ANAMNESE OTOLÓGICA

1- Trabalha nesta empresa com ruído? ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo? ______________________

2- Já trabalhou em outro local com ruído? ( ) Sim ( ) Não

3- Faz uso de protetor auricular? ( ) Sim ( ) Não

Qual modelo? ( ) Plug ( ) Abafador

4- Exposição a produtos químicos? ( ) Sim ( ) Não

( ) Benzeno ( ) Tolueno ( ) Solvente ( ) Outros

5- Exerce alguma atividade com ruído fora do ambiente de trabalho?

( ) Sim ( ) Não

6- Algum problema nos ouvidos? Sim ( ) Não ( ) Orelha direita ( ) Orelha esquerda ( )
Qual? ( ) Perda auditiva ( ) Dor ( ) Infecção ( ) Cirurgia

( ) Perfuração timpânica ( ) Sensação de ouvido tampado

7- Apresenta intolerância a ruídos intensos? Sim ( ) Não ( )

8- Dificuldade para entender o que as pessoas falam em ambiente ruidoso?

Sim ( ) Não ( )

9- Já teve algum acidente com batida na cabeça?

10- Já houve alguma explosão ou barulho muito alto perto de você?

11- Alguém na família tem problemas de audição? Sim ( ) Não

12- Toma medicamento de uso contínuo? Sim ( ) Não ( )

Qual? ________________________________________________________

13- Já teve tontura/vertigem? Sim ( ) Não ( )

14-Faz uso de fone de ouvido? Sim ( ) Não ( )

OBS.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Assinatura do empregado:_________________________________________________