia solidria e gerao de renda, envolvendo e produzindo desejos no real social, processos de subjetivao solidria e alianas de cidadania. O que desejamos como sntese que o grupo seja um intermedirio da relao indivduo-sociedade, no qual se evidencia os agenciamentos coletivos de enunciao e sua consequente produo de subjetividades, j que a produo de um sujeito-indivduo inseparvel das marcas coletivas (BARROS, 1994). Adotar a diferena como requisito de cura, evitando totalizaes e universalizaes dos sujeitos, grupos, prticas de cuidado.
7.1.1 Grupos operativos: a experincia de um grupo de mulheres em So Bernardo do Campo/SP1

Segundo Pichon-Rivire (2005), como j visto neste captulo, o grupo operativo ocorre por um conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes que se renem em torno de uma tarefa especfica ou objetivo compartilhado, onde cada participante, com suas peculiaridades, expressa suas opinies, defende pontos de vistas ou simplesmente, fica em silncio (FREIRE, 2000). O grupo operativo caracteriza-se pela relao que seus integrantes mantm com a tarefa. As finalidades e propsitos dos grupos operativos esto centrados na soluo de situaes estereotipadas, dificuldades de aprendizagem e comunicao, considerando a ansiedade vivenciada diante da perspectiva de mudana que se opera (OSRIO, 2003). O grupo operativo tem, portanto, a proposta de mobilizar um processo de mudana, que passa fundamentalmente pelo manejo de medos bsicos, da perda e do ataque. Assim, visa fortalecer o grupo favorecendo uma adaptao ativa realidade a partir do rompimento de esteretipos, reviso de papis sociais, elaborao das perdas cotidianas e superao das resistncias a mudanas. Os grupos operativos abrangem quatro campos de atuao: Ensino-aprendizagem: cuja tarefa essencial refletir sobre temas e discutir questes de interesse comum. Institucionais: grupos formados em escolas, igrejas, sindicatos, promovendo reunies com vistas ao debate sobre questes de seus interesses.
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A teoria dos grupos operativos foi desenvolvida por Enrique Pichon-Rivire (1907 1977), mdico psiquiatra e psicanalista de origem sua, que viveu na Argentina. A formulao terica que envolve os grupos operativos est entre as mais expressivas contribuies de tcnicas do trabalho em grupo.
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Comunitrio: pode ser utilizado nos programas de Sade em que profissionais so treinados para a tarefa de integrao e incentivo a capacidades grupais. Teraputico: objetiva a melhoria da situao de sofrimento. Na dinmica do processo grupal, Pichon-Rivire (1998) estabelece cinco papis que constituem um grupo: lder de mudana; lder de resistncia; bode expiatrio; representantes do silncio; porta-voz. O lder de mudana aquele que leva a tarefa adiante, enfrenta conflitos e busca solues, arrisca-se diante do novo. O lder de resistncia puxa o grupo para trs, freia avanos, ele sabota as tarefas levantando as melhores intenes de desenvolv-las, mas poucas vezes as cumpre. O lder de resistncia muitas vezes atua em um contraponto interessante ao lder de mudana quando se descuida de parmetros de realidade ao promover mudanas, estabelecendo equilbrio ao grupo. O bode expiatrio assume as culpas do grupo, isentando-o dos contedos que provocam medo, ansiedade, etc. O representante do silncio assume as dificuldades dos demais para estabelecer a comunicao, obrigando o resto do grupo a falar. O porta-voz aquele que denuncia a enfermidade grupal, fazendo emergir as ansiedades grupais. neste papel que o sujeito expressa os conflitos latentes do grupo. Em seguida, relatamos a experincia com a formao e conduo de um grupo de mulheres, que esperamos que possa suscitar reflexes.
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Relato do Grupo de Mulheres: Um pacto para a vida com emoes

O municpio de So Bernardo do Campo iniciou, em 2009, o processo de implantao de um novo modelo de Sade Mental, baseado nos princpios da reforma Psiquitrica. Entre tantos desafios, um deles foi constatar que havia um Ambulatrio de Sade Mental com 35 mil pronturios, sendo que 80% destes eram de mulheres com uso, h mais de 2 anos, de ansiolticos e/ou antidepressivos. No primeiro momento, decidiu-se descentralizar este atendimento e o municpio foi dividido em cinco territrios. Cada territrio possua quatro ou cinco UBS de referncia, sendo que em uma delas havia um mdico psiquiatra. Para esta descentralizao, realizou-se uma oficina de oito horas, com todos os profissionais, onde ficou evidente a questo da medicalizao. Era necessrio que se ofertassem outras possibilidades de lidar com o sofrimento do cotidiano. Aps um ano, no entanto, verificou-se que tais pacientes continuavam sendo atendidas na lgica ambulatorial. Decidiu-se ento implantar um projeto-piloto grupalizando essas mulheres com o objetivo de, discutindo as questes de gnero, empoder-las reafirmando sua autonomia e valorizando o seu ser mulher no mundo. Como estratgia, a Equipe de Sade Mental realizou uma sensibilizao com os profissionais de uma UBS que desejaram participar deste processo. A maioria das profissionais eram agentes comunitrias de Sade (ACS), todas mulheres, que, identificadas com as questes trazidas, se revelaram potenciais coordenadoras deste grupo. Desse modo, diversos profissionais comearam a identificar casos que reconheciam como perfil para o grupo de mulheres. O psiclogo e o psiquiatra tambm passaram a encaminhar alguns casos. A metodologia adotada foi a de grupo operativo cuja tarefa era conversar sobre a vida da
mulher e seus sentimentos. As participantes do grupo no estavam ali por sua funo de ser me, do seu papel de mulher, do planejamento familiar e outros. Elas estavam no grupo por serem mulheres. As mulheres falavam de suas dores e como comearam a tomar antidepressivos e tranquilizantes. Diziam:
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"eu me separei quando meus filhos eram pequenos... fiquei muito deprimida, queria morrer quando me separei, mas isto j tem 12 anos, eu j casei de novo refiz minha vida, meus filhos esto na faculdade, mas no consigo viver sem a medicao. Apesar que eu no tomo todo dia, eu s tomo quando estou nervosa." Percebeu-se tambm que frases feitas apareciam em todos os grupos para se referir aos medicamentos. Encontrei a tampa da panela..., Achei a minha outra banda da laranja, Ruim com ele e pior sem ele. Passou-se a trabalhar tantos os aspectos psicodinmicos da identidade da mulher, de reconhecer e validar a sua fora, embora o discurso dessas mulheres ainda fosse de enfraquecimento e medo. E as questes culturais e ideolgicas tambm foram sendo abordadas e trabalhadas. Criou-se um espao para aproximar as mulheres da Central de Atendimento Mulher e dos demais grupos de mulheres na cidade. As ACS passaram a ter, cada vez mais, capacidade de convencimento das mulheres para os grupos tanto que, em um dos grupos, uma das ACS trouxe trs novas mulheres para o encontro e disse: eu trouxe estas trs moradoras da minha regio porque elas queriam que eu marcasse consulta com o psiquiatra, mas acho que no o caso e s tem consulta para seis meses. Uma delas relatou que o filho est preso e quando vai visit-lo fica chorando e, por isso, os agentes penitencirios mandaram-na procurar um mdico, expressando sua dor de ter um filho que roubou. As mulheres passam a dizer: olha foi ele quem roubou, no foi voc, a gente cria os filhos e ensina o melhor, mas eles crescem e fazem o que querem. Foi quando uma das mulheres concluiu: que bom que voc veio para este grupo porque no inventaram remdio para a dor de me que tem o filho preso. Com isso, a ACS reafirmou que, por essa razo, achou que o grupo iria ajudar mais que o remdio, porque no grupo as pessoas falam e se escutam, saindo mais aliviadas porque no se sentem sozinhas nem julgadas. A cada grupo mais mulheres vo se agregando e se fortalecendo por serem mulheres. O grupo acontece uma vez por semana em uma igreja que o local de fcil acesso e que comporta todas as mulheres. Em um dia no qual os profissionais da sade mental no puderam ir, o grupo aconteceu assim mesmo, coordenado por uma ACS: "A gente aprendeu que era pra deixar todo mundo conversar sobre a vida e o ser mulher. No grupo no falamos sobre o uso das medicaes, em nenhum momento dizemos sobre se devem ou no usar a medicao, o foco o fortalecimento da mulher para a vida sem anestesias, com capacidade para assumir as suas dores e viver suas emoes."
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7.2 Rede de Suporte Social

H que se estar atento excluso que o grupo de usurios com sofrimento/transtornos mentais sofre, tendo a maioria de seus direitos negados por um processo histrico de invisibilidade, preconceitos e estigmas. Isso repercute na produo de cuidado, que tende a ser fragmentada, pontual e, na maioria das vezes, se reproduz assim pela fragilidade da rede em garantir integralidade do cuidado. Desta forma, tanto em termos individuais como coletivos, a incorporao de prticas de cuidado descontinuadas, mediante a focalizao em aspectos parciais do indivduo, produz danos produo do cuidado integral, podendo causar todo um processo de desresponsabilizaro, de forma a deixar o usurio praticamente abandonado a si mesmo. consensual que a amplitude da promoo do cuidado na lgica da Ateno Psicossocial exige que os sistemas, organizados a partir da Ateno Bsica, reconheam a grande variedade de necessidades relacionadas sade e disponibilize os recursos para abord-las a partir de redes de suporte social. A reflexo sobre a integralidade deve, todavia, ampliar o conceito constitucional, em busca da ampliao de possibilidades, tomando-a como trao assistencial fundamental na construo de redes de ateno e de suporte social, como modo de organizar as diversas prticas de cuidado que a complexidade dos casos exige. Assim, a busca de uma integrao entre os diversos servios em um processo de aproximao e construo comum entre as equipes de Ateno Bsica, Caps, outros servios de sade, assim como de outros equipamentos do territrio deve ser instituda e sustentada com o vigor necessrio. Esses equipamentos e servios so potenciais portas de entrada dos sistemas, como tambm conferem frtil possibilidade de compartilhamento de olhares em rede diante dos sujeitos que se apresentam com suas demandas e necessidades. Desse modo, pode-se fortalecer uma rede de suporte social para o aumento da resolutividade, do fomento da ateno integral e, por consequncia, melhorando a qualidade do cuidado. Nesse sentido, prope-se uma estratgia de criao e fortalecimento de redes de cuidado e de redes de suporte social que, em matriciamento intersetorial permanente, possam se constituir na potncia da produo de intersetorialidades e transversalidades de saberes. Essa rede ganha concretude na medida em que se estabelecem espaos permanentes e peridicos de encontros e discusses entre as equipes de Ateno Bsica, demais equipes de Sade e de outros servios do territrio. Tais espaos tm o objetivo de proporcionar trocas de olhares, impresses, metodologias e conhecimentos que contribuem para o fortalecimento de redes sociais cujos dispositivos territoriais podem viabilizar planos de ao integrados entre os equipamentos e entre os usurios. Portanto, investir em espaos de reunies, fruns, colegiados, espaos de educao permanente, rodas de conversa, que envolvam atores dos equipamentos citados acima, fundamental para a construo de estratgias de aproximao e cuidado com a populao no territrio. Quanto maior e mais frequentes forem estes canais de troca e de construo coletiva, maior a chance de integrao entre os profissionais e de polticas envolvidas.
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Cabe ressaltar que espaos de discusso podem ser enriquecidos com a pluralidade de atores e reas envolvidas. Para tanto, toda a rede mapeada durante o processo de diagnstico do territrio (Caps, Nasf, ESF, Cras, Creas, equipamentos de educao, organizaes da sociedade civil, entre outros) deve ser includa nestes espaos coletivos sempre que possvel.
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O conceito de ordenamento de rede deve ser fomentado com base em uma horizontalidade, que no se resuma hierarquia de nveis de complexidade de ateno, mas que leve em considerao as relaes dos outros pontos de ateno entre si no territrio e com outros pontos da rede, bem como, a comunidade, as famlias e os indivduos ligados a essa rede. Nesse sentido, mesmo em territrios com baixa densidade de equipamentos sociais, a construo de uma rede possvel, com os atores e instituies que l esto, por si s, j um fator fundamental que possibilita uma rede de suporte social solidria, inclusiva, corresponsvel e protagonista da produo de cuidado e da ateno psicossocial aos usurios no territrio A lgica de constituio de fluxos em rede em muitos casos j formadas e sedimentadas, cujos papis se encontram bem demarcados pode levar a uma rigidez das aes e a uma falta de compromisso em compartilhar o cuidado. Nesse sentido, tal rigidez pode ser indutora de desresponsabilizao e fragmentao do cuidado e do suporte social. A superao da lgica de fluxos rgidos e pr-institudos, e que leve em considerao as especificidades dos territrios e dos atores que l esto, produzem um desenho de rede inacabada, que sempre um fator produtor de incertezas e de constantes mudanas. No entanto, antes de serem compreendidas como ameaas, tais caractersticas devem ser apreendidas como prprias de redes formadas por instituies e pessoas, cuja heterogeneidade e multiplicidade so to peculiares.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, 2011. ______. Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. 2. ed. rev. ampl. Braslia, 2004. BARROS, R. D. B. Grupos e produo. In: LANCETTI, A. et al. Sade Loucura: grupos e coletivos. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1994. v. 4. BLEGER, J. Temas de psicologa. Argentina: Nueva Visin, 1964. FREIRE, M. O que um grupo? Paixo de Aprender, [S.l.], v. 1, n. 1, dez.2000. GUATARRI, F. Revoluo molecular: pulsaes polticas do desejo. Suely Rolnik (seleo, prefcio, produo). 2. ed. So Paulo: Brasiliense, 1985. OSRIO, L. C. Psicologia grupal: uma nova disciplina para o advento de uma era. PortoAlegre: Artmed, 2003. PICHON-REVIRE, E. O processo grupal.6. ed. rev. So Paulo: Martins Fontes, 1998. PICHN-RIVIRE, E. O processo grupal. 7. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
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8 Prticas integrativas e complementares
SADE MENTAL
O campo das Prticas Integrativas e Complementares (PICs) contempla sistemas mdicos complexos2 e recursos teraputicos que envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de preveno de agravos e recuperao da sade por meio de tecnologias eficazes e seguras. Estas prticas compartilham um entendimento diferenciado sobre o processo sade-doena, ampliando a viso desde processo e as possibilidades teraputicas, contribuindo para a promoo global do cuidado humano, especialmente do autocuidado (BRASIL, 2006). O Ministrio da Sade, com o objetivo de ampliar o acesso da populao a esses servios, aprovou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS/GM n 971, de 3 de maio de 2006), que traz diretrizes para insero de aes, servios e produtos da Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Homeopatia, Plantas Medicinais e Fitoterapia, assim como para os observatrios de sade de Termalismo Social/Crenoterapia e Medicina Antroposfica. As aes das PICs so transversais nos diversos pontos de ateno, mas desenvolvem-se prioritariamente na Ateno Bsica, pois, em geral, usam tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade tecnolgica. Abordaremos, a seguir, por meio de tpicos como os problemas de sade mental so trabalhados no mbito de algumas racionalidades, exemplificando tcnicas que podem apoiar o cuidado dos usurios.
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8.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

A Medicina Tradicional Chinesa caracteriza-se por um sistema mdico integral, originado h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e que valoriza a inter-relao harmnica entre as partes visando integralidade. Apresenta como uma de suas teorias fundamentais a teoria do Yin-Yang, diviso em duas foras ou princpios fundamentais, interpretando os fenmenos em opostos complementares. Alm desta, h a teoria dos Cinco Movimentos, que compreende e atribui a todas as coisas e fenmenos um dos cinco elementos, a saber: madeira, fogo, terra, metal e gua. A MTC compreende que o equilbrio do Yin-Yang e dos cinco elementos no indivduo, e deste com o meio, so fundamentais para a manuteno da sade. E que o desequilbrio destes, desencadeia o processo de adoecimento do corpo e da mente. Utiliza como elementos diagnsticos, no intuito de avaliar estas desarmonias, a anamnese, segundo os preceitos da MTC, a palpao do pulso, a observao da face e lngua entre outros elementos, e, como principais recursos teraputicos, utiliza a acupuntura, auriculopuntura, eletroacupuntura, moxaterapia, ventosaterapia, plantas medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais. Em se tratando do cuidado sade mental, para a MTC, as duas teorias (polaridade yin e yang e a teoria dos Cinco Movimentos) ajudam a ampliar o olhar sobre o usurio e sobre as desarmonias que levam ao sofrimento mental, reconhecendo a diversidade de influncias sobre os processos humanos e sua relao com o ambiente.
2
Compreende-se por Sistemas Mdicos Complexos as abordagens do campo das PICs que possuem teorias prprias sobre o processo sade/doena, diagnstico e teraputica. LUZ, T. M. Novos saberes e prticas em Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 2003.
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Considerando os desequilbrios de caractersticas Yin-Yang os transtornos mentais podem ser caracterizados como Sndromes Dian-Kuang, que no diagnstico biomdico correspondem a alteraes psiquitricas como esquizofrenia, depresso, psicoses, paranoias, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, alm de estados de dependncia como vcios em fumo, lcool e outras drogas, pois nesses estados ocorre o comprometimento do estado emocional. O tipo dian representa a polaridade depressiva, com caractersticas do tipo yin. O tipo kuang representa a polaridade manaca, onde h excesso de atividade motora ou mental, com sinais e sintomas predominantemente yang . Dentro da teoria dos cinco elementos, cada emoo est ligada a determinados canais de energia, conjunto de rgos e sistemas orgnicos. Este conjunto se influencia mutuamente, ou seja, desequilbrios energticos podem causar problemas orgnicos e desequilbrios emocionais, assim como desequilbrios emocionais, podem causar desarmonias nos canais de energia e sistemas orgnicos. Como exemplo, a energia do corao, representada pelo elemento fogo est relacionada com a alegria e a ansiedade; a energia do bao/pncreas, representada pelo elemento terra, relaciona-se com a preocupao e as questes racionais; a energia do pulmo, representada pelo elemento metal, est relacionada com a depresso e a tristeza, angstia; a energia do fgado, elemento madeira, relaciona-se com a raiva e a mgoa; a energia do rim, elemento gua, relaciona-se com o medo e o estado de pnico.
Os recursos teraputicos da MTC buscam harmonizar o Yin-Yang e os cinco elementos de diferentes formas. A acupuntura consiste no uso de agulhas filiformes colocadas em pontos especficos do corpo, seguindo a teoria dos A OMS publicou documentos canais energticos. J as prticas corporais e mentais (ex.: lian gong, especficos reconhecendo e chi gong,tai chi chuan, tuina, meditao) utilizam o movimento, a recomendando o uso da Acupunrespirao, a concentrao e massagens com intuito semelhante, alm tura no cuidado a doenas, de promoverem relaxamento, equilbrio e percepo corporal de modo incluindo as de sade mental. a favorecer a integralidade da sade, estimulando o autocuidado e Consulte em: <http://apps.who. a corresponsabilizao no processo teraputico. Estes importantes int/medicinedocs/en/d/Js4926e/5. recursos teraputicos esto disponveis para qualificar a oferta de html>. servios no cuidado sade mental.
8.2 Homeopatia
A Homeopatia um sistema mdico complexo, desenvolvido por Samuel Hahnemann, mdico alemo, no Sculo XVIII. Est ancorado em trs princpios fundamentais: a lei dos semelhantes, a experimentao no homem sadio e no uso de doses infinitesimais. Esta racionalidade se caracteriza pela viso de unidade do binmio corpo/mente, e por reconstruir o indivduo em sua dimenso integral, vivo e dinmico em suas relaes sociais. Busca a compreenso e o alvio do sofrimento fsico e mental em todas as etapas da vida. A densidade da anamnese permite a prescrio do medicamento homeoptico que atuar neste
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binmio psicofsico, indissocivel. Para isso, o medicamento deve ter a maior semelhana possvel ao quadro que busca tratar. Essas substncias medicamentosas podem ser originadas nos reinos animal, mineral ou vegetal e devem ser prescritas a partir do mtodo homeoptico. Este mtodo implica em conhecer a pessoa, por meio da sua histria de vida, do exame fsico e, quando necessrio, de exames complementares. Esta propedutica requer a definio do diagnstico clnico e do diagnstico do medicamento homeoptico a ser prescrito. A prescrio singular e depender do estado de cada paciente. Pautada no paradigma vitalista, observa-se que o processo de adoecimento ocorre a partir de um desequilbrio em nvel sutil, imaterial e que, inicialmente, com frequncia imperceptvel. Posteriormente pode evoluir para uma entidade clnica, detectvel pelas consequentes manifestaes, tanto na esfera psquica pela presena de sintomas mentais, tais como medos, angstias, tristeza, ansiedades e demais sensaes subjetivas , como pelos sintomas fsicos. Desta forma, no curso do tratamento, a melhoria dos sintomas deve acontecer nesta totalidade, sempre acompanhada pela sensao subjetiva de bem-estar. O objetivo do tratamento homeoptico traar um projeto de valorizao da vida, de conservao e recuperao da sade. Nesse sentido, importante integrar esses conhecimentos com os conhecimentos e princpios da Ateno Bsica e da Sade Mental, compartilhando as concepes do processo sade/doena e outras possveis ferramentas para abordagem do cuidado das pessoas e suas famlias. Os servios de Homeopatia da rede de ateno Sade tm sido opo teraputica bastante frequente entre as pessoas com quadros de ansiedade, depresso, insnia e outros transtornos mentais, alm de auxiliar no processo de reduo e retirada de medicamentos psicotrpicos (Novaes, 2007).
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8.3 Fitoterapia e plantas medicinais

A Fitoterapia a teraputica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes apresentaes e formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal (LUZ NETTO, 1998 apud Brasil, 2006, p. 18). O seu uso criterioso, como prtica complementar na Ateno Bsica sade, proporciona benefcios como o fortalecimento do vnculo com o usurio em seu tratamento, estimulando sua autonomia e corresponsabilizao em uma dimenso mais ampla do cuidado sade (MERHY; FEUERWERKER, 2009). No campo da Sade Mental diversas so as possibilidades que as plantas medicinais e a Fitoterapia podem oferecer no processo de cuidado aos sujeitos que procuram as redes de Ateno Sade para obter alvio de seu sofrimento mental e/ou de um convvio com lcool e drogas. Mais do que apenas discutir fitoterpicos indicados como coadjuvantes em determinados transtornos mentais, obviamente um tema hoje bastante estudado, acredita-se que o mais importante decidir, com critrios j produzidos em nosso Pas e mundo afora, se poderia haver
contribuio vantajosa da Fitoterapia ou mesmo das plantas medicinais nas vrias etapas do projeto teraputico que a equipe, em parceria com o sujeito, permanentemente constri para cada caso em sua singularidade. Quanto a exemplos de transtornos mentais que podem se beneficiar de medicamentos fitoterpicos como coadjuvantes, h indicaes teraputicas para estados depressivos leves, ansiedade leve e distrbios do sono associados ansiedade, alm de casos de astenia em geral, s para citar algumas indicaes teraputicas estabelecidas para uso de vrios fitoterpicos, coletados assistematicamente da Lista de Medicamentos Fitoterpicos de Registro Simplificado (ANVISA, 2008) e do Formulrio de Fitoterpicos da Farmacopeia Brasileira (BRASIL, 2011). No se tem relatos de uso de fitoterpicos em casos severos, como situaes de esquizofrenia, bipolaridade ou depresso grave. Alm disso, com respeito ansiedade generalizada, ainda se dispe de poucos estudos clnicos consistentes no sentido de apoiar o emprego clnico desses produtos, considerando o paradigma da medicina baseada em evidncias (FAUSTINO, ALMEIDA; ANDREATINI, 2010). Assim, bons diagnsticos, principalmente os que excluam condies de maior risco e severidade, bom conhecimento do fitoterpico que se vai utilizar, alm da disponibilidade de critrios e diretrizes (BRASIL, 2012) so ferramentas que podem ser teis para guiar uma prescrio fitoterpica nesse contexto, sempre no sentido de cuidar melhor e de maneira integral. Alm dos fitoterpicos prescritos na prtica clnica, as plantas medicinais cultivadas em hortos pblicos so tambm contribuies da prtica da Fitoterapia para o cotidiano dos equipamentos de sade. Os hortos, alm de importantes fontes de matria-prima, so lugares para aes de educao em Sade, seja em funo da participao das pessoas no cultivo das espcies, seja pelas demais aes de divulgao que visam ao uso racional Para saber mais consulte o Caderno de plantas medicinais e fitoterpicos. Vale ainda enfatizar o de Ateno Bsica n. 31: Prticas importante papel de espaos como este enquanto dispositivos Integrativas e Complementares: teraputicos no campo da Sade Mental em si.
Plantas Medicinais e Fitoterapia na Ateno Bsica, publicado em 2012, disponvel: <http://189.28.128.100/ dab/docs/publicacoes/geral/miolo_ CAP_31.pdf>.
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Em sntese, as contribuies das plantas medicinais e da Fitoterapia para o campo da Sade Mental, na condio de prticas multi e interdisciplinares, fundamentam-se no fortalecimento da abordagem humanizada, singularizada e integral em uma dimenso mais ampla do cuidado sade.
8.4 Medicina Antroposfica

A Medicina e as terapias antroposficas apresentam-se como abordagens complementares, de base vitalista, que organizam a sua prtica de maneira transdisciplinar e com vistas ao alcance da integralidade do cuidado em sade, baseiam-se na aplicao, no campo da sade, de conhecimentos inspirados na Antroposofia, filosofia proposta pelo filsofo austraco Rudolf Steiner nos anos 1920.
SADE MENTAL
A imagem do ser humano proposta por essa racionalidade compreende vrios modelos de anlise (trimembrao e quadrimembrao, entre outros) e considera que suas diferentes dimenses corporal, psquica, social compem um todo indivisvel. Vale ressaltar o conceito de Organizao do Eu um dos princpios norteadores mais importantes do processo teraputico antroposfico elemento caracterstico do ser humano, que o distingue dos demais reinos e seres da natureza, conferindo a noo de individualidade e a capacidade de pensar a prpria realidade. Ainda segundo a Antroposofia, o ser humano est intimamente ligado natureza e aos seus elementos, constituindo um organismo complexo e profundamente integrado. A partir desse princpio que so desenvolvidos os medicamentos com base em substncias e processos minerais, vegetais ou alguns derivados de produtos animais pela farmcia antroposfica. No campo da Sade Mental, a Medicina e as terapias antroposficas trazem algumas contribuies de grande relevncia para a promoo da sade, preveno e a reabilitao tanto no mbito individual como no coletivo, compreendendo todas as fases do ciclo de vida humano. A Psicologia Antroposfica prope processo psicoteraputico baseado na imagem de ser humano ampliada e pode ser acompanhada de outras terapias tais como a Terapia Artstica, a Cantoterapia e a Musicoterapia, entre outras. A Psiquiatria inspirada na Antroposofia lana mo de medicamentos antroposficos, fitoterpicos e homeopticos, alm dos medicamentos convencionais, quando necessrios. Tambm vale ressaltar a contribuio da Terapia Biogrfica, que organiza as vivncias e o amadurecer humano em ciclos de sete anos. Todas essas abordagens tm em comum a perspectiva do indivduo tomar a prpria vida em suas mos, ou seja: autonomia e autocuidado como elementos centrais do tratamento e da busca pelo equilbrio da sade.
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Para
saber
mais de
sobre
os
Observatrios
Medicina
Antroposfica no SUS, consulte o relatrio tcnico disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/ geral/relatorio_monitoramento_ ma_cnpic.pdf>.
Referncias
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Farmacopeia Brasileira. Formulrio de Fitoterpicos da Farmacopeia Brasileira. Braslia: ANVISA, 2011.
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BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Instruo Normativa n 5 de 11 de dezembro de 2008. Determina a publicao da lista de medicamentos fitoterpicos de registro simplificado. Braslia, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Prticas integrativas e complementares: plantas medicinais e fitoterapia na Ateno Bsica. Braslia, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica; n. 31) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Ateno Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS PNPIC-SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. FAUSTINO, T. T.; ALMEIDA, R. B.; ANDREATINI, R. Plantas medicinais no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada: uma reviso dos estudos clnicos controlados. Revista Brasileira de Psiquiatria [S.l.], v. 32, n. 4, 2010. LANCETTI, A. Clnica Peripattica. 3. ed. So Paulo: Hucitec, 2008. (Sade Loucura, v. 20; Srie Polticas do Desejo). LUZ NETTO, Jr. N. Memento Teraputico fitoterpico do Hospital das Foras Armadas. Braslia: EGGCF, 1998. MERHY, E. E. A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas. In:______. Agir em sade: um desafio para o pblico. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2002. MERHY, E. E.; FEUERWERKER, L. C. M. Novo olhar sobre as tecnologias de sade: uma necessidade contempornea. In: MANDARINO, A. C. S.; GOMBERG E. (Org.). Leituras de Novas Tecnologias e Sade. So Cristvo: Editora UFS, 2009. NICCIO, F. Instituio negada instituio inventada. In: LANCETTI, A. Sade Loucura. So Paulo: HUCITEC, 1989. PALOMBINI, A. L. O louco e a rua: a clnica em movimento mais alm das fronteiras institucionais. Ago. 2001. Disponvel em: <http://www.geocities.com/ acompanhamentoterapeutico/palombiniloucoearua.htm>. Acesso em: 3 jun. 2006. RODRIGUES, A. G; DE SIMONI, C.; TRAJANO, M. A.; CAMPOS, T. P. Prticas Integrativas e Complementares no SUS: ampliao do acesso a prticas de sade e resolubilidade do Sistema. In: BARRETO, A. F. (Org). Integralidade e Sade: epistemologia, poltica e prticas de cuidado. Recife: Editora Universitria da UFPE, 2011.
9 Intervenes psicossociais avanadas
SADE MENTAL
9.1 Reatribuio de sintomas somticos sem explicao mdica

Muitas pessoas chegam aos servios da Ateno Bsica com queixas de sintomas fsicos para os quais no encontramos explicao mdica. Essas reclamaes podem ser muito persistentes, de forma que levam a equipe a um esforo grande para detectar qual patologia existe por trs do quadro sintomtico. No havendo evidncia clnica de que o sujeito est com alguma doena real, muitas vezes a equipe passa a desconfiar dessa pessoa de que ela esteja mentindo sobre sentir os sintomas, de que ela seja muito fresca, de que ela queira chamar a ateno de todos. Contudo, talvez o que exista por trs de tais queixas seja um sofrimento muito grande. E a pessoa que sofre no est conseguindo associar a sua situao de sofrimento aos sintomas que est produzindo. Nesse sentido, cabe ao profissional da Ateno Bsica trabalhar no sentido de ajudar a pessoa a perceber que existe o sofrimento que muitas vezes no nem mesmo reconhecido por ela e acolher esse sofrimento com uma postura de empatia e solidariedade, construindo em conjunto com a pessoa um projeto simples que vise ao cuidado da pessoa em sofrimento. Nesse contexto, reatribuir significa fazer a relao entre as queixas sintomticas e o sofrimento psquico. Atribuir o sintoma a um sofrimento que pode no ter sua origem no corpo. E dar ao sofrimento o cuidado que ele demanda. De fato, essa pessoa precisa de ateno, pois no est conseguindo sozinha se dar conta de que sofre com determinado contexto de sua vida. E sobre a reatribuio, todos ns podemos falar a respeito. Quem nunca se deu conta, posteriormente, que certa dor de barriga ou dor de cabea na verdade estava representando o sofrimento por algo que estava ocorrendo em sua vida? Da mesma forma, sabemos que as crianas sinalizam muito pelo corpo um sofrimento que no necessariamente inicia ali, mas em outra questo em seu entorno. A ao de reatribuir o significado do sintoma ao sofrimento ser o primeiro passo a ser dado no tratamento psicossocial que ser ofertado nos servios da Ateno Bsica. Mesmo quando seja o caso de encaminhar a pessoa a servios especializados, importante que o trabalho de reatribuio seja realizado no servio da Ateno Bsica, aonde esse sujeito chegou com sua queixa. O vnculo que se estabelece nesse processo de reatribuio ser essencial ao bom andamento do seu tratamento. O processo que segue aps iniciado o trabalho de reatribuio ser no sentido de (1) abordagem da situao como os dois falam disso que causa tanto sofrimento ao sujeito; (2) elaborao o que fazer para que a situao seja mais bem compreendida; e (3) resoluo dos problemas psicossociais o que o sujeito pode fazer para melhorar sua situao e rearranjar a sua vida. importante ressaltar que o trabalho de reatribuio demanda um tempo, pois ele no ser realizado em um nico encontro. Precisa-se levar em considerao que a pessoa que no conseguia atribuir o significado do sofrimento ao seu sintoma s vezes durante um tempo longo no ir faz-lo de uma hora para outra. Assim, alm de sensibilidade para lidar com as questes delicadas da vida da pessoa que est em sofrimento, o profissional da Ateno Bsica deve empregar tambm um tempo de dedicao ao cuidado desse sujeito.
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O Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental, publicado pelo Ministrio da Sade em 2011, apresenta um esquema interessante sobre o trabalho de reatribuio. Vale a pena reapresent-lo neste caderno. Etapas da terapia de reatribuio
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1. Sentindo-se compreendido fazer anamnese ampliada e exame fsico focado na queixa, com valorizao das crenas da pessoa. 2. Ampliando a agenda dar feedback pessoa, com recodificao dos sintomas e vinculao destes com eventos vitais e/ou psicolgicos. 3. Fazendo o vnculo construir modelos explicativos que faam sentido para a pessoa. 4. Negociando o tratamento pactuar, em conjunto com a pessoa, um projeto teraputico ampliado. As etapas desse tratamento devem seguir uma rotina de consultas de tal forma que o profissional e a pessoa em tratamento desenvolvam um contrato teraputico. Essas consultas podem durar de 15 a 45 minutos, devendo-se reservar pelo menos uma consulta para cada uma das etapas.
9.2 Terapia comunitria

A Terapia Comunitria (TC) caracteriza-se como mais uma ferramenta disposio dos profissionais da Ateno Bsica no campo da Sade Mental a ser utilizada no territrio de atuao. A atividade organiza-se como um espao comunitrio que possibilita a troca de experincias e de sabedorias de vida. A TC visa trabalhar de forma horizontal e circular ao propor que cada um que participe da sesso seja corresponsvel no processo teraputico que se realiza naquele momento e que produz efeitos tanto grupais quanto singulares. Para a realizao da TC, um ou dois terapeutas comunitrios com formao e um recinto que permita a realizao da roda de conversa so suficientes. Qualquer pessoa que tenha interesse pode participar da TC: usurios portadores ou no de sofrimento e/ou patologia psquica e/ou orgnica. O espao aberto e, para cada encontro, forma-se um grupo que dar conta da sesso do dia. A partir da apresentao das pessoas, exposio das regras da TC e da escolha do tema do dia, as pessoas relatam suas histrias pessoais e o grupo participa da discusso com perguntas e falas que objetivem a superao das dificuldades do dia a dia tudo em um clima acolhedor e de empatia. O compartilhamento de vida produz a relao entre os sujeitos, que podem se reconhecer como uma rede de apoio.
SADE MENTAL
No Guia, prope-se as seguintes etapas e regras para a Terapia Comunitria: Etapas da Terapia Comunitria 1. Acolhimento momento de apresentao individual e das cinco regras. 2. Escolha do tema as pessoas apresentam as questes e os temas sobre os quais querem falar. Vota-se o tema a ser abordado no dia. 3. Contextualizao momento em que o participante, com o tema escolhido, conta sua histria. O grupo faz perguntas. 4. Problematizao o mote (questo-chave para reflexo) do dia, relacionado ao tema, jogado para o grupo. 5. Rituais de agregao e conotao positiva com o grupo unido, cada integrante verbaliza o que mais o tocou em relao s histrias contadas. 6. Avaliao feita entre os terapeutas comunitrios. Regras da Terapia Comunitria 1. Respeitar quem est falando. Fazer silncio para escut-lo. 2. Falar da prpria histria, utilizando a 1 pessoa do singular (eu). 3. Cuidar para no dar aconselhamento, discursar ou dar sermes. 4. Utilizar msicas que tenham a ver com o tema escolhido, bem como piadas, histrias e provrbios relacionados. 5. Preservar segredo do que exposto na TC (comum em comunidades violentas). Ainda conforme o Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental, a TC tem como objetivos: Fortalecer o processo psquico de cada um ao favorecer o reconhecimento de seus valores e suas potencialidades. Objetiva-se a promoo de autonomia e independncia dos sujeitos. Valorizar autoestima do indivduo e do coletivo. Reforar o papel da famlia e da comunidade da rede de relaes que envolve os sujeitos. Reafirmar as prticas culturais como fomentadoras do exerccio da unio na famlia e comunidade. Favorecer a identificao dos sujeitos envolvidos com os valores culturais compartilhados na comunidade, proporcionando melhor comunicao entre as formas de saber popular e cientfico . A Terapia Comunitria realizada em muitos estados do Pas, sendo reconhecida como uma prtica com grande potencial teraputico. Alm disso, destaca-se a sua virtude em favorecer a coeso social nas comunidades, ao fortalecer a relao dos sujeitos que as compem. O sujeito
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ao no se ver sozinho com seu problema, mas acolhido dentro do seu grupo comunitrio, e tendo ali o apoio necessrio ao seu enfrentamento, sente-se fazendo parte dessa rede. E ao mesmo tempo em que acolhido e apoiado, tambm proporciona acolhimento e apoio aos seus companheiros de TC. Trata-se de uma prtica de cidadania, uma aposta na fora da comunidade, na corresponsabilizao e na competncia dos sujeitos.
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9.3 Terapias cognitivas comportamentais: ativao

As pessoas que esto com um grau elevado de sofrimento psquico muitas vezes deixam de fazer atividades que lhes do prazer. Aes simples como passear, ir ao cinema, ir ao parque, cuidar do jardim, cozinhar, fazer esporte, ler, costurar, entre outras, so abandonadas, retiradas da rotina da pessoa gradativamente, ao mesmo tempo em que o sofrimento vai praticamente tomando conta da vida da pessoa. Nesse sentido, importante que os profissionais da Ateno Bsica estejam atentos s questes que se seguem: A pessoa que est sendo acompanhada ou tratada por questes relacionadas ao sofrimento psquico continua a fazer atividades que lhe do satisfao, tranquilidade e/ou prazer? O que ela gosta de fazer? H algo que ela deixou de fazer e da qual gostava muito? Por que no voltar a faz-lo? Como organizar a rotina de modo que se encaixem os momentos de prazer, satisfao e tranquilidade? Conversar sobre a importncia desse tipo de atividade uma forma de cuidado que o profissional de sade pode proporcionar pessoa que est com sofrimento psquico. Chamamos de terapia de ativao essa forma de cuidado que incentiva e apoia a retomada das atividades que oferecem qualquer tipo de satisfao pessoa. Tanto nas consultas individuais quanto em momentos de grupo, o profissional da Ateno Bsica poder abordar as questes relativas s atividades prazerosas. E, nestes momentos, ambos construiro um plano de retomada de tais atividades, que poder ser concebido como uma meta qual o sujeito se empenhar a atingir. No Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental propese a construo da agenda positiva ferramenta que permite ao usurio e aos profissionais acompanharem o andamento da retomada s atividades. Ainda menciona-se o registro em pronturio do que est se acordando com o sujeito, a fim de que todos os profissionais da equipe que tenham contato com essa pessoa participem do processo, motivando-o na (re)construo do espao de lazer e satisfao em sua vida. Assim, este tipo de cuidado ocorrer tanto nas consultas mdicas, quanto nas visitas dos agentes de sade, nos encontros com a enfermagem e nos grupos da Ateno Bsica dos quais a pessoa participa. sempre importante prestar ateno ao estado motivacional do sujeito o quanto ele est animado quanto a voltar a fazer as atividades, e a sua realidade , analisando o que de fato
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est acessvel a este sujeito. Se bem observados estes dois pontos e agindo com cautela, possvel dosar a expectativa de todos envolvidos, evitando provocar frustraes dispensveis.
9.4 Mediao de conflitos

Situaes de conflito familiar ou grupal esto entre as principais demandas do profissional ou do servio da Ateno Bsica que, no raramente, sente-se despreparado ou inseguro sobre a conduo dessas demandas. Ao profissional, cuja prtica pressupe vnculo mais prximo com usurio, cabe muitas vezes mediar situaes de conflito e assumir um papel de agente neutro, adotando estratgias que contribuem para a resoluo de um dado conflito. Muitas vezes essas intervenes dependem da adoo de algumas tcnicas simples e de conhecimentos prticos que facilitam a conduo dessas situaes, contribuindo sobremaneira para resoluo do problema. Nessa linha de raciocnio, entende-se que, no necessariamente, os processos de mediao de conflitos dependem de especialistas com aprofundados conhecimentos acerca das relaes humanas. A vivncia pessoal, a qualidade dos vnculos de confiana e a utilizao de algumas tcnicas e conhecimentos que orientam a percepo so determinantes na intermediao das situaes conflituosas. Nesse sentido, a atuao do profissional pressupe um exerccio exploratrio de sua prpria subjetividade e das relaes que estabelece com os usurios do servio e com a comunidade. Trata-se muitas vezes de ativar potencialidades e de permanecer atento s fragilidades pessoais que as experincias vividas e o exerccio profissional proporcionam. Apropriar-se de algumas tcnicas e estratgias para mediar conflitos tambm pode ser decisivo para a atuao do profissional no seu campo de trabalho. A mediao de conflito envolve a capacidade de transformar conhecimentos, habilidades e atitudes em resultados prticos. Pressupe a utilizao e o desenvolvimento de habilidades comunicativas, cognitivas, sociais e emocionais que esto imbricadas com crenas e atitudes que levam elaborao de um modelo mental. Os modelos mentais dependem da forma como as pessoas percebem o ambiente a sua volta, muitas vezes distorcendo a realidade e transformando certas circunstncias em generalizaes codificadas pela falta de informaes. Diz respeito representao da realidade formada em nossas mentes e so estabelecidos a partir de uma trama complexa de recursos cognitivos e afetivos, envolvendo crenas constitudas de modo preconcebido, sentidos e estrutura cognitiva, emocional e fsica. Toda essa trama resulta em comportamentos, atitudes e temperamentos que influenciam diretamente na situao de conflito. Neste tpico sero abordados aspectos importantes da dinmica que envolve os conflitos, a partir de uma sntese adaptada do contedo apresentado no Treinamento de Negociao e Gesto de Conflitos, disponibilizado pelo Ministrio da Sade aos seus servidores e ministrado por Francisco Guirado (2011).
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O que importante sabermos sobre o conflito e as estratgias para sua mediao Ainda que se estabelea por dissemelhanas ou divergncias, a predisposio das pessoas em tratar de seus conflitos as une em torno de uma tarefa comum e especfica (PICHON-REVIRE, 1998). As situaes de conflitos caracterizam-se pela manifestao de posies opostas ou divergentes entre duas ou mais partes, porm com a necessidade compartilhada de resolver uma situao comum. As posies divergentes so estabelecidas a partir daquilo que se quer, de maneira preconcebida, refletindo interesses pessoais. O conflito , portanto, um fenmeno social decorrente do confronto de interesses ente dois ou mais atores. possvel verificarmos efeitos positivos e negativos em uma situao de conflito. Por um lado, positivo porque podem despertar sentimentos e energias que causam coeso grupal; rompem a rotina; desafiam a acomodao de ideias; desvendam problemas; aguam a percepo; estimulam a percepo e conduzem ao desenvolvimento pessoal. Por outro lado, negativos porque podem bloquear esforos; produzir sentimentos de frustrao, hostilidade e tenso e distorcem percepes. Para orientar a interveno em uma situao de conflito importante que identifiquemos, antes de tudo, a intensidade desse conflito: Situaes de normalidade: podem ser entendidas como conflitos em que os prprios envolvidos conseguem resolv-lo com seus prprios recursos de dilogo e persuaso. No requer, portanto, a interveno de um agente externo. Situaes de crise: as situaes de crise relacional caracterizam-se pela intimidao, atuaes enrgicas marcadas por forte emoo e desgaste dos vnculos. Esta circunstncia sugere a interveno de um agente neutro ou mediador. Situao de conflito extremo: caracteriza-se por situaes de sujeio e destruio sugerindo aguardar o apaziguamento para a retomada de negociaes. Lembremos que posies pessoais envolvem crenas, interesses, percepes, sentimentos. Em uma situao de conflito temos as posies diferentes, que dizem respeito quilo que se quer obter, e interesses, que dizem respeito ao porque se quer. So os motivos pelos quais uma posio adotada. Os interesses esto constitudos por diversos fatores: histricos; estruturais; caractersticas prprias da personalidade; fatores comunicacionais. Os fatores histricos referem-se a modelos mentais persistentes e emoes fortemente arraigadas. Os estruturais referem-se ausncia de normas, regras de conduta ou leis, prticas de solues paliativas para lidar com conflitos e manter o foco exclusivamente em posies em vez de interesses. As caractersticas prprias da personalidade referem-se, por exemplo: s crenas pessoais e sentimentos hostis; os fatores comunicacionais referem-se audio ineficiente, ideias mal expressas, presso grupal etc. A congruncia desses fatores ilustrada tambm por Madalena Freire (FREIRE, 2000) como resultado da dialtica entre a histria do grupo (movimento horizontal) e a histria dos indivduos com seus mundos internos, suas projees e transferncias (movimento vertical) no
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suceder da histria da sociedade em que esto inseridos. Essas variveis podem ser fatores desencadeantes ou agravantes do conflito. Considerando que as posies so formas preconcebidas de apresentar o problema, elas no consideram os reais interesses que levaram as partes ao conflito. importante que se mantenha o foco da mediao nos interesses e no nas posies. Essa conduta do mediador permite atingir o problema de maneira mais central, movendo as pessoas das posies polarizadas, promovendo o entendimento mtuo e possibilitando uma percepo do problema sob outro ponto de vista. Isto leva o grupo a posicionamentos mais prximos cooperao e provoca opes criativas. Um exerccio importante no papel do mediador o da escuta. Ouvir e promover a escuta grupal, de modo que reflitam sobre o que foi dito, reavaliando posies, condio facilitadora para o entendimento. Proporciona-se, desse modo, a disposio de mudar diante das evidncias e a partir de novas ideias que venham a surgir. Outra conduta bastante eficaz no processo de mediao de conflitos so as perguntas exploratrias. O questionamento o caminho mais curto para desvelar emoes, juzos de valor e interesses a partir das opinies e posies, visando elucidar a estrutura dos modelos mentais. Expressar as emoes em situaes de grupo pode requerer algum tempo, pois as pessoas mantm, naturalmente, reservas para exp-las, j que podem revelar segredos, particularidades e aspectos da intimidade. Pressupe vnculos de confiana que variam em cada grupo, conforme predisposio de cada componente, perfil dos participantes e do mediador. Uma mediao que no transmite confiana e certa iseno desfavorece a conduo da situao para a resoluo do conflito. Por isso mesmo, o mediador que conta com o reconhecimento do grupo atua como um importante facilitador. Vejamos alguns dos principais obstculos resoluo do conflito: Baixo domnio sobre as disposies emocionais e cognitivas. Crenas limitantes. Foco argumentativo restrito as posies individuais sem elucidar os interesses das partes mantendo-os ocultos. Limitadas habilidades sociais e comunicativas. Os obstculos relativos s disposies emocionais demandam mais consideraes para melhor orientar o processo de mediao de conflito, vejamos: As emoes nos preparam para reagir rapidamente a eventos essenciais de nossa vida. Funciona como um atalho reacional. Nossas decises e respostas mais imediatas aos estmulos externos so mais prontamente influenciadas pelas emoes do que pela razo. As emoes so constitudas por crenas inconscientes que, por sua vez, afetam e so afetadas pelas emoes. Emoes levam algum tempo para serem modificadas. esperado que certas manifestaes emocionais reapaream de modo insistente ao longo da vida ainda que sejam
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indesejados, e que se despenda energia para modific-las. Tais mudanas de comportamento, ainda que venha de modo mais lento que o desejado, opera-se por processos psicolgicos, tais como reestruturao dos valores pessoais e arrependimentos. Podem ainda se manter inalterados quando justificados pela razo. Os recursos que promovem autoconhecimento so importantes meios para a reviso dos comportamentos, o que se d, principalmente, a partir da interao com o outro. Por essa via, identificamos nossas limitaes, potencialidades e estados emocionais que compem nossa personalidade, cujas influncias sociais e culturais so determinantes. As emoes esto presentes de diferentes maneiras na linguagem verbal e corporal dos indivduos. Estar atento s expresses das emoes e desvel-las um importante expediente para a mediao de conflitos. Algumas das principais emoes so: o medo, a raiva, a calma, a tristeza e a alegria. Entretanto, vrias outras manifestaes emocionais e suas variaes, podem ser citadas: dvida, averso, desprezo, irritao, nojo, culpa, felicidade, ansiedade, surpresa, desgosto, desprezo, entre tantas outras. Por fim, vale citar alguns procedimentos para mediar situaes de conflito, abordados no Treinamento de Negociao e Gesto de Conflitos, (GUIRADO, 2011). Percepo do conflito: pode estar latente no grupo ou apenas sentida. Enfrentamento do conflito: montar estratgias de abordagem, verificando as disposies grupais para resoluo e os momentos mais adequados para trata-los. Compreenso da natureza do conflito: Oua a posio das partes. Esclarea a verso dos fatos que sustenta cada posio atribuindo o mrito de cada uma. Descubra os interesses e os sentimentos que permeiam a situao de conflito. Identifique o problema preliminar relacionado ao conflito e busque concordncia das partes para essa definio. Busque o mximo de informaes possveis sobre o problema preliminar, procurando identificar outros problemas relacionados. Elimine informaes desnecessrias. Estabelea a relao de causa e efeito entre os problemas identificados. Redefina o problema principal considerando os interesses das partes. Transforme os demais problemas em questes a serem resolvidas sequencialmente. Opes de soluo do conflito: Compartilhar as informaes levantadas e os diversos pontos de vistas com todos os envolvidos.
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Definir prioridades entre as questes a serem resolvidas. Estimular a proposio de solues que atendam aos mritos e interesses de cada parte, considerando todas as solues como possveis. Estimular a apresentao de argumentos a favor e contra cada soluo. Estimular a compreenso das implicaes positivas e negativas de cada soluo e a exposio de todas as crticas e dvidas. Resoluo do conflito: Evite o recurso do voto como mtodo de tomada de deciso. Proponha escolhas da soluo que melhor satisfaa os interesses e as necessidades de todos os envolvidos. Busque o compromisso de todos com a soluo escolhida.
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9.5 Terapia Interpessoal Breve (TIB): interveno breve na dependncia de lcool e outras drogas
A Interveno Breve (IB) uma estratgia teraputica que vem sendo cada vez mais utilizada na abordagem das pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas, especialmente nos servios que compem a Rede de Ateno Bsica Sade. Esse crescimento se deve a alguns fatores, como o baixo custo para sua implementao e manuteno, pela efetividade constatada por alguns estudos (KAARIAINEN et al., 2001) no que se refere diminuio de problemas associados ao consumo especialmente do lcool, por ser utilizada por diferentes categorias profissionais (psiclogos, terapeutas ocupacionais, agentes comunitrios de sade, mdicos, enfermeiros e outros) e como uma ferramenta importante que permeia a preveno primria e o tratamento em si (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001). Entende-se a IB como uma tcnica de abordagem para a diminuio dos problemas associados ao uso de substncias em que o principal objetivo identificar o problema e motivar a pessoa a alcanar determinadas metas estabelecidas em parceria com o profissional de sade. Essas metas podem ser iniciar um tratamento, rever seu padro de consumo e planejar uma possvel reduo ou, ainda, obter mais informaes sobre os riscos e os problemas que esto associados a esse uso. Outra caracterstica da IB o estmulo autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas (MARQUES; FURTADO, 2001). As IBs podem durar de cinco a 30 minutos, sendo constitudas por uma curta sequncia de etapas que inclui: A identificao e dimensionamento dos problemas ou dos riscos, geralmente por meio do uso de um instrumento padronizado de rastreamento, como o Audit3.
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Para mais detalhes, ver tpico 6.2.
O oferecimento de aconselhamento, orientao e, em algumas situaes, monitoramento peridico do sucesso em atingir as metas assumidas pela pessoa (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001). Esta interveno pode acontecer no decorrer de um atendimento de rotina, por exemplo, em que o profissional, suspeitando da relao entre a queixa apresentada pela pessoa e uma possvel associao com o uso de alguma substncia, faz uma abordagem de modo a investigar o uso e verificar sua relao com os problemas de sade apresentados. As IBs so, geralmente, indicadas para aquelas pessoas que esto em uso abusivo de substncia, ou seja, ainda no desenvolveram sinais nem sintomas que sejam passveis de consider-las dependentes. O uso abusivo difere-se da dependncia por no haver um desejo extremamente forte para o consumo da substncia e, tambm, por no haver a perda do controle devido ao uso e nem dependncia fsica. Alm disso, a dependncia inclui o aspecto da tolerncia, em que a pessoa necessita de quantidades crescentes da substncia para se obter o efeito desejado (NATIONAL INSTITUTE..., 2010). Em razo da brevidade desse tipo de interveno, geralmente no se indica essa modalidade para pessoas com problemas graves, como a prpria dependncia de substncias, uma vez que, em geral, essas pessoas apresentam outros problemas associados e, nesse caso, uma interveno breve no seria capaz de promover o cuidado. Entretanto, pode ser til para sensibilizar e motivar a pessoa a rever seu padro de consumo e aderir a uma proposta de tratamento (MICHELLI; FORMIGONI, 2004). Alguns exemplos de opes e estratgias de IB: Sugira pessoa que faa um dirio sobre seu uso de substncia, registrando, por exemplo, onde costuma (ou costumava) usar, em que quantidade, em companhia de quem, por qual razo etc. Isso ajudar a identificar as possveis situaes de risco. Identifique com a pessoa algumas atividades que possam lhe trazer prazer, por exemplo, alguma atividade fsica, tocar um instrumento, ler um livro, sair com pessoas para atividades de lazer. Aps essa identificao, proponha a ela que faa alguma dessas atividades no perodo em que, geralmente, estaria usando a substncia. Fornea informaes sobre os prejuzos associados ao uso de drogas e sobre a rede de cuidados disponveis onde a pessoa possa buscar ajuda especializada, se for o caso. Procure ter conhecimento dos recursos existentes na comunidade, para ajud-la a identificar atividades que seriam de seu interesse participar, como centros de convivncia, oficinas, atividades esportivas e outras. Descubra algo que a pessoa gostaria de ter e sugira que ela economize o dinheiro que normalmente gastaria para obter a substncia para adquirir aquele bem. Faa as contas com ela sobre quanto ela gasta. Por exemplo, um fumante que gaste R$ 3,00 por dia com cigarros, em um ms economizaria R$ 90,00 e em 6 meses R$ 540,00. Com este dinheiro, poderia comprar uma TV nova, por exemplo, ou pagar mais da metade de um computador
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completo. Contas simples como essa podem ajudar a perceber o prejuzo financeiro, alm dos problemas de sade. (BRASIL, 2010). A Ateno Bsica um espao estratgico de cuidado com relao deteco precoce de problemas pelo uso de lcool e outras drogas, pois contribui para que as pessoas identificadas como usurias de risco, possam receber cuidados antes de evolurem para um possvel quadro de dependncia. Nesse sentido, a qualidade da escuta e da abordagem do profissional de sade fundamental para identificar os problemas associados e propor uma interveno imediata (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001).
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Referncias
BABOR, T. F.; HIGGINS-BIDDLE, J. C. Brief intervention for harzadous and harmful drinking: a manuafr use in primary care. Genebra: World Heatlh Organization, 2001.
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BRASIL. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamento, interveno breve, reinsero social e acompanhamento (SUPERA). Braslia, 2010. ______. Ministrio da Sade. Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva.Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia, 2011. GUIRADO, F. Treinamento de negociao e gesto de conflitos: caderno de exerccios. Braslia: [s.n.], 2011. MICHELLI, D.; FORMIGONI, M. L. O. S. Drug use by Brazilian students: associations with family, psychosocial, health, demographic and behavioral characteristics. Addiction, London, v. 99, p. 570-578, 2004. KAARIAINEN, J. et al. Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational, and specialized health care. Alcohol Alcohol, [S.l.], v. 36, n. 2, p. 141-146, 2001. MARQUES, A. C. P. R.; FURTADO, E. F. Intervenes breves. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, p. 2628-2632, 2004. Suplemento 1. NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM (US). Rethinkin drinking: alcohol and your health. [S.l]: [s.n.], 2010.
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10 Principais medicamentos da sade mental na APS
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Os psicofrmacos so um recurso entre outros para o tratamento em Sade Mental, entretanto, o seu uso s faz sentido quando dentro de um contexto de vnculo e de escuta. a partir do momento em que o usurio compreende e se corresponsabiliza pelo uso da medicao que passar a no somente demandar troca de receitas, mas poder se implicar um pouco diante das queixas que traz. Para o profissional, diante de algum em sofrimento, importante considerar a perigosa ideia de que o remdio possa representar uma soluo rpida, uma resposta para uma angstia que sente diante da impotncia e da vontade de extirpar o problema. Muita calma nessa hora. Uma escuta atenta e mesmo adiar a prescrio para o prximo encontro podem ser peas fundamentais no vnculo que vai sustentar a gesto compartilhada do uso daquela medicao. Uma parceria que, desse modo, j nascer com consistncia. Vale a pena desmistificar o nome de medicamentos psiquitricos, o que sugere que somente os psiquiatras sabem prescrev-los. Falaremos aqui de medicamentos que agem sobre o sistema nervoso central e que podem ser utilizados quando aspectos relacionados a dimenses do comportamento, do pensamento, do sono, da vontade, de vrias dimenses da vida de uma pessoa aquelas que discutimos anteriormente em o que uma pessoa so trazidas como principal problema durante um contato com um usurio. Conhecer um pouco mais sobre esses medicamentos fundamental para desfazer mitos e tabus, assumir responsabilidade sobre o cuidado longitudinal e evitar referncias e contrarreferncias desnecessrias. Uma leitura atenta tambm ser bastante valiosa em um momento de interao com algum profissional da Sade Mental. importante que as equipes da Ateno Bsica possam ter uma expectativa realista de que tipo de problema de sade mental pode ou no responder a uma determinada medicao. preciso nem transform-la em panaceia, nem desacredit-la totalmente. Sintomas psicticos (alucinaes auditivas, vozes de comando, delrios de perseguio), insnia, agitao duradoura (no somente reativa a uma frustrao ou situao especfica), sintomas prolongados de tristeza e desvalia, ansiedade incapacitante costumam apresentar respostas satisfatrias. Por outro lado, em situaes onde o contexto familiar, laboral ou interpessoal um componente importante dos fatores desencadeantes, pode ser intil depositar grandes expectativas em torno de uma ou outra medicao. Assim, importante considerar ambas as dimenses: definir um ou alguns problemas-alvo para a medicao e tambm fazer caber a prescrio dentro de um projeto teraputico que contemple outras intervenes. Outra reflexo muito importante na hora de prescrever um medicamento considerar que efeitos desejveis ou indesejveis uma questo de ponto de vista. A sonolncia de um neurolptico pode ser desejada para algum com insnia e extremamente desagradvel para outra pessoa mais sensvel. A inapetncia causada por alguns antidepressivos pode ser excelente para algum que passou a comer mais por ansiedade, mas pode representar risco de morte para outro que perdeu o apetite desde o incio dos sintomas. Algumas vezes, h, tambm, riscos em medicaes que parecem inofensivas. Partir desse raciocnio pode tornar a equipe menos presa classe do medicamento, que vem a ser apenas uma mera conveno e que pode s vezes engessar o raciocnio clnico por detrs da deciso da prescrio. Um raciocnio interessante considerar o tempo de cada medicao: algumas situaes demandam apagar incndio e o efeito em curto prazo o mais esperado. o caso de uma crise
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de ansiedade, ou de algum em episdio psictico grave (ex.: delrios persecutrios bastante invasivos) que est se colocando em risco de morte. Em outras situaes, os efeitos tardios (que levam alguns dias ou semanas para iniciar) devem estar no horizonte da interveno. Aproveitando os exemplos anteriores, uma crise de ansiedade no pontual e no reativa poder apontar para a prescrio de um antidepressivo, que levar pelo menos dez dias para iniciar seu efeito teraputico. No caso do episdio psictico grave, os efeitos antipsicticos propriamente ditos comeam aps alguns dias. A propsito, estratgico colocar aspas no nome das classes das medicaes. Quando falamos em antipsictico ou antidepressivo, estas classificaes no restringem o uso da substncia quele diagnstico nosolgico o nome da doena que consta no CID ou no DSM. Alis, o diagnstico nosolgico nunca deve estar em primeiro plano, ele jamais pode substituir o nome da pessoa. Nessa linha de pensamento, aprendemos que os antagonistas dopaminrgicos agem tambm sobre sintomas psicticos, os inibidores da recaptao da serotonina produzem tambm efeitos sobre situaes crnicas e graves de desmotivao e perda de interesse pelo ambiente e/ ou pelas pessoas. comum, por exemplo, o uso de um antidepressivo para quadro de ansiedade sem sintomas depressivos ou de um antipsictico para insnia sem sintomas psicticos. Ter isso em mente e poder esclarecer isto ao usurio pode ser bastante proveitoso. Como ocorre com qualquer outra prescrio, importante que o profissional tente usar sempre as doses mnimas necessrias. Lembre-se de sempre propor redues graduais e para isso, pesquise se aquele medicamento tem formulaes em gotas ou xarope que podem ser bastante teis na hora titular a dose. Procure, quando possvel, utilizar uma folha do receiturio simples para a orientao do uso dos medicamentos: nome, aspecto (cor e tamanho do comprimido), quantidade e hora/turno de tomar, em letras de forma e de visualizao simples. Vale a pena tambm checar se quem vai tomar o remdio compreendeu minimamente como ser sua utilizao. As medicaes utilizadas em Sade Mental apresentam certas peculiaridades quando utilizadas em crianas e idosos. No primeiro grupo, fundamental problematizar a indicao. Quando bem indicadas, importante saber que as crianas costumam ter uma metabolizao heptica mais eficiente, o que sugere fragmentao das doses ao longo do dia, alm da necessidade de checar a dose por quilo de peso (que pode ser at maior que de adultos). Nos idosos, recomendvel utilizar doses mais baixas que as de adulto, considerando metabolizao mais lenta e maior sensibilidade aos efeitos sedativos, o que pode elevar consideravelmente o risco de quedas e suas consequncias. Esses grupos etrios tambm esto particularmente propensos a respostas paradoxais.
10.1 As principais classes de medicamentos que agem sobre o sistema nervoso central
Optamos aqui por utilizar a classificao mais utilizada na maioria das referncias bibliogrficas. Levamos em considerao as diferentes dimenses da pessoa e de tudo o que se atravessa na singularidade da histria de cada um e que pode causar sofrimento. Dessa forma, precisamos
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ter claro de que no estamos lidando com desequilbrios qumicos como causa do sofrimento com o qual cada profissional vai lidar. No podemos pensar em cada droga como corrigindo um problema de neurotransmisso, mas como produzindo estados diferentes dos anteriores, com os riscos e benefcios intrnsecos a cada deciso clnica que se toma. Como dissemos h pouco, essas classes se referem s indicaes mais comuns dessas substncias, mas sempre considerando a relativizao entre efeito-alvo e efeito indesejado. As principais classes e que sero tratadas so: Neurolpticos Benzodiazepnicos Antidepressivos Estabilizadores de humor
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10.2 Neurolpticos
Os antipsicticos ou neurolpticos tiveram um papel bastante importante no processo de desinstitucionalizao e tornaram possveis altas de pacientes bastante graves que viveram nos manicmios durante dcadas. Foram descobertos (por acaso, como a maioria dos medicamentos que agem no sistema nervoso central) na dcada de 1950 e, at hoje, configuram-se como escolhas bastante seguras, apesar de bastante desconfortveis para algumas pessoas mais sensveis aos seus efeitos indesejados. Agem basicamente bloqueando a transmisso da dopamina no crebro, com efeitos motores (uma espcie de conteno qumica), hormonais (aumento da prolactina) e sobre o pensamento (melhora de sintomas psicticos ou pensamento mais lento ou embotado). Alguns dos neurolpticos apresentam formulao injetvel de depsito, sendo extremamente teis nas situaes onde o uso dirio por via oral torna-se muito difcil como, por exemplo, quando o usurio enfrenta dificuldades na cogesto dos medicamentos que usa e sua rede de suporte frgil demais para ajud-lo a organizar os comprimidos que toma em diferentes horrios. Os neurolpticos mais antigos so conhecidos como tpicos ou convencionais. Tm um perfil de efeitos indesejados mais proeminentes que sero comentados mais adiante. Entretanto, eles so bastante eficazes (tanto quanto os mais modernos) no tratamento do que chamamos sintomas psicticos positivos (delrios e alucinaes). Podem ser de alta, mdia e baixa potncia. Os de alta potncia (ex.: haloperidol) causam mais efeitos motores (impregnao); os de baixa potncia (ex.: clorpromazina, levomepromazina, tioridazina), tendem a ser mais sedativos e a provocar maior ganho de peso, entre outros problemas. Os antipsicticos atpicos, por sua vez, so mais recentes, produzem menos efeitos motores e costumam ser mais bem tolerados. No entanto, vrios deles provocam importante ganho de peso. Sua eficcia semelhante aos tpicos em termos de sintomas positivos e sua ao nos sintomas negativos (embotamento afetivo, isolamento) controversa. Alguns deles (risperidona,
olanzapina e clozapina) esto disponveis no SUS apenas via programas de medicaes excepcionais, que dependem de solicitao especfica com justificativa sujeita a anlise.
Principais sintomas-alvo 158

Como dissemos, fundamental ter em mente o que se espera da medicao. Abaixo temos o que se pode esperar de um neurolptico. Ao sobre sintomas psicticos (delrios e alucinaes) primrios ou secundrios ao uso de substncias. Cabe aqui uma ressalva: nem todo escutar vozes ou ver vultos sintoma psictico e precisa automaticamente de uma prescrio. Os sintomas psicticos que respondem medicao geralmente vm acompanhados de uma srie de mudanas atpicas na vida da pessoa e raramente ocorrem isolados. Estes sintomas tambm dificilmente encontram uma explicao em eventos recentes. Dona Elisandra perdeu uma irm h dois dias. Vem unidade com piora importante nas dores, picos de presso importantes e conta que ouve a irm chamando-a. Elas cresceram juntas, passaram por muitas dificuldades. Essa irm foi quem cuidou de Fernando quando Elisandra precisou ficar hospitalizada. Roberta optou por agendar uma VD e conversar melhor com Filomena. Como o evento era to recente, Roberta mobilizou a equipe de modo a que todos pudessem oferecer um suporte neste momento de luto. Insnia: clorpromazina e levomepromazina em doses baixas podem ser boas escolhas, mas raramente seriam as primeiras escolhas pela gama de outros efeitos. Tiques: o haloperidol em doses baixas tem boa eficcia em quadros crnicos de tiques. Dificuldade de controle de impulsos/risco de agressividade ou agitao no reativa/difusa: essas acabam sendo as principais situaes onde os neurolpticos so empregados. Funcionam como conteno qumica e muitas vezes so utilizados por longos perodos. A deciso de inici-los deve ser bastante cautelosa porque retir-los pode se tornar bastante difcil, em parte porque os efeitos teraputicos esperados podem acomodar a famlia e a equipe, silenciando a necessidade do trabalho para que essa agressividade ou agitao possa operar de outra maneira. Um uso bastante comum na dependncia de crack, como maneira de se produzir uma conteno qumica, quase que como uma internao domiciliar que evite que o usurio saia de casa nos primeiros dias, quando a abstinncia e a fissura podem ser graves. Como tranquilizador rpido nas situaes de crise grave: os neurolpticos so muito efetivos e seguros no manejo das situaes de agitao grave. O haloperidol associado prometazina pode produzir sedao e conteno em cerca de 20 minutos. fundamental, entretanto, sempre contar com o profissional que tenha mais vnculo com o usurio na hora de negociar o uso. E sempre vale a pena oferecer inicialmente medicao via oral, mesmo diante de situaes que paream caticas.
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Durante uma VD a uma famlia que havia se mudado recentemente, Eliane, a tcnica de enfermagem da UBS, ouve gritos e barulhos na casa da esquina. Assustada, vai porta e v Fernando jogando pedras na casa e gritando fora da casinha. Tenta se aproximar dele, ele faz um olhar ameaador e ela recua. Coincidentemente, Roberta liga para o seu celular nesta mesma hora, ouve a gritaria, e Eliane conta o ocorrido. Imediatamente Roberta se dirige para o cenrio da crise e v Fernando em franca agitao. Eliane grita: Doutora Roberta, ele estava usando cocana dentro de casa, que vergonha!; Roberta se aproxima, Fernando parece confuso e grita com ela: Sai daqui, sai daqui, vai cuidar da sua vida. Roberta no desiste e vai negociando com Fernando. Aps longos e intensos 50 minutos, Fernando aceita tomar 2 comprimidos de clorpromazina que tinha em casa. No foi necessrio acionar o SAMU.
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Efeitos indesejados
Os mais comuns envolvem impregnao motora (efeitos extrapiramidais). Esses efeitos ocorrem porque, explicando de maneira muito simplificada, o sistema de ajuste fino da motricidade fica inibido, o que pode causar contraes vigorosas e sustentadas. So chamados efeitos extrapiramidais. relativamente comum a pessoa que est usando um neurolptico tpico queixar-se de que o pescoo entortou, os olhos viraram pra cima ou os dentes trincaram. O manejo destas situaes bastante simples, sendo fundamental tranquilizar familiares e o prprio usurio de que a distonia no envolve risco de morte (apesar da grave manifestao motora). A ansiedade um importante complicador da distonia, portanto, tranquilizar e explicar pode ser meio caminho andado. Pode-se lanar mo de medicaes com efeitos anticolinrgicos como por exemplo o biperideno (2mg oral ou injetvel) ou a prometazina (25mg oral ou injetvel). Outro efeito indesejado a perda da mmica facial (que pode ser confundida com depresso) e vir acompanhada de: Tremor de repouso. Acatisia, marcada por uma inquietao motora (a famlia vai relatar que a pessoa passou a no parar quieta, fica marchando). Isto pode at ser confundido com baixa resposta medicao (e com uma equivocada elevao da dose que piora os sintomas de acatisia), mas que pode ser manejada com propranolol 40-80mg/dia ou clonazepam 0,5-2,0mg/dia. Discinesia tardia, que se apresenta com movimentos repetitivos e/ou circulares que persistem. Costumam ocorrem em pessoas que usam neurolpticos por longos perodos. Representam um desafio no manejo medicamentoso. Estas situaes, felizmente raras, devem ser tratadas em parceria com a equipe da Sade Mental do territrio. Nessas situaes, fundamental reduzir a dose do neurolptico, tateando entre uma dose eficaz e tolervel, ou optar por outro neurolptico. Alm dos efeitos motores, deve-se estar atento para: Efeitos anticolinrgicos, que so bastante comuns: mucosas secas, viso borrada, constipaes, reteno urinria.
Ganho de peso: pode ser muito significativo, sendo necessrio monitorar dieta e o peso. Efeitos cardacos: clorpromazina e tioridazina podem apresentar cardiotoxicidade. Hipotenso postural: mais comum com os antipsicticos de baixa potncia (clorpromazina, tioridazina, levomepromazina), exigindo orientaes para o risco de desmaios e quedas.
160
Efeitos endcrinos: aumento na secreo de prolactina, resultando em galactorreia e amenorreia. Efeitos sexuais: a anorgasmia e a reduo da libido so muito comuns e podem representar impasses importantes na continuidade do uso. Nesses momentos um bom vnculo pode ser precioso na negociao de medicaes e dosagens. Diminuio do limiar convulsivo para alguns antipsicticos, sobretudo os de baixa potncia e para a clozapina. Nome do frmaco Dose equivalente (mg) Dose mdia (mg) Faixa teraputica (mg/dia) Observaes
BAIXA POTNCIA Baixa potncia. Evitar uso em idosos e pessoas com epilepsia. Sedativa. Risco de hipotenso. Baixa potncia. Evitar o uso em idosos e pessoas com epilepsia. Muito sedativa. Risco de hipotenso. Sedativa. Ganho de peso importante. Alta potncia. Atentar para efeitos motores. *Disponvel tambm na formulao de depsito, aplicado a cada 2 semanas (Dose oral X 2,5 = dose de depsito).
Clorpromazina
100
250 600
50 1200
Levomepromazina
120
100 300
25 600
Tioridazina
100
200 300
50 600
Alta potncia
Flufenazina
12
5 10
2,5 20
SADE MENTAL
Haloperidol
5 10
2 20
Trifluoperazina
10 20
5 40
Alta potncia. Atentar para efeitos motores *Disponvel tambm na formulao de depsito, aplicado a cada 3 semanas (1 amp. IM/ms = 2,5 mg VO/ dia). Mdia potncia. Atentar para reaes extrapiramidais.
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Risperidona Olanzapina Sulpirida
46 10 20 600 1000
Clozapina
300 450
ATPICOS Pode causar sintomas motores em doses mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos 28 anticolinrgicos. Boa escolha para crianas e idosos. 5 20 Sedativa. Ganho de peso. Alto custo. Por vezes utilizada em associao a outros 200 1000 atpicos potencializando efeito antipsictico. Risco de agranulocitose e convulses. Muito sedativa. Ganho de peso e sialorreia 200 500 expressivos. Necessidade de controle hematolgico (semanalmente, nas primeiras 18 semanas, e mensalmente, aps esse perodo).
* referente a 100mg de clorpromazina
Como raciocnio global, vale pensar que os antipsicticos de alta potncia (haloperidol) tm um perfil mais pronunciado de efeitos indesejados motores e os de baixa potncia (clorpromazina, tioridazina, levomepromazina) apresentam mais queixas sistmicas (crdio, anticolinrgica, convulses etc.).
10.3 Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos so os campees de audincia em termos de utilizao no Brasil (e colocam o Brasil no topo de ranking dos pases que mais os consomem). Ambiguamente, so motivo de revoltas e tabus no dia a dia das unidades, com usurios implorando por renovao de receitas e mdicos contrariados em faz-lo. Enfrentar esta pandemia (dada a cronicidade das altas taxas de uso) deve ser tomada como uma responsabilidade compartilhada. Os benzodiazepnicos conseguiram justamente se popularizar por terem efeitos ansiolticos com baixo risco de morte, quando comparados aos barbitricos4. Talvez por isso, ocupam um
4
Os barbitricos foram amplamente empregados desde 1903 como hipnticos at o aparecimento das benzodiazepinas, na dcada de 1960. A partir da, suas indicaes restringiram-se. Hoje, alguns deles so teis como antiepilpticos. Depois que milhares de pessoas j haviam se tornado dependentes, que surgiram
lugar particularmente importante no imaginrio popular e, em algumas prticas cronificadas dos servios de sade, podem funcionar como um escape para a impotncia do profissional diante das queixas e sintomas subjetivos dos pacientes, sem um equivalente orgnico. Lamentavelmente, esta prtica produz a medicalizao de problemas pessoais, sociofamiliares e profissionais, para os quais o paciente no encontra soluo e acaba por acreditar na potncia mgica dos medicamentos. O uso continuado provoca fenmenos de tolerncia (necessidade de doses cada vez maiores para manuteno de efeitos teraputicos) e dependncia (recada de sintomas de insnia e ansiedade quando da suspenso abrupta do uso). Outros efeitos bastante comuns so os dficits cognitivos (perda de ateno, e dificuldade de fixao), que tendem a se instalar no curso da utilizao desses medicamentos. Em si, quando bem indicados, os benzodiazepnicos podem se configurar como ferramentas teis e confiveis como indutor de sono em situaes de adaptao a estresse, por exemplo. Mas preciso ter o mximo cuidado na hora de iniciar o uso dessas medicaes, colocando sempre um prazo limite de algumas semanas, negociando com o usurio a reduo gradual. Outra estratgia muito interessante optar por formulaes em gotas (no Brasil temos o clonazepam e o bromazepam) que permitem titulaes lentas e praticamente imperceptveis nos degraus. Por exemplo, reduzir uma gota (equivalente a 0,12mg de clonazepam) a cada duas ou mais semanas, parece colocar a reduo da medicao em um patamar vivel para o usurio. Quando no for possvel a suspenso total, importante repensar a relao do usurio com o remdio, com o mdico que o prescreve e com a equipe de Sade. fundamental considerar que, para o manejo de longo prazo para queixas crnicas de ansiedade, mais interessante incluir alguma medicao antidepressiva (amitriptilina, fluoxetina etc.). Vale a pena esgotar as opes destes antidepressivos (substncias e doses) e resguardar ao mximo o uso dos benzodiazepnicos. Todos os benzodiazepnicos agem de maneira idntica: eles ativam o sistema Gaba, que um sistema inibitrio da funo neuronal. Da seus efeitos sedativos, relaxantes musculares e mesmo anticonvulsivantes. Inclusive, interessante esclarecer que muitos benzodiazepnicos aparecem como anticonvulsivantes na bula, o que pode assustar algumas pessoas mais precavidas e que gostam de ler a bula.
162
normas reguladoras que dificultaram a sua aquisio. Efeitos fsicos e psquicos: So capazes de deprimir (diminuir) vrias reas do crebro; as pessoas podem ficar sonolentas, sentindo-se menos tensas, com uma sensao de calma e de relaxamento; a capacidade de raciocnio e de concentrao tambm ficam afetadas; com doses maiores, causa sensao de embriaguez (mais ou menos semelhante de tomar bebidas alcolicas em excesso), a fala fica pastosa, a pessoa pode sentir dificuldade de andar direito, a ateno e a atividade psicomotora so prejudicadas (ficando perigoso operar mquinas, dirigir automveis etc.). Em doses elevadas, a respirao, o corao e a presso sangunea so afetados. Efeitos txicos: Os barbitricos so drogas perigosas pois a dose que comea a intoxicar as pessoas est prxima da que produz efeitos teraputicos desejveis; os efeitos txicos so: sinais de incoordenao motora, incio de estado de inconscincia, dificuldade para se movimentar, sono pesado, coma onde a pessoa no responde nada, a presso do sangue fica muito baixa e a respirao to lenta que pode parar (a morte ocorre exatamente por parada respiratria). Os efeitos txicos ficam mais intensos se a pessoa ingere lcool ou outras drogas sedativas. Os barbitricos levam dependncia, desenvolvimento de tolerncia, sndrome de abstinncia, com sintomas que vo desde insnia, irritao, agressividade, delrios, ansiedade, angstia, at convulses generalizadas. A sndrome de abstinncia requer obrigatoriamente tratamento mdico e hospitalizao, pois h perigo de a pessoa vir a morrer.
SADE MENTAL
Dona Matildes, vizinha de dona Filomena, entra na sala de espera furiosa. O que vocs esto pensando de mim, hein? Que eu dou ataque epiltico? Uma ova, uma ova! Eu no sou epiltica no! Eu tomei Gardenal quando eu era criana porque eu tinha disritmia, mas no sou convulsiva no! E t aqui na bula com todas as letras! E ai daquela doutora se passar na minha frente. Ronaldo, o recepcionista, sozinho na UBS em plena hora de almoo, dedica uns minutos de prosa a Matildes. Com a chegada de Marcela, enfermeira, a situao se esclarece. O clonazepam havia sido prescrito apenas por alguns dias por uma situao pontual. Dona Matildes e Marcela puderam ler a bula juntas. Os benzodiazepnicos diferem basicamente em termos de meia vida, tempo de absoro e via de eliminao. Por exemplo: alguns tm rpido incio de ao e tempo de ao mais curto para insnia inicial (perfil indutor do sono). Outros tm tempo de ao intermedirio para pessoas que dormem bem, mas acordam no meio ou no final da noite. Outros, ainda, tm a durao do efeito prolongada para auxlio no tratamento de quadros ansiosos (perfil ansioltico). Como dito, seu sintoma-alvo principal a ansiedade, seja por reao aguda ao estresse, em crises psicticas ou em quadros primrios de transtorno de ansiedade. Por seu efeito sedativo e relaxante, tambm so muito utilizados para insnia. Tambm podem ser teis na sndrome de abstinncia tanto de lcool quanto de cocana ou crack. Os riscos dos benzodiazepnicos, alm da dependncia, esto relacionados sedao secundria (acidentes) e depresso respiratria quando utilizados em associao com outras drogas sedativas Nome do frmaco Diazepam Meia-vida (h) 30-100 Faixa teraputica 2.5-30 Dose usual 10 mg Observaes Perfil ansioltico/insnia terminal. Em caso de prescrio IM, a absoro lenta e varivel. Perfil ansioltico/insnia terminal. Perfil intermedirio. til em pacientes com graus leves de insuficincia heptica (por ser eliminado por via renal). Perfil intermedirio. Por vezes utilizado no tratamento da epilepsia. Perfil indutor do sono.
163
Clordiazepxido Lorazepam
30-100 6-20
5-75 0.5-6
25 mg 2 mg
Clonazepam
30-100
0.5-8
0,5-2 mg 3 mg
Bromazepam
8-19
1.5-20
Alprazolam
6-20
0.5-2,0
0.5-2 mg
Perfil indutor do sono. til em transtornos ansiosos, principalmente no transtorno do pnico. Perfil indutor do sono. Baixo desenvolvimento de tolerncia. Prescrio IM til em agitao.
164
Midazolam
1-5
7.5-30 mg
15 mg
10.4 Antidepressivos
Com a entrada da fluoxetina no mercado na dcada de 1990, com um perfil mais ameno e seguro de efeitos indesejveis, esta categoria cresceu vertiginosamente em termos de prescrio abusiva e indiscriminada, como panaceia universal para os problemas pessoais, familiares, sociais etc. Medicar sintomas de tristeza (pertencentes realidade humana) vem, lamentavelmente, se tornando uma prtica corrente e automtica no dia a dia das unidades, o que, no entanto, no sem efeito. O vnculo e a escuta mais uma vez devem figurar como prioridade absoluta em todo e qualquer contato do usurio com a unidade. A equipe deve ter em mente que sintomas depressivos podem tambm estar presentes em diversos quadros clnicos, demandando uma boa anamnese para diagnstico diferencial (anemia, hipotireoidismo, desnutrio, etc.). So medicaes de uso relativamente simples e seguro, sobretudo nos episdios depressivos em pacientes neurticos, sempre observando se h alteraes importantes e persistentes do humor ou sentimento vitais, que no responderam outra abordagem, e com prejuzos significativos para a vida do usurio. Apesar de no produzir fenmenos biolgicos de tolerncia e dependncia, seu significado para a pessoa que usa pode aprision-lo na posio de doente ou deprimido, com consequncias nocivas para sua vida e para suas relaes com a equipe de Sade do seu territrio. Tambm est em jogo um importante efeito simblico da medicao tanto que, nos estudos controlados duplo-cego, vrios antidepressivos tm eficcia muito prxima ao placebo. Mais uma vez, a equipe deve estar implicada na construo de um plano teraputico que no inclua somente a medicao, planejando o curso do tratamento como um todo, evitando introduzir por um perodo de tempo indefinido um frmaco que posteriormente ser difcil de retirar. As informaes mais preciosas na escolha so a dosagem e o tempo esperado para efeito. Nunca demais lembrar que os efeitos antidepressivos podem iniciar aps 15 dias, mesmo que j haja efeitos indesejados. Tambm se deve considerar que esteja havendo resposta parcial, sobretudo se considerarmos as formulaes manipuladas e/ou de baixa qualidade disponveis no mercado. Nesses casos, importante esgotar a faixa de dosagem segura at que se certifique de que no houve resposta teraputica.
SADE MENTAL
Os critrios para escolha da melhor indicao envolvem diferenas quanto ao em outros grupos sintomticos (ansiedade, sintomas obsessivos etc.), caractersticas qumicas (metabolizao, excreo etc.), custo financeiro e, sobretudo, o perfil de efeitos indesejados: Para uma resposta adequada fundamental utilizar dosagens dentro da faixa teraputica e respeitar tempo mnimo de uso. Os efeitos antidepressivos desses frmacos s se iniciam aps cerca de duas semanas de uso (perodo de latncia). Em caso de insnia, utilizar um antidepressivo com perfil mais sedativo, ou associar hipnticos temporariamente.
165
Uma viso geral sobre os grupos de antidepressivos:
Tricclicos (ADT)
So os antidepressivos mais antigos, bastante eficazes, porm menos tolerados sobretudo pelos efeitos anticolinrgicos (boca seca, constipao), sedativos e tonturas. Um dado importante: para a imipramina e a amitriptilina, os efeitos antidepressivos s so observados em doses acima de 100mg/dia, podendo a dose mxima girar em torno de 200-250mg/dia, considerando o risco cardiovascular.
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS)

So os antidepressivos mais recentes, com o destaque para a fluoxetina. So substncias mais limpas, ou seja, agem sobre poucos sistemas de neurotransmisso, basicamente inibindo seletivamente a recaptao da serotonina. Representaram uma grande exploso de prescrio. Agem sobre a serotonina, entretanto, paira ainda um tensionamento sobre qual o real papel da serotonina nos sintomas depressivos. Este acaba sendo um discurso ainda bastante divulgado e repetido: depresso causada por falta de serotonina no crebro. O efeito placebo no pode ser desconsiderado no uso dessas medicaes.
Principais sintomas-alvo
Sintomas depressivos (tristeza profunda com alterao do apetite/sono, desinteresse pelo ambiente, sensao de menos valia etc.). Sintomas de pnico: muito importante escutar com calma esta queixa: inmeras e diferentes queixas chegam Ateno Bsica como sendo pnico, desde situaes claramente reativas
a eventos traumticos, passando por sintomas psicticos at fobia social. Os sintomas de pnico que respondem aos antidepressivos so aqueles episdios intermitentes de sensao iminente de morte, sem precipitador evidente, de durao de alguns minutos a poucas horas com intensa manifestao somtica.
166
Sintomas obsessivos-compulsivos: a presena de ideias intrusivas (a porta no esta fechada, preciso voltar pra fechar, a mo est contaminada, preciso lavar de novo, entre outros) associada a rituais (precisa fechar a porta 4, 8, 12 ou 16 vezes) respondem a doses normalmente mais altas de antidepressivos, p. ex. 60-80mg/dia de fluoxetina, raramente com resposta plenamente satisfatria. Sintomas de ansiedade: nunca demais relembrar que o tratamento de base de sintomas de ansiedade que se cronificam so os antidepressivos, em doses equivalentes s doses para depresso, deixando os ansiolticos para tratamento sintomtico e de curto prazo. Prescrever apenas benzodiazepnicos para queixas crnicas de ansiedade, iatrognico; Sintomas de fobia social: dificuldade de estar entre outras pessoas, com manifestaes somticas, que no se caracteriza como um trao de personalidade (ou seja, os sintomas de fobia social, quando iniciaram, indicaram uma ruptura em relao ao funcionamento anterior). Roberta decide, num raro momento de folga, revisar o pronturio de Elisandra. L com certo sorriso irnico no rosto uma anotao de um colega h 15 anos, quando da acolhida de Filomena. Paciente viciada em Dorflex. Poliqueixosa. Filho hiperativo. Ao exame, BEG, LOTE. Insnia. PA 140x100. Cd: Amitriptilina 50mg/noite. Ao Psiquiatra Dois meses depois, outra anotao referia melhora parcial dos sintomas de dor, melhora da insnia. Outro registro trs anos depois deixa transparecer que dona Filomena quase brigou com um clnico que tentou lhe recusar uma receita de amitriptilina. Ela sorri e lembra de como foi importante investir no vnculo e que hoje a dependncia parece muito menor.
10.4.1 Os diferentes antidepressivos

ANTIDEPRESSIVOS DROGA DOSE USUAL (MG) FAIXA TERAPUTICA (MG) OBSERVAES
Tricclicos: Sempre iniciar o tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2 3 dias at atingir nvel teraputico
SADE MENTAL
Amitriptilina
150 200
50 300
Maior tendncia sedao e cardiotoxicidade. Evitar em idosos. Vrias indicaes na clnica mdica (polineuropatia perifrica, dor crnica etc.). Boa indicao tambm para transtornos de ansiedade. Usualmente doses menores so necessrias no transtorno do pnico e maiores no transtorno obsessivocompulsivo. Observar interaes medicamentosas
167
Clomipramina
150 200
50 300
Imipramina
150 200
50 300
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DA SEROTONINA Citalopram Escitalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina 20 10 20 20 50 150 20 60 10 30 5 80 10 50 50 200 Meia-vida prolongada; observar interaes medicamentosas. Observar sndrome de retirada.
Efeitos indesejados mais comuns:

Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRS) Ansiedade, agitao, cefaleia, insnia (mais frequente) ou sonolncia. Em algumas pessoas pode provocar sintomas de irritabilidade atentar para no considerar como resposta parcial e aumentar a dose do ISRS. Anorexia bastante comum. Sexuais: anorgasmia, retardo da ejaculao, tornam o uso um importante impasse na manuteno da medicao em homens. Inibio do citocromo P-450, interagindo na metabolizao de outras drogas. Outros: erupes cutneas, acne, alopecia.
Algumas dicas:
A maioria dos antidepressivos usualmente envolve uma nica tomada diria. Se h risco de tentativa de suicdio, o fornecimento de antidepressivos (principalmente tricclicos) deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar em posse de um cuidador.
Em idosos, iniciar com doses menores, aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais baixas. Os tricclicos tm perfil de efeitos colaterais desfavorveis nessa faixa etria. Se no houver melhor opo, porm, optar pela nortriptilina (menor risco de efeitos anticolinrgicos e hipotenso postural).
168
10.4.2 Estabilizadores de humor

Reiterando a questo das classificaes dos psicotrpicos, esta classe sequer tem um mecanismo de ao comum. Ela agrupa algumas medicaes que foram descobertas como capazes de evitar os ciclos de elevaes e depresses patolgicas do humor, caractersticas nos transtornos bipolares. Infelizmente, vivemos em um tempo onde h uma exploso de autodiagnsticos de transtorno bipolar... essa tendncia ao abuso do diagnstico de transtorno bipolar leva prescrio tambm abusiva de estabilizadores de humor. Parece haver um equvoco em considerar sintomas de irritao como sintomas de transtorno bipolar. Como efeito deste processo, a rotulao acaba tomando uma dimenso importante para o sujeito, que passa a se apresentar como bipolar, em um quadro de pouco envolvimento das equipes no sentido de desconstruir este diagnstico. Antes de encaminhar ou de querer fechar o diagnstico (at porque os diagnsticos sempre devem estar abertos), discuta o caso com a equipe de Sade Mental. Basicamente temos o carbonato de ltio, com caractersticas bem peculiares, e alguns anticonvulsivantes. O carbonato de ltio permanece como droga padro, tratando de forma eficaz episdios de mania, hipomania e depresso em pacientes bipolares. Seu uso nas intercrises reconhecidamente capaz de prevenir novos episdios, principalmente de elevao do humor.
Principais sintomas-alvo
Droga de manuteno em longo prazo: mesmo (e principalmente) assintomtico. Episdios manacos-depressivos (associados ou no aos antidepressivos). Como potencializadores de efeito dos antidepressivos (particularmente o ltio). Dificuldade de controle dos impulsos (principalmente os anticonvulsivantes): so muito utilizados nessas situaes, em crianas, adolescentes e adultos jovens, para a maioria dos problemas externalizantes, onde h agressividade, agitao etc. A carbamazepina tambm pode ser uma escolha na tentativa de diminuir a fissura por uso de crack.
SADE MENTAL
Abaixo, algumas informaes sobre os estabilizadores. ESTABILIZADORES DE HUMOR NOME DO FRMACO Carbonato de ltio DOSES MDIAS 900-2100 OBSERVAES Iniciar com 300mg, 2 vezes ao dia, sendo possvel aumentar no dia seguinte para 300mg, 3 vezes ao dia, aumentando mais conforme necessidade. Aps estabilizao de dose oral, possvel utilizar dose total em uma nica tomada, de acordo com tolerncia. Dosagem srica: 0,6 a 0,8mEq/l em fase de manuteno; 0,8 a 1,2 mEq/l em fase aguda. Deve ser medida aps 5 dias de estabilizao da dose oral. Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada. Iniciar com 200 mg noite e aumentar 200 mg a cada 2 dias para evitar efeitos colaterais Dosagem srica: 8 - 12 g/mL. Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada Induz o prprio metabolismo, diminuindo sua meiavida com uso crnico. necessrio rever dosagem periodicamente e, por vezes, dividir dose em at 3-4x/dia. Iniciar com 250mg/dia e aumentar 250mg a cada 3 a 4 dias para evitar efeitos colaterais, divididos em 2 a 3 tomadas dirias. Dosagem srica: 45 e 125g/ml. Embora a dose mxima proposta seja 1.800mg/dia, alguns pacientes podem precisar de at 3g/dia para atingir nveis sricos teraputicos. No ultrapassar 60mg/kg/dia.
169
Carbamazepina
400 1600
cido valproico
750 1500
Efeitos indesejados:
Ltio Acne, aumento do apetite, edema, diarreia, ganho de peso, gosto metlico, nusea, polidipsia, poliria, tremores finos (que respondem bem a propranolol). Monitorizar toxicidade renal e tireoideana. O quadro mais preocupante no uso do ltio o da intoxicao, quando os nveis sricos ultrapassam 1,5mEq/L, que pode ser precipitada por diminuio de dieta hipossdica, uso de diurticos, desidratao, ou mesmo doses excessivas. Manifestaes precoces so disartria, ataxia e tremores grosseiros.
Carbamazepina Ataxia, diplopia, dor epigstrica, nusea, prurido, sonolncia, tontura. Monitoramento alteraes hematolgicas e hepticas.
170
Mltiplas interaes medicamentosas, interferindo no nvel plasmtico de outros medicamentos. cido Valproico Nuseas, ganho de peso, sedao, tremores, queda de cabelo (reversvel com complementao oral de zinco e selnio); Monitorar alteraes hematolgicas e hepticas.
10.4.3 Algumas consideraes

Alguns medicamentos apontados ao longo do captulo no se encontram na Relao Nacional de Medicamentos (RENAME, 2012). So eles: Alprazolam Bromazepam Citalopram Clordiazepxido Escitalopram Flufenazina Levomepromazina, Lorazepam Paroxetina Sertralina Sulprida Tioridazina Trifluoperazina Como a organizao da assistncia farmacutica da Ateno Bsica de responsabilidade dos municpios, nada impede a indicao de medicamentos alm do que consta na Rename.
SADE MENTAL
Para entender... Os medicamentos que constam na Rename tm o seu financiamento pactuado pelos trs entes federativos, entretanto, nada impede de o municpio, na elaborao de sua Relao Municipal de Medicamentos (Remume), incluir estes medicamentos, com recurso municipal. Tambm h possibilidade da incluso de novos medicamentos na Relao Estadual de Medicamentos (Reme), que precisaria ser pactuada na Comisso Intergestores Bipartite. A incluso de novos medicamentos, seja na Rename, Remume ou Reme, deve ocorrer em funo de avaliaes sobre custo/benefcio, custo/eficcia e vantagens teraputicas.
171
ISBN 978-85-334-2019-9
9 788533 420199
CADERNOS DE ATENO BSICA 34 SADE MENTAL
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs www.saude.gov.br/bvs

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CADERNOS de ATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade

Cadernos de Ateno Bsica, n 34

2 A definio de cuidado, sofrimento, pessoa e territrio .................................................. 27

Referncias..................................................................................................................... 52 4 A ligao da cartografia interveno multiprofissional................................................. 53

Referncias..................................................................................................................... 60 5 Instrumentos de cartografia com a pessoa, a famlia e a comunidade............................ 61

Referncias................................................................................................................... 116 7 Instrumentos de interveno psicossocial........................................................................ 119

Referncias................................................................................................................... 129 8 Prticas integrativas e complementares........................................................................... 131

Referncias................................................................................................................... 138 9 Intervenes psicossociais avanadas

Referncias................................................................................................................... 152 10 Principais Medicamentos da sade mental na APS........................................................ 157

Cuidado da Pessoa em Sofrimento: Conceitos gerais e aplicaes prticas

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.1 O cuidado em sade mental: como o seu trabalho na Ateno Bsica

1.2 A Poltica Nacional de Ateno Bsica

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.3 Ncleos de Apoio Sade da Famlia

1.4 Poltica Nacional de Sade Mental

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.6 Aes teraputicas comuns aos profissionais da Ateno Bsica

1.7 O cuidado que d certo em sade mental

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

1.7.2 A potncia do acolhimento

1.8 As expectativas e o sofrimento do profissional de Sade no cuidado em sade mental

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

2 A definio de cuidado, sofrimento, pessoa e territrio

2.1.1 O que uma pessoa?

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

2.1.2 O que o sofrimento?

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

2.1.3 O que cuidado?

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

2.1.4 Territrios existenciais e coeso social

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Sade Mental e a cartografia da pessoa, da famlia e da comunidade

3 A "casa dos 20": o cuidado como celebrao da vida

3.1 Introduo: a "casa dos 20"

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

3.2 A construo da Rede de Cuidados Compartilhados

3.3 Os projetos teraputicos singulares

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

3.4 Cartografando a produo do cuidado na casa dos 20

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

3.5 A disputa sobre os modos de viver a vida

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

3.6 Os habitantes da casa dos 20 e seus devires

3.7 Consideraes finais de um caso inconcluso

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

4 A ligao da cartografia interveno multiprofissional

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

4.1 O Projeto Teraputico Singular

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4.2 A abordagem da Reduo de Danos na Ateno Bsica

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5 Instrumentos de cartografia com a pessoa, a famlia e a comunidade

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5.1 O que famlia?

5.1.1 Famlia e sofrimento psquico: o desafio do protagonismo familiar

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5.1.3 Abordagem familiar: ferramentas e recomendaes